UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

CASO CLÍNICO INTERNADO ÁREA ADULTO

FUNDACIÓN BARBIERI

ALUMNA INTERNA: Marcela Faúndez Faúndez

DOCENTE: Ghissela Lagazzi Blome

17/09/2015

INFORME FONOAUDIOLÓGICO

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: María Pilar Sierra Aragón Fecha de Nacimiento: 6 de febrero de 1926Edad: 89 añosAntecedentes relevantes: antecedentes mórbidos HTA, BAVC, usuaria de marcapasos desde el presente año, demencia tipo Alzheimer. Escolaridad: universitariaActividad o profesión: monja y profesoraLateralidad: diestraNacionalidad: españolaFecha de reevaluación: 6 de agosto del 2015Pieza: 1

SÍNTESIS DE ANAMNESIS

Paciente de iniciales M.P.S.A., de género femenino, 89 años, nacionalidad española, posee educación universitaria y dedicó su vida al catolicismo. Entre los antecedentes mórbidos encontramos HTA, BAVC, es usuaria de marcapasos y tiene demencia tipo Alzheimer. Consume lindex, 10 mg. 2 veces al día, spiron, 20 gotas 2 veces al día, berocca, 1 al día, y uricont, 5 mg. 1 al día. No utiliza ayudas externas.

EVALUACIÓN DE OTROS PROFESIONALES

Diagnósticos de otros profesionales:

Demencia tipo Alzheimer. HTA. Bloqueo Aurículo Ventricular Completo

Síntesis de informes: Nutricionista: evaluación del estado nutricional, realizado el 2008, quedando con régimen común.

Sugerencias de exámenes y derivaciones: No existe información.

MARCO TEÓRICO.

Enfermedad de Alzheimer.

El Alzheimer es la causa más común de las demencias en Adultos Mayores. Es de comienzo insidioso, lentamente progresiva, comienza con problemas en la memoria reciente finalizando con la persona dependiente y postrada en cama. (Donoso, 2003)

Se caracteriza por presentar una degeneración progresiva y selectiva de poblaciones neuronales en el córtex entorrinal, hipocampo, cortezas de asociación temporal, frontal y parietal, núcleos subcorticales y núcleos del tronco. Las lesiones histológicas típicas son los ovillos o madejas neurofibrilares que están compuestos por pares de filamentos helicoidales, donde se identifican las proteínas t hiperfosforilada y la ubiquitina, además de placas de amiloide o placas seniles, que contienen fragmentos neuronales degenerados y que se encuentran rodeados por una estructura densa de material amiloide compuesto por proteína B-amiloide básicamente. Son frecuentes en el hipocampo y lóbulo temporal. El neurotransmisor que aparece más frecuentemente disminuido es la somatostatina, y la acetilcolina es la que más se relaciona con el grado de deterioro cognitivo. El principal factor de riesgo es la edad. (CTO, 2011)

Se reconocen 3 etapas durante su evolución: en la primera encontraremos fallas en la memoria episódica reciente, en la atención-concentración, memoria remota, memoria semántica y en la capacidad ejecutiva, además de existir conflictos de distintos tipos con familiares o compañeros de trabajo. En la segunda etapa se agregan: afasia, con defectos en la expresión, anomia y parafasias fonémicas o semánticas, falla la comprensión por defectos en la memoria o atención; apraxia en un principio ideatoria y constructiva, luego apraxia ideomotora y del vestir; y síndrome de Gertsman con los primeros síntomas como acalculia y trastornos de la escritura. En la tercera etapa, el paciente presenta pérdida de la capacidad de marcha, por alteración del tono muscular, pierden la agilidad, existe parkinsonismo, finalmente estará en cama, postrado, requiriendo cuidados exclusivos durante el día y la noche, ya que, pasa a ser un paciente completamente dependiente. (Donoso, 2003)

La demencia es un síndrome adquirido de alteración intelectual persistente que compromete la función de esferas de la actividad mental como la memoria, el lenguaje, las habilidades viso espaciales, la emoción o la personalidad y la cognición. (Donoso, 2003)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE.

Síntesis de evaluaciones realizadas con anterioridad.

Dentro de las evaluaciones fonoudiológicas previas encontramos:

Evaluación neuropsicológica breve en español, NEUROPSI, diagnosticando de acuerdo a los resultados un TCC secundario a demencia tipo Alzheimer de grado moderado.

Evaluación de la deglución mediante protocolo de deglución de Rafael González, diagnosticando una presbifagia de grado leve.

Instrumentos aplicados.

Anamnesis Observación clínica Evaluación cognitiva: Addenbrooke´s Cognitive Examination Revisado,

ACE-R, Trail Making partes A y B, Span de Dígitos Índice de Katz de Actividades de la vida diaria.

Observación clínica.

En cuanto a la observación clínica, se realiza reevaluación en el dormitorio de la paciente, encontrándose esta sentada al lado derecho de la alumna interna. Se aprecia bastante cooperadora, atenta y vigil. Se observan durante la sesión, movimientos repetitivos con los pies, golpeando el suelo de forma reiterada. Durante la aplicación de la anamnesis, se aprecian olvidos referentes a datos personales y antecedentes clínicos, los cuales deben ser confirmados con la paramédico de turno luego de finalizar la sesión. Se ríe bastante al no poder recordar los datos solicitados, sin apreciar frustración por este motivo. Además se evidencia lentitud en el procesamiento de sus respuestas.La paciente refiere que no presenta dificultades para comunicarse, siente que los demás le entienden, no tiene problemas para entender lo que le dicen y no le cuesta seguir instrucciones.En relación a aspectos cognitivos, menciona que olvida donde deja los objetos, que tiene problemas para recordar personas nuevas, recordar palabras, pero que no olvida el nombre de personas conocidas, no tiene dificultades para recordar hechos del pasado o fechas.

Menciona además que no tiene problemas para organizarse dentro del día y le gusta hacer sus cosas. No presenta dificultades para dormir.La paramédico refiere que la Señora María Pilar se relaciona con las demás residentes de la fundación, comparte en el salón cuando se realizan actividades, pero pasa la mayor parte del día en su dormitorio. Nos cuenta además que olvida hechos tanto recientes como remotos, no recordando parte de su pasado ni de lo que realiza durante el día.

Descripción de la evaluación realizada por el alumno.

Se realiza Screening cognitivo, obteniendo los siguientes resultados:

ACE-R

En el ítem de orientación temporo-espacial presenta un rendimiento deficiente, puesto que no recuerda el año, estación, mes, fecha, día, país, barrio y lugar a pesar de las ayudas que se le entregan. Solo recuerda la ciudad y el piso en el cual nos encontramos. Obtiene 2/10.

En el ítem de atención, la paciente logra repetir tres de tres palabras sin presencia de intrusiones ni perseveraciones. Obtiene 3/3 puntos. En cálculo no logra responder, se ríe al no saber la respuesta por lo cual se continúa con el deletreo a la inversa de la palabra mundo, realizando de manera adecuada la tarea. Obtiene 5/5 puntos.

En el ítem de memoria, no logra recordar las 3 palabras. Obtiene 0/3 puntos. En memoria anterógrada en el tercer trial logra recordar el nombre de la persona, de la calle y ciudad. Obtiene 5/7 puntos. En memoria retrógrada, obtiene un desempeño deficiente. En los 4 sub ítems evaluados menciona no recuerdo o que se yo. Obtiene 0/4 puntos.

En el ítem de fluencia verbal, sub-ítem de letras, logra evocar 8 palabras en un minuto, por lo cual se clasifica dentro del score 4. En el sub-ítem de categoría, logra evocar el nombre de 2 animales, perro y gato, presentando perseveración de ambos. Se entrega ayuda semántica sin obtener buenos resultados. Clasifica dentro del score 0.

En el ítem de lenguaje, sub-ítem comprensión orden simple, logra leer y realizar la instrucción escrita. Obtiene 1/1 punto. En el sub-ítem de comprensión, logra realizar la orden compleja de forma completa. Obtiene

3/3 puntos. En el sub-ítem escritura escribe “siempre viva”, encontrándonos con adverbio de tiempo y adjetivo. No se considera oración al no existir sujeto ni verbo. Obtiene 0/1 punto. En el sub-ítem de repetición de palabras simples, logra repetir los 4 estímulos dictados. Obtiene 2/2 puntos. En el sub-ítem de repetición de frases, no presenta dificultad. Obtiene 2/2 puntos. En el sub-ítem de denominación, nombra 6 de los dibujos presentados. Nombra búfalo por canguro, cocodrilo por pingüino, y elefante por camello. Obtiene 6/12 puntos. En el sub-ítem de comprensión, logra responder a una de las tres preguntas realizadas. Obtiene 1/4 puntos. En el sub-ítem de lectura de palabras irregulares, solo nombra correctamente Jumbo. Obtiene 0/1 punto.

En el ítem de habilidades visuoespaciales, sub-ítem de pentágonos superpuestos, la paciente presenta dificultades, puesto que la copia de los pentágonos no es correcta, se aprecia falta de una línea y la intersección no se logra en el sitio adecuado. Obtiene 0/1 punto. En el sub-ítem del cubo, primero dibuja un cuadrado y luego lo comienza a rellenar con líneas. Esta cuenta con 10 líneas y no presenta tridimensionalidad. Obtiene 0/2 puntos. En el sub-ítem del reloj, la paciente dibuja un círculo que no presenta la forma adecuada. Intenta recordar que debe ir dentro de la figura para luego mencionar que no continuará realizando la tarea. Es necesario entregar la instrucción en reiteradas ocasiones. Obtiene 0/5 puntos. En el sub-ítem de conteo de puntos, no presenta dificultad. Obtiene 4/4 puntos. En el sub-ítem de identificación de letras, logra realizar la tarea completa sin cometer errores. Obtiene 4/4 puntos.

En el ítem de delayed memoria, no logra recordar ninguno de los campos solicitados. Obtiene 0/7 puntos.

En el ítem de reconocimiento logra recordar el nombre de la persona y dirección. Obtiene 2/5 puntos.

Span de Dígitos

La paciente presenta un buen rendimiento al repetir los números en forma directa. Obtiene 5 puntos en dígitos directos, lo cual indica que se encuentra dentro del rango de normalidad sin problemas en la atención. En dígitos a la inversa obtiene 1 punto, indicando que se encuentra bajo el rango de normalidad, presentando déficit en memoria de trabajo.

Trail Making Test

En la parte A, la paciente logra comprender la instrucción, realizando la prueba sin cometer errores en 112 segundos, lo cual indica aumento de latencia en la respuesta al momento de unir los números y déficit en atención sostenida. No es necesario entregar ayudas.

En la parte B, la paciente presenta dificultades al momento de comprender la instrucción, debiendo repetirla en varias ocasiones. A los 5 minutos se detiene la prueba puesto que olvida la instrucción y es necesario entregar ayudas, cometiendo 7 errores, 4 en el número 2, uno en la letra B, uno en el número 3 y uno en el número 4. El resultado indica déficit en la atención alternante.

Evaluación mediante Índice de Katz de Actividades de la vida diaria:

La paciente se encuentra dentro de la clasificación C, lo cual indica que es independiente en todas las actividades, salvo en el baño y otra más.

Análisis cualitativo y cuantitativo de los resultados.

A modo de conclusión con respecto a los resultados de las evaluaciones, la paciente en general, presenta un rendimiento deficiente. No se encuentra orientada en tiempo y espacio, obtiene un bajo desempeño en ítems de memoria anterógrada, retrógrada, de trabajo, fluencia verbal, escritura, denominación, lectura irregular, habilidades visuoespaciales como copia de pentágonos, cubo y dibujo del reloj. Presenta mejor rendimiento en tareas de atención y concentración, comprensión de orden simple y compleja, repetición de palabras simples y frases, conteo de puntos e identificación de letras. En la evaluación total ACE-R, obtiene 44/100 puntos, lo que indica deterioro cognitivo moderado. En relación al MMS, obtiene 17/30 puntos, lo que indica demencia moderada. Obtiene 5 puntos en dígitos directos, lo cual indica que se encuentra dentro del rango de normalidad sin problemas en la atención. En dígitos a la inversa obtiene 1 punto, indicando que se encuentra bajo el rango de normalidad, presentando déficit en memoria de trabajo. En Trail making test, parte A, realiza la prueba en 112 segundos, lo cual indica aumento de latencia en la respuesta al momento de unir los números y déficit en atención sostenida. En la parte B, a los 5 minutos se detiene la prueba puesto que olvida la instrucción y es necesario entregar ayudas, cometiendo 7 errores, 4 en el número 2, uno en la letra B, uno en el

número 3 y uno en el número 4. El resultado indica déficit en la atención alternante.

Diagnóstico fonoaudiológico

Trastorno cognitivo comunicativo de grado moderado secundario a demencia tipo Alzheimer.

PROGRAMA TERAPÉUTICO.

Metodología

Conductual – fonoaudiológica.

Criterios de jerarquización de los contenidos.

Sintomatológico y funcional.

Objetivos generales.

1. Que la paciente logre mantener sus habilidades cognitivas y linguísticas en

relación a su patología de base.

2. Que la paciente logre adaptación psicosocial en relación a las alteraciones

cognitivas.

Objetivos específicos.

1.1. Educar a la paciente, familia o cuidadora en relación al daño neurológico

de base y sus secuelas.

1.2. Que la paciente logre mantener sus habilidades de orientación.

1.3. Que la paciente logre mantener sus habilidades de atención.

1.4. Que la paciente logre mantener sus habilidades de memoria.

1.5. Que la paciente logre mantener sus habilidades de función ejecutiva.

1.6. Que la paciente logre mantener habilidades visuoespaciales.

Objetivos operacionales.

1.1.1 Hacer entrega de trípticos y realizar charla tanto para la paciente como para el familiar o cuidador.

1.2.1. Que la paciente logre mantener habilidades de orientación temporal.

1.2.2. Que la paciente logre mantener habilidades de orientación espacial.

1.3.1. Que la paciente logre mantener habilidades de atención sostenida.

1.3.2. Que la paciente logre mantener habilidades de atención selectiva.

1.3.3. Que la paciente logre mantener habilidades de atención alternante.

1.4.1. Que la paciente logre mantener habilidades de memoria a corto plazo.

1.4.2. Que la paciente logre mantener habilidades de memoria a largo plazo.

1.5.1. Que la paciente logre mantener habilidades de memoria de trabajo.

1.5.2. Que la paciente logre mantener habilidades de fluidez verbal fonémica.

1.5.3. Que la paciente logre mantener habilidades de fluidez verbal semántica.

1.5.4. Que la paciente logre mantener habilidades de planificación.

1.5.5. Que la paciente logre mantener habilidades de flexibilidad.

1.5.6. Que la paciente logre mantener habilidades de inhibición.

1.5.7. Que la paciente logre mantener habilidades de toma de decisiones.

1.5.7. Que la paciente logre mantener habilidades de actualización.

1.6.1. Que la paciente logre programar la construcción grafica de figuras en el espacio.

Enfoque

Directo: Se trabajará de manera directa con la paciente mediante terapia individual.

Indirecto: Se entregarán actividades para el hogar para así complementar el trabajo realizado con la terapeuta.

Estrategia

Compensatoria: Se utilizarán habilidades conservadas para trabajar aquellas habilidades que están alteradas.

Reactivadoras: se trabajarán habilidades alteradas con el objetivo de mantenerlas o mejorarlas.

Estructura de la terapia

Se realizará terapia fonoaudiológica individual 2 veces por semana, con una duración de 45 minutos la sesión.

Actividad.

Orientación temporal

Orientación temporal mediante uso de calendario. Se entregará un calendario donde encontramos fichas con los nombres de las estaciones del año, meses del año, días de la semana, número de días del mes, e imágenes del clima. La paciente tendrá que colocar en una hoja blanca la ficha del mes en el que nos encontramos, día de la semana, número de día, y luego debe mencionarnos y señalar en que estación estamos y como se encuentra hoy el clima.

Objetivo

Que la paciente logre potenciar habilidades de orientación temporal.

Materiales

Fichas de calendario, hoja blanca.

Consigna

Se le solicitará por parte. Coloque en esta hoja la ficha del mes en que nos encontramos, el día de la semana, el número del día. Dígame ¿en qué estación estamos? Muéstremela aquí. Dígame ¿cómo está el día hoy? Muéstremelo aquí.

Facilitadores

Contextualización: cuando la paciente presente dificultad para realizar la actividad, como ayuda se orientará en la búsqueda.

Selección múltiple: cuando la paciente presente dificultad para realizar la actividad, como ayuda se entregarán 3 opciones de respuesta.

Criterio de rendimiento

80%.

Tabla de registro

Actividad Estímulos L PLContextualización

Selección múltiple

NL

Orientación 1. año2. mes3. día de la semana4. número del día5. estación6. clima

Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la

Salud.

En el presente apartado, clasificaremos las alteraciones que presenta la paciente

según la CIF y de acuerdo al diagnóstico de esta.

En primer lugar, comenzaremos por las funciones corporales, donde encontramos

afectación en:

Funciones mentales:

Funciones mentales globales: b114.3 funciones de la orientación, b117.3

funciones intelectuales.

Funciones mentales específicas: b144.3 funciones de la memoria, b164.3

funciones cognitivas superiores, 167.1 funciones mentales del lenguaje,

180.2 experiencias relacionadas con uno mismo y con el tiempo.

Funciones de los sistemas cardiovascular, hematológico, inmunológico y

respiratorio:

Funciones del sistema cardiovascular: b410.4 funciones del corazón.

Con respecto a las actividades y participación, encontraremos afectación en:

Tareas y demandas generales:

d230.4 llevar a cabo rutinas diarias

d240.4 manejo del estrés y otras demandas psicológicas.

Autocuidado:

d510.4 lavarse.

d540.4 vestirse.

Vida doméstica:

Adquisición de lo necesario para vivir: d 610.4 adquisición de un lugar para

vivir, d620.4 adquisición de bienes y servicios.

Tareas del hogar: d630.4 preparar comidas, d 640.3 realizar los quehaceres

de la casa.

Referente a los factores ambientales, los calificaremos como facilitadores o

barreras:

Facilitadores

Productos y tecnología:

e110.+4 productos y sustancias para el consumo personal.

Entorno natural y cambios en el entorno derivados de la actividad humana:

e 215.+4 población.

Apoyo y relaciones:

e310.+2 familiares cercanos, e340.+3 cuidadores y personal de ayuda,

e355.+3 profesionales de salud. (OMS, 2001)

Pronóstico según la CIF.

Con respecto a la función y estructura corporal (discapacidad), la paciente

presenta un grado de severidad moderado o dificultad moderada. Además su

pronóstico es desfavorable, puesto que presenta una enfermedad

neurodegenerativa, progresiva e irreversible.

En cuanto a la actividad y participación (limitaciones y restricciones), presenta un

grado de severidad completo o dificultad completa, ya que en tareas y demandas

generales, autocuidado y vida doméstica requiere apoyo sustancial. Su pronóstico

es estable producto del apoyo que recibe principalmente de cuidadoras,

profesionales de la salud y familia (hermano tutor).

Referente a factores contextuales ambientales y personales, encontramos

presencia de facilitadores, los cuales contribuyen de forma positiva en el

funcionamiento de la paciente reduciendo la discapacidad.

Sugerencias.

Incluir a la paciente en actividades sociales donde mantenga contacto con

las demás residentes de la fundación.

Asignar rutinas a la paciente y dejárselas anotadas.

Marcar todos los días la fecha en el calendario.

Realizar durante la rotación actividades de orientación, atención, memoria,

funciones ejecutivas, habilidades visuoconstructivas y lenguaje dos veces

por semana.

Al momento de realizar la terapia, repetir constantemente las instrucciones.

Aspectos a reevaluar.

Realizar reevaluación de funciones cognitivas, que incluya orientación

temporo epacial, los diferentes tipos de atención, memoria a corto y largo

plazo, funciones ejecutivas en general, habilidades visuoconstructivas y

lenguaje tanto a nivel expresivo como comprensivo.

Realizar reevaluación de deglución.

Derivaciones.

Neurólogo: para realizar control por patología de base.

Cardiólogo: control BAVC y marcapasos.

Avances de la paciente.

En cuanto a orientación temporal, la paciente requiere durante todas las

sesiones constante apoyo mediante facilitadores, sin presentar avances

relevantes en este ítem, no obteniendo criterio de logro en ninguna sesión.

Con respecto a atención sostenida, se ha logrado mantener la habilidad,

obteniendo criterio de logro durante todas las sesiones.

Referente a memoria de corto plazo, su rendimiento ha mejorado con el

pasar de las sesiones, requiriendo cada vez menos ayuda mediante

facilitadores. En la última de ellas obtiene criterio de logro.

Bibliografía

CTO. (2011). Manual CTO de medicina y cirugía . Madrid : CTO editorial.

Donoso, A. (2003). La Enfermedad de Alzheimer. Revista Chilena de Neuropsiquiatría , 13-22.

OMS. (2001). Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. Grafo, S.A.