CASO CLINICO

Dr. Ermanno DamettoPordenone

Omogeneizzazione dei percorsi: dal caso clinico alla flow –chart

Sindrome di BrugadaPalmanova 29/11/2008

Femmina di 49 anni con anamnesi negativa

2/8/01 ore 23:20 appena addormentata: ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

Soccorsa immediatamente dai familiari che hanno praticato RCP

Ambulanza sul luogo a 5 min dalla chiamata

-3 DC shock (200/360/360 J)- 1 fl Adrenalina- 100 mg Lidocaina

ECG all’ ingresso

ECG 12 oreV1

V2

V3

- LAB: - K+ 3,1 mmol/L all’ ingresso, poi normalizzata. - Troponina I picco 2,9 ng/ml - Non altre alterazioni significative. - Ormoni tiroidei normali.

- ECOCARDIOGRAMMA: (in prima giornata e in fase postacuta) :

FE normale, lieve prolasso LAM

- TAC CEREBRALE: Negativa

- Indagini tossicologiche : negative (BZD, barbiturici, oppiacei, cannabinoidi, alcol)

- CORONAROGRAFIA:

MONITORAGGIO TELEMETRICO: EV non molto frequenti, alcune coppie

HOLTER 48 ore: 200 EV polimorfe, 1 EV con R/T, 3 coppie. QT normale

SA – ECG: negativa la ricerca dei potenziali tardivi

SEF: - Normale funzione sinusale (TRSC 200 msec) - PW 170 bpm - HV 40 msec - ERP ventricolo 600/210 msec - Non aritmie inducibili (da apice e cono 3 drives con max 3 extrastimoli)

Test alla flecainide (2 mg/Kg in 10 min)

Diagnosi finale: FV idiopatica

Terapia:

Impianto ICD

19/7/05 (4 anni dopo):

DC Shock inappropriato dopo aver ricevuto una scossa toccando una lavatrice

FRATELLO: Maschio di 49 anni

- Pregressa nefrectomia per K

- 17/10/07 ore 23:40 appena addormentato: ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

- Soccorso immediatamente dalla moglie che ha praticato RCP

- Ambulanza sul luogo a 5 min dalla chiamata

- 3 fl atropina- 5 fl adrenalina- 7 DC shock- 300 mg Amiodarone

Ingresso

12 ore

36 ore

- LAB: - K+ 3,4 mmol/L all’ ingresso, poi normalizzata. - Troponina I picco 9,7 ng/ml - Non altre alterazioni significative. - Ormoni tiroidei normali.

- ECOCARDIOGRAMMA: (in prima giornata e in fase postacuta) :

FE normale, lieve prolasso LAM

- TAC CEREBRALE: Negativa

- Indagini tossicologiche : negative (BZD, barbiturici, oppiacei, cannabinoidi, alcol)

- CORONAROGRAFIA:

Test all’ ajmalina

2° SPIC

3° SPIC

T- Wave alternans

Impianto ICD

Diagnosi finale: ???

29/3/08 ( 5 mesi dopo)

Ore 23:41

Ore 0:12

30/10/08 ( 12 mesi dopo)Ore 1:40

Inizia terapia con idrochinidina 500 -> 1000 mg/die

ECG all’ ultimo controllo 24/11/08

Studio dei familiari

♀♂♂♂♂♀

♂ ♂ ♂ ♂

♂

♂

♀ ♀♀

♀

♀= Arresto cardiaco = Ajmalina + = Ajmalina -

= Test non eseguito= Ajmalina +/-

Test all’ ajmalina al probando 1

2° SPIC

3° SPIC

Test all’ ajmalina: figlia del probando 2

2° SPIC

3° SPIC

Test all’ ajmalina: fratello dei probandiEsiti di pericardiectomia

2° SPIC

3° SPIC

Si tratta di sindrome di Brugada.... …………oppure no?

I due probandi sono stati inviati a Pavia per analisi genetica.

In attesa dei risultati possiamo fare alcune considerazioni……………….

1) Sui test farmacologici

Quanti sono i falsi negativi?

Autore Pz. Genotipo positivo

Pz. Test Ia/Ic positivo

% Falsi negativi

Brugada 2000 11 11 0%

Priori 2000 17 6 65%

Hong 2004 35 28 20%

TOTALE 63 45 32%

Autore Pz. Genotipo Positivo

Pz Test Ia/Ic + o presenza tipo I spontaneo

% pazienti non identificati

Priori 2005 115 86 25%

Esistono falsi positivi?

Autore Pz. Genotipo negativo

Pz. Test Ajmalina positivo

% Falsi positivi

Hong 2004 36 2 6%

I farmaci bloccanti i canali del sodio sono equivalenti ?

Autore Pz. Ajmalina Positiva

Pz. Flecainide positiva

% Discordanza tra i test

Wolpert 2005 22 15 32%

Spiegazione: Proprietà Ito bloccante Ajmalina < Flecainide

Tutte le mutazioni rispondono ai farmaci bloccanti i canali del sodio?

Eterogeneità genetica

Oltre100 mutazioni a carico del gene per il canale del sodio (SCN5A) Mutazioni a carico del gene per proteina “Glucosio 6 fosfato deidrogenasi – like” Mutazione a carico del gene per il canale del calcioIl restante 70-80% di difetti rimane da definire

Eterogeneità fenotipica

Overlap Syndromes tra Brugada e LQT3, difetti di conduzione, SSS.

Weiss et al, Circulation 2002; 105: 707-13

Descrizione di una famiglia con mutazione di un gene non identificato ma diverso dal SCN5A (canale del sodio) con: Sdr di Brugada, disturbo di conduzione progressivo e sostanziale insensibilità alla procainamide (nessun viraggio a pattern tipo I dei 15 pazienti sottoposti al test).

Valore diagnostico dell’ ECG comprendente V1/V2 in 3° e 2° spazio intercostale?

Shimizu et al, JCE 2000; 11 (4): 396-404

Studio di “Body surface mapping” : in 25 Pz con Sdr di Brugada il max sopraslivellamento ST si aveva con V1/V2 in 4° SPIC (18 pz) o 2° SPIC (7 Pz)

Sangwatanaroj et al, Eur Heart j 2001; 22 (24): 2290-6

Nessuno dei pz di controllo risultava positivo posizionando V1/V2 sugli SPIC superiori

Miyamoto et al, Am J Cardiol 2007; 99: 53-57

Valore prognostico di ECG tipo I registrato in 2° o 3° SPICStudio su 98 pz con Sdr di Brugada

Signficato della T Wave Alternans dopo stress farmacologico

Morita et al, JACC 2003; 42: 1624-31

TWA in 11% di 65 Pz studiati con Psilicaina.Forte associazione tra comparsa di TWA e fenomeni extrasistolici

Tada et al, JCE 2007: 1-6

TWA in 22% di 77 pazienti studiati con Psilicainide:Forte associazione tra TWA con Fibrillazione Ventricolare nel F-Up (ODDS RATIO 22)

Marker di dispersione spazio-temporale della ripolarizzazione

Modalità di innesco della TV polimorfa/FV

Kakashita et al, JACC 2000; 36: 1646-53

Studio su EGM registrati da defibrillatori impiantabili i 7 pz.96% degli episodi di FV triggerati da EV con copula in media 388±28 msec

Nel caso del Probando 2 la copula delle EV innescanti era attorno a 400 msec

Problemi con i defibrillatori in pz con Sindrome di Brugada

Sacher et al, Circulation 2006; 114: 2317-2324: Studio su 220 pz con Sdr di Brugada ed ICD

Complicanze: 28%

Lumi dalle linee guida

Second Consensus Conference 2005

ACC/AHA/ESC Guidelines on Ventricular arrhythmias and Sudden Death – 2006

ClassI: ICD for Cardiac arrest survivors

Class IIa:

-ICD for Syncope and spontaneous Type I ECG

-Watchful waiting for Syncope and drug induced Type I ECG

-Class IIb:-EP testing for asymptomatics with spontaneous Type I ECG

ACC/AHA/HRS Guidelines on Device Based Therapy of Cardiac Rhythm abnormalities 2008

Class I: ICD for cardiac arrest survivors

Class 2b: ICD for syncope

Come stratificare il rischio nei pz con Brugada ?

Gehi et al, JCE 2006; 17: 577-83

Metanalisi su 1545 pazienti:

Fattore di rischio RR P valueSincope o MI abortita 3,5 < 0,001

Sesso maschile 3,5 <0,001

Familiarità per MI 1 NS

Inducibilità allo SEF 1,9 NS

ECG spontaneo tipo I 4,6 <0,001

Mutazione SCN5A 0,6 NS

SEF ?Paul et al, Eur Heart J 2007, 28: 2126-33

Metanalisi su 1036 pz sottoposti a SEF

Odds Ratio per eventi aritmici futuri in pz inducibili/non inducibili

1,5 (p = NS)

Studio prospettico “PRELUDE” (in fase di completamento): Dati al 7/07

Tornando alla nostra famiglia: cosa proporre ai membri asintomatici?

Gli strumenti per la stratificazione prognostica appaiono assai precari

1) Non fare niente oltre al counseling e al fornire raccomandazioni comportamentali e sull’ uso di farmaci.

3) Procedere a SEF dei pz Ajmalina-positivi o, se dimostrabile, portatori di mutazione genetica.

2) Registrazione periodica ECG per monitorare comparsa pattern ECG tipo I spontaneo. Se ciò avviene procedere a SEF.

4) Altre Idee ?