Caso de estudioCHALLENGER

El 28 de Enero de 1986 a las 11:38 a.m. hora del Este; la nave espacial Challenger fue lanzada al espacio 73 segundos despues la nave estall Los 7 tripulantes que abordaban la nave murieron

HECHOS

Gases propulsantes calientes atravesaron la unin posterior del acelerador cohtico del combustible slido derecho de la nave. Se quemaron dos anillos obturadores de la goma sintica (anillos O) vaporizando la junta estaca. No se permiti que la informacin de problemas con anillos en O fluyera. Deficiente toma de decisiones tcnicas durante la elaboracin del proyecto

CAUSAS PROBABLES

Se tenan antecedentes de erosin en los anillos en O, se considero como un riesgo para el despegue esta situacin; pero fue tomado como un riesgo comn. No fue considerada la erosin provocada por las bajas temperaturas en los anillos en O. Se considero que el anillo secundario instalado sellara a tiempo la unin. La pruebas de erosin demostraban que el anillo en O principal soportara 3 veces mayor desgate que el generado durante las pruebas.

INVESTIGACIN

Se tom una decisin bajo la presin social que se ejerca en ese momento y el costo que representara postergar el despegue. Se normalizaron anomalas que haban sido detectadas anteriormente y se consideraron como un riesgo aceptable. Los procedimientos para la toma de decisiones eran anticuados; se consider ms la importancia de realizar el despegue que los factores de riesgo detectados. El medio ambiente no se considero como un factor determinante para el desempeo de los empaques. La informacin que se tenia se mantuvo en secreto el mayor tiempo posible, por lo que la decisiones tomadas se realizaban bajo supuestos.

DESICIONES ERRONEAS

Modernizar procedimientos. Estimar todas las variables que se tienen en el proyecto y no minimizar los riesgos. Elaboracin de reglas y polticas que permitan tomar decisiones rpidas e identificar quienes son los responsables de realizarlo. Redisear la Nave para evitar que vuelvan a suceder errores por esa causa. Apegarse a las normativas y no tratar de modificarlas para el beneficio del proyecto.

ACCIONES CORRECTIVAS