case ny.esterika edited

8/8/2019 Case Ny.esterika Edited

1/26

CASE REPORTSTROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing: dr. Tumpal A Siagian, Sp S

Emmanuel Ricky C(06-026)


2/26

STATATUS NEUROLOGI

IDENTITAS PASIEN

MR : 96.86.00.00Nama Pasien : Ny. Esterika SilabanJenis Kelamin : WanitaUmur : 68 tahunAgama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Jl. Kamelia I A Perum Ardini Irt/rw 11/06, T Rahayu

Pondok Gede BekasiTanggal masuk : 11 februari 2010


3/26

ANAMNESIS

Anamnesa : Alloanamnesa ( Paulina/anak)

Tanggal/jam : 28 Maret 2010/14.45

Keluhan Utama : Lemah separuh badan kanan

Keluhan Tamb. : Batuk,bicara pelo, suara agakhilang, lemas


4/26

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan lemasterkulai,dan sesak mangeluh panas belum minum obatapapun, batuk pilek kurang lebih 2 minggu lalu.

Riwayat trauma : Jatuh di kamar mandi. Tahun 2006 di rawat diRS. Siloam

Setelah tahun 2006 pasien mengalami lemah separuh badankanan dan memerlukan bantuan untuk jalan, pasien jugamengalami bibir mencong ke kanan, sehingga susah bicara

Riwayat operasi : operasi katarak th 2008


5/26

TERAPI YANG TELAH DIDAPAT :Piracetam dan Soholin

PENYAKIT DAHULU :2006 stroke

MAKAN, MINUM, KEBIASAAN :pasien suka makan apa saja terlebih makan makanan yang berlemak,dan manis

KEDUDUKAN DALAM KELUARGA :

orang tua (nenek)

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL :Kawasan padat penduduk

RIWAYAT PARTUS DAN MENSTRUASI :Pasien mempunyai 5 orang anak dan pasien melahirkan secara normal. Pasien sudahtidak haid lagi sejak umur 43 tahun.

DARI LAHIR HINGGA UMUR 5 TAHUN BERADA DI :Di Padang setelah 5 tahun baru pindah ke jakarta dan menetap di sini.


6/26

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : soporokoma ( E1V2M1)Nadi : 132 x/menitTekanan Darah : 170/100 mmHgSuhu : 38,5 CRespirasi : 20X/menit-on.ventUmur klinis : 68 th

Bentuk Badan : piknikusGizi : obeseKulit : Sawo matangTurgor : cukupKuku : Sianosis (-)KGB : Tidak teraba membesarKooperatif : baikTrofi : (-)PEMBULUH DARAH

A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri teraba(ki=ka)Auskultasi : Bising (-)


7/26

PEMERIKSAAN REGIONALKEPALA : NormocephaliMATA : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

HIDUNG : Tidak ada kelainanMULUT : Tidak ada kelainanTELINGA : Tidak ada kelainanLEHER : Tidak ada kelainan,tracheostomyTHORAKS : Pergerakan dinding dada simetrisJANTUNG : BJ I II Nomal, murmur( -), gallop( - )PARU PARU : BND Vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-ABDOMEN : perut membuncitHEPAR : Tidak teraba membesarLIEN : Tidak teraba membesarVESIKA URINARIA : Tidak ada kelainanGENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukanEKSTREMITAS : edem +/+OTOT OTOT : lengan dan tungkai kiri lembekGERAKAN LEHER : tidak dapat dinilai

GERAKAN TUBUH : tidak dapat dinilaiNYERI KETOK : Tidak dapat dinilaiNYERI SUMBU : Tidak dapat dinilai


8/26

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

TANDA TANDA PERANGSANGANMENINGEN

KAKU KUDUK : tidak dapat dinilai

BRUDZINSKI I : tidak dapat dinilaiBRUDZINSKI II : - / -KERNIG : - / -

LASEQUE : >70

/>70


9/26

GANGGUAN NERVUS KRANIALIS

N.I : Tidak dapat dinilai

.N.II : - VISUS KASAR : Tidak dapat dinilai- LIHAT WARNA : Tidak dapat dinilai- KONFRONTASI DONDERS : Tidak dapat dinilai- FUNDUSKOPI : Tidak dapat dinilai

N.III, IV,VI :

.SIKAP BOLA MATA:- Ptosis : -/-- Deviasi Konjugee : - / -- Strabismus : - / -- Nistagmus : - / -- Eksoftalmus : - / -- Endoftalmus : - / -- Diplopia : - / -PERGERAKAN BOLA MATA : Tidak dapat dinilai

Lateral Kanan : Tidak dapat dinilaiLateral Kiri : Tidak dapat dinilaiAtas : Tidak dapat dinilaiBawah : Tidak dapat dinilai

Berputar : Tidak dapat dinilai


10/26

.PUPIL BENTUK : Bulat, 3mm / 3mm Tepi : Rata / Rata Isokor : Isokor /isokor RCL : + / + RCTL : + / + REFLEKS AKOMODASI : +/ +

.N.VMotorik: Membuka mulut : Tidak dapat dinilai

Gerakan Rahang : Tidak dapat dinilaiMenggigit (palpasi)

- Maseter : Tidak dapat dinilai- Temporalis : Tidak dapat dinilai

Sensorik: Rasa raba : Tidak dapat dinilaiRasa Nyeri : Tidak dapat dinilaiRasa Suhu : Tidak dapat dinilaiRasa selaput lendirnya : Tidak dapat dinilai

Noktah Nyeri : - Foramen supra orbita : Tidak dapat dinilai- Foramen infra orbita : Tidak dapat dinilai- Foramen mentale : Tidak dapat dinilai

Refleks :Reflek Kornea : +/+Reflek maseter : +/+


11/26

N.VIISikap wajah saat istirahat : simetrisMimik : baikAngkat alis : Tidak dapat dinilai

Kerut dahi : Tidak dapat dinilaiLagoftalmus : -/-Kembung pipi : Tidak dapat dinilaiMenyeringai : baikRasa Kecap(2/3 depan) : Tidak dapat dinilaiSNL : mendatar di sebelah kiri ?Fenomena Chovstek : -

N.VIII.VestibularNistagmus : -/-Tes romberg : Tidak dapat dilakukanVertigo : Tidak dapat dilakukan

KokhlearisSuara bisik : Tidak dapat dinilaiGesekan Jari : Tidak dapat dinilaiTes Rinne : Tidak dapat dinilaiTes Weber : Tidak dapat dinilaiTes Schwabach : Tidak dapat dinilai


12/26

.N.IX,XArkus faring : Tidak dapat dinilaiPalatum molle : Tidak dapat dinilaiUvula : Tidak dapat dinilai

Disfoni : Tidak dapat dinilaiDisfagi : Tidak dapat dinilaiDisatri : Tidak dapat dinilaiRinolali : Tidak dapat dinilaiBatuk : Tidak dapat dinilaiMenelan : Tidak dapat dinilaiReflek Faring : Tidak dapat dinilaiReflek Okulokardiak. : (+)Reflek Sinus Karotikus . : (+)

N.XIMenoleh (kanan,kiri,bawah) : Tidak dapat dinilaiAngkat Bahu : Tidak dapat dinilai

N.XIISikap lidah dalam mulut : Tidak dapat dinilaiJulur lidah : tidak ada atrofi, tidak ada deviasiTremor : (-)Fasikulasi : (-)Tenaga otot lidah : Tidak dapat dinilai


13/26

MOTORIKDERAJAT KEKUATAN OTOT

: LATERALISASI ke kanan

BERDIRIJongkok berdiri : Tidak dapat dinilaiJalan - Langkah : Tidak dapat dinilai

- Lenggang lengan : Tidak dapat dinilai- Di atas tumit : Tidak dapat dinilai- Jinjit : Tidak dapat dinilai

TONUS OTOT ?Lengan : kanan : normotoni kiri : normotoniTungkai : kanan : normotoni kiri : normotoni

TROFI OTOT : eutrofi

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL Kejang : (-) Tetani : (-) Tremor : (-) Khorea : (-) Atetosis : (-) Balismus : (-) Diskinesia : (-) Mioklonik : (-)


14/26

KOORDINASI

STATISDuduk : Tidak dapat dinilai

Berdiri : Tidak dapat dinilaiTes romberg : Tidak dapat dinilai

DINAMISTelunjuk hidung : Tidak dapat dinilaiJari-jari : Tidak dapat dinilaiTremor intensi : Tidak dapat dinilai

Disdiadokinesis : Tidak dapat dinilaiDismetri : Tidak dapat dinilaiDisatri : Tidak dapat dinilai


15/26

REFLEKSREFLEX FISIOLOGIS

REFLEK TENDOBiceps : ++/++Triceps : ++/++APR : ++/++KPR : ++/++

REFLEK KULIT

Telapak kaki : +/+Dinding perut : +/+Anus eksternus : tidak dilakukanAnus internus : tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGISBabinski : -/- - Hoffman tronmer : -/-Chaddock : -/- - Klonus Lutut : -/-Oppenheim : -/- - Klonus Kaki : -/-Gordon : -/- - Schaeffer : -/-


16/26

SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIF

Rasa raba : Tidak dapat dinilaiRasa nyeri : Tidak dapat dinilaiRasa suhu : Tidak dapat dinilai

PROPRIOSEPTIFRasa sikap : Tidak dapat dinilai

Rasa getar : Tidak dapat dinilai

VEGETATIF

Miksi : BaikDefekasi : BaikSalivasi : BaikSekresi keringat : BaikFungsi seks : Tidak dilakukan


17/26

FUNGSI LUHUR

Memori : Tidak dapat dinilaiBahasa : Tidak dapat dinilaiAfek dan Emosi : Tidak dapat dinilaiVisuospasial : Tidak dapat dinilaiKognitif : Tidak dapat dinilai

TANDA REGRESI

Reflek menghisap : (-)Reflek menggigit : (-)Reflek memegang : (-)/(+)Snout Reflek : (+)

PALPASI SARAF TEPI

N. ULNARIS : Tidak ada kelainanN. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak ada kelainan


18/26

RESUME


19/26

HASIL DARI PEMERIKSAAN UMUM

KESADARAN :

NADI :SUHU :TEKANAN DARAH :KANAN :KIRI :

RESPIRASI :

PEMERIKSAAN NEOROLOGIS

Motorik :

SIRIRAJ SCORE=


20/26

DIAGNOSAD. KLINIS : PENURUNAN KESADARAN

HEMIPARESE DEXTRA, Parese N.VII

D. TOPIS : KORTEKS SEREBRI SINISTRA

D. ETIOLOGI : SNH

DIAGNOSA BANDING SH


21/26

TERAPI

Rawat inapTerapi umumABCDIETTerapi faktor resiko


22/26

TERAPI SPESIFIKUntuk memperbaiki reperfusi Obat trombolitik Obat antikoagulan Obat anti agregasi trombosit

Untuk metabolik : Sitiholin (Neuroprotektor)

Anti oksidan : vitamin B,C FisioterapiRehabilitasi medik

Fsioterapi Speech terapi Logopedi

Rehab SosialRestoratif terapi


23/26

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan darah lengkap

Foto thoraksEKGCT-Brain

PROGNOSIS

AD VITAM : dubia ad malamAD SANASIONUM : dubia ad malamAD FUNGSIONUM : dubia ad malam


24/26


25/26

CATATAN PEMERIKSAAN LABHB

Ht

trombosit

PH darah

P co2

P o2

HCO3

SaturasiO2

BE

T co2

Konsen.

O2Na

K

Cl

GDS

Albumin


26/26

case ny.esterika edited

Documents