Niño de diez años de edad fue llevado a un pediatra a causa de un dolor de garganta leve. El pediatra observó un enrojecimiento, se tomaron muestras de la garganta, (la prueba de estreptococos del grupo A) en el consultorio, se envía la sangre a título de antiestreptolisina O, y se incia tratamiento.

Tres semanas más tarde, el niño volvió con fiebre y la inflamación dolorosa de las articulaciones de la rodilla, seguido por dolor e inflamación de las articulaciones del codo. El examen físico reveló un roce pericárdico y un soplo sugestivo de regurgitación mitral.

El título de antiestreptolisina O fue elevado por encima del valor anterior.El niño fue hospitalizado y tratado con antibióticos y antiinflamatorios.

El paciente se recuperó y lo hizo bien durante las próximas décadas.

A los treinta años, el paciente comenzó a tener disnea de esfuerzo, Que aumenta lentamente en gravedad hasta los 40 años. En los meses previos a su ingreso en el hospital con estos síntomas además de otros, tales como, despertar en medio de la noche con falta de aliento.

Desmayo, seguido de un episodio de pérdida temporal de la visión en un ojo. A su ingreso al hospital, presenta dificultad respiratoria y tos con un poco de esputo sanguinolento.

La exploración física y pruebas de laboratorio muestra estrechamiento del orificio de la válvula mitral. Rayos X del pecho demostró un agrandamiento de la aurícula izquierda y edema pulmonar. La cirugía cardíaca se le ofreció, pero se negó.

Fue tratada médicamente durante varios días y dado de alta, a sentirse mejor, pero con alguna limitación residual de la función cardíaca.

La semana antes de su ingreso siguiente, se fue a un dentista por el dolor de dientes, y se sometió a una extracción dental. Ella regresó al hospital con alta fiebre en picos y signos claros y síntomas de insuficiencia cardíaca

CUALES SON SUS IMPRESIONES DIAGNOSTICA EN ESTE CASO CLINICO (Son varias)

1- ¿Cuál es el significado de la historia de la fiebre reumática en la infancia y Cuáles son los principales síntomas de la fiebre reumática aguda?

2- ¿La fiebre reumática cursa con lesiones inflamatorias miocárdicas de predominio intersticial. ¿Cuál es la etiología de estas lesiones inflamatorias?

CASO CLÍNICO

3- Explique su ubicación predominantemente intersticial.

4- Es la disfunción cardíaca en pacientes con Fiebre Reumática Aguda (FRA) atribuible a la disfunción de la válvula o el daño de miocardio?

5- La valvula mitral se daño durante los primeros eventos de FRA. ¿Cuándo este daño valvular se convierte en un problema para el paciente?

6- ¿Cuáles son las válvulas son los más propensos a sufrir daños y por qué?

7- La válvula mitral se ha reducido a un estrecho orificio. La aurícula izquierda es muy dilatado. Los trombos se han formado en la pared auricular. ¿Cuál es la base de la trombosis en este contexto?

8- ¿Qué cambio EKG puede encontrar en este paciente?

9-¿Por qué este paciente presenta dificultad respiratoria? ¿Por qué su aurícula izquierda esta dilatada? ¿Por qué son los pulmones anormales? ¿Por qué le falta el aire por la noche? ¿Tiene insuficiencia cardiaca? ¿Qué tipo?

10- ¿Cuál es la importancia de la fibrilación auricular en este paciente?

11- ¿Qué es una posible explicación para el episodio de síncope y la ceguera unilateral temporal en este paciente?

12- ¿Qué organismos causantes serían los más probable en el proceso de endocarditis en este paciente? ¿Qué debe hacerse para prevenir la endocarditis? Enumera tres factores generales que predisponen a la endocarditis.

13- ¿Qué es una vegetación? ¿Cuáles son las condiciones predisponentes para su formación?

Desarrollo Del Caso Clínico

1. R/=

El significado importante que tiene la fiebre reumática en niños, es que

se presenta en una etapa de la vida, en la cual están muy vulnerables a

presentar cualquier tipo de proceso infeccioso bacterianos

especialmente por estreptococo de grupo A, debido al descuido de las

medidas de higiene en sus juegos o dependiendo del estilo de vida estos

tengan. Si estos procesos bacterianos no son tratados ni diagnosticado

a tiempo Puede avanzar a una fiebre reumática, la cual complicaría su

estado de salud a nivel de otros órganos y tejidos pero especialmente

el corazón.

La prevención se consigue mediante el tratamiento precoz y adecuado

de las infecciones de la garganta, para las cuales se utiliza en primera

elección la penicilina y sus derivados. Además de esto inicialmente se

debe descartar el Estreptococo del grupo A como agente causal de la

faringo-amigdalitis

SÍNTOMAS

Eritema marginado: lesiones cutáneas maculares con halos de

eritema y una zona central mas clara, clásicamente en distribución

“en bañador”

Corea de Sydenham: un trastorno neurológico con rápidos

movimientos sin pronostico e involuntarios.

Carditis: 50 al 75% de los niños y 35% de los adultos; puede

afectar al miocardio, endocardio y pericardio.

Nódulos subcutáneos.

Poliartritis migratoria de grandes articulaciones: 90% de los

adultos; menos frecuente en los niños-

2-R/= La carditis reumática aguda

se caracteriza por cambios

inflamatorios en las tres capas del

corazón, las características de la

carditis reumática aguda es la presencia de múltiples focos de

inflamación dentro del tejido conectivo cardiaco que se conoce como los

corpúsculos de Aschoff los cuales son pato genómicos, estos están

constituidos por un focos central de necrosis fibrinoide, rodeado por un

infiltrado inflamatorio crónico de mono nucleares y en ocasiones

histiocitos grandes con núcleo vesiculares y abundante citoplasma

basofilo denominado células ANITSCHKOW estos corpúsculos son

sustituidos lentamente por cicatrices. Los corpúsculos de ASCHOFF

pueden encontrarse en cualquier parte del tejido conectivo cardiaco, en

el miocardio casi siempre se sitúan muy cerca de los vasos de pequeño

calibre y pueden invadir su pared, además de estos corpúsculos el

miocardio también puede contener infiltrado inflamatorio intersticial

difuso.

Se cree que la aparición de estos procesos inflamatorios se deben

reacción de hipersensibilidad inducida por los estreptococos del grupo

A, produciendo una reacción de anticuerpos dirigidos contra proteínas

de ciertas cepas de estos estreptococos, los cuales reaccionan de

manera cruzada con glicoproteínas tisulares en el corazón y otros

tejidos, también se cree que la infecciones estreptocócicas induce una

respuesta auto inmunitaria contra auto antígenos.

3-R/= El corazón es la localización más característica e importante, y

pueden afectarse todas sus capas pericardio, miocardio y/o endocardio.

Esta afectación generalizada es la razón del término "pancarditis

reumática". Macroscópicamente el corazón presenta casi siempre una

pericarditis con lesiones pericárdicas exudativas recientes, dilatación

cardíaca y lesiones endocárdicas verrucosas de las válvulas.

Pericarditis Las dos capas del pericardio se engruesan y cubren con

exudado fibrinoso, y puede haber líquido pericárdico serosanguinolento.

Con la cicatrización se presentan fibrosis y adherencias que obliteran de

manera parcial o completa el saco pericárdico. El pericardio puede

calcificarse pero rara vez se desarrolla pericarditis constrictiva.

Miocarditis Además de los cuerpos de Aschoff, en tejidos intersticiales

se halla un infiltrado celular diseminado. Las células por lo general son

linfocitos, aunque también puede haber leucocitos polimorfonucleares,

histiocitos y eosinófilos. El exudado suele relacionarse con el músculo

dañado. Esta miocarditis intersticial es más importante que los cuerpos

nodulares de Aschoff en la producción de insuficiencia cardíaca. Se

dañan también las fibras miocárdicas y la lesión principal también se

presenta en la vecindad de los nódulos de Aschoff y alrededor de los

vasos sanguíneos. En los nódulos de Aschoff se identifican macrófagos

que contienen miosina cardíaca, por medio de estudios de

inmunofluorescencia en miocarditis aguda florida. Por lo general existe

un infiltrado intersticial difuso por todo el miocardio, en el que

predominan los linfocitos junto con abundantes nódulos de Aschoff. Los

nódulos de Aschoff pueden verse en cualquier zona del miocardio pero

no en otros órganos afectados como las articulaciones o el cerebro. Se

encuentran con más frecuencia en el septo interventricular, en la pared

del ventrículo izquierdo o en la orejuela izquierda. En ocasiones los

nódulos de Aschoff afectan al sistema de conducción, provocando

diversos grados de bloqueo A-V, sin embargo, esas lesiones no suelen

presentarse en los pacientes que presentan intervalos P-R prolongados.

Los nódulos de Aschoff persisten durante muchos años después de un

ataque reumático incluso en pacientes sin evidencia de inflamación

activa o reciente. Los cuerpos de Aschoff, con menos cambios

exudativos y más cambios productivos, pueden persistir durante muchos

años después de que la enfermedad haya pasado a una fase

clínicamente inactiva, como restos de la inflamación reumática crónica

en los pacientes con cardiopatía reumática. La persistencia de estas

lesiones es más frecuente en los pacientes con estenosis mitral grave.

Finalmente, el cuerpo de Aschoff se trasforma en una cicatriz fusiforme

o triangular, localizada entre los haces musculares o rodeando los vasos

sanguíneos.

Sistema de conducción A pesar de la frecuencia elevada de

conducción auriculoventricular prolongada, en la fiebre reumática aguda

los cambios en el haz de His rara vez se observan en necropsias de

fiebre reumática aguda. La desaparición fácil del bloqueo cardíaco y

también su reversibilidad en la mayoría de los casos con administración

de atropina va de acuerdo con la idea de que se trata de un defecto

fisiopatológico más que una lesión anatómica a la que pueda atribuirse

este defecto de conducción.

Endocarditis La endocarditis de la fiebre reumática aguda produce

valvulitis verrucosa que da lugar a las lesiones cardíacas permanentes

más graves. Está constituida por lesiones verrucosas situadas en la base

o los bordes de una o varias válvulas cardíacas. Al principio estas

lesiones no son más que una masa de material eosinofílico con las

propiedades tintoriales de la fibrina, pero al progresar aparece un tejido

de granulación con vascularización y fibrosis progresiva. En la mayor

parte de los casos afecta a la parte izquierda del corazón. En la base y

bordes de la válvula, las células se orientan en forma de empalizada,

formando ángulos rectos con la base, y a menudo tienen núcleos

alargados de tipo Aschoff. A menudo se observa engrosamiento y una

zona de rugosidad en la aurícula izquierda, sobre la base de del velo

posterior de la válvula mitral (parche de MacCallum). Las alteraciones

anatomopatológicas afectan al anillo valvular y a los velos valvulares,

las cuerdas tendinosas suelen acortarse y engrosarse como resultado de

la cicatrización posterior. A medida que avanzan las lesiones, se forma

tejido de granulación, y hay vascularización y fibrosis progresiva.

Cuando cursa con engrosamiento cicatricial y adherencia de las

comisuras valvulares y las cuerdas tendinosas, origina grados variables

de insuficiencia y estenosis valvular. La deformidad con alteraciones

funcionales del corazón ocurre con más frecuencia en las válvulas mitral

y aórtica, con menos frecuencia en la tricúspide y casi nunca en la

pulmonar. En la fiebre reumática puede producirse una arteritis

coronaria, pero no son frecuentes las trombosis de los vasos coronarios

grandes

4-R/=

Si claro que, si se puede atribuir la

disfusión cardiaca al daño del

miocardio o a la alteración de las

válvulas

Debido a que la fiebre reumatoide

cursa con procesos de inflamación

específicamente a nivel de las

válvulas, esta inflamación

evoluciona a una cicatrización de

la misma lo que ocasiona por tal motivo la fibrosis de la válvula

ocasionando de esta forma una estenosis donde la luz de la válvula se

encontrara disminuida. Por tal motivo el flujo sanguíneo estará

disminuido, normalmente la sangre pasa de la aurícula al ventrículo

regulada por las válvulas, por lo general las válvulas aortica y la mitral

son las mas afectadas en este paciente se encuentra la válvula mitral

afectada con un estrechamiento de la luz es decir se encuentra con una

estenosis, al estar estrechada la luz de la válvula el flujo de la sangre

que pase de la aurícula al ventrículo va a ser muy escaso lo que a su vez

ocasionara una congestión sanguínea lo que explicaría la dilatación de

la aurícula derecha sumado a un aumento de presión sanguínea, estas

alteraciones seria la causa de disfunción cardiaca

5-R/= Esta se convierte en un problema para el paciente, cuando esta

comienza a provocar una disminución en la función cardiaca debida al

daño de la válvula mitral que produce una ingurgitación de la aurícula

izquierda, lo que significa que hay congestión vascular de los cavidad

auricular izquierda con aumento de la presión sanguínea en dicha

cavidad y a su vez el edema pulmonar, el cual le va a producir dificultad

para respirar adecuadamente (disnea).

6-R/= Las válvulas que mas sufren daños son la válvula mitral y la

válvula aortica, la causa por la cual estas válvulas sufren mayor daño es

por la gran presión a las cuales se encuentran sometidas en

comparación con la presión a las que esta expuesta las válvulas

pulmonar y tricúspide.

7-R/=

La cardiopatía

reumática puede

producir estenosis de la

valvula mitral seguida

por dilatación de la

aurícula izquierda,

produciendo fibrilación

auricular concurrente aumentando asi la estasis de sangre en la auricula

y formando trombos murales. Como sabemos el flujo sanguíneo es

laminar osea los elementos celulares fluyen por el centro en la luz del

vaso, separado del endotelio por una zona de plasma transparente.

La estasis y turbulencia que se produce dentro de la cavidad cardiaca

por la fibrilación auricular produce una interrupción del flujo laminar,

poniendo en contactoa las plaquetas con el endotelio, esto sumado a

que se retrasa el flujo interno de inhibidores de factores de coagulación

y permiten la formación de trombos favorece a la formación de trombos

dentro de la cavidad cardiaca.

8-R/= En el electrocardiograma (ECG) no se observa la onda P, en su

lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y

ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregula

9-R/= EL paciente presenta una

insuficiencia cardiaca congestiva, la

explicación de por que la aurícula izquierda

esta dilatada, es que debido a que la

válvula mitral tiene una estenosis es decir

un estrechamiento de la luz, el flujo

sanguíneo que pasa dela aurícula al

ventrículo es mínimo, produciendo una

acumulación de sangre en la aurícula,

ocasionando así la dilatación del mismo y la congestión. Esta misma

congestión produce el edema pulmonar debido a que la aurícula esta

congestionada hay acumulo de sangre en los pulmones por lo que el

paciente presenta alterado y anormales los pulmones, produciendo una

alteración en el funcionamiento de los pulmones y ocasionando asi las

alteraciones respiratorias

10-R/= La fibrilación auricular en este paciente es de mucha

importancia debido a que las dos pequeñas cavidades superiores del

corazón (aurículas) se encuetran alteradas tiemblan en lugar de latir

con efectividad. Lo que produce que la sangre no se expulsa

completamente fuera de ellas, por lo que puede acumularse y formar

coágulos. Si parte de un coágulo que se encuentra en las aurículas sale

del corazón y se aloja en una arteria del cerebro, se produce un ataque

cerebral. O simplemete se puede producir un embolo que puede ocluir

alguna arteria de gran importancia como la renal o alguna venal La

probabilidad de tener fibrilación auricular aumenta con la edad. Entre el

tres y el cinco por ciento de las personas entre 40 y 65 años tienen

fibrilación auricular lo que le agrega mucha mas importancia a este

padecimiento en este paciente especifico

11-R/= El sincope es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia y

del tono postural, con recuperación completa y espontánea en un breve

plazo de tiempo, la causa en la gran mayoría de los casos de síncope es

una caída brusca de la oxigenación cerebral, esta caída por lo general

se debe a una falta de oxígeno generalizada en todo el organismo

(hipoxia sistémica), producida por un fallo en la perfusión sanguínea

cerebral por una alteración en el corazón, mas específicamente

alteración en la válvula mitral con disminución del volumen sanguíneo

(hipovolemia). Por este mismo daño de las válvulas cardiacas y por la

presencia de latidos irregulares se pueden formarse coágulos,

desprenderse y viajar el sistema circulatorio y ocluir la arteria central de

la retina o sus ramas produciendo así la ceguera temporal unilateral

12-R/= Los factores generales que predisponen a una persona a padecer

endocarditis son

1) Anormalidades cardiacas previas; algunas anormalidades

cardiacas previas predisponen a los individuos a una endocarditis

infecciosa como es el caso defectos de tabiques interventriculares,

enfermedades valvulares crónicas como cardiopatías reumáticas

crónicas, estenosis aortica calcificada degenerativa, o prolapsos de la

válvula mitral.

2) Prótesis valvular cardiaca: pacientes que sufren sustitución

quirúrgica de alguna válvula están predispuesta a padecer una

endocarditis

3) Abuso de fármacos intravenosas: drogadictos que utilicen

sustancias alucinógenas intravenosas suelen tener predisposición a

esta patología y por lo general las válvulas son sanas y no posen

ningún defecto.

El agente causal de esta endocarditis podría ser el

STEPTOCOCUS α hemolítico ( viridans)

La mejor manera de prevenir la endocarditis es evitar el uso ilícito de

drogas IV. Además, si un problema cardíaco lo coloca en riesgo de

contraer esta infección, tome las siguientes precauciones:

Tomar antibióticos justo antes y después de cualquier procedimiento que pueda representar un riesgo

Se debe comentar al dentista y a otros profesionales de la salud sobre la existencia de problema cardíaco

Se debe mantener una buena higiene oral: o Se debe cepillarse los dientes dos veces al día o Se debe usar hilo dental diariamente o Se debe visitar a el dentista para hacerse una limpieza por lo

menos cada 6 meses

Se debe ver al dentista si la dentadura artificial le resulta incómoda

Se debe obtenga atención médica inmediata para síntomas de una infección

13R/= Una vegetación es una masa adherente de residuos tromboticos

y de microorganismos que se forman como resultado de infecciones de

la válvulas cardiacas o las superficie

mural de endocardio. Las cuales en

general se observan como

excrecencias verrucoides en toda la

línea del cierre de una válvula, el

aspecto de la vegetación depende

del tipo del microorganismo

causante de la infección, el grado

de reacción del huésped o de

infecciones o tratamientos previos.

Estas vegetaciones pueden ser simples o múltiples y pueden afectar

mas de una válvula.

Teniendo en cuenta el tipo de endocarditis así podemos observar la

evolución y características de estas vegetaciones.

Endocarditis aguda; las vegetación empiezan como excrecencias

pequeña. Conforme el microorganismo prolifera la vegetación también

crece de manera progresiva y con el tiempo forman lesiones

voluminosas, estas vegetaciones destruyen las válvulas, con rapidez

dañando la hija valvular, cuerdas tendinosas y músculos papilares y son

de aspectos friables

Endocarditis subaguda: las vegetaciones de este tipo de endocarditis

tiende a ser un poco mas firmes y se acompañan de menor destrucción

valvular que las de las agudas.

Los factores predisponentes para la formación de vegetación

son

Tener cicatrices en las válvulas del corazón debido a fiebre reumática

y otras condiciones

Tener una válvula cardíaca artificial

Poseer un defecto cardíaco congénito

Tener Cardiomiopatía

Haber tenido Episodio anterior de endocarditis

Tener prolapso de la válvula mitral, con regurgitación significativa

(retroceso anormal del flujo sanguíneo)

Caso Clínico De Patología

Presentado Por

Lorena De La Hoz Martínez

Doris Montero Fontalvo

Sindry Perez Watson

Alina Schoonewolff Martinez

Presentado A

Doc. María José Herrera

Universidad Simón Bolívar

Facultad De Medicina

Quito A

2010