BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn N

Umur : 14 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sumber Mukti Kec. Pulau Rimau

Agama : Islam

MRS tanggal : 14 September 2012

II. ANAMNESIS

Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena mengalami

penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba.

± 6 jam SMRS penderita tiba-tiba mengalami penurunan

kesadaran. Awalnya penderita mengalami sesak napas (+), sakit kepala

(-), mual/muntah (-), kejang (-), kelemahan pada lengan dan tungkai

sesisi tubuh (-), mulut mengot (-), bicara pelo belum dapat dinilai,

gangguan sensibilitas belum dapat dinilai.

Riwayat demam (+), 2 minggu yang lalu disertai batuk pilek (+),

mencret (-), riwayat kelemahan pada lengan dan kedua tungkai (+), 4

hari yang lalu, bersifat ascending (+). Riwayat sesak napas (+) 1 hari

yang lalu. Riwayat trauma cervical (-), riwayat trauma capitis (-),

riwayat minum minuman beralkohol/psikotropika (-).

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status presens

Kesadaran : E2M2VETT

Gizi : cukup

Suhu : 36,0ºC

1

2

Nadi : 136 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Tekanan Darah : 126/82 mmHg

Berat Badan : tidak diukur

Tinggi Badan : tidak diukur

Status internus

Jantung : murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : ves (+) N, ronki (-)

Hepar : tak teraba

Lien : tak teraba

Anggota Gerak : dalam batas normal

Genitalia : tidak diperiksa

2. Status Psikis

Sikap : fleksibel Ekspresi muka : wajar

Perhatian : inatensi Kontak psikik : tidak ada

3. Status Neurologikus

a. Kepala

Bentuk : brachiocephaly Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah: tak ada kelainan

Tumor : (-) Pulsasi : tak ada kelainan

b. Leher

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah: normal

3

c. Syaraf-syaraf otak

i. N.Olfaktorius Kanan Kiri

Anosmia (-) (-)

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Kakosmia (-) (-)

ii. N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

- Anopsia (-) (-)

- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi

- Papil edema (-) (-)

- Papil atrofi (-) (-)

- Perdarahan retina (-) (-)

iii. Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)

Celah mata (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)

- Exopthalmus (-) (-)

- Enopthalmus (-) (-)

- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik ke segala arah

4

Pupil

- Bentuk bulat bulat

Besarnya Ø 4mm Ø 4mm

- Isokor/anisokor isokor isokor

- Midriasis/miosis (-) (-)

- Refleks cahaya

a) Langsung ↓ ↓

b) Konsensuil (+) (+)

c) Akomodasi (+) (+)

Argyl Robertson (-) (-)

iv. N. Trigeminus

Motorik Kanan Kiri

- Menggigit tidak ada kelainan

- Trismus tidak ada kelainan

- Refleks kornea tidak ada kelainan

Sensorik

- Dahi tidak ada kelainan

- Pipi tidak ada kelainan

- Dagu tidak ada kelainan

v. N. Facialis

Motorik Kanan Kiri

- Mengerutkan dahi tidak ada kelainan

- Menutup mata tidak ada kelainan

- Menunjukkan gigi tidak ada kelainan

- Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan

- Bentuk muka

- Istirahat tidak ada kelainan

- Berbicara/bersiul tidak ada kelainan

Sensorik

- 2/3 depan lidah tidak ada kelainan

5

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan

Chvostek’s sign (-) (-)

vi. N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan belum dapat dinilai

Detik arloji belum dapat dinilai

Tes Weber belum dapat dinilai

Tes Rinne belum dapat dinilai

vii. N. Vagus dan N. Glossopharingeus

Arcus pharynx simetris

Uvula di tengah

Gangguan menelan tidak ada kelainan

Suara bicara tidak ada kelainan

Denyut jantung tidak ada kelainan

Refleks

- Muntah tidak ada kelainan

- Batuk tidak ada kelainan

- Okulokardiak tidak ada kelainan

- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

viii. N. Accessorius

Mengangkat bahu simetris

Memutar kepala tidak ada kelainan

ix. N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah tidak ada kelainan

Fasikulasi tidak ada kelainan

Atropi papil (-) (-)

Disartria (-) (-)

6

d. Columna vertebralis

Kyphosis : tidak ada kelainan

Scoliosis : tidak ada kelainan

Lordosis : tidak ada kelainan

Gibbus : tidak ada kelainan

Deformitas : tidak ada kelainan

Tumor : tidak ada kelainan

Meningocel : tidak ada kelainan

Nyeri ketok : tidak ada kelainan

e. F. Sensorik

f. Badan dan Anggota gerak

Motorik

Lengan Kanan Kiri

Gerakan lateralisasi (-)

Kekuatan

- Fleksi lengan atas 5 5

- Ekstensi lenganatas 5 5

- Fleksi lengan bawah 5 5

- Ekstensi lengan bawah 5 5

Tonus menurun menurun

7

Refleks fisiologis

- Biceps menurun menurun

- Triceps menurun menurun

- Radius menurun menurun

- Ulna menurun menurun

Refleks patologis

- Hoffman Trommer (-) (-)

- Leri (-) (-)

- Meyer (-) (-)

- Trofik (-) (-)

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan tidak ada kelainan

Kekuatan

- Fleksi tungkai atas 5 5

- Ekstensi tungkai atas 5 5

- Fleksi tungkai bawah 5 5

- Ekstensi tungkai bawah 5 5

Tonus menurun menurun

Klonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- KPR menurun menurun

- APR menurun menurun

Refleks patologis

- Babinsky (-) (-)

- Chaddock (-) (-)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)

8

- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas menurun menurun

- Tengah menurun menurun

- Bawah menurun menurun

- Tropik menurun menurun

g. Gejala rangsang meningeal

Kaku kuduk (-)

Kernig (-)

Lasseque (-)

Brudzinsky

- Neck (-)

- Cheek (-)

- Symphisis (-)

- Leg I (-)

- Leg II (-)

h. Gait dan keseimbangan

Gait

Ataxia : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai

Scissor : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai

Steppage : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia : belum dapat dinilai

Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg : belum dapat dinilai

Dysmetri : belum dapat dinilai

- jari-jari : belum dapat dinilai

- tumit-tumit : belum dapat dinilai

9

- Rebound phenomen : belum dapat dinilai

- Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

- Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

- Limb Ataxia : belum dapat dinilai

i. Gerakan abnormal

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)

Myocloni : (-)

j. Fungsi vegetatif

- Miksi : belum dapat dinilai

- Defekasi : belum dapat dinilai

- Ereksi : belum dapat dinilai

k. Fungsi luhur

Afasia motorik : belum dapat dinilai

Afasia sensorik : belum dapat dinilai

Apraksia : belum dapat dinilai

Agrafia : belum dapat dinilai

Alexia : belum dapat dinilai

Afasia nominal : belum dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

- Darah

Hb : 9,4 g/dl

Eritrosit : 3.530.000/

Leukosit : 10.200/

Diff count : 0/1/2/73/15/9

10

- Kimia Klinik

BSS : 263 mg/dl

Kolesterol total : 173 mg/dl SGOT : 49 mg/dl

HDL : 58 mg/dl SGPT : 92 mg/dl

LDL : 129 mg/dl Na : 159 mmol/l

Trigliserida : 57 mg/dl K : 4 mmol/l

Asam urat : 7,6 mg/dl Ca : 10,2 mmol/l

Ureum : 36 mg/dl Cl : 118 mmol/l

Kreatinin : 1,1 mg/dl

Protein total : 7,8 g/dl

Albumin : 4,2 g/dl

Globulin : 3,6 g/dl

- Urine

Warna : tidak diperiksa Sedimen : tidak diperiksa

Reaksi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Protein : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa Thorak : tidak diperiksa

Urobilin : tidak diperiksa Sel Epitel : tidak diperiksa

Bilirubin : tidak diperiksa Bakteri : tidak diperiksa

- Faeces

Konsistensi: tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa

Amb hist/coli: tidak diperiksa

2. Liquour cerebro spinal

Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan: tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa

Tekanan : tidak diperiksa NaCL : tidak diperiksa

Cel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa

Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa

11

Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak

diperiksa

12

3. Pemeriksaan khusus

- Rontgen

Cranium : tidak diperiksa

Thorax : cor: besar prominen, paru: edema

Coll vertebralis : tidak diperiksa

Electroencephalograohi : tidak diperiksa

Electrocardiographi : tidak diperiksa

Arteriographi : tidak diperiksa

Pneumographi : tidak diperiksa

- Lain-lain : CT scan kepala: normal

V. DIAGNOSA KLINIK : tetraparese flaksid

VI. DIAGNOSA TOPIK : myelin

VII. DIAGNOSA ETIOLOGI : Sindrom Guillain Barre

13

BAB II

RINGKASAN STATUS PENDERITA

Identifikasi: Tn. N/laki-laki/14 tahun/ Pulau Rimau /MRS 14 September 2012

Anamnesis:

Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena mengalami

penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba.

± 6 jam SMRS penderita tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran.

Awalnya penderita mengalami sesak napas (+), sakit kepala (-), mual/muntah (-),

kejang (-), kelemahan pada lengan dan tungkai sesisi tubuh (-), mulut mengot (-),

bicara pelo belum dapat dinilai, gangguan sensibilitas belum dapat dinilai.

Riwayat demam (+), 2 minggu yang lalu disertai batuk pilek (+), mencret (-),

riwayat kelemahan pada lengan dan kedua tungkai (+), 4 hari yang lalu, bersifat

ascending (+). Riwayat sesak napas (+) 1 hari yang lalu. Riwayat trauma (-), riwayat

minum minuman beralkohol/psikotropika (-).

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan Fisik

Sensorium : E2M2VETT

Suhu badan : 36ºC

Nadi : 136 x/m

Pernapasan : 19 x/m

Tekanan Darah : 126/82 mmHg

Status Neurologis

N. III : pupil bulat, isokhor, Ø 4mm, RC ↓/↓

Fungsi Motorik Lka Lki Tka Tki

Gerakan lateralisasi (-) lateralisasi (-)

Kekuatan lateralisasi (-) lateralisasi (-)

Tonus ↓ ↓ ↓ ↓

Klonus - -

Refleks fisiologis ↓ ↓ ↓ ↓

Refleks patologis - - - -

14

Fungsi Sensorik : belum dapat dinilai

Fungsi Luhur : belum dapat dinilai

Fungsi Vegetatif : belum dapat dinilai

GRM : (-)

Gerakan abnormal : (-)

Gait & keseimbangan : belum dapat dinilai

Diagnosis Klinik : Tetraparese flaksid

Diagnosis Topik : Myelin

Diagnosis Etiologik : Sindrom Guillain Barre

Pengobatan/tindakan :

- MRS

- Oksigen 8 l/menit sungkup ETT

- IVFD RL gtt XX/menit

- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr

- Injeksi Ranitidin 2x1 amp

- Injeksi Metifer 2x1 amp

- Injeksi Bisolvon 2x1 amp

- Cek darah lengkap, BSS

- EKG

- Rontgen thorax PA

- CT scan kepala

Prognosa:

- quo ad vitam : dubia

- quo ad fungtionam : dubia

15

BAB III

DISKUSI

A. Diagnosis Banding Topik

1. Lesi UMN5, gejalanya antara lain: Pada penderita ditemukan gejala:

- peningkatan tonus otot

- spastisitas otot

- refleks fisiologis hiperaktif

- penurunan tonus otot

- kelemahan otot lengan dan

tungkai

- refleks fisiologis menurun

Jadi kemungkinan lesi upper motor neuron dapat disingkirkan.

2. Lesi LMN5, gejalanya antara lain: Pada penderita ditemukan gejala:

- penurunan tonus otot

- paralisis flaksid otot

- penurunan refleks fisiologis

- penurunan tonus otot

- kelemahan otot lengan dan

tungkai

- refleks fisiologis menurun

Jadi kemungkinan lesi lower motor neuron belum dapat disingkirkan.

3. Lesi myelin5, gejalanya antara lain: Pada penderita ditemukan gejala:

- penurunan tonus otot

- paralisis flaksid otot

- penurunan refleks fisiologis

- gangguan sensori

- penurunan tonus otot

- kelemahan otot lengan dan

tungkai

- refleks fisiologis menurun

- fungsi sensori belum dapat dinilai

Jadi kemungkinan lesi myelin belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis Topik: Myelin

16

B. Diagnosis Banding Etiologi

Etiologi dan gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

1. Poliomyelitis1,3,4

- Biasa diawali oleh demam

- Kelemahan satu atau lebih

anggota gerak

- Tidak disertai gangguan

sensoris

- Defisit neurologis 60 hari

setelah onset gejala inisal

- Diawali dengan demam

- Kelemahan pada lengan dan

tungkai

- Gangguan sensoris belum dapat

dinilai

- Defisit neurologis 2 minggu

setelah onset gejala inisial

2. Sindrom Guillain-Barre2,3

- Biasa diawali oleh demam

- Dapat diawali oleh

kelemahan otot distal

- Kelemahan menjalar ke atas

dan simetris

- Dapat terjadi gangguan napas

- Diawali oleh demam

- Diawali oleh kelemahan tungkai

- Kelemahan tungkai menjalar ke

lengan

- Sesak napas 1 hari yang lalu

Jadi kemungkinan etiologi poliomyelitis dapat disingkirkan, dan

kemungkinan etiologi sindrom Guillain-Barre belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis Etiologi: Sindrom Guillain-Barre

Pengobatan/tindakan :

- MRS

- Oksigen 8 l/menit ETT

- IVFD RL gtt XX/menit

- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr

- Injeksi Ranitidin 2x1 amp

- Injeksi Metifer 2x1 amp

17

- Injeksi Bisolvon 2x1 amp

- Cek darah lengkap, BSS

- EKG

- Rontgen thorax PA

- CT scan kepala

Prognosis:

- quo ad vitam : dubia

- quo ad fungtionam : dubia

Pertimbangan : 4-15% kasus fatal pada SGB, 20% cacat, dan

35% memiliki defisit permanen. 10% mengalami

kekambuhan, 50% pada titik nadir dalam 1

minggu; 90% dalam 1 bulan. Prognosis lebih buruk

dapat terjadi pada pasien dengan usia tua,

membutuhkan intubasi, onset yang lebih cepat, dan

didahului oleh diare.6

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Notes: Neurologi Edisi Kedelapan. Jakarta:

EMS.

2. Talbot, Kevin. 2002. Neuropati perifer. Dalam: Davey, Patrick. 2002. At a

glance: Medicine. Jakarta: EMS.

3. Misbach, Jusuf. Hamid, Abdul Bar. Mayza, Adre. Saleh, Kurniawan.2006.

Buku Pedoman SPM dan SPO Neurologi. Jakarta: PERDOSSI.

4. CDC. 1997. Case Definitions for Infectious Conditions Under Public Health

Surveillance. Washington DC: U.S. Department of Health and

Human Services.

5. Nurhidayat, S dan Rosjidi, C.H. 2008. Buku Ajar Perawatan Cedera Kepala

dan Stroke. Jogjakarta: Ardana Media, pp :167; 177-182

6. Flaherty, Alice W dan Rost, Natalia S. 2007 Massachusetts General Hospital

Handbook of Neurology 2nd Edition. Massachusetts: Lippincott

Williams & Wilkins.