case hemoragik ida

5/17/2018 Case Hemoragik Ida - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/case-hemoragik-ida 1/16

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. Fatmawati

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dalam Kota

Agama : Islam

MRS Tanggal : 10 April 2012

ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-

tiba.

Sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang istirahat, penderita tiba-

tiba mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kanan disertai kehilangan

kesadaran selama ± 30 menit. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala disertai

mual dan muntah, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai kanan

dirasakan penderita tiba-tiba hingga akhirnya penderita tidak bisa menggerakkannya.

Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan

isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara

lisan, tulisan dan isyarat. Mulut mengot ada, bicara pelo ada. Gangguan sensibilitas

belum dapat dinilai.

Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak

napas. Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak

nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit

yang tidak nyeri, tidak gatal dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami

1



nyeri pada tulang panjang. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat darah tinggi ada

sejak ± 2 tahun yang lalu, tidak kontrol secara teratur.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : GCS = 15 (E:4, M:6, V:5s)

Gizi : cukup

Suhu Badan : 36,7º

Nadi : 80 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Tekanan Darah: 190/ 100 mmHg

Jantung : HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak terabaAnggota Gerak: lihat status neurologis

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : tidak kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : kurang

Kontak Psikik : kurang

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

2



Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Anosmia belum dapat dinilai belum dapat dinilaiHyposmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Parosmia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

N.Opticus Kanan Kiri

Visus belum dapat dinilai belum dapat dinilaiCampus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri- Anopsia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

- Hemianopsia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Fundus Oculi

- Papil edema (-) (-)

- Papil atrofi (-) (-)

- Perdarahan retina (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Celah mata (-) (-)

Ptosis (-) (-)

3



Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)

- Exophtalmus (-) (-)- Enophtalmus (-) (-)

- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata belum dapat dinilai

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor

- Midriasis/miosis (-) (-)

- Refleks cahaya- Langsung (+) (+)

- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit belum dapat dinilai- Trismus belum dapat dinilai

- Refleks kornea tidak ada kelainanSensorik - Dahi belum dapat dinilai

- Pipi belum dapat dinilai

- Dagu belum dapat dinilai

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik Mengerutkan dahi belum dapat dinilai

Menutup mata tidak ada kelainan

Menunjukkan gigi belum dapat dinilaiLipatan nasolabialis kanan datar ,sudut mulut kanan tertinggal

Bentuk Muka

- Istirahat asimetris- Berbicara/bersiul belum dapat dinilai

Sensorik

4



2/3 depan lidah belum dapat dinilai

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan- Lakrimasi tidak ada kelainan

- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan belum dapat dinilai

Detik arloji belum dapat dinilai

Tes Weber belum dapat dinilaiTes Rinne belum dapat dinilai

N. Vestibularis

Nistagmus belum dapat dinilai

Vertigo belum dapat dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan KiriArcus pharingeus tidak ada kelainan

Uvula tidak ada kelainan

Gangguan menelan belum dapat dinilaiSuara serak/sengau belum dapat dinilaiDenyut jantung tidak ada kelainan

Refleks

- Muntah tidak ada kelainan- Batuk tidak ada kelainan

- Okulokardiak tidak ada kelainan

- Sinus karotikus tidak ada kelainanSensorik

- 1/3 belakang lidah belum dapat dinilai

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu belum dapat dinilai

Memutar kepala belum dapat dinilai

5



N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi lidah ke kanan

Fasikulasi belum dapat dinilaiAtrofi papil (-) (-)

Disartria belum dapat dinilai

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan Kurang CukupKekuatan 1 5

Tonus Meningkat Normal

Refleks fisiologis

- Biceps Meningkat Normal- Triceps Meningkat Normal

- Radius Meningkat Normal- Ulna Meningkat Normal

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner (-) (-)- Leri (-) (-)

- Meyer (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Kurang Cukup

Kekuatan 1 5Tonus Meningkat NormalKlonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- K P R Meningkat Normal- A P R Meningkat Normal

Refleks patologis

- Babinsky (+) (-)

- Chaddock (-) (-)- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)

- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

6



- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainanRefleks cremaster tidak ada kelainan

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK

Hemihipestesi dextra

GAMBAR

FUNGSI

VEGETATIF

Miksi : Terpasang kateter

Defekasi : Tidak ada kelainan

Ereksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)

7



Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)Hematoma : (-)

Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)

Kerniq (-)Lasseque (-)

Brudzinsky

- Neck (-)

- Cheek (-)- Symphisis (-)

- Leg I (-)- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilaiScissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilaiLimping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilaiSteppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilaiGERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik: (-)

Afasia sensorik : (-)

Apraksia : (-)

8



Agrafia : (-)

Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM

DARAH

BSS : 105 mg/dl Hb : 11.5 g/dl

Kolesterol total : 143 mg/dl Eritrosit: 4.100.000 /mm3

Kolesterol HDL : 78 mg/dl Ht : 34 vol%

Kolesterol LDL : 91 mg/dl Leukosit: 7.300/mm3

Trigliserid : 91 mg/dl LED : 56

Trombosit : 245.000/mm3

Albumin : 3,4 g/dl Diff count: 0/1/0/73/20/6

Globulin : 3,5 g/dl

Natrium : 144 mmol/l

Kalium : 3,8 mmol/l

URINE

Warna : tidak diperiksa Sedimen :Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksaProtein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa

Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksaBilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECESKonsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksaAmuba coli/ : tidak diperiksa

Histolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa

9



Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa

Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa

Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksaPandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : kardiomegaliRontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa

Electroencephalografi : tidak diperiksa

Electroneuromyografi : tidak diperiksa

Electrocardiografi : dalam batas normalArteriografi : tidak diperiksa

Pneumografi : tidak diperiksaCT-Scan : tidak diperiksa

Lain-lain : tidak diperiksa

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-

tiba.

Sejak ± 12 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang istirahat, penderita

tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kanan disertai kehilangan

kesadaran selama ± 40 menit. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala disertai

10



mual dan muntah, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai kanan

dirasakan penderita tiba-tiba hingga akhirnya penderita tidak bisa menggerakkannya.

Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan

isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara

lisan, tulisan dan isyarat. Mulut mengot ada, bicara pelo belum dapat dinilai. Gangguan

sensibilitas belum dapat dinilai.

Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak

napas. Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak

nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit

yang tidak nyeri, tidak gatal dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami

nyeri pada tulang panjang. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat darah tinggi ada

sejak ± 5 tahun yang lalu, tidak kontrol secara teratur.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

Status Internus

Kesadaran : GCS = 9x (E:4, M:5, V:x)

Gizi : cukup

Suhu Badan : 38,7º

Nadi : 120 x/m

Pernapasan : 28 x/m

Tekanan Darah: 170/ 70 mmHg

Jantung : HR = 120 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologis

Genitalia : tidak diperiksa

11



Status Neurologis :

Nn. Craniales :

N. III : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+

N. VII : Plica nasolabialis datar, sudut mulut kanan tertinggal

Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai

Kanan

Tungkai Kiri

Gerakan Kurang Cukup Kurang Cukup

Kekuatan Lateralisasi ke kanan

Tonus Meningkat Normal Meningkat Normal

Klonus - -

Refleks

fisiologis

Meningkat Normal Meningkat Normal

Refleks

Patologis

- - Babinsky (+) -

Fungsi sensorik : belum dapat dinilai

Fungsi vegetatif : terpasang kateter

Fungsi luhur : afasia global (+)

Gerakan abnormal : tidak ada

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-), lasseque’s sign (-)

Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik Darah Rutin

BSS : 131 mg/dl Hb : 14.2 g/dl

Kolesterol total : 120 mg/dl Eritrosit: 4.080.000 /mm3

Kolesterol HDL : 45 mg/dl Ht : 35 vol%

Kolesterol LDL : 72 mg/dl Leukosit: 11700

12



Trigliserid : 92 mg/dl LED : 75

Protein total : 6,3 g/dl Trombosit: 241.000

Albumin : 3,4 g/dl Diff count: 0/1/0/86/7/6

Globulin : 3,5 g/dl

Natrium : 144 mmol/l

Kalium : 3,8 mmol/l

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIK: Hemiparese dextra spastik + parese n.VII

dextra sentral

DIAGNOSIS TOPIK : Cortex

DIAGNOSIS ETIOLOGI : Haemorhagic cerebri

PENGOBATAN

• Bedrest

• O2 5-7 liter/menit sunkup rebreathing

•

Diet cair via NGT• Medikamentosa

– IVFD NaCl 0,9% xx gtt/menit

– Inj. Citicholine 2x250mg i.v

– Inj. Ranitidin 2x1 amp

– Clobazam 1x10 mg tab

– Vit B1 100mg, B6 100mg, dan B12 100mg 3 x 1 tab

– Drip perdipin 2 amp dalam NaCl 0,9% 100 cc gtt v dengan titrasi/ 15

menit sampai dengan tekanan sistolik 160 mmHg

– Amlodipin 1x 10 mg tab

PROGNOSA

13



Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Di korteks hemisferium cerebri sinistra,

gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese dextra) Hemiparese dextra tipe spastik

Gejala iritatif (kejang pada sisikanan)

Tidak ada kejang pada sisi yang lemah

Gejala fokal (afasia gobal) Afasia gobal

Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh Belum dapat dinilai

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra belum dapat disingkirkan.

14



Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Di capsula interna hemisferium

sinistra, gejalanya:


Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese dekstra tipe spastik

Parese n.VII dekstra sentral Parese n.VII dekstra sentral

Parese n.XIIdekstra sentral Parese n.XII belum dapat dinilai

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna belum dapat disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis topik : Capsula interna + Cortex cerebri

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x

tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12

: (2,5 x 1 ) + ( 2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 140) – (3 x 1) – 12

: 2,5 + 2 + 2 + 14 – 3 – 12

: 5,5

Kesimpulan : Hemorragic cerebri

2. Di subkorteks hemisferium cerebri

sinistra, gej

alanya:


Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese dekstra tipe spastik

Afasia motorik murni ada afasia global

15



B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Trombosis cerebri

2. Emboli cerebri

3. Hemoragia cerebri

1. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:- Tidak ada kehilangan kesadaran - Ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas

- Didahului sakit kepala, mual dan

muntah

- Didahului sakit kepala disertai muntah

dan mual

- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Hemoragia cerebri

16

case hemoragik ida

Documents