Caso ClínicoUnidad de Neonatología

HBL

Interno : Mario Montenegro D.Docente Clínico : Matrona Rosario Correa Abril, 2010

Antecedentes del paciente

RNT; 40 semanas; Femenino; P: 2570 grs; T: 45 cms PEG (p 2- 5)

Nació día 03 del abril, 2010, en maternidad del Hospital El Pino

Hija de Pg. de 28 años ; embarazo controlado, sin patología asociada ni concomitante

Parto operatorio , cefálico de vértice, uso de fórceps

APGAR 1° minuto = 7 / 5° minuto = 9

Historia clínica

En las primeras 24 horas presenta:

Diagnóstico médico: ECNAntibióticos de 1° línea, triasociados

Radiografía abdominal (AP/L)

Ruptura de asa

Aire peritoneal

Neumoperitoneo

Distención abdominal

Residuos gástricos

Heces enterocólicas

Resultado

Recién Nacido con ECN

Trasladado a HEGC para tratamiento quirúrgico

Intervención efectuada

Ileostomía terminal

Laparotomía exploratoria

10% remanente corresponde a porción sigmoides

Reserción del 90% del intestino grueso incluyendo válvula íleocecal(Colectomía total)

Aseo quirúrgico

Instalación de catéter venoso central de doble lumen

Diagnóstico al ingreso:RNT de 40 semanasPEG severo (p2-5)ECN III grado

Qx: Colectomía total + Ileostomía terminalObs. CIDSepsis secundariaAnemia secundaria

Trasladado a UTI de HBL el día 7 de abril

Se indica en esta Unidad

Reposo enteral + VP 105cc/K/dApoyo SIMVATB 2° LíneaVitamina K

Evolución

Sepsis superada

CID superado

Hipertriglicidemia corregida

Instauración de régimen parenteral (Fleboclicis + ALPAR)

Inicio de alimentación enteral

Mantención de ostomía

Persiste anemia secundaria

Marco Teórico

Incidencia de 1,8 x 1000 NV, 85,4% en RNPT.Resuelta con tratamiento médico 62,4% Quirúrgico 37,6 %Sobrevida 60,5%.

Fuente Unidad de Neonatología del Servicio de Pediatría del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción

Definición Síndrome de etiología multifactorial caracterizado

Edema

Ulceración

Necrosis

Mucosa intestinal

Sobre infección de la pared ulcerada

Letalidad se relaciona con menor EG y peso al nacer

Etiología multifactorial

Múltiples mediadores de la inflamación

Isquemia / Reperfusión intestinal

Alimentación enteral precoz

Drogas maternas AINEs, cocaina

Infección bacteriana y viral

Edad gestacional y bajo peso al nacer

Inmadurez del tracto gastrointestinal

(anatómica, funcional, e inmunologicamente)

Marco Teórico

Factores de Riesgo

Prematurez

Alimentación enteral / osmol. elevada

Cardiopatía cianótica o de bajo flujo

PEG

TUS materno

Doppler fetal alterado

Poliglobulia ; Hiperviscocidad sanguínea

Marco Teórico

•Etapa I: Sospecha.•Etapa II: Enfermedad definida (signos radiológicos positivos)•Etapa III: Enfermedad avanzada (shock séptico y neumoperitoneo)

RN susceptible

ApneasBradicardiaDistención abd.Ileo

Deposiciones c/sangreDistención A. marcadaNeumatosis intestinal

Falla multisistémicaEdema de pared abdominalCrépitosNeumoperitoneo

Incremento de severidad y peor pronóstico

LeveBell I

ModeradaBell II

SeveraBell III

Clasificación de la severidad de ECN según tabla de Bell

Clasificación Modificada de Walsh y Kliegman

Etapa Signos sistémicos Signos Digestivos Radiología

Ia: Sospecha Apnea, bradicardia, letargia, alteración de T°

Residuos, distención, vómitos

Negativa

Ib: Sospecha Igual que Ia Sangre en heces Negativa

IIa: ECN confirmada leve

Igual que Ib Ileo, hipersensibilidad

Dilatación, íleo, neumatosis

IIb: ECN confirmada moderada

Igual que IIa , acidosis, trombocitopenia

Hipersensibilidad, masa abdominal

Igual que IIa, gas portal, con o sin ascitis

IIIa: ECN avanzada grave

Apnea, hipotensión, bradicardia, acidosis, CID, neutropenia

Peritonitis, distensión, eritema

Igual que IIb, ascitis

IIIb: ECN avanzada grave, perforación

Igual que IIIa Igual que IIIa Igual que IIIa, neumoperitoneo

1. Distensión intestinal generalizada, con acúmulo de asas, con patrón de íleo

2. Gas en pared intestinal: Neumatosis Quistoide3. Gas en Vena Porta4. Engrosamiento de asas5. Asa dilatada de forma persistente6. Ascitis7. Neumoperitoneo

Neumatosis intestinalDilatación de

asas y edemaGas Portal

Los signos radiológicos más habituales en la radiología convencional

Médico: Siempre iniciar tratamiento ante sospecha SOG, suspender alimentación, ATN, Manejo del Shock,

Transfusión de Plaquetas, antibióticos parenterales, evitar manipulación excesiva.

Tratamientos

Quirúrgico Reserción del tramo intestinal necrosado Ostomía terminal

Secuelas Intestino corto, bridas y estenosis intestinal (15 – 25%)

Diagnóstico diferencial

Obstrucción intestinal (Sd. Hirschprung)

Mal rotación con vólvulo intestinal Peritonitis Meconial Perforación ileal aislada

Marco Teórico

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Mecanismo hemostático alterado

Menor actividad de factores de coagulación

Función plaquetaria disminuida

•Tiempo de trombina (TP)•Tiempo de protrombina (TTP)•Tiempo parcial de tromboplastina

•Aumento de productos de degradación de fibrina o dímeros D•Disminución de factor V •Hipo fibrinogenemia

Ostomía

Derivación quirúrgica del aparato digestivo para eliminar residuos del organismo por un lugar distinto al natural.

 Definitivas  si no existe solución de continuidad, ya sea por amputación total del órgano afectado o cierre del mismo.

 Temporales si una vez resuelta la causa que las ha originado se puede restablecer la función normal del aparato afectado.

Tipos de ostoma

Cuidados de matron(a) del recién nacido con ECN

Objetivos

ECN 1°- 2°/ pre-QxDisminuir complicaciones derivadas de la patologíaPrevenir riesgo de perforación intestinalMantener al RN hemodinámicamente estable

Post-QxValorar funcionamiento del ostomaMantener humedad permanente en el ostomaMantener la integridad de la piel periostomal (prevenir y tratar inmediatamente lesiones)Prevenir infecciones y hemorragias Mantener la homeostasis del recién nacidoFavorecer recuperación general del paciente

Actividades (matrona o matrón)

•ATN

•Posición

•Manejo Gástrico

•Control de Signos Vitales

•Medición de Circunferencia Abdominal

•Medición y caracterización de residuos

•Observación Características Deposiciones

•Observación del Estado General

•Auscultación de RHA

•Observación de la Pared Abdominal

•Instalación Precoz de Catéter Central

•Administración de Infusiones Parenterales

•Iniciar Balance Hídrico

Plan de Atención

Cupo (Incubadora o cuna radiante )

VM (si lo requiere)

Oxigenoterapia (si lo requiere)

Monitor CR + Sat. O2

Enfermería habitual

Régimen cero (ALPAR/Gastroclisis)

SOG a caída libre

Medición de residuos

Cuidado de accesos vasculares

Balance hídrico

Cuidados de ostomía

Aseo y confort

Cambio de posición

Medicamentos

Exámenes (GSA-Hb-Hto-PCR-Dx-etc)

Prevención

Nivel Primario: Buen control del embarazo

Nivel Secundario: Pesquisa y tto. precoz de patologías

Nivel Terciario: Prevenir y tratar infecciones Evitar sufrimiento fetal

En casos esporádicos se han aislado virus u hongos. En el resto de casos no se cultiva ningún patógeno.

Aproximadamente en un 20-30% de los casos de ECN, los hemocultivos son positivos para gérmenes típicos del tracto distal gastrointestinal y peritoneo tal como:

•Escherichia coli (Bleen +)

•Klebsiella pneumoniae

•Pseudomona aureginosa

•Clostridium difficile

Agentes nosocomiales

Nivel Unidad Neonatología

Prevenir IIHTécnica correcta de asepsia y antisepsia Lavado clínico de manos

Preguntas

Gracias por su atención