case inna mutmainnah mar fistel rectovestibular
DESCRIPTION
fistelTRANSCRIPT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Alda Suharti
Jenis Kelamin : Perempuan
RM : 652902
Tgl Lahir : 10/5/2005
Umur : 8 tahun 10 bulan
MRS : 20/3/2014
Jaminan : JKN
ANAMNESIS
KU: Tidak ada lubang anus.
AT: Dialami sejak lahir. Pasien selama ini buang air besar melalui lubang kecil di
pinggir depan kemaluan. Kotoran yang keluar sedikit- sedikit dengan konsistrensi
semi padat. Demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, perut kembung
tidak ada.
Riwayat kehamilan : cukup bulan, riwayat trauma saat hamil tidak ada, riwayat
sakit saat hamil tidak ada, riwayat mengonsumsi obat- obatan/jamu saat hamil
tidak pernah, rutin memeriksakan kehamilan di bidan.
Riwayat persalinan : bayi lahir cukup bulan, normal, ditolong oleh dukun di
rumah.
BAK: lancar, kesan lancar, berwarna kuning, feces (-).
PEMERIKSAAN FISIS
Status generalisata : Sakit Sedang/Gizi cukup/Compos mentis
Status vitalis : TD : 100/70 mmHg P : 20 x/mnt
HR : 88 x/mnt S : 36,5 oC
Status lokalis :
Kepala : Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (-)
Leher : I : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Gondok (-)
1
Thorax : I : Simetris kiri dan kanan, ikut gerak nafas, tipe thorakoabdominal,
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), vokal fremitus kiri dan kanan sama
P : Sonor kiri dan kanan
A: Bunyi pernapasan bronchovesikuler, Bunyi Tambahan Rh -/- Wh -/-
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba
P : Pekak, batas jantung kesan normal
A : Bj I/II murni reguler, bising jantung (-)
Abdomen : I : Cembung, ikut gerak napas, darm contour (-), darm steifung (-),
massa tumor tidak tampak.
P : Peristaltik (+), kesan normal
P : Nyeri tekan (-), teraba massa ukuran ± 3 x 6 cm regio lumbalis,
permukaan rata, padat, mobile, nyeri ketok (-).
A : Timpani.
Anus : I : Tampak anal dimple (+), bombans (-), tidak ada lubang anus
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
Vagina : I : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tampak lubang kecil
sebelah anterior vestibulum vaginalis arah jam 6, Ø 0,7 x 0,7 cm
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
Regio Vagina
2
Regio Anus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( 18/3/2014 )
Darah Rutin:
WBC 3,3 x 103/mm3
RBC 451 x 103/mm3
HB 13,0 g/dl
HCT 39,2 %
PLT 161 x 103/mm3
Hemostasis:
BT 2’00”
CT 6’00”
PT 12,9 kontrol 10,8
APTT 31,7 kontrol 24,0
Glukosa Darah:
GDS 97 mg/dl
Fungsi Ginjal:
Ur 12 mg/dl
Cr 0,6 mg/dl
Fungsi Hati:
3
Prot. Total 6,3 g/dl
Alb 4,6 g/dl
GOT 17 U/L
GPT 18 U/L,
Elektrolit:
Na 144
K 4,6
Cl 106
HBsAg non-reactive
Foto Polos Abdomen ( 24/03/2014 )
Kesan : Tampak udara usus di distal colon dengan fecal material yang banyak
Tidak tampak dilatasi loop- loop usus dan gambaran herring bone
Foto Fistelografi 24/03/2014
4
Kesan : Rectal atresia dengan High Rectovaginal fistula
Cross Table Lateral 24/03/2014
Kesan: Atresia Ani letak tinggi
RESUME
5
Seorang wanita berumur 8 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan tidak ada
lubang anus yang dialami sejak lahir. Pasien selama ini defekasi melalui lubang
kecil sebelah anterior vestibulum vagina. Feses yang keluar sedikit- sedikit,
konsistensi semi padat. Febris tidak ada, nausea tidak ada, vomit tidak ada,
distended abdomen tidak ada.
Riwayat antenatal : cukup bulan, riwayat trauma saat hamil tidak ada, riwayat
sakit saat hamil tidak ada, riwayat mengonsumsi obat- obatan/jamu saat hamil
tidak pernah, rutin memeriksakan kehamilan di bidan.
Riwayat partus : bayi lahir cukup bulan, normal, ditolong oleh dukun di rumah.
BAK: lancar, kesan lancar, berwarna kuning, feses (-).
DIAGNOSIS
Malformasi Anorektal letak tinggi + Fistel Rectovestibular
PENATALAKSANAAN
- Rencana Operasi : Colostomy
DISKUSI
6
MALFORMASI ANOREKTAL
I. Pendahuluan
Kelainan bentuk anorektum merupakan salah satu dari berbagai kelainan
bawaan yang dapat ditemukan pada bayi. Kelainan bawaan ini terjadi akibat
adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik di daerah anus,
rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu ke
empat sampai ke enam usia kehamilan1.
Malformasi anorektal merupakan suatu spektrum dari anomali kongenital
yang terdiri dari anus imperforata dan kloaka persisten. Anus imperforata
merupakan kelainan kongenital tanpa anus atau dengan anus tidak sempurna,
sedangkan kloaka persisten diakibatkan karena pemisahan antara traktus urinarius,
traktus genitalia dan traktus digestivus tidak terjadi. Malformasi anorektal
merupakan kerusakan berspektrum luas pada perkembangan bagian terbawah dari
saluran intestinal dan urogenital. Banyak anak-anak dengan malformasi ini
memiliki anus imperforata karena mereka tidak memiliki lubang dimana
seharusnya anus ada. Walaupun istilah ini menjelaskan penampilan luar dari anak,
istilah ini lebih ditujukan pada kompleksitas sebenarnya dari malformasi. Ketika
malformasi terjadi, otot dan saraf yang berhubungan dengan anus juga sering
mengalami malformasi dalam derajat yang sama. Tulang belakang dan saluran
urogenital juga dapat terlibat. Malformasi ini lebih sering terjadi pada pria dan
pria du a kali lebih banyak mengalami malformasi anorektal letak tinggi atau
intermediet. Empat puluh sampai tujuh puluh persen dari penderita mengalami
satu atau lebih defek tambahan dari sistem organ lainnya. Defek urologi adalah
anomali yang paling sering berkaitan dengan malformasi anorektal, diikuti defek
pada vertebra, ekstrimitas dan sistem kardiovaskular. Manajemen dari malfomasi
anorektal pada periode neonatal sangatlah krusial karena akan menentukan masa
depan dari sang anak. Keputusan yang paling penting adalah apakah pasien
memerlukan kolostomi dan diversi urin untuk mencegah sepsis dan asidosis
metabolik. Dengan pemahaman yang lebih baik tentang anatominya, diagnosis
yang lebih cepat dari malformasi anorektal dan defek yang berkaitan dan
7
bertambahnya pengalaman dalam memanajemen, akan didapatkan dengan hasil
yang lebih baik.
Atresia ani atau anus imperforata termasuk dalam malformasi anorektal,
adalah suatu kelainan kongenital tanpa anus atau dengan anus tidak sempurna,
termasuk Agenesis ani, Agenesis rekti dan Atresia rekti. Insiden 1:5000 kelahiran
hidup yang dapat muncul sebagai penyakit tersering yang merupakan Syndrom
VACTERL ( Vertebra, Anal, Cardial, Trachea, Esofageal, Renal, Limb)1.
Kelainan ini merupakan kelainan bawaan yang harus segera ditangani dan
sesungguhnya dapat dicegah oleh ibu hamil dan dapat diobati dengan penanganan
yang serius dan sesuai prosedur agar jumlah penderita dapat ditekan yang kini
telah mencapai 4000 kelahiran hidup yang sebagian besar bayi dengan kelainan
bentuk anurectum lahir dalam keadaan prematur2.
Kerusakan yang paling sering terjadi pada pria adalah anus imperforata
denga fistula rektouretra, diikuti fistula rektoperineum kemudian fistula
rektovesika atau bladder neck. Pada wanita, yang tersering adalah defek
rektovestibuler, kemudian fistula kutaneusperineal. Yang ketiga yang tersering
adalah persisten kloaka. Lesi ini adalah malformasi yang berspektrum luas dimana
rektum, vagina, dan traktus urinarius bertemu dan bersatu membentuk satu
saluran. Pada pemeriksaan fisik, dapat dilihat satu lubang saja pada perineum.
Dan terletak dimana uretra biasanya ada. Pada keadaan ini, genital eksternanya
hipoplastik3.
Bayi yang dilahirkan dengan kelainan bentuk anorektum mengalami
kelainan bawaan yang rumit dan merupakan suatu tantangan bagi seorang ahli
bedah untuk menentukan diagnosis anatomik secara akurat dan untuk melakukan
pembedahan rekonstruktif. Selain tindakan penyelamatan penderita, keberhasilan
pembedahan juga ditentukan oleh hasil fungsional jangka panjang yang dapat
dicapai1.
II. Embriologi
8
Pada usia kehamilan minggu ketiga terbentuk pembagian foregut, mid gut
dan hindgut (gambar 1). Foregut akan membentuk faring, sistem pernapasan
bagian bawah, esofagus, lambung, duodenum pars descendens, hati, sistem bilier
serta pankreas. Midgut membentuk sebagian duodenum, usus halus, caecum,
appendix vermicularis, colon ascendens sampai 2/3 colon transversum. Hindgut
meluas dari midgut hingga ke membran kloaka, membran ini tersusun dari
endoderm kloaka, dan ektoderm dari analpit. Pada saat ini terbentuk kloaka
yang merupakan gabungan antara allantois di sebelah anterior dan hindgut di
sebelah posterior. Pada minggu keenam, terdapat membran urorektal yang
kemudian memisahkan kloaka menjadi sinus urogenital di anterior dan kanalis
anorektal di posterior (Gambar 2). Membran ini terdiri dari lipatan Tourneaux
dari superior ke inferior dan kedua lipatan Rathke dari lateral ke medial (Gambar
3). Membran ini kemudian turun sampai mencapai permukaan kulit membentuk
perineal body. Perineal body ini memisahkan antara membran urogenital dengan
anal membrane. Atresia ani terbentuk karena kegagalan proses kanalisasi saluran
anorektal sehingga terdapat diafragma yang memisahkan antara saluran anorektal
bagian atas dan bawah. Saluran anorektal yang tidak turun ke tempat anal
membrane yang semestinya melainkan memiliki lubang saluran di perineal body
dinamakan fistula perineal.3
Sedangkan pada kelainan embriologi yang lain, saluran anorektal
mengalami kanalisasi tidak ke permukaan kulit melainkan ke arah anterior sampai
menyentuh saluran urogenital sehingga terjadi fistula antara saluran anorektal dan
saluran urogenital. Berdasarkan lokasi anatomisnya, fisula ini dibedakan antara
fistula recto-bladder neck, rectourethroprostatika dan rectourethrobulbar. Pada
bayi wanita, dapat terjadi kegagalan pemisahan kloaka menjadi saluran anorektal
dan urogenital yang dinamakan dengan kloaka persisten. Berdasarkan letaknya,
dibedakan antara yang lebih dari 3 cm (long common channel) dan yang kurang
dari 3 cm (short common channel). 1,3
9
Gambar 1. Pembagian Foregut, Midgut dan Hindgut
Gambar 2. Embriologi pembentukan anus
Gambar 3.Embriologi pembentukan anus
10
Gambar 4. Kegagalan proses embriologi menyebabkan berbagai kelainan
malformasi anorektal. A.Fistula rectourethra B. Fistula rectovagina C. Fistula
perineal D. atresia anus tanpa fistula
III. Klasifikasi
Terdapat 2 klasifikasi malformasi anorektal. Wingspread
mengklasifikasikan kelainan ini menjadi tiga tipe yaitu letak tinggi, intermediate
dan letak rendah. Sedangkan Pena membagi kelainan ini menjadi letak tinggi dan
letak rendah. Klasifikasi oleh Pena ini adalah yang lebih sering digunakan.2
11
Tabel 1. Klasifikasi Wingspread
Tabel 2. Klasifikasi Pena
12
IV. Diagnosis
Diagnosis malformasi anorektal dapat dengan mudah diketahui sebagian
besar dengan menggunakan pemeriksaan fisik yaitu inspeksi perineal. Pada
inspeksi perineal ini, sekitar 80-90% dapat dilihat adanya tanda-tanda klinis yang
dapat menentukan kemungkinan malformasi ini letak tinggi atau rendah.
Ditemukannya flat bottom atau kontraksi otot yang kurang dapat diperkirakan
adanya anomali letak tinggi. Keluarnya mekonium dari lubang saluran kencing
juga mendukung adanya anomali letak tinggi. Sedangkan jika ditemukan
mekonium pada daerah perineum menunjukkan adanya anomali letak rendah.
Pada bayi perempuan, jika hanya ditemukan adanya satu lubang maka
menunjukkan adanya kloaka persisten. Adanya fistula pada bayi perempuan
adalah sering yaitu 95% dari seluruh kasus. Jika tidak ada lubang anus tanpa
disertai tanda-tanda klinis yang lain maka dapat dilakukan pemeriksaan radiologis
untuk melihat jarak antara bayangan gas dengan kulit (Gambar 15). Pada beberapa
literatur digunakan patokan waktu 24 jam untuk memberikan waktu untuk gas
atau mekonium untuk dapat mencapai daerah distal sehingga sudah dapat dinilai
letak ujung distal dari atresia. Di literatur yang lain menggunakan patokan waktu
18-24 jam. Jarak ini kemudian diukur. Jika dibawah 1 cm diperkirakan anomali
letak rendah, sedangkan bila lebih dari 1 cm diperkirakan kelainan anomali letak
tinggi. Pembagian malformasi letak tinggi dan rendah ini sesuai dengan klasifikasi
oleh Pena. 1,2,4
Klasifikasi oleh Wingspread membagi malformasi anorektal menjadi letak
tinggi, intermediate dan letak rendah. Cara untuk menilai klasifikasi Wingspread
ini berdasarkan gambaran radiologis adalah dengan pemeriksaan rontgen dengan
posisi fleksi sendi panggul sampai lutut bayi hampir menyentuh dada atau disebut
juga dengan knee-chest position(Gambar 15 dan 16). Pada pemeriksaan ini,
digambar garis imaginer antara ujung sacrum dengan pubis atau intertrochanter
yang dinamakan garis PC line. Lalu ditarik garis sejajar PC line setinggi tuber
ischiadicum dan garis ini dinamakan ischial line. Jika gambaran ujung bayangan
gas terletak sebelah proksimal dari PC line diduga malformasi letak tinggi, jika
13
bayangan terletak di antara PC line dan ischial line maka dikatakan intermediate.
Sedangkan bayangan yang terletak di distal dari ischial line diduga adanya
malformasi letak rendah. Pemeriksaan radiologis selain rontgen yaitu dapat
dilakukan pemeriksaan USG untuk memberikan informasi yang serupa.
Algoritma penanganan pasien dengan malformasi anorektal dapat dilihat
pada gambar 5 dan 6. Pada 24 jam pertama sambil menunggu waktu untuk dapat
dilakukan pemeriksaan rontgen, dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti USG
dan ekokardiografi untuk menilai kelainan penyerta yang mungkin dapat terjadi
pada pasien ini dan terutama untuk menyingkirkan adanya kelainan yang
mengancam nyawa yang memerlukan tindakan yang segera. 1,2,4
Malformasi anorektal pada wanita 2
Fistula perineal
Lubang keluar fistula tidak berada pada kompleks sfingter.
Letak lubang fistula terletak lebih anterior dibandingkan dengan pada laki-
laki.
Fistula rektovestibular
Fistula terletak di fourchette posterior dari vestibulum, di belakang
hymenal ring
Rektum dan vagina posterior bergabung membentuk common wall
sepanjang 2-4 cm
Sering terjadi kelainan vagina
Fistula rektovagina
Terdapat hubungan antara rektum dengan lumen vagina
Tipe ini adalah sangat jarang
Kloaka persisten
Hanya terdapat satu lubang di daerah anoperineal
14
Traktus urinarius, vagina, dan rektum bergabung membentuk common
channel
Common channel biasanya memiliki panjang 1-5 cm meskipun dapat
lebih panjang
Pasien dengan long common channel memiliki fungsi sfingter yang lebih
buruk
Malformasi anorektal tanpa fistula
Jarang terjadi pada perempuan
Biasanya pasien memiliki sindrom Down
Atresia rektum
Terdapat lubang anus yang buntu di atas linea dentata
Sfingter volunter berkembang dengan baik
Saluran rektum yang buntu berhubungan dengan lubang anus melalui
suatu jaringan ikat atau hanya dipisahkan oleh sebuah membran
Malformasi anorektal pada laki-laki 2
Fistula perineal
Berhubungan dengan median bar
Rektum bagian distal sebagian dikelilingi oleh kompleks sfingter yang
volunter
Fistula rektobulbar
Lubang keluar fistula berada pada urethra pars bulbar
Biasanya terdapat common wall yang relatif panjang antara urethra dan
rectum
15
Fistula rektoprostatika
Lubang keluar fistula berada pada urethra pars prostatika
Rektum dan urethra pars prostatika membentuk common wall
Sfingter volunter menjadi lebih hipoplastik daripada fistula rektobulbar
Memiliki deformitas yang lebih berat daripada fistula rektobulbar
Pada beberapa pasien terdapat flat bottom yang mendukung adanya
hipoplasia sfingter yang berat
Fistula rekto-bladder neck
Biasanya tidak terdapat common wall antara rektum dan kandung kemih
Terdapat deformitas sakrum yang berat
Biasanya terdapat flat bottom
Malformasi anorektal tanpa fistula
Ujung rektum terletak di belakang urethra
Sfingter volunter cukup berkembang
Merupakan anomali yang tipikal pada pasien dengan sindrom Down
Atresia rektum
Terdapat lubang anus yang buntu di atas linea dentata
Sfingter volunter berkembang dengan baik
Saluran rektum yang buntu berhubungan dengan lubang anus melalui
suatu jaringan ikat atau hanya dipisahkan oleh sebuah membran
16
Gambar 5. Algoritma penanganan malformasi anorektal pada bayi laki- laki
Gambar 6. Algoritma penanganan malformasi anorektal pada bayi perempuan
17
V. Kelainan Penyerta
Pada kelainan malformasi anorektal umumnya juga ditemukan kelainan
penyerta yang lain seperti kardiovaskular, sistem genitorinari dan vertebra.
Kelainan penyerta ini terjadi sekitar 50-60% dari seluruh pasien. Pada malformasi
yang letak tinggi, kemungkinan terjadinya kelainan penyerta menjadi lebih tinggi.
Kelainan ini harus dinilai dari awal untuk menyingkirkan adanya kelainan yang
dapat menimbulkan kegawatan atau mengancam nyawa. Tapi kelainan penyerta
ini juga sering ditemukan secara insidental.1
Kelainan Kardiovaskular
Kelainan ini terdapat pada 12-22% dari seluruh bayi dengan anus
imperforata. Kelainan yang tersering adalah atrial septal defect dan patent ductus
arteriosus.1 Pada literatur lain dikatakan yang tesering adalah Tetralogi of Fallot
dan ventricular septal defect.1 Kelainan lain yang dapat ditemukan adalah
transposisi arteri besar dan sindrom hipoplasia jantung kiri. 1
Kelainan Vertebra
Kelainan vertebra yang sering ditemukan adalah hemivertebra, scoliosis,
dan hemisacrum. Spinal dysraphism ditemukan 17% pada malformasi letak
rendah, 34% pada malformasi letak tinggi dan 46% pada kloaka persisten. Tipe
dysraphism yang tersering adalah tethered cord, selain itu juga sering ditemukan
lipoma atau syringohydromyelia. Currarino's triad adalah kelainan defek sakrum
disertai dengan anus imperforata dan masa presakral. Sacral ratio adalah ukuran
yang cukup bermakna untuk menilai prognosis pasien dengan kelainan sakrum
(Gambar 6). Nilai dibawah 0,3 ditemukan inkontinensia sedangkan nilai
mendekati satu memiliki prognosis yang bagus.1
Kelainan Genitourinaria
Kelainan yang paling sering ditemukan adalah vesicoureteral reflux.
Kelainan yang sering ditemukan berikutnya adalah renal agenesis dan dysplasia.
18
Cryptorchidism ditemukan pada 3-19% pasien dengan anus imperforata.3
Kelainan yang dapat juga ditemukan adalah hipospadia.1
Tabel 3. Presentasi kelainan penyerta pada malformasi anorektal
Gambar 7. Sacral ratio
19
Gambar 8. Fistula perineal
Gambar 9. Bucket handle
20
Gambar 10. Fistula recto-bladder nek
Gambar 11. Fistula perineal pada perempuan
21
Gambar 12. Fistula rectovestibular
Gambar 13. Kloaka persisten
22
Gambar 14. Kloaka persisten
Gambar 15. Cross table X-ray
23
Gambar 16. Garis imaginer untuk menentukan letak kelainan malformasi
anorektal yaitu garis PC line (pubis-coccyx) dan ischial line
24
Gambar 17. Malformasi letak tinggi, intermediate dan rendah diklasifikasikan
berdasarkan garis imaginer pada foto cross tabel X-ray
VI. Terapi
Penanganan malformasi anorektal dapat dilihat pada algoritma pada
gambar 4 dan 5. Setelah 24 jam dapat dilakukan inspeksi perineal. Dalam 24 jam
pertama, sambil menunggu untuk dapat dilakukannya pemeriksaan radiologis,
25
dilakukan pemeriksaan untuk mendiagnosis ada atau tidaknya kelainan penyerta
lain terutama yang dapat mengancam jiwa. Yang penting untuk dipertimbangkan
pada malformasi anorektal ini adalah untuk menentukan perlunya tindakan
kolostomi atau tidak. Tindakan kolostomi dilakukan pada malformasi yang letak
tinggi.1
Kolostomi
Kolostomi (colostomy) berasal dari kata “colon” dan “stomy”. Colon
(kolon) merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari caecum sampai
rektum dan “stomy” (dalam bahasa Yunani “stoma” berarti mulut). Kolostomi
dapat diartikan sebagai suatu pembedahan dimana suatu pembukaan dilakukan
dari kolon (atau usus besar) ke luar dari abdomen. Feses keluar melalui saluran
usus yang akan keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada abdomen.
Indikasi
Indikasi kolostomi ialah dekompresi usus pada obstruksi, stoma sementara
untuk bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan sebagai anus
setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal.
Tipe Kolostomi
1. Kolostomi loop
Jenis kolostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun
proksimal usus terdapat pada permukaan kulit.
Gambar 18. Kolostomi Loop
26
2. Kolostomi double barrel
Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada
dinding abdomen. Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus
gastrointestinal yang lebih atas dan akan menjadi saluran pengeluaran
feses. Stoma bagian distal berhubungan dengan rectum. Kolostomi
double barrel termasuk jenis kolostomi sementara. Kolostomi double
barrel mudah dan aman digunakan pada neonatus dan bayi.
Gambar 19. Kolostomi double barrel
3. Kolostomi devided
Kolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang
tak dapat diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh
tinja.
Gambar 20. Kolostomi divided
27
4. Kolostomi terminal
Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena
terlalu membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan
timbulnya sepsis. Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila
sepsis telah dapat diatasi dan kondisi penderita lebih baik.
Gambar 21. Kolostomi terminal
Komplikasi
1. Nekrosis kolostomi.
Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini
biasanya terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan
pembedahan tambahan untuk menanganinya.
2. Kolostomi retraksi.
Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini
dapat ditangani dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki
stoma dapat pula menjadi pilihan penanganan.
3. Parastomal hernia.
Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen
yang lemah atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen.
28
4. Prolaps.
Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada
dinding abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding
abdomen. Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan
mengambil vaskularisasi yang melampaui segmen usus yang disuplai.
5. Obstruksi
Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.
Kolostomi dilakukan pada malformasi letak tinggi. Umumnya dilakukan
kolostomi di daerah kolon sigmoid dengan teknik divided colostomy secara oblik
pada abdomen kiri bawah. Daerah ini dipilih karena keuntungannya adalah cukup
banyak terdapat sisa kolon sigmoid untuk digunakan pada proses rekonstruksi.
Kolostomi bagian distal dipilih pada daerah kolon sigmoid di daerah dekat daerah
kolon yang terfiksasi oleh peritoneum posterior. Jika menggunakan kolon pada
daerah yang lebih distal akan ditakutkan susah untuk melakukan rekonstruksi
karena lebih sedikit usus yang dapat dilakukan mobilisasi. Pilihan lain yang dapat
dilakukan adalah membuat loop colostomy pada kolon transversum. Kolostomi
tipe ini kurang dianjurkan karena sisa usus di bagian distal yang tidak digunakan
dapat mengalami stenosis. Selain itu, pada loop colostomy dapat terjadi
kontaminasi (spillage) feses dari kolon proksimal ke daerah distal. 1,4
Postero-Sagital Anorectoplasty (PSARP)
Semua tipe malformasi anorektal dapat dilakukan pendekatan melalui
posterosagital. Pendekatan melalui posterosagital memberikan exposure yang
bagus ke daerah operasi. Pada 10% fistula recto-bladder neck dan 40-50% kloaka
persisten diperlukan pendekatan melalui laparotomi. Gambar 19, 20 dan 21
memperlihatkan teknik PSARP. Pasien berada dalam posisi pronasi dengan
elevasi pelvis. Sebelum dposisikan pronasi dilakukan pemasangan kateter urin.1,4
Penanganan Post-Operatif
Pada operasi rekonstruksi tanpa laparotomi pemberian diet dapat dimulai
dalam beberapa jam setelah operasi. Pemasangan kateter urin dipertahankan
29
sampai 7 hari. Pada rekonstruksi kloaka persisten kateter urin dapat
dipertahankan sampai dengan 3 minggu. Penggunaan dilator dapat dimulai 2
minggu setelah operasi. Dilatasi dilakukan setiap hari dalam satu bulan pertama.
Lalu dilanjutkan dua kali setiap minggunya. Bila baik, dapat dilakukan sekali
dalam sebulan lalu sekali dalam 3 bulan.1,2,5
Tabel 3. Ukuran dilator berdasarkan usia
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Pena A: Anorectal malformations. In Pediatric Surgery 5th ed. 1998 Mosby
p1425-48
2. Zachariou Z.: Anorectal malformations. In Pediatric Surgery Digest 2008 p
474-93
3. Sadler T.W.: Digestive system. In Langman’s Medical Embryology 9 th ed.
p.285-320
4. Pena A.: Anorectal anomalies. In Pediatric Surgery, Diagnosis and
Management, 2009 p.463-76
5. Levitt M.A., Pena A.: Imperforate anus and cloacal malformations. In
Ashcraft’s Pediatric Surgery, 2010 p. 468-90
31