case - persalinan pervaginam pada janin dengan presentasi bokong

1

LAPORAN KASUS

PERSALINAN PERVAGINAM

PADA JANIN LETAK SUNGSANG

Oleh

Nur Rahmat Wibowo, S.Ked

I11106029

Pembimbing

dr. Syahnural Lubis, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DOKTER SOEDARSO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK

2011

2

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dan dipresentasikan Laporan Kasus dengan judul :

Persalinan Pervaginam Pada Janin Letak Sungsang

Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Mayor Ilmu Kebidanan dan Kandungan

di SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dokter Soedarso

Pontianak

Pontianak, 24 Juli 2011

Pembimbing Laporan Kasus,

dr. Syahnural Lubis, Sp.OG

Disusun oleh :

Nur Rahmat Wibowo,S.Ked

NIM: I11106029

3

BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Letak

sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada.1 Terjadinya letak sungsang

berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada

25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi

pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke-32 dan terjadi pada 13%

persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3

Sebagai contoh, 3,5% dari

136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital

merupakan letak sungsang.1

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: Presentasi bokong (frank

breech) (5070%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut,

kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala

janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong1,4.

Selain itu, terdapat pula presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)

(510%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba

kaki.1,4

Sedangkan, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling) (1030%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna

hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat

ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.1,4

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 34% dari seluruh persalinan

tunggal.1-3

Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang

dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.

Angka kejadiannya adalah 34% dari seluruh kehamilan.1-3 Beberapa peneliti lain

seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak

44,5%.1 Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada

tahun 20032007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

4

Kematian perinatal letak sungsang 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal 57 kali lebih tinggi

daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin

dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi

bokong adalah hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.

Kelainan kongenital terdapat 618% pada presentasi bokong, dibandingkan 23%

pada presentasi kepala.1,2,4

Oleh karena itu, pemeriksaan antenatal yang teratur dan menggunakan

pendekatan preventive medicine yaitu dengan mengenal faktor risiko (pencegahan

primer) dan mengenal tanda-tanda dan gejala (pencegahan sekunder), serta

menyadari bahwa terdapat beberapa komplikasi yang dapat timbul bagi ibu dan

janin (pencegahan tersier) maka diharapkan kejadian letak sungsang dapat

ditangani dengan tepat, agar dapat meminimalkan kejadian tidak diinginkan pada

ibu dan janin.3,4

Berikut ini akan diuraikan sebuah kasus persalinan pervaginam pada janin

letak sungsang dari aspek teori, penatalaksanaan, serta kesesuaian teori dengan

penatalaksanaannya.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang

membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana

bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan

lainnya.1,2,3

Terdapat tiga tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (5070%)

yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (510%) yaitu tungkai atas lurus

keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (1030%) yaitu satu atau kedua

tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.1

Gambar 1. Klasifikasi Presentasi Bokong5

6

2.2 Insiden

Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak

sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang

pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32

minggu 7% dan, 13% pada kehamilan aterm.4

2.3 Etiologi

Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak

sungsang diantaranya adalah:4

1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban

masih banyak dan kepala anak relatif besar

2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.

3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas

panggul.

4. Panggul sempit

5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala

kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain

umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan

multiparitas, multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan

tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula

menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di

daerah fundus.6

Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada

implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (7%) dari

presentasi vertex (5%) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang

juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil

letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada

hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit

(panggul sempit).1

7

2.4 Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,

jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin

bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri

dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah

air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat

lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang

yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih

kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa

pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,

sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan

dalam presentasi kepala.6

2.5 Diagnosis

Diagnosis letak sungsang dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin

oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas

umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X.1

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan

luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat,

yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin

teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak

dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan

bahwa

kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu,

karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian

bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit

lebih tinggi daripada umbilikus.

6,7

Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I

difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba

punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba

8

bokong di segmen bawah rahim. Apabila diagnosis letak sungsang dengan

pemeriksaan luar belum dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal,

uterus mudah berkontraksi dan banyaknya air ketuban maka diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Dari pemeriksaan dalam akan

teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum,

kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan

untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen1,8

Gambar 2. Presentasi bokong kaki ganda pada persalinan dengan selaput ketuban

utuh1

2.6 Diagnosis Banding

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan

dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih

ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak

sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami

rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak

muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa

9

hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan

USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.1,8

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Dalam Kehamilan

Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak

sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal

dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan

melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya

dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar

sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar

janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar

sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif

berkurang.6

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti,

sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun,

bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini

dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu

bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat

dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada

gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu

tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian

rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.6

Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin

untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi

berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada

keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi

luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan

paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit,

karena usaha tersebut tidak akan berhasil.6

10

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit,

2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa.

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena

meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio

sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus

diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus

percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan,

karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta.6 Pada penderita

hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan

pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi

luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong

amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.6

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding

perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan

narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan

narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap

dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit

ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat

mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak

melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.1,6

Gambar 3. Versi Sefalik Luar1

11

Keberhasilan versi luar 3586 % (rata-rata 58 %). Peningkatan

keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak

lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan

penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

Table 1. Bishop Like Skore1

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai 9.

Zhang dkk meninjau 25 laporan terpilih mengenai versi sefalik eksternal

yang diterbitkan antara tahun 1980 dan 1991. Beberapa point yang dihasilkan

patut dipertimbangkan yaitu:9

1. Versi sefalik eksternal berhasil pada 65% pasien.

2. Jika versi sefalik berhasil, hampir semua janin tetap pada presentasi

kepala dan sebakliknya.

2.7.2 Dalam Persalinan

2.7.2.1 Jenis Persalinan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zachtuchni dan

Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah

persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang

atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan

evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap

dapat dilahirkan pervaginam, dan jika nilai lebih dari 5 dilahirkan

pervaginam.10

12

ALARM (Advanced in Labour and Risk Management) International

memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak

sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi

dan taksiran berat janin 25003600 gram serta tindakan augmentasi dan

induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang.

Table 2. Skor Zachtuchni Andros10

2.7.2.2 Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

1. Persalinan Pervaginam6,11,12,13,14

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,

persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

a) Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga

ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.

b) Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian

dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga

penolong.

c) Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).6,11,12,13,14

13

a. Prosedur Pertolongan Persalinan Sungsang1,6,12

Tahapan Persalinan Spontan

1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat

(skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk

melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai

lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin

mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat

terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat

segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat

mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh

kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari

ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya

lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan

untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur

tentorium serebelli).

Teknik

a) Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali

lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan

kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

b) Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.

Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua

pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning)

disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini

adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat

diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

c) Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera

setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua

14

ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain

memegang panggul.

d) Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan

tampak sangat tegang,tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

e) Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna

mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke

perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan

tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat

badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini,

seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus,

sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah:

a.Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera

diselesaikan. b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi

fleksi. c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus

dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

Gambar 4. Teknik hiperlordosis punggung bayi pada perasat

Bracht15

f) Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali

pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

g) Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera

menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali

pusat.

15

h) Keuntungan

a) Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga

mengurangi bahaya infeksi.

b) Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik,

sehingga mengurangi trauma pada janin.

i) Kerugian

a) 510% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga

tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara

Bracht.

b) Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam

keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada

primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

b. Prosedur Manual aid1,6,12

Indikasi

1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi

kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.

2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual

aid. Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk

melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka

menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya

bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas

panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin

dan pintu atas panggul.

Tahapan

1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan

tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:

a) Klasik ( Deventer )

16

b) Mueller

c) Louvset

3. Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara:

a) Mauriceau

b) Najouks

c) Wigan Martin-Winckel

d) Prague terbalik

e) Cunam Piper

Teknik

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua

melahirkan bahu dan lengan oleh penolong.

1. Cara Klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas

(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah

simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong

pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin

sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan

kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah

dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah

mengusap muka janin.

Gambar 5. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Klasik/Deventer

17

Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan

tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung

janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan

dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat

dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya

lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong

harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan

bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian

melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan

femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina

sakralis media dan jari telunjuk pada Krista iliaka dan jari-jari lain

mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke

bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis

dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah

bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu

belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir

sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 6. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Mueller

18

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke

bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya

lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya

yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak

sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan

dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul

sempit.

Gambar 7. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Lovset

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan

cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam

jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan

jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain

mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah

penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari

ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.

19

Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil

seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah

punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi

keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut

lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya

lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 8. Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong

tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang

mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan

dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara

ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3.Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di

belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan

penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin

diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain

memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan

dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut

ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

20

Gambar 9. Melahirkan kepala dengan cara Prague terbalik

4.Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua

lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin

dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada

letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah

sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah

simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai

hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya

seluruh kepala lahir.

Gambar 10. Melahirkan kepala dengan cara Cunam Piper

c. Prosedur Ekstraksi Sungsang

1.Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan

21

abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi.

Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki

bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga

dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan

memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha

lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter

depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama

dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun

lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya

dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam

kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin

yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual

aid.

Gambar 11. Teknik ekstraksi kaki

2.Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah

berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk

tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam

jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk

ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter

tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera

mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.

22

Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian

janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

2. Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan

yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan

letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin.

Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan

perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi

feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:

a) Prematur (EFBW=2000 gram)

b) Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu:

riwayat persalinan buruk, milai sosial janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

a) Hipertensi dalam persalinan

b) Ketuban pecah dini

2.8 Penyulit persalinan pervaginam

1. Sufokasi.

Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim,

sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin.

Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus,

cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan

sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga

merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.

23

2. Asfiksia fetalis.

Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang

menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya

terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat).

3. Kerusakan jaringan otak.

Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau

adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau

kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.

4. Fraktur pada tulang-tulang janin.

Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:

a) Fraktur tulang-tulang kepala.

b) Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit

(extended).

c) Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.

d) Paralisis brakialis

e) Fraktur femur.

f) Dislokasi bahu.

g) Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang

sangat ekstensi (fleksi maksimal).

h) Hematoma otot-otot.

Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup

berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum

memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah

diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk

menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara

ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit

janin yang sangat buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding

persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak

dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang

dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.1,12

24

2.9 Komplikasi pada Persalinan Pervaginam

Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan

tali pusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali

letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan

kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat

dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa

pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang

tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak

memuaskan:

a) Persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala

yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia

bertambah berat; atau

b) Persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan,

tarikan atau keduanya.

Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya

lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas

bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum

berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini,

insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian,

trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin

berbahaya. Robertson dan kawan-kawan (1995-1996) mengamati tidak ada

perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan

sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga

menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan

setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang

adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan

menunjuk (nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam

dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal (Cheng and Hanah,

1993).

25

Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau

bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan

kawan- kawan (1978), insiden pada posisi frank breech sekitar 0,5%, yang

sesuai dengan 0,4% pada presentasi kepala (Barrett,1991). Sedangkan, insiden

prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15%, dan 5% pada letak bokong

murni.

Soernes dan Bakke (1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa

panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterliban

letak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang

melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang (Spellacy and

associates,1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran

dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi

pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai

contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan

letak sungsung yang bervariasi (72% adalah frank brech) untuk percobaan

persalinan, didapatkan 4% kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan

karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5% wanita lainnya yang dipilih

untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10% dari wanita yang dikenali

untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko

dalam persalinan.

Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak

sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean

secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama,

nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan

pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri

umbilikus rendah, PCO2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan

persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan,

bagaimanapun persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak

status asam basa. Flanagan dan kawankawan (1987) menekankan bahwa

kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang

signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran.

26

2.10 Prognosis

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih

besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit

terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan

lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri,

khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan

after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat

mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan

manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan

robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan

relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang

selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi

plasenta.

Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya

dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila

dibandingkan pada tindakan seksio sesarea. Bagi janin, prognosisnya kurang

menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian

presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan

risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang

menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat

akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat

dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong

tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi

verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi

bayi.

Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika

dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam

pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit.

Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan

ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa

27

permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang

skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa

terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika

melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan leher

secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi

ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi

berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang

umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat

patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.1,6

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila

dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr.

Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian

perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan

angka kematian perinatal antara 1214%. Sebab kematian perinatal yang

terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat

menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin

yang lebih lama dari 8 menit umbilikus dilahirkan akan membahayakan

kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir

dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan

nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini

sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak

sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.1,12

28

BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TTS

Umur : 29 tahun

Agama : Budha

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Status : menikah

Alamat : Jl. Makmur Peniti Dalam I Kec Segedong

Tgl MRS : 18-06-2011, pukul : 23.30

WIB

No. MR : 736445

II. ANAMNESIS

Seorang pasien wanita kiriman PKM Segedong dengan G1P0A0 hamil aterm

40 minggu dengan letak sungsang, masuk ke RSU Dokter Soedarso pada

tanggal 18 Juni 2011 jam 23.30 WIB dengan:

Keluhan Utama

Os. Mengaku sering mules-mules mau melahirkan sejak pukul 11.30 WIB

(18062011).

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien awalnya datang ke Puskesmas Segedong dengan mengeluh sakit perut

yang sering dan mules-mules sekitar pukul 11.30 WIB. Kemudian dilakukan

pemeriksaan dalam (VT) oleh bidan, didapatkan hasil pemeriksaan yaitu

ketuban () dan teraba bokong. Pasien kemudian di rujuk ke RSU Dokter

Soedarso dengan G1P0A0 A/T/H dengan Letsu dan riwayat keluar air.

Keluar lendir campur darah sejak pukul 19.05 WIB (18062011).

29

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ditemukan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan.

Riwayat Perkawinan :

Menikah 1 kali

Riwayat Obstetrik :

Merupakan kehamilan yang pertama

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Total periksa hamil 5x, dokter 1 kali, bidan 4 kali. HPHT 11092010.

Selama kehamilan tidak ditemukan kelainan dalam kandungan pasien.

taksiran persalinan tanggal 18062011. Kehamilan 40 minggu, siklus haid

teratur, 30 hari.

Riwayat persalinan sekarang :

His : ada, sejak jam 11.30 (18062011)

Pengeluaran darah lendir : ada, sejak jam 19.05 (18062011)

Mengejan : belum ada

Pecah ketuban : ada, sejak jam 11.00 (180611)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 155 cm

Keadan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/m

Pernapasan : 18 x/m

Suhu : 36,5 0C

30

STATUS GENERALIS

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor (3mm/3mm), refleks cahaya +/+

THT : tidak ditemukan kelainan

Leher : tidak ditemukan kelainan

Jantung : tidak ditemukan kelainan

Paru : tidak ditemukan kelainan

STATUS OBSTETRIK

Pemeriksaan luar : 180611 (23.30 WIB)

Abdomen

o Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan aterm, Linea Mediana

hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), Sikatrik (-)

o Palpasi :

L1 : FUT teraba 2 jari bawah processus xipoideus Teraba massa

bulat, keras, melenting

L2 :Tahanan terbesar di kiri. Bagian-bagian kecil di kanan

L 3 : Teraba masa besar, lunak, noduler

L 4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP

o His : 3x/10 menit dengan durasi selama 30 detik/teratur/relaksasi

baik

o Auskultasi DJJ : 145 x/menit (reguler)

Tinggi fundus uteri (cm) : 31 cm

Taksiran berat janin : 3.100 gr

Pemeriksaan dalam : 180611 (23.45 WIB)

Porsio : tipis, lunak

Pembukaan : 6 cm

Penurunan : H1-2

Ketuban : (), sisa jernih

Terbawah : Presentasi Bokong murni (frank breech)

31

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 12,0 gr/dl

Leukosit : 8.900/m3

Trombosit : 298.000/m3+

Ht : 34,9%

Bleeding time : 230

Clotting time : 800

Ureum : 30

Creatinin : 1,1

Gula darah sewaktu : 114 gr/dl

V. DIAGNOSIS

G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup

intrauterine dengan letak sungsang

VI TERAPI

Observasi keadaan ibu dan janin

Pantau tanda vital, pembukaan, his dan DJJ untuk evaluasi setelah 4 jam.

Rencana persalinan pervaginam

ZA score = 5

o Paritas: (Primi) = 0

o Pernah letak sungsang: (tidak) = 0

o TBJ : (

32

VII FOLLOW UP :

19 Juni 2011, pukul 11.00 WIB

S : sakit perut tambah kuat, ada rasa mau mengedan

O : keadaan umum : baik

tekanan darah : 130/90 mmHg

nadi : 92 x/menit, teratur, kuat angkat

pernapasan : 18 x/menit, teratur

suhu : 36,70C

TFU : 31 cm

His : 3x/10 lamanya >30/teratur/relaksasi baik

DJJ : 120x/menit, teratur

VT : 8 cm, ketuban (-), mekonium

Teraba bokong di HII, tidak teraba bagian

Kecil/tali pusat.

A : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal

Hidup Intrauterine dengan Letak Sungsang Bokong Murni HII

P : - Observasi Keadaan ibu dan janin

- Observasi tanda vital, His, DJJ, pembukaan dan kemajuan

persalinan

- Anjurkan ibu untuk makan dan minum

- R/ Persalinan pervaginam


S : mules-mules sakit perut ingin mengedan (+) semakin kuat, sakit

pinggang (+), pergerakan anak (+)





suhu : 36,50C

TFU : 31 cm

33

His : 3x/10 lamanya 40/teratur/relaksasi baik

VT : lengkap, ketuban (-), teraba bokong di

HIII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat

A : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II Janin Tunggal Hidup

Intrauterine dengan Letak Sungsang Bokong Murni HIII

P : - R/ Persalinan pervaginam (ZA Score 5)

- Monitoring DJJ

- KIE : Pasien dan keluarganya tentang rencana tindakan


S : mulles (+), anak belum lahir-lahir





suhu : 36,70C

TFU : 31 cm

His : 3x/10 lamanya 40/teratur/relaksasi baik




Intrauterine + Kala II Lama dengan Letak Sungsang Bokong

Murni HIII

P : setelah 2 jam tidak ada kemajuan persalinan, lapor Konsulen

Saran Induksi

- Misoprostol tab sublingual gerus/3 jam sampai his adekuat

- Drip Syntocinon 5 IU 30 tpm


S : mulles (+)


34




suhu : 36,70C

TFU : 31 cm

His : 3x/10 lamanya 40




Intrauterine + Kala II Lama dengan Letak Sungsang Bokong Murni

HIII

P : - R/ Persalinan pervaginam

Kemudian diambil sikap untuk memimpin persalinan dan

memonitor denyut jantung janin. Proses yang terjadi selama partus

kala II, sebagai berikut:

1. Ibu tidur dalam posisi litotomi, dipimpin mengedan saat

puncak his. Saat bokong crowning, sampai bokong lahir,

bokong dicengkeram secara bracht, yaitu kedua ibu jari

penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain

memegang panggul.

2. Pada setiap his ibu disuruh mengedan. Pada waktu tali pusat

lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih

dahulu.

3. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil

dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah

lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan.

Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali

ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian

seterusnya bolak balik, sehingga bahu belakang tampak di

bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

35

4. Kemudian berturut-turut lahir dagu, mulut, dan akhirnya

seluruh kepala.

5. Pukul 21.00 WIB lahir bayi laki-laki hidup, dengan berat badan

3100 gram, panjang badan 50 cm, apgar score 7/10, anus (+),

kelainan scrotum besar.

6. Manajemen aktif kala III. Diberikan injeksi oksitosin 10 IU,

secara IM, dilanjutkan dengan melakukan peregangan tali pusat

terkendali.

7. Pukul 21.10 WIB lahir plasenta dengan berat 400 gram,

panjang tali pusat 40 cm, kesan komplit dan tidak ditemukan

kalsifikasi.


S : Post partum spontan



nadi : 80 x/menit, teratur


suhu : 36,70C

TFU : 1 jari bawah umbilikus

Kontraksi uterus : (+)

A : P1A0 post partus matures secara manual aid dengan maneuver

Louvset dan Mauriceau dalam Persalinan Kala IV. Anak-ibu baik

P : Awasi kala IV


S : 2 jam Post partum spontan





36

suhu : 36,70C

TFU : 1 jari bawah umbilikus

Kontraksi uterus : (+)

A : P1A0 + PK IV

P : - Observasi KU, TTV tiap 15 (1 jam ke I)

Tiap 30 (1 jam ke II)

- Pindah ke Nifas

- KIE : Mobilisasi dini

ASI Eksklusif

KB Post Partum

37

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada kasus di atas, saat

anamnesis sebenarnya telah tanda-tanda kondisi letak sungsang. Pada

pemeriksaan ante natal care, usia kehamilan masuk bulan ketujuh, bidan memberi

informasi kondisi tersebut dan sempat memberikan interfensi dengan

membenarkan posisi janin sehingga kepala berada di bagian bawah. Namun

mengingat tindakan ini dilakukan saat air ketuban masih banyak, sehingga

memasuki minggu-minggu sesudahnya posisi janin kembali sungsang.

Adanya keluhan dari penderita yang mengatakan adanya pergerakan janin

yang lebih aktif terutama di bagian abdomen setinggi pusat, juga mengarahkan

pada diagnosis letak sungsang.

Selanjutnya akan dibahas beberapa hal yang berkaitan dengan kasus yang

disesuaikan dengan teori seperti di bawah ini.

1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat.

Pasien ini didiagnosa dengan G1P0A0 dengan letak sungsang bokong H I-II

+ inpartu kala I, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin, dengan riwayat keluar

air. Usia kehamilan yang aterm pada kasus ini dapat dibuktikan dari HPHT yaitu

11 September 2010, pemeriksaan tinggi fundus uteri 31 cm serta taksiran berat

anak 3100 gr.

Diagnosis letak sungsang pada kasus ini ditentukan dari hasil pemeriksaan

Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus serta pemeriksaan

dalam. Pada pemeriksaaan Leopold I ditemukan teraba masa bulat, keras dan

melenting pada bagian teratas fundus uteri yang mengesankan kepala janin,

Leopold II juga menunjukkan daerah untuk memeriksa adanya denyut jantung

janin terletak sedikit di atas pusat, begitu pun Leopold III, didapatkan massa yang

bulat, lunak, noduler dan sedikit lebih susah digerakkan yang mengesankan

bokong janin. Pemeriksaan dalam berupa vaginal toucher teraba bokong di HI-II

38

dan sakrum yang melintang semakin memperjelas diagnosis letak sungsang

bokong murni (frank breech) pada kasus ini.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat

Pasien diberikan antibiotik injeksi. Berdasarkan kepustakaan hal ini sudah

tepat sebagai profilaksis terjadinya infeksi. Berdasarkan evaluasi kemajuan yang

dilakukan, diperoleh Zachtuchni Andros (ZA) score sebanyak 5, sehingga

diputuskan untuk dilakukan ekspektasi per vaginam. Saat pengelolaan penderita

menjelang persalinan, versi luar tidak dilakukan dengan beberapa pertimbangan.

Bokong sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, pembukaan serviks sudah

lebih dari 4 cm dan hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukan versi luar.

Selanjutnya pasien direncanakan untuk persalinan pervaginam secara

manual aid untuk melahirkan bokong sampai pusar lahir, dengan manuver

Louvset untuk melahirkan bahu dan lengan serta teknik Mauriceu dilakukan untuk

melahirkan kepala. Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech

delivery) adalah janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian lagi dengan tenaga penolong. Di Negara Amerika sebagian besar ahli

kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena

mereka menganggap bahwa sejak tali pusat lahir adalah fase yang sangat

berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas

panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu

atas panggul. Keuntungan manuver Louvset sebagai teknik yang dipergunakan

dalam menolong persalinan sungsang pada kasus ini antara lain teknik ini

merupakan teknik yang sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada segala

macam letak sungsang tanpa memperhatikan posisi lengan serta meminimalisir

bahaya infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Teknik

Mauriceu dilakukan untuk melahirkan kepala. Interfensi Kristeller pada saat

persalinan dilakukan dengan tujuan agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga

fase cepat dapat segera diselesaikan ; menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam

posisi fleksi ; dan menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus

dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

39

Zachtuchni dan Andros memberikan panduan untuk menentukan jenis

persalinan pada letak sungsang. Pada kasus ini didapatkan skor 5, artinya boleh

dilahirkan pervaginam. ALARM (Advanced in Labour and Risk Management)

memberikan panduan persalinan untuk letak sungsang yaitu bukan footlink

breech, taksiran berat anak antara 25003600 gram serta tidak adanya

hiperekstensi kepala. Kasus ini dapat memenuhi 2 dari 3 kriteria yang diberikan

ALARM, dimana jenis sungsang bukan footlink, dan taksiran berat anak 3100

gram. Adanya hiperekstensi kepala pada kasus ini belum dapat disingkirkan,

karena untuk menentukan adanya hiperekstensi kepala memerlukan pemeriksaan

USG atau Rontgen.1,16

Jenis A17

melaporkan tingginya resiko cedera servikal

akibat hiperekstensi kepala selama proses persalinan sungsang. Westgren18

, dkk

dalam penelitiannya, dari 445 kasus letak sungsang, 33 dengan hiperekstensi

kepala dalam derajat yang berbeda. Dari 33 kasus ini 26 lahir pervaginam dan 7

dengan SC. Setelah follow-up selama 24 tahun lima bayi dengan hiperekstensi

kepala yang lahir pervaginam (22%) mempunyai sekuele neurologis yang

berhubungan dengan cedera spinal, supraspinal dan cerebelum, sementara semua

bayi yang lahir dengan SC normal. Sehingga ia menganjurkan pemeriksaan

roentgen abdominal untuk semua kasus sungsang. Caterini19

, dkk serta Ballas16

,

dkk menganjurkan hal yang sama karena terjadinya aftercoming head akibat

hiperekstensi kepala adalah hal yang serius. Oleh karena itu sebelum memutuskan

persalinan pervaginam sebaiknya dilakukan dulu pemeriksaan Roentgen

abdominal. Pemeriksaan penunjang diagnosis berupa ultrasonografi (USG)

sebenarnya bisa membantu terapi lebih dini, tetapi hal ini tidak dilakukan.

Komplikasi yang berarti tidak dijumpai pada penderita, dan secara umum

prognosis baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki resiko yang

lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang

sulit terdapat peningkatan resiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan

lahir akan memperbesar resiko infeksi pada ibu. Sehingga post partus sebagai

tindakan profilaksis terhadap infeksi diberikan terapi oral berupa antibiotik

Amokcicillin 3x500 mg, pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri pada luka

40

post partus Asam Mefenamat 3x500 mg, tablet penambah darah Sulfas Ferosus

2x1sebagai pengganti darah yang banyak hilang saat proses persalinan

3. Apa penyebab Letak Sungsang pada kasus ini.

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas

uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada

leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara

dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa,

myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan

pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi

plasenta pada cornu-fundal.1

Sesuai teori yang ada bahwa plasenta yang terletak

didaerah kornu fundus uteri dapat menyebabkan letak sungsang, karena plasenta

mengurangi luas ruangan didaerah fundus sehingga kepala berada diruang yang

lebih kecil dan bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas yaitu di

segmen bawah rahim.

Abnormalitas uterus sebagai penyebab sungsang pada kasus ini mungkin

dapat kita singkirkan mengingat riwayat kelahiran sebelumnya tidak pernah

sungsang. Abnormalitas janin, overdistensi uterus serta obstruksi pelvis juga tidak

ditemukan. Implantasi plasenta pada cornu-fundal sebagai predisposisi sungsang

kasus ini tidak bisa ditegakkan karena tidak dilakukan manual plasenta. Schiara20

menyatakan bahwa 50% kasus sungsang tidak ditemukan faktor penyebabnya.

41

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Pemeriksaan dan diagnosis serta penatalaksanaan kasus ini dapat diterima

dan sesuai dengan literatur yang ada.

2. Pada kasus ini pasien direncanakan untuk persalinan pervaginam secara

manual aid dengan manuver Louvset dan Teknik Mauriceu.

3. Faktor predisposisi sungsang pada kasus ini tidak dapat ditemukan.

5.2 Saran

1. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG terlebih dahulu untuk

menyingkirkan adanya hiperekstensi kepala sebelum diputuskan dilakukan

tindakan persalinan pervaginam pada kasus sungsang.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom

KD. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition.

New York: Mc Graw Hill Company, 2001;509535.

2. Distosia (Patologi Persalinan) dalam Obstetri Patologi Bagian Obstetri dan

Ginekologi, edisi 1979. Bandung: Elstar Offset: 169185.

3. DiLeo GM. Fetal Anatomi. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd,

last update december 10, 1999. accesssed june 20, 2011.

4. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css,

last update May 5, 2005. Accessed june 20, 2011.

5. Saputra RG dkk. Presentasi Bokong. Tinjauan Pustaka. Fakultas

Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman.

Purwokerto. 2009.

6. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu

Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002; 607622.

7. Alan H, Cherney D, Nathan L, Goodwin TM. Current Obstetric and

Gynecologic Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill Medical USA, 2006;

45.

8. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of Delivery and

Outcome of 699 Term Singleton Breeech Deliveries at a Single Center.

Am J Obstet Gynecol 2002; 187:16941698.

9. Zhang J, Bowes WA, Fortney JA. Efficacy of External Cephalic Version,

Including Safety, Cost Benefits Analysis, and The Impact on The Cesarean

Delivery Rate. Obstet Gynecol 1993; 82:306.

10. Setjalilakusuma L. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah Kebidanan,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2000.

11. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin. Ilmu

Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005.

12. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002

13. Saifuddin A. B. Persalinan Sungsang. Panduan Praktis Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi ke-1. Yayasan Bina Pustaka,

Jakarta 2002.

43

14. Mochtar R. Persalinan Sungsang. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC,

Jakarta 1998.

15. Nugroho K. Persalinan Sungsang. Tersedia pada

http//:www.geocities.com/Yosemite/rapids/ck obpt9.html. Accessed june

20, 2011.

16. Ballas S, et al. Deflexion of The Fetal Head in Breech Presentation.

Incidence, Management, and Outcome. Obstetrics and Gynecology.

Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Juli, 2011.

17. Jenis A. Pregnancy, Breech Delivery. Diakses dari

http://www.emedicine.com/. Juli, 2011.

18. Westgren, et al. Hyperextension of The Fetal Head in Breech Presentation.

A Study with Long-Term Follow-up. Diakses dari :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. Juli, 2011.

19. Caterini, et al. Fetal Risk in Hyperextension of The Fetal Head in Breech

Presentation. Diakses dari http://www.greenjournal.org/. Juli, 2011.

20. Schiara J, et al. Breech Presentation. Gynecology and Obstetric 6th

edition, Lippincot-Raven Publisher, Chicago 1997.

case - persalinan pervaginam pada janin dengan presentasi bokong

Documents