Caso Clínico

Augusta Morgado Ribeiro – 4º anoPreceptor: Marcelo Pavan Paiva

Enfermaria de Clínica Médica Feminina

Identificação

IEB, sexo feminino, parda, 19 anos, DN:14/01/1989, natural e procedente de São Paulo, solteira, Ensino Médio incompleto, atualmente não estuda nem trabalha, não segue nenhuma religião.

Queixa e Duração

Dor a deglutição desde 05/02/2008.

HPMA

Paciente esteve previamente internada na enfermaria da DIPA, entre 25/01/08 e 05/02/08, com o diagnóstico de pneumocistose. Ao fim da internação refere ter notado o surgimento de múltiplas lesões, de característica vesiculosa, em lábios e mucosa jugal. Após ter recebido alta, notou o aumento do número de lesões, que agora localizavam-se na língua, inclusive.

HPMA

Junto com o aumento das lesões passou a sentir intensa odinofagia, que impossibilitava o consumo de alimentos sólidos ou líquidos, piorava ao tossir e não apresentava fatores de melhora. O quadro veio acompanhado por dor retroesternal, contínua, de intensidade 8/10, sem fatores de melhora ou piora. No quarto dia após a alta hospitalar teve um episódio de febre não aferida. Procurou, então o PS do HSP, em 09/02/08. Foi internada em 10/02, fazendo, desde então, picos febris diários, atingindo temperatura máxima de 39° C.

HIPÓTESES

ISDA

Geral: Episódios de febre diários, desde dia 09/02, em picos, atingindo temperaturas máximas de 39°C. Nega vômitos, náusea e emagrecimento.

Pele e Fâneros: Presença de manchas escurecidas nos membros superiores, que não doem ou coçam. Refere alopecia. Nega alterações em pêlos e unhas.

ISDA

Cabeça e Pescoço: Nega dores ou cefaléia. Nega alterações em olhos, orelhas, nariz e orofaringe. Refere lesões em cavidade oral, em ângulo da boca, mucosa jugal e língua.

Respiratório: Refere tosse produtiva , freqüente e diária, com presença de secreção mucóide e hialina, desde sua última internação. Refere episódios de dispnéia aos grandes esforços, datando do mesmo período. Nega dores e hemoptise.

ISDA

Cardiovascular: Nega palpitações, síncope, edema, astenia.

Gastrintestinal: Refere odinofagia, dor retroestenal constante, de intensidade 8/10, independente de deglutição. Nega pirose, náuseas, vômitos, dispepsia. HI: evacuação uma vez ao dia, fezes de consistência pastosa, sem alterações em coloração e odor, ausência de sangue ou muco.

ISDA

Genitourinário: Leucorréia de moderada quantidade, odor fétido, de características independentes do ciclo menstrual. Refere alguns episódios de disúria e polaciúria. Nega poliúria ou presença de urina espumosa.HU: 3-4 vezes ao dia, límpida, sem alterações no odor, ausência de sangue.

Hemolinfopoiéico: Nega sangramentos e adenomegalias.

ISDA

Neurológico: Nega cefaléia, perda de memória, alterações motoras, de sensibilidade ou do nível de consciência.

Osteoarticular: Nega artralgias e presença de sinais flogísticos articulares.

Antecedentes Pessoais

• Paciente HIV+, descoberto aos 14 anos, durante exames de pré-natal. Nunca fez uso regular de terapia anti-retroviral.

• Nega DM, HAS e Dislipidemia.• Nega doenças típicas da infância (catapora e

rubéola).• Nega antecedentes epidemiológicos positivos

para D. de Chagas e esquistossomose. Nega viagens recentes para fora do estado.

Antecedentes Pessoais

• Foi submetida a outras duas internações:– Aos 16 anos, pelo surgimento de lesões

vesiculosas em dorso, sobre a qual não soube fornecer mais informações.

– Entre 25/01/08 e 05/02/08, na enfermaria da DIPA, com diagnóstico de Pneumocistose.

• Fez uma cirurgia (cesariana), nega transfusões.

• Não sabe referir alergias.

Antecedentes Pessoais• Antecedentes Menstruais, Ginecológicos e Obstétricos:

- Menarca: 12a, coitarca: 12a - DUM: início de janeiro/2008. Não sabendo precisar data.- Ciclos regulares de 28 dias, 5 dias de duração e intensidade moderada. Nega dismenorréia e outras alterações.-2G 1P 1ª. Gestação aos 14 anos, parto cesárea. Um aborto induzido pelo uso de chá abortivo (sic).- MAC: condon- nº de parceiros: 110- Refere candidíase vaginal e vaginose bacteriana durante gestação. Infecção por HPV, com NIVA 2 (13/06/2003).

Antecedentes Familiares

• Refere avó materna com HAS, tia com LES e irmã com vitiligo.

• Nega casos de DM e dislipidemia• Mãe falecida aos 50a, por tuberculose• Não sabe informar nata sobre antecedentes

paternos.

Hábitos

• Etilismo social• Ex-tabagista, 3,5 anos/maço, tendo

interrompido há um mês.• Refere ter feito uso regular de maconha,

durante 3 anos consecutivos, usando 10-15 cigarros por dia.

• Fez uso de cocaína, via aspirativa, no início da gestação.

HIPÓTESES

Exame Físico

REG, consciente, LOTE, eutrófica, fácies atípica, atitude ativa, sem decúbito preferencial ao leito. Hipocorada +/4+, hidratada, febril, acianótica, anictérica, eupnéica. Presença de linfonodomegalia palpável em cadeia submandibular, de 1,5cm de diâmetro, fibroelástico, indolor a palpação, não aderido a planos profundos.Pulsos palpáveis e simétricos em MMSS e MMII, (aferidos em A. radial, A. poplítea, A. dorsal do pé). Ausência de edema em MMII e circulação colateral.

Exame Físico

Sinais vitais:- PA: 100x60 mmHG- FC: 100 bpm- FR: 20 ipm- T: 38°C

Exame FísicoPele e fâneros:

Presença de manchas hipercrômicas em face flexora de MMSS, lesões descamativas em região perioral.

Cabeça e pescoço: Crânio: sem deformidadesFace: discreto edema de faceOlhos: sem alteraçõesNariz e cavidades para-nasais: sem alterações Orelha e pavilhão auricular: sem alterações Boca: presença de uma lesão ulcerada em palato, fundo

sujo Tireóide: Ausência de abaulamentos ou retrações à

inspeção, tamanho normal sem nodulações à palpação.

Exame Físico

• Respiratório:Expansibilidade e elasticidade preservadas. FTV+ e simétrico. Som claro pulmonar. MV+, sem RA. Ausência de pectorilóquia fônica ou áfona.

• Cardiovascular:Ictus cordis palpável em 5º EIC, em linha hemiclavicular, medindo duas polpas digitais. Ausência de frêmitos palpáveis. BRNF, 2T, com sopro telessistólico, panfocal, 2+/4+, suave, sem irradiações.

Exame Físico• Abdome:

Plano, sem abaulamentos ou retrações, com presença de víbices nacaradas. RHA+, normoativos e difusos. Som timpânico à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Espaço de Traube livre. Sem visceromegalias.

• Neurológico:Vigil, orientada no tempo e espaço. Força muscular Grau V em MMSS e MMII. Reflexos tendíneos presentes e simétricos. Sem alterações ao exame de pares cranianos e provas cerebelares. Ausência de rigidez nucal.

HIPÓTESES

Exames complementares

HEMOGRAMA

Hemograma10/02 14/02 15/02 17/02 18/02 20/02

Hb 10,2 7,7 7,5 7,5 6,3 7,3

Ht 31,2 22,8 24 22,5 20 21,5

Leucócito 6920 3620 2850 2710 - 2420

Mielócito 0 0 0 0 0 0

Metamielócito 0 0 0 0 0 0

Bastão 0 21 0 8 - 0

Segmentado 7 64 80,5 64 - 52

Eosinófilo 1,4 0 1,8 5 - 10

Basófilo 0,9 0 0,7 0 - 0,7

Linfócito 15,5 13 15,1 15 - 31,9

Monócito 11,2 2 1,7 7 - 4,9

Plaqueta 278000 143000 156000 138000 - 170000

Exames complementares

GASOMETRIA ARTERIAL

Gasometria Arterial

14/02

pH 7,45

PaCO2 22,5

PaO2 114

BE - 7,5

HCO3 15,6

TCO2 16,2

Sat O2 98,5%

Exames complementares

URINA 1, UROCULTURA, HEMOCULTURA

Urina1, Urocultura, Hemocultura

• Urina1

• Uroculturas e hemoculturas: negativas (em 10/02, 11/02 e 12/02)

10/02 14/02

pH 6 -

Bilirrubina + -

Leucócitos 32 -

Eritrócitos 8 61

Exames complementares

OUTROS EXAMES

Outros exames

10/02 14/02 15/02 18/02 19/02 20/02

U 39 - - - - -

Cr 0,83 - - 0,67 0,53 -

Na 136 - - 138 133 -

K - - - 3,1 3,1 4,1

Mg 2,0 - - - 1,5 2,1

TGO - 195 158 - 77 -

TGP - 101 101 - 59 -

GGT - - - - 193 -

Outros exames

• Antigenemia para CMV: positiva• Sorologia para Toxoplasmose: IgG e IgM

negativas• Sorologias para HBV e HCV: negativas• PPF: negativo• Células CD4/mm3: 9

Outros exames

• Endoscopia digestiva alta: Esôfago com erosões lineares, confluentes, recobertas por fibrina, ocupando toda a circunferência do órgão. Sem sinais de hiato ou varizes. Conclusão: Esofagite erosiva intensa.

• Biópsia de lesões esofágicas: Esofagite ulcerada com crosta fibrino-leucocitária. Inclusões intranucleares virais em células endoteliais capilares.

• Tomografia de Abdome: Discreta hepatoesplenomegalia homogênea, linfonodomegalia periaórtica discreta, inespecífica. Nódulos esplênicos compatíveis com processo

inflamatório/infeccioso, não podendo excluir linfoma.

HIPÓTESES

Hipóteses

• SIDA (CD4 = 9)• Antigenemia positiva para CMV:– CMV disseminado– Hepatite por CMV

• MAC• Esofagite erosiva por CMV

Infecções Oportunistas na SIDA

Infecções Oportunistas na SIDA

Manifestações do Sistema Digestório:• Candidíase do tubo digestivo

Acometimento orofaríngeo é comum, já candidíase esofágica está associada a estado de imunosupressão mais intensos.Além da disfagia, a candidíase esofágica pode causar febre elevada.

Infecções Oportunistas na SIDADoença esofágica

- Disfagia e odinofagia são as queixas mais freqüentes, febre pode fazer parte do quadro, principalmente se relacionada a Candida sp e CMV.- Endoscopia digestiva é a abordagem diagnóstica mais objetiva, permitindo biópsia.

Esofagite por CMV: encontro de alterações citopáticas no tecido biopsiado permite diagnóstico e autoriza tratamento específico. Ex: Ganciclovir

Ulcerações idiopáticas: ausência de quaisquer achados na biópsia que indiquem achado infeccioso.

Esofagite por Herpes-simples: ulcerações geralmente indistinguíveis das causadas por CMV

Infecções Oportunistas na SIDA

Doença esofágica

Infecções Oportunistas na SIDA

Citomegalovírus- Manifestações mais comuns: retinite, afecções do tubo digestivo (especialmente esofagite e colite) e do SNC (encefalite, mielite e radiculite), pneumonite e afecções de glândula supra-renal.- Diagnóstico: exame de fundo de olho, endoscopia digestiva alta- Tratamento: Ganciclovir

Infecções Oportunistas na SIDAComplexo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) - Acomete indivíduos com imunodeficiência avançada e

contagem de linfócitos T CD4+ < 50 ou 100 cel/mm3.- Geralmente se apresenta como infecção disseminada, cuja manifestação mais indicativa é febre elevada, em platôs.- Astenia e sintomas consuntivos estão presentes em quadros prolongados. - Pode haver manifestação localizada em linfonodos e pulmões.- Tratamento:

Etambutol + Claritromicina (ou Azitromicina)

OBRIGADA!

BIBLIOGRAFIA:- Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp / Escola Paulista de Medicina – Infectologia, 1ª Edição, ed. Manole