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Caso Clínico Ingestão de
Corrosivos
Elaine Cristina Rey MouraOrientadora:Elisa de Carvalho
Escola Superior em Ciências da SaúdeInternato em Pediatria – HRAS/SES-DF
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ANAMNESE Data da História Clínica: - 24/11/06 – 11:45h
Identificação: - V.S.R.L., 1 ano e 4 meses, natural de Taguatinga-
DF, procedente e residente no Recanto das Emas
Informante: - Mãe – 34 anos, boa informante
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ANAMNESE Queixa Principal: - “ meu filho bebeu soda há 1 mês” História da Doença Atual: - Há cerca de 1 mês, a criança ingeriu soda
cáustica acidentalmente (usada para fabricar sabão, pela avó) em Buriti Bravo-MA. O produto encontrava-se no recipiente original, em pequena quantidade, diluído em água. O recipiente estava tampado em altura acessível à criança.
- A tia da criança surpreendeu-a logo após a ingestão. A mesma encontrava-se chorosa, com sialorréia, edema labial, levando as mãos à boca.
- Mãe ofereceu água para a criança no momento do acidente, mas nega ingesta.
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ANAMNESE História da Doença Atual: - Família procurou o Serviço de Emergência do Hospital
Municipal local. Foi submetida à lavagem gástrica imediatamente. Criança evoluiu com cansaço, taquipnéia e “chiado no peito” após o procedimento. Foi, então, encaminhada para o Hospital do Piauí por falta de recursos (sic).
- Paciente deu entrada no Hospital do Piauí no mesmo dia, no período noturno. Foram prescritos Predsim® e Dalsy®. A criança recebeu alta com dieta oral livre.
- Diante da persistência do quadro de cansaço, choro intenso e taquipnéia a mãe retorna para o Hospital do Piauí, onde insiste em permanecer em observação. Refere ingesta apenas de água e água de côco. Foram realizados radiografia de tórax, hemograma completo e antibioticoterapia com ampicilina. Recebe alta após 3 dias de internação, com orientação de retorno em 30 dias para a realização de EDA e com dieta oral livre.
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ANAMNESE História da Doença Atual: - Após 1 semana, apresentou aumento das lesões
orais, febre (40ºC), regurgitação e vômitos esporádicos, com muco. Família procurou novamente o Hospital Municipal do Maranhão, onde a criança foi internada. Após 4 dias com antibioticoterapia, recebe alta com prescrição de antitérmicos.
- Uma semana depois, com persistência do quadro febril (38ºC), regurgitação e vômitos mucóides a família procura o HRAS, onde a criança foi, novamente, internada. Solicitada EDA e transferida para o HBDF para a realização do exame.
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ANAMNESE Revisão de Sistemas: - Sono preservado. Criança em dieta zero. Urina
de aspecto normal e última evacuação há 2 dias. Antecedentes Fisiológicos: - Gestação: GII PI CI A0 - 1ª gestação: Roprema (oligohidrâmnio?) - Pré-natal – início 2º trim, 6 consultas - Sorologias negativas (sic) – Mãe sem o Cartão
da Gestante - Parto: normal, a termo (IG: 38s 1d), 2790g,
48cm, PC: 34cm, Apgar: 8/9 - Cartão da Criança: necessitou de estímulo
tátil para chorar e de O2 inalatório.
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ANAMNESE Antecedentes Fisiológicos: - Vacinação: completa para a idade - Alimentação: LME até 4 meses. Atualmente
cardápio familiar. Antecedentes Patológicos: - Nega patologias comuns da infância; - Nega internações prévias; - Nega cirurgias; - Nega tranfusões; - Nega alergias; - Nega traumas anteriores.
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ANAMNESE
Antecedentes Familiares: - Mãe, 34 anos – asma - Pai, 26 anos – sadio - Irmão, 13 anos – sadio - Avô materno, 67 anos – cardiopata - Nega outras patologias comuns na
família.
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ANAMNESE
Antecedentes sócio-econômicos: - Reside em zona urbana: casa de
alvenaria com 5 cômodos e 4 pessoas, água encanada, luz elétrica, fossa asséptica.
- Aves (galinhas) em peridomicílio; - Pai, 1º grau completo, pedreiro, tabagista
há 20 anos – 1 a 2 cart./dia - Mãe, 1º grau completo, do lar
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EXAME FÍSICO
- BEG, chorando durante o exame, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico, afebril ao toque, eupnéico.
- Não observadas lesões em mucosa oral; - AR: MVF presente bilateralmente, presença de
roncos de transmissão em dorso; - AC: RCR 2T BNF sem sopros; - ABD: plano, RHA presentes, normotenso, sem
massas palpáveis e/ou VMG;
- ext: bem perfundidas e sem edemas.
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EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma 18/11 21/11
HT(%) 32,2 34,9
Hb 10,4 11,4
Leucócitos 8800 8600
Segmentados 37 30
Linfócitos 56 61
Monócitos 06 05
Eosinófilos 01 04
Plaquetas 832000 839000
Hipocromia +
Anisocitose +
Microcitose +
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EXAMES LABORATORIAIS
Eletrólitos 18/11 21/11
Sódio 132 134
Potássio 5,2 6,1
Cloro 99 105
Cálcio - 10,7
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EXAMES LABORATORIAIS
Bioquímica 21/nov
Glicose 62
Uréia 10
Creatinina 0,9
Fosfatase Alcalina 258
GGT 19
PT 7,2
Albumina 3,9
Globulina 3,29
BT 0,35
BD 0,02
BI 0,33
TAP 83,70%
INR 1,1
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RESUMO
INGESTÃO DE CORROSIVOS
VÔMITOS
SIALORRÉIA
LESÕES ORAIS
“CHIADO NO PEITO”
TAQUIPNÉIA
CANSAÇO
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA? ESOFAGITE?
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DISCUSSÃO
INGESTÃO DE AGENTES CORROSIVOS
ÁCIDOS ÁLCALIS
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INGESTÃO DE ÁCIDOS Responsáveis por 10 a 15% ingestão de
agentes químicos; Gosto amargo e dor imediata expelidas
rapidamente FISIOPATOLOGIA:
NECROSE POR COAGULAÇÃO
FORMAÇÃO DE “CAPA PROTETORA”
LIMITA DIFUSÃO PARA CAMADAS PROFUNDAS
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INGESTÃO DE ÁCIDOS FISIOPATOLOGIA: - Esôfago acometido com menor
freqüência (trânsito rápido); - Estômago:
Contato ácido na mucosa gástrica
Piloroespasmo
Retenção da substância ácida – Lesão gástrica
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INGESTÃO DE ÁLCALIS Causas: - Acidental (menores de 5 anos); - Tentativa de suicídio (entre 20 e 30 anos). - Maus tratos na infância (menor freqüência). Fatores Agravantes: - Facilidade de aquisição de produtos químicos; - Baixo preço; - Falta de embalagens adequadas; - Falta de informações sobre as conseqüências da
ingestão; - Cuidados inadequados com os produtos de
limpeza.
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INGESTÃO DE ÁLCALIS
Fisiopatologia: - Esôfago; - Necrose por liquefação;
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INGESTÃO DE ÁLCALISFASE AGUDA: Evolução
INFLAMAÇÃO
NECROSE CELULAR
SAPONIFICAÇÃO DE GORDURAS
DESNATURAÇÃO DE PROTEÍNAS
HEMORRAGIA E TROMBOSE
PROGRESSÃO LESÃO CAMADAS PROFUNDAS (2 A 3 DIAS)
POSSIBILIDADE DE INVASÃO BACTERIANA
(24 A 48H)
AGRAVAMENTO DO QUADRO
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INGESTÃO DE ÁLCALISFASE AGUDA: Evolução
DESPRENDIMENTO TECIDO NECROSADO
DIMINUIÇÃO HIPEREMIA E EDEMA
NEOVASCULARIZAÇÃO (4 A 7 DIAS)
TECIDO DE GRANULAÇÃO
PROLIFERAÇÃO DE FIBROBLASTOS
DEPOSIÇÃO COLÁGENO
ESTENOSES CICATRICIAIS (15 DIAS)
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INGESTÃO DE ÁLCALIS Localização, gravidade e extensão
das lesões: - Tipo de substância ingerida - Estado Físico - Concentração e pH - Quantidade - Tempo de exposição.
ÁLCALIS
ÁCIDOS- FORMA SÓLIDA: - Lesões em orofaringe (expelidas);
- Menor percentual lesões esofágicas graves (proximais e lineares).
-FORMA LÍQUIDA: - Deglutidas em maior quantidade;
- Lesões extensas de esôfago (difusas, circunferenciais);
- Esôfago, estômago e duodeno.
pH 12,5 – Ulcerações esofágicas
independentemente da concentração
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INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico:
- FASE AGUDA;
- FASE DE CURA APARENTE;
- FASE CRÔNICA.
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INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico: - FASE AGUDA (7 a 10 dias): - Início logo após a ingestão; - Sinais e sintomas relacionados à
inflamação.
- Trato Digestório - Trato Respiratório
- Lesões orofaríngeas;
- Esofagite (dor retroesternal ou epigástrica, disfagia, odinofagia, recusa alimentar).
- Exame Físico: - sialorréia
- edema e ulceração mucosa oral
- Acometimento transmural esôfago: febre, taquicardia, choque
- Aspiração da substância
- Desconforto respiratório;
- Chiados;
- Tosse;
- Estridor;
- Rouquidão;
- Dispnéia;
- Afonia.
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INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico:
FASE DE CURA APARENTE (3 a 8 semanas):
- Início:após desprendimento tecido necrosado;
- Ausência de sinais/sintomas; - Acompanhamento clínico e endoscópico.
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INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico: FASE CRÔNICA (Variável): - Manifestações resultam das seqüelas
(estenoses cicatriciais);- Regurgitação;
- Sialorréia;
- Perda de peso;
- Plenitude pós-prandial;
- Pirose;
- Epigastralgia;
- Disfagia.
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RESUMO
DISFAGIA
INFLAMATÓRIA? CICATRICIAL?
LESÃO POR IMPACTAÇÃO DE ALIMENTOS?
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INGESTÃO DE ÁLCALIS Complicações: - Avaliação gravidade lesão:
- Esofagite grau I - Esogafite grau II - Esofagite grau III
- Camada mucosa;
- Evolução satisfatória.- Camadas mucosa,
submucosa e muscular;
- Possível evolução para estenose esofágica.
-Todas as camadas e tecidos periesofágicos (pleura e mediastino);
- Possível evolução para estenose esofágica.
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INGESTÃO DE ÁLCALIS
Tipo de Lesão: - Lineares – seqüelas raras - Circunferenciais e profundas
(freqüentes) – Estenose esofágica.
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ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
20/11/06: Presença de estenose em esôfago superior, com
mucosa hiperemiada e lesão ulcerada e friabilidade ao toque do aparelho, não sendo possível a passagem do mesmo. Foi passada sonda naso-enteral, que penetra no esôfago, mas não progride, sugerindo grande área de estenose.
Conclusão: Estenose cáustica de esôfago superior.
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INGESTÃO DE ÁLCALIS
Estenose Esofágica: - Evidente: 21º dia pós-ingestão - Instalação completa: 4 a 6 sem - Manifestações clínicas: 3 a 6 sem
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ESTENOSE ESOFÁGICA Diagnóstico: - FASE AGUDA: - Avaliação clínica; - Exames laboratoriais (análise estado
geral e complicações);
Lesões orais
- Hemograma completo;
- Eletrólitos;
- Gasometria;
- Rx tórax e abdome;
- Endoscopia Digestiva Alta.
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ESTENOSE ESOFÁGICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: - Orienta terapêutica e prognóstico;
- Avalia localização, extensão e profundidade lesão;
- Aspiração líquido de estase gástrico;
MELHOR MOMENTO PARA REALIZAÇÃO:
ENTRE 12 E 48H APÓS A INGESTÃO
- Após 12 a 24h as ulcerações e a mucosa tornam-se esbranquiçadas (melhor visualização).
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ESTENOSE ESOFÁGICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: - Exames precoces (4 a 6h): - Subestimar o verdadeiro grau de lesão
tecidual; - Passagem do endoscópio Vômito Agravamento lesão esofágica - Entre 4º e 15º dia: - Desprendimento do tecido necrosado e
instalação incompleta da fibrose Risco de perfuração esofágica
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ESTENOSE ESOFÁGICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: - Contra-indicações: Insuficiência respiratória,
instabilidade hemodinâmica, choque, sinais de perfuração (mediastinite, peritonite ou pneumoperitôneo)
SERIOGRAFIA DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (SEED):
- Não indicada na fase aguda Vômitos e Dificuldade de deglutição
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ESTENOSE ESOFÁGICA - FASE CRÔNICA: - Detecção de seqüelas cicatriciais; - SEED; - EDA.
TERAPÊUTICA: - 1ª) DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA
- 2ª) CORREÇÃO CIRÚRGICA.
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ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: 1º)Manutenção das funções vitais: - Permeabilidade das vias aéreas; - Equilíbrio hidreletrolítico; - Estabilidade hemodinâmica; - Analgesia; - Higiene da cavidade oral,
queimaduras periorais, pele e região ocular com água comum.
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ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: 2º) Controle da inflamação, diminuição do
edema, manutenção do calibre do órgão acometido e profilaxia das complicações (estenose/infecções).
PACIENTE ASSINTOMÁTICO:
Observação por 4 a 6h ALTA
PACIENTE COM LESÃO ESOFÁGICA GRAU I:
Observação por 24h
Ingestão oral adequada ALTA
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ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA:
PACIENTE COM LESÕES ESOFÁGICAS GRAUS II E III:
- Internação;
- Lavagem gástrica (só para fenóis);
- Manutenção do estado nutricional (nutrição parenteral ou enteral);
- Uso de SNG (impedir traumas pelos alimentos, evitar retenção de partículas e impedir oclusão total);
- Inibidores da secreção ácida ( Bloqueadores receptores H2 histamina ou inibidores de bomba de prótons);
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ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: - Refluxo: - Perpetuação da lesão; - probabilidade de estenoses, dismotilidade
esofágica e hérnia hiatal. - Antibióticos: - Lesões graus II e III; - edema e necrose invasão bacteriana; - Amplo espectro: ampicilina, eritromicina ou
cefalosporina primeira geração.
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ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: - Esteróides: - Pacientes com comprometimento de vias
aéreas. - Heparina: - previne trombose venosa e estenose em
animais. - Próteses esofágicas (stents): - prevenção ou tratamento de estenoses; - agravamento RGE, dismotilidade esofágica,
aspirações e hemorragias; - usados em pesquisas.
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ESTENOSE ESOFÁGICA
TRATAMENTO: - FASE AGUDA: - Tratamento Cirúrgico: Indicações: - estenoses impermeáveis; - estenoses com
complicações (hemorragia, perfurações, fístulas).
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ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE CRÔNICA: - Estenose esofágica; - Objetivo: preservar o esôfago; - Dilatação endoscópica: - velas; - balões (hidrostáticos ou pneumáticos). - Dilatador de Savary-Gilliard (mais usado).
DILATAÇÃO: - A partir da 3ª semana;
- Dilatações precoces são contra-indicadas (risco perfuração);
- grau estenose número de sessões;
- ingestão oral adequada interrupção.
ESTENOSES CÁUSTICAS:
- trajetos longos e tortuosos;
- Nem sempre o balão é indicado.
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ESOFAGOGRAMA
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ESOFAGOGRAMA
22/11/06: Trânsito faringo-esofageano processando-se
livremente e sem retardo. Presença de estenose segmentar associada à
irregularidade da mucosa em terço médio do esôfago.
Ausência de evidência de fístula traqueoesofágica.
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EVOLUÇÃO
Paciente evoluiu de forma estável, afebril, sem intercorrências, em dieta zero.
Solicitada nova EDA para passagem de SNE.
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ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
23/11/06: Estenose anelar no terço superior do esôfago,
que não permite a progressão do aparelho. Tentado passar SNE, porém não houve progressão da mesma para o estômago.
Conclusão: Estenose cáustica Sugerimos gastrostomia.
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RESUMO
INGESTÃO DE CORROSIVOS
VÔMITOS
SIALORRÉIA
LESÕES ORAIS
“CHIADO NO PEITO”
TAQUIPNÉIA
CANSAÇO
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA? ESOFAGITE
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CONCLUSÃO
INGESTÃO DE AGENTES CORROSIVOS
ÁLCALIS
ESOFAGITE ESTENOSE ESOFÁGICA
GASTROSTOMIA
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Obrigada!