casi clinici 2 - prof. sasso
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Casi Clinici 2 - Prof. Sasso. 27 giugno 2012. Corso di formazione "valore nutrizionale e salutistico di prodotti agroalimentari” - Università degli studi di Bari.TRANSCRIPT
Luca, M, 34 anni
Recente riscontro di elevati valori pressori
Luca, M, 34 anni
Recente riscontro di elevati valori pressori
Da qualche anno: ipercolesterolemia, ipertransaminasemia.
Da qualche anno: ipercolesterolemia, ipertransaminasemia.
Non riferisce patologie degne di nota.
Aumento ponderale di circa 15 kg negli ultimi 5 anni.
E.O.G.: vigile ed orientato nel tempo e nello spazio. Assenti edemi declivi.
PA: 140/90 mmHg; Fp: 80 bpm. E.O.C.: toni 2 ritmici, pause apparentemente libere. E.O.T.: torace normoconformato e normoespandibile, FVT
normotrasmesso, murmure vescicolare presente su tutto l’ambito polmonare, assenti rumori patologici aggiunti.
E.O.A.: addome globoso, trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda. Fegato e milza non palpabili.
Peso: 110 Kg
Altezza: 175 cm
BMI:33 Kg/m2 (obesità di I grado)
Circonferenza addome: 112 cm
Circonferenza braccio: 35 cm (v.n. 32 ± 5 cm)
Circonferenza polso: 19 cm
Metabolismo glucidicoMetabolismo glucidico
Metabolismo lipidicoMetabolismo lipidico
Funzionalità epaticaFunzionalità epatica
Tabagista
Potus (24-48 gr/die come vino e birra)
Non svolge alcuna attività fisica
Lavoro: impiegato
Pasto principale: cena (con elevato consumo di carboidrati)
Tabagista
Potus (24-48 gr/die come vino e birra)
Non svolge alcuna attività fisica
Lavoro: impiegato
Pasto principale: cena (con elevato consumo di carboidrati)
1. Ipertensione arteriosa
2. Ipertrigliceridemia
3. Basso colesterolo HDL
4. Alterata glicemia a digiuno
5. Iperinsulinemia
6. Obesità
Obesità centrale
Alterato metabolismo glicidico
Alterato metabolismo lipidico
Ipertensione arteriosa
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
IL “DEADLY QUARTET” Obesità Dislipidemia Diabete Ipertensione
I “COMPAGNI DI VIAGGIO” Iperuricemia Leucocitosi ed incremento degli indici
di flogosi Steatosi e Steatoepatite (NASH) Colelitiasi Sleep apnoea syndrome Sindrome dell’ovaio policistico Disfunzioni sessuali
LE COMPLICANZE Cardiovascolari e cerebrovascolari Trombofilia Neoplasie Nefropatie
Eckel RH et al, Lancet 2005Grundy SM et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004
Bugianesi et al.Dig Liver Dis 2004Grundy et al. Am j Clin Nutr 2004
Wolk et al. Hypertension 2003Jakubowski et al. Endokrinol Pol 2005
Camacho et al Int J Impot Res 2005
SINDROME METABOLICA
WHO 1998 ATP III 2001 IDF 2005
Circonferenza vita /
>102 cm (uomini)>88 cm (donne)
≥94 cm(uomini)≥80 cm(donne)con specifici valori per altri gruppi etnici
Trigliceridi ≥150 mg/dl 150 mg/dl≥150 mg/dl(o già in terapia).
Colesterolo HDL <35 mg/dl (uomini)<39mg/dl(donne)
<40 mg/dl (uomini)<50 mg/dl (donne)
<40 mg/dl(uomini)<50 mg/dl(donne)(o già in terapia)
Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg135/85 mmHg(o già in terapia )
Pressione sistolica ≥130 mmHg o pressione diastolica ≥85 mmHg (o già in terapia)
Alterazioni della glicemiaIntolleranza al glucosio o diabete e/o insulinoresistenza
110 mg/dl(o già in terapia)
≥100 mg/dl (o già in terapia)
MicroalbuminuriaQuota di escrezione urinaria di albumina≥20 g/min o albumina:creatinina ratio≥30 mg/g
/ /
CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SINDROME METABOLICA
SINDROME METABOLICA: eziopatogenesi
FATTORI BIOLOGICI:Età
Genere
Etnia
Familiarità
Predisposizione genetica
FATTORI AMBIENTALI E SOCIALI:Background familiare
Istruzione
Reddito
FATTORI COMPORTAMENTALI:Alimentazione
Esercizio fisico
Comportamenti a rischio
Tabagismo
Potus
InputInputOutputOutput
MODIFICAZIONI NUTRIZIONALI Il consumo di acidi grassi monoinsaturi
◦ Riduce la glicemia postprandiale e la trigliceridemia ◦ Incrementa il colesterolo HDL
Diete ipolipidiche ◦ inducono calo ponderale, ma non migliorano sostanzialmente
il quadro metabolico ◦ Sono associate a rapida ripresa del peso alla sospensione
Morgan, Griffin et al., 2008;Gardner, Kiazand et al., 2007
La dieta “western style” ipercalorica, iperlipidica induce: •Incremento ponderale•Dislipidemia•Lipoperossidazione•Accumulo di radicali liberi
con conseguente insorgenza della SM Gardner, et al., 2007
Rutter, et al., 2001
MODIFICAZIONI NUTRIZIONALI Diete ipoglicidiche sono associate a riduzione di:
◦ Peso◦ Grasso viscerale◦ Glicemia, insulinemia, HbA1c◦ Colesterolemia◦ Rischio cardiovascolaree ad effetti metabolici più duraturi nel tempo delle diete
ipolipidiche
Hayes et al, 2007; Gardner, et al, 2007; Morgan, et al, 2008
Un overload di carboidrati, specie ad alto indice glicemico, induce:•Iperglicemia•Iperinsulinemia •Ipertrigliceridemia•Obesità viscerale
con conseguente sviluppo di SM
Jenkins et al, 1994van Dam & al, 2007
Acetil CoASREBP-1CSREBP-2
GLUCOSIO
PIRUVATOGLICOLISI
TG
Col
EFFETTI DI UNA DIETA RICCA DI CARBOIDRATI SULLA SINTESI DEI TRIGLICERIDI E DEL COLESTEROLO
+
+
+
ChREBP
SREBP-1C
+
Colesterolo
SREBP-2
+
L’inattività fisica predispone a:◦ morbilità e la mortalità cardiovascolare
Batty, et al., 2002; Gibbons et al., 2000 Ford & DeStefano, 1991
Epinephrine
Nor-epinephrine
Cortisol
Dieta ipercalorica Sedentarietà
COMUNE COMPORTAMENTO ALIMENTARE DELLA OBESITA’
Gli stili alimentari degli individui obesi sono assai eterogenei
Gli aspetti più comuni sono:
• difficoltà a controllarsi
• difficoltà a sentirsi sazi
• confusione del senso di fame
DCA NEL PAZIENTE OBESO
BED (Binge Eating Disorder: Disturbo da alimentazione incontrollata)
BED (Binge Eating Disorder: Disturbo da alimentazione incontrollata)
Night EatingNight Eating
Vomito ciclicoVomito ciclico
Emotional EatingEmotional Eating
Carbohydrate cravingCarbohydrate craving
Frequente piluccareFrequente piluccare
Mangiare velocemente ed in maniera avidaMangiare velocemente ed in maniera avida
Digiuno alternato ad abbuffateDigiuno alternato ad abbuffate
Idea confusa del senso di fame e/o di sazietà Idea confusa del senso di fame e/o di sazietà
Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive (alimentazione incontrollata)Associati a 3 (o più) delle seguenti caratteristiche
1) mangiare molto più rapidamente del normale2) mangiare sino ad avere un penosa sensazione di pienezza3) mangiare grandi quantità di cibo pur non avvertendo fame4) mangiare in solitudine per l’imbarazzo associato alle
quantità di cibo ingerite5) provare disgusto di sé, depressione o intensa senso di
colpa dopo aver mangiato troppo
Le abbuffate compulsive . suscitano sofferenza e disagio
. si verificano in media almeno 2 giorni per settimana da 6 mesi
. non sono associate all’uso regolare di comportamenti impropri di compenso (vomito autoindotto, lassativi, clisteri, diuretici, digiuno, esercizio fisico eccessivo)
BINGE EATING DISORDER caratteristiche principali
BINGE EATING DISORDER caratteristiche principali
Caratteristiche delle pazienti obese con BED
Confronto con pazienti obese non-BED
• Maggiore BMI
• Maggiore peso massimo raggiunto
• Comparsa della obesità in età più giovane
• Più frequente weight cycling
• Più frequente depressione
• Più frequente alessitimia (difficoltà nell’identificare, capire e verbalizzare i propri stati emotivi)
• Maggiore BMI
• Maggiore peso massimo raggiunto
• Comparsa della obesità in età più giovane
• Più frequente weight cycling
• Più frequente depressione
• Più frequente alessitimia (difficoltà nell’identificare, capire e verbalizzare i propri stati emotivi)
Stunkard & Costello Allison, Int J Obesity, 27: 1-12, 2002
DCA NELLA OBESITA’ DISTURBI MINORI
DCA NELLA OBESITA’ DISTURBI MINORI
EMOTIONAL EATINGSTRESS EATING
EMOTIONAL EATINGSTRESS EATING
Il cibo viene usato per gestire lo stress derivante da:
1) situazioni sociali (ad es., si viene incoraggiati a mangiare)
2) emotive (stress, noia, stanchezza, ansia, depressione, rabbia, solitudine = riempire il vuoto)
3) situazioni specifiche (trovarsi al ristorante, in una pasticceria, al cinema)
4) particolari pensieri
5) sintomi fisici (ad es.: cefalea)
1) Il paziente non ha fame al mattino ed è arrabbiato per quanto ha mangiato la sera prima.
2) il 50% o più dell’introito energetico giornaliero è consumato dopo l’ultimo pasto serale
6) Insonnia caratterizzata da: almeno un risveglio per notte risvegli in almeno tre notti per settimana consumo di snack calorici durante i risvegli
3) Ripetizione di tali criteri da almeno 2 mesi
Night EatingNight Eating
5) Il paziente assume preferibilmente carboidrati
4) Quando il paziente mangia è ansioso o nervoso o arrabbiato, ma non presenta le caratteristiche del binge eater, ed ha sensi di colpa.
Interessa soggetti che tendono a frequenti snack a base di carboidrati: . dolci (che sono spesso ricchi anche di lipidi). frutta. bevande zuccherine (aranciata, coca cola, succhi di frutta, ecc.). pane, pasta, cereali, patate
Questi alimenti stimolano la secrezione di: 1) serotonina (che riduce il dolore, l’ansia e i sintomi da
stress)2) insulina
Questi alimenti stimolano la secrezione di: 1) serotonina (che riduce il dolore, l’ansia e i sintomi da
stress)2) insulina
CARBOHYDRATE CRAVINGCARBOHYDRATE CRAVING
CARBOHYDRATE CRAVINGCARBOHYDRATE CRAVING
Questi soggetti riferiscono di sentirsi fisicamente e psicologicamente meglio dopo aver assunto carboidrati.
Se tale fenomeno è presente nella maggior parte dei pazienti obesi, il carbohydrate craving riguarda con maggiore frequenza:
a) pazienti con tendenza alla depressione (spesso stagionale: inverno)
b) quelli con tendenza a comportamenti compulsivic) quelli che hanno smesso di fumare d) le donne affette da sindrome premestruale
CONTINUO PILUCCARECONTINUO PILUCCARE
L'atto di piluccare consiste in un'attività alimentare che si produce al di fuori dei pasti e che può durare tutta la giornata. Questo comportamento può accompagnarsi ad altre attività come: studio, gioco, etc.
Il “piluccare” continuo si esprime soprattutto durante le ore in cui si soggiorna in casa o in ambienti di lavoro dove è presente cibo e, nelle forme più tipiche, solo nelle ore diurne.
1. MODIFICA DELLO STILE DI VITA1. MODIFICA DELLO STILE DI VITA
2. TERAPIA FARMACOLOGICA2. TERAPIA FARMACOLOGICA
DIETA
ATTIVITA’ FISICA
ASTENSIONE DAL FUMO DI SIGARETTA
ASTENSIONE DAL CONSUMO DI BEVANDE ALCOLICHE
Dieta
Carb
oid
rati
Colazione (Latte, cereali, frutta, carboidrati semplici)
Snack (Frutta, carboidrati semplici, yogurt magro)
Pranzo (Carboidrati complessi, verdura)
Snack (Spremuta d’arancia, yogurt magro, verdura)
Cena (Proteine, verdura)
h8
h20
Consigli Dietetici:
•Ridurre l’apporto glicidico•Limitare i grassi saturi•Usare pasta/pane integrale•Riduzione dell’assunzione di alcol •Usare solo olio extravergine di oliva (crudo)•Preferire metodi di cottura salutari•Bere almeno 2 L di acqua al giorno•Limitare l’uso del sale
Consigli Dietetici:
•Ridurre l’apporto glicidico•Limitare i grassi saturi•Usare pasta/pane integrale•Riduzione dell’assunzione di alcol •Usare solo olio extravergine di oliva (crudo)•Preferire metodi di cottura salutari•Bere almeno 2 L di acqua al giorno•Limitare l’uso del sale
+ Esercizio Fisico Moderato
Già dagli anni ’70 è stato dimostrato che l’attività fisica riduce la mortalità e la morbilità da patologie cardiovascolari.
Batty,Shipley et al.,2002;Pekkanen et al.,1987;Gibbons et al.
L’esercizio cronico aerobico ha diversi effetti sul metabolismo:Riduce i valori pressoriAumenta il consumo energeticoPromuove il calo ponderaleFavorisce la ridistribuzione del tessuto adiposoMigliora l’assetto glucidico e lipidicoRiduce il rischio di SM
CONSIGLI:Accumulare almeno 30 minuti di attività fisica moderata al giornoAttività fisica più graduale per i soggetti sedentari o non allenati
Pate, Pratt et al.,1995
L’ATTIVITA’ FISICA
Oltre alla dieta….:
fare dell’esercizio fisico in forma moderata, ma in maniera regolare;
negli spostamenti quotidiani muoversi a piedi o in bicicletta;
ridurre il tempo dedicato ad attività sedentarie;
non eccedere con il riscaldamento nelle abitazioni e/o sui luoghi di lavoro;
effettuare periodicamente il controllo del peso.
L’ATTIVITA’ FISICA
1. TERAPIA ANTIPERTENSIVA
2. METFORMINA
dopo 1 anno
Peso: 85 Kg
Altezza: 175 cm
BMI: 27.7 Kg/m2 (Sovrappeso)
Circonferenza addome: 104 cm
Circonferenza braccio: 32 cm (v.n. 32 ± 5 cm)
Circonferenza polso: 18.5 cm
Peso: 85 Kg
Altezza: 175 cm
BMI: 27.7 Kg/m2 (Sovrappeso)
Circonferenza addome: 104 cm
Circonferenza braccio: 32 cm (v.n. 32 ± 5 cm)
Circonferenza polso: 18.5 cm
dopo 1 annoESAMI BIOUMORALI
Glicemia: 86 mg/dl
Insulinemia: 16 microUI/ml
Trigliceridi: 110 mg/dl
Colesterolo totale: 185 mg/dl
Colesterolo HDL: 44 mg/dl
Colesterololo LDL: 135 mg/dl
AST: 30 U/l; ALT : 54 U/l
ESAMI BIOUMORALI
Glicemia: 86 mg/dl
Insulinemia: 16 microUI/ml
Trigliceridi: 110 mg/dl
Colesterolo totale: 185 mg/dl
Colesterolo HDL: 44 mg/dl
Colesterololo LDL: 135 mg/dl
AST: 30 U/l; ALT : 54 U/l
CONCLUSIONI
Un overload di carboidrati ad alto indice glicemico induce:IperglicemiaIperinsulinemiaIpertrigliceridemiaObesità visceralecon conseguente sviluppo della sindrome metabolica.
La dieta ipoglicidica associata ad attività fisica:Calo ponderale significativoRiduzione del grasso visceraleMiglioramento dei parametri ematochimici ( HbA1c,glicemia, insulinemia)Riduzione della colesterolemiaRiduzione del rischio cardiovascolare
Grazie per l’attenzione…..