cased based discussion psikotik rsjs magelang
DESCRIPTION
psikiatri magelangTRANSCRIPT
CASED BASED DISCUSSION
Pembimbing:
dr. Damaskus Widiatmo, Sp. KJ
Disusun Oleh :
Cynthia Natalia 030.07.054
Rina Wulandari 030.07.220
Lu Lady Mega Octavia 030.07.145
Septian Tri Muhari 030.05. 204
Yudistira Pratama 030.06.287
Damar Sajiwo 030.06.059
Hernita Perliyani 030.07.107
Vania Zamri 030.07.261
Natasha Adjani 030.06.176
Oktavia Maulita 030.06.189
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
STATUS PASIEN PSIKIATRIK
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Usia : 25 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kuncen RT 02/ RW 03 Badran, Kranggan, Temanggung
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMP (lulus)
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
II. Riwayat Psikiatrik
Anamnesis diperoleh dari :
1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 11 Agustus 2012 di Bangsal W3, Sakit
Jiwa Prof. Dr. Soerojo
2. Alloanamnesis: Pada tanggal 11 Agustus 2012 dengan Ny. S yang merupakan ibu
kandung penderita.
A. Keluhan Utama
Penderita menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSJS Magelang bersama ibunya dengan keluhan menceburkan
diri ke sumur 1 hari yang lalu. Sehari sebelumnya pasien mencoba menyembelih
kucing. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa
sendiri, dan bicara kacau. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk
halus di rumahnya, sedangkan kedua orang tuanya tidak melihatnya. Hal ini
membuat pasien takut dan meminta ibunya untuk menemani tidurnya. Pasien juga
mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta
menyembelih kucing, pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa
bahwa dirinya membuat iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan
uangnya digunakan untuk mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa
dirinya kenal dengan artis, dan kerja di perusahaan busana modern.
Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah,
tidak mau bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau
makan. Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di
malam hari.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 8 kali sejak tahun
2004 dengan keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat putus obat 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Gangguan Medis
Penderita tidak bernah dirawat di RS sebelumnya, tidak pernah mengalami
trauma kepala atau kejang, darah tinggi, kencing manis.
3. Riwayat Merokok, NAPZA dan Alkohol
Penderita tidak menggnakan NAPZA.
Penderita tidak merokok
Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Penderita lahir di Rumah Sakit Jiwa secara normal, tidak ada data yang
valid mengenai riwayat ASI, trauma saat kelahiran tidak ada.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan penderita dan
perkembangannya, seperti mengangkat kepala, tengkurap, duduk,
berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda pertama kali.
Psikososial
Tidak ada data terhadap kapan pertama kali penderita tersenyum,
merespon suara, menyegir, mengajak bermain, atau tepuk tangan
pertama kali.
Komunikasi
Tidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai berkata “buble”,
“mama”, “papa”
Emosi
Tidak ada data untuk reaksi penderita saat bermain, takut pada orang,
cemburu, tersaingi.
Penalaran
Tidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti suatu objek,
ibunya atau anggota keluarga.
3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita pertama kali
bermain bola atau sepeda.
Psikososial
Tidak ada data kapan penderita menjadi seorang laki-laki dan
cenderung bermain dengan sebaya
Komunikasi
Tidak ada data tentang kapan penderita bisa berkomunikasi dengan
sebayanya.
Emosi
Tidak ada data tentang emosi penderita saat senang, sedih, marah atau
emburu
Penalaran
Tidak ada data mengenai kemampuan penderita waktu bersekolah.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)
Psikomotor
Tidak ada data tentang penyaluran hobi dan permainan penderita
Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai hubungan sosial penderita
Emosi
Tidak ditemukan data tentang keadaan penderita ketika menghadapi
masalah
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Penderita lulus SMP, mulai masuk sekolah dasar umur 6 tahun. Tidak
pernah tinggal kelas dan prestasi di SD dan SMP cukup bagus.
b. Riwayat Pekerjaan
Penderita sudah tidak bekerja lagi. Penderita pernah bekerja di Jakarta
menjadi pembantu rumah tangga.
c. Riwayat Pernikahan
Penderita sudah menikah pada usia 18 tahun dengan suami pilihan
penderita sendiri. Sudah memiliki 2 orang anak, anak pertama laki-laki
dan anak kedua perempuan.
d. Riwayat Kehidupan Agama
Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat sholat 5
waktu.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Belum pernah melakukan pelanggaran hukum.
f. Riwayat Psikoseksual
Penderita menikah dengan lawan jenis, dan selama ini berpenampilan
seperti perempuan pada umumnya.
E. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, kakak penderita laki-laki,
adik penderita perempuan. Penderita berhubungan baik dengan kedua saudara
penderita.
Genogram:
F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Sosial ekonomi mengah ke bawah. Penderita sekarang tinggal bersama suami dan
salah satu anaknya.
G. Grafik Perjalanan Penyakit
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
III. Status Mental
a. Deskripsi umum
i. Penampilan : Tampak seorang perempuan, penampilan sesuai
umur, cara berpakaian rapi memakai baju kotak – kotak berwarna coklat
bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.
i. Kesadaran
Neurologik : Compos mentis
Psikologik : Jernih
Sosial : Mampu berkomunikasi
ii. Pembicaraan
Kuantitas : Banyak
Kualitas :Spontan, volume suara cukup, Ide cerita berlebihan
iii. Perilaku :
Hipoaktif mannerisme Stupor Tic
Hiperaktif Otomatisme Gelisah
Katatonia Kompulsif Ambivalensi
Katapleksi Impulsif Ekolalia
Negativistik aktif Mutisme Echopraxia
Stereotipi Agresif Verbigerasi
iv. Sikap :
a. Kooperatif j. Tegang
b. Non-kooperatif k. Katalepsi
c. Indifferent l. fleksibilitas cerea
d. Apatis m. labil
e. Negativistik pasif n. stereotipik
f. Dependen o. aktif
g. Infantil p. pasif
h. Rigid
i. Curiga
v. Kontak psikis
1. Mudah ditarik, mudah dicantum
2. Mudah ditarik, sulit dicantum
3. Sulit ditarik, sulit dicantum
b. Alam perasaan
i. Mood :
a. Euthymic
b. Dysphoric
c. Euphoria
d. Elevated
e. Expansive
f. Irritable
ii. Afek :
a. Appropriate
b. Inappropriate
c. Restrictive
d. Blunted
e. Flat
f. Labile
c. Gangguan persepsi
i. Halusinasi :
a. Auditorik (+)
b. Visual (+)
c. Olfaktory
d. Gustatorik
e. Taktil
f. Somatik
ii. Ilusi :
a. Auditorik (-) Gustatory (-)
b. Visual (-) Taktil (-)
c. Olfaktory (-)
iii. Depersonalisasi : -
iv. Derealisasi : -
d. Proses pikir
i. Arus pikir :
a. Kuantitas :
1. Logorrhea
2. Remming
3. Blocking
4. Mutisme
5. Talk attive
b. Kualitas
1. Inkoheren
2. Koherensi
3. Flight of ideas
4. Sirkumstansial
5. Poverty of speach
6. Asosiasi longgar
7. Tangensial
8. Asosiasi bunyi
9. Verbigerasi
10. Perseverasi
11. Word salad
12. Jawaban irrelevant
13. Ekolalia
14. Neologisme
ii. Isi pikir :
1. Idea of reference 10. Waham magic-mistik
2. Preokupasi 11. Delusion of control
3. Obsesi 12. Delusion of influence
4. Fobia 13. Delusion of passivity
5. Waham nihilistik 14. Delusion perception
6. Waham kebesaran 15. Delusion of mistic
7. Delusion of reference 16. Thought of insertion
8. Waham kejar 17. Thought of broadcasting
9. Waham cemburu
iii. Bentuk pikir :
a. Realistik
b. Non-realistik
c. Dereistic
d. Autistic
e. Sensorium dan kognisi
i. Taraf pendidikan : cukup
ii. Pengetahuan umum : cukup
iii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik
iv. Daya ingat segera/pendek/panjang : baik/baik/baik
v. Kemampuan membaca dan menulis : cukup
vi. Kemampuan visuospasial : cukup
vii. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang
viii. Pikiran abstrak : cukup
f. Pengendalian impuls
Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik
Respon penderita terhadap pemeriksa : baik
g. Tilikan
Impaired insight (+)
Intelektual insight
True insight
II. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda vital:
i. Tekanan darah : 120/80 mmHg
ii. Nadi : 84x/mnt
iii. Suhu : afebris
iv. Pernafasan : 16x/mnt
Kepala : normocephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)
Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-)
Status neurologik :
• Motorik : tidak dilakukan
• Reflex fisiologis : tidak dilakukan
• Reflex patologis : tidak dilakukan
III. Ikhtisar Temuan bermakna
a. Perempuan , 25 Tahun
b. Gejala muncul sejak 1 hari yang lalu, pernah dirawat sebanyak 8 kali dengan
keluhan yang sama sejak tahun 2004.
c. Menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu serta pasien mencoba menyembelih
kucing.
d. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan
bicara kacau.
e. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk halus di rumahnya dan
mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta
menyembelih kucing.
f. Pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa bahwa dirinya membuat
iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan uangnya digunakan untuk
mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa dirinya kenal dengan artis, dan
kerja di perusahaan busana modern.
g. Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah, tidak mau
bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau makan.
Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di malam
hari.
h. Stressor: Tidak diketahui
• Sikap: non- kooperatif
• Mood: Euphoria
• Afek: Inappropriate
• Gangguan Persepasi: halusinasi auditorik dan visual
• Arus pikir: kuantitas : logorrhea
Kualitas : flight of ideas, asosiasi longgar
• Bentuk pikir: non-realistic
• Tilikan: impaired insight
IV. Diagnosis Banding
a. F20.0 Skizofrenia tipe Paranoid
Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Pada pasien ini
Memenuhi criteria umum skizofrenia Terpenuhi
Karena gejala- gejala adanya skizofrenia.
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a. Suara halusinasi yang mengancam pasien atau
yang memberi perintah, atau halusinasi
auditorik dalam bentuk verbal berupa bunyi
peluit, mendengung, bunyi tawa.
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa
atau yang bersifat seksual atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada
tetapi jarang menonjol:
c. Waham hampir dapat berupa setiap jenis,
tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi atau
“passivity” dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam adalah yang paling khas
Terpenuhi
Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik yang
memerintah pasien
Terdapat waham kejar
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan Terpenuhi
pembicaraan, serta gejalakatatonik secara relatif
tidak nyata atau tidak menonjolSebab gejala afektif tidak menonjol.
b. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Pada pasien ini
Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizofrenia tipe manik
Terpenuhi
Karena gejala- gejala adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama – sama menonjol pada saat yang bersamaan.
Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegagalan yang memuncak.
Terpenuhi
Pada pasien ini afek meningkat secara menonjol
Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia , F20 – Pedoman daignostik (a) dengan (b)
Terpenuhi
Gejala skizofrenia yang khas pada pasien ini adalah adanya delution of grandeur.
V. Evaluasi Multi Aksial
a. Axis I : F20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid
b. Axis II : -
c. Axis III : Tidak ada kelainan medis
d. Axis IV : Tidak diketahui
e. Axis V : Admission : 20-11
Mutakhir : 60-51
VI. Daftar Problem
Organobiologik : Tidak ada.
Psikologik/Psikiatrik : Daya nilai realitas tidak terganggu.
Sosial/keluarga : Tidak bekerja lagi.
IX. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Antipsikosis :
- Lodomer inj. 2 x 1 ampul IM
- Diazepam inj. 1x1 ampul IV
Anjuran :
- Haloperidol tablet 2 x 5 mg
2. Rawat Inap
Indikasi: terdapat hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat dan
sulit tidur.
3. Psikoterapi
Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala kejiwaan.
Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan social secara
optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.
Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses
penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya
peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu
kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan
ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi untuk
kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien
pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan pasien
dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan mengabulkan permintaan-
permintaan pasien dengan pertimbangan yang matang). Menjelaskan keluarga untuk
memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami orang sehat.
Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: senam bersama, outbound.
VII. Prognosis
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial dan pendidikan
Mempunyai sistem support yang baik
Sudah menikah
Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
Onset usia muda.
Tidak mempunyai faktor pencetus (stressor)
a. Ad vitam : Ad Bonam
b. Ad functionum : Ad malam
c. Ad sanationum : Ad malam
Foto Pasien