TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS CON EL VIRUS DE

LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: PERSPECTIVA DE LA

DECADA PASADA.SARAH PEREZ CABARCA

INFECTOLOGIA – MEDICINA TROPICAL- EPIDEMIOLOGIA CLINICA.

MEDICINAUNIVERSIDAD DE SUCRE

AUTORESRobert W. Shafer

Brian R. Edlin

•División de Enfermedades Infecciosas y Medicina Geográfica de la Universidad de Medicina de Stanford -Stanford, California.

•División de VIH / SIDA, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta, Georgia.

Publicación: Recibido el 8-August-1995

Clinical Infectious Diseases, Vol. 22, No. 4 (Apr., 1996), pp. 683-704.

TUBERCULOSIS EN PACIENTES INFECTADOS CON EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA:

PERSPECTIVA DE LA DECADA PASADA.

CARACTERISTICAS CLINICASEn los pacientes infectados por VIH con TB, la inmunodeficiencia se asocia con una mayor difusión a la tuberculosis, aumento del número y la gravedad de los síntomas, y la rápida progresión a la muerte a menos que se inicia el tratamiento.

Fiebre, pérdida de peso y otros síntomas constitucionales casi siempre ocurren. Tos, dolor en el pecho y otros síntomas respiratorios también son comunes ya que la mayoría de los pacientes tienen algún grado de afectación pulmonar. Escalofríos, hipotensión y de insuficiencia respiratoria aguda pueden ocurrir en pacientes con tuberculosis diseminada.

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SITIOS DE ENFERMEDADES

La tuberculosis pulmonar se produce en el 70% - 90% de los pacientes con TB, incluyendo la mayoría de las personas con tuberculosis extra pulmonar.La frecuencia de la tuberculosis extra pulmonar oscila entre 40% -80% y aumenta con la gravedad de la inmunosupresión y la extensión de la evaluación de diagnóstico.Cervical, supraclavicular y los ganglios linfáticos axilares son los sitios más comunes de linfadenitis TB periférica. La intratorácica y los ganglios linfáticos intraabdominales, sitios raros de tuberculosis en pacientes sin infección por el VIH, participan habitualmente en pacientes infectados por VIH con inmunodeficiencia avanzada.

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TRATAMIENTOLos problemas de la infección por VIH, resistencia a los medicamentos, y no la adherencia con el tratamiento han llevado a la publicación de las nuevas directrices para el tratamiento de la tuberculosis.Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la American Thoracic Society (ATS) actualmente no recomiendan regímenes de tratamiento más largos para los pacientes infectados por VIH con TB que en los pacientes VIH seronegativos con la enfermedad. En cambio, la respuesta clínica y bacteriológica al tratamiento de los pacientes infectados por VIH con tuberculosis debe ser seguido de cerca, y el tratamiento debe ser prolongado sólo para pacientes con una respuesta lenta o subóptima.

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TERAPIA PARA LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS MEDICAMENTOS

Todos los pacientes con TB deben ser evaluados para su posible resistencia a los medicamentos.

Los pacientes deben ser interrogados a fondo acerca de la terapia preventiva o curativa anterior para la tuberculosis y la exposición a los casos conocidos de tuberculosis.

La posibilidad de resistencia a cualquier fármaco que el paciente ha recibido debe ser considerado, y los resultados de las pruebas de sensibilidad pasado de los aislados de un paciente o de contactos conocidos se deben buscar.

La emigración de muchos países en desarrollo también podría ser considerado como un factor de riesgo de resistencia a los medicamentos.

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TERAPIA PARA LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS MEDICAMENTOS

La resistencia a isoniacida o rifampicina se puede resolver por la sustitución de otros fármacos de primera línea (tabla 5).

La duración del tratamiento es generalmente determinada por el grado de resistencia a los fármacos, la gravedad de la tuberculosis, la gravedad de la inmunodeficiencia y la respuesta al tratamiento.

NO ADHERENCIA Y TERAPIA DE OBSERVACION DIRECTA

Aunque por lo general altamente eficaz, el tratamiento para la tuberculosis requiere un tratamiento prolongado con múltiples medicamentos, que a menudo tienen efectos secundarios.

De hecho, la no realización de la terapia anti-TB es común en muchas partes de los Estados Unidos.

Aunque las personas que llevan una vida desfavorecida y desorganizada, como las personas sin hogar y los que abusan de sustancias, son menos propensos que otros a completar la terapia, las personas de todos los orígenes han sido no adherente.

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TOXICIDAD DE MEDICAMENTOS E INTERACCIONES

En algunos estudios, hasta el 20% de los pacientes infectados por el VIH tratados con quimioterapia estándar experimentaron una reacción adversa que provocó un cambio en la terapia.

La mayoría de estas reacciones se produjeron dentro de los primeros 2 meses de tratamiento y consistió en erupción o hepatitis leve, más a menudo atribuido a la rifampicina.

Sin embargo, la mayoría de los estudios han encontrado que los medicamentos contra la tuberculosis son bien tolerados por los pacientes infectados por el VIH.

Debido a la importancia de la rifampicina en el tratamiento de corta duración, se necesitan estudios para determinar el tratamiento óptimo de la toxicidad de este fármaco en pacientes infectados por VIH con tuberculosis.

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TRATAMIENTO EN LOS PAISES EN DESAROLLOEn los países en desarrollo con escasos recursos, fondos limitados que frecuentemente han obligado a los administradores de programas de control de la TB a utilizar regímenes de tratamiento óptimos.

En la mayor parte de África subsahariana, la terapia estándar ha consistido en el uso de la isoniazida, tiacetazona y estreptomicina durante 2 meses y luego isoniazida y tiacetazona durante 10 meses.

Por desgracia, este régimen de falla por > 10% de los pacientes VIH-seronegativos plenamente compatibles con TB y es mucho menos eficaz para los pacientes infectados por el VIH.

Por otra parte, el 10% -20% de los pacientes infectados por el VIH que reciben tiacetazona experimentan reacciones graves y en ocasiones fatales de hipersensibilidad cutánea.

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PREVENCIONLa terapia preventiva con isoniazida disminuye el riesgo de tuberculosis activa en las personas infectadas por el VIH con infección latente por M. tuberculosis.

En un ensayo controlado en Haití, la incidencia de la tuberculosis en un período de 3 años fue > 5 veces (menor incidencia) entre los pacientes infectados por el VIH reactores a la tuberculina que recibieron isoniazida durante 12 meses que entre los pacientes infectados por el VIH tuberculina reactiva que recibieron placebo.

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VACUNACION BCGBCG no parece prevenir la activación de la TB latente inducida por la inmunodeficiencia relacionada con el VIH.

Debido a que el BCG es una vacuna viva, su seguridad es una preocupación en áreas donde el VIH es prevalente.

Las complicaciones informadas incluyen úlceras locales, adenitis supurativa regional e infección diseminada por BCG.

Estas complicaciones se produjeron en las últimas semanas de los bebés, al mes después de la vacunación y en los adultos años después de la vacunación infantil o en cuestión de semanas después de la vacunación en la edad adulta.

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CONTROL DE LA INFECCIONEl gran número de recientes brotes institucionales y el aumento del número de casos de TB of MDR han llevado a una nueva evaluación de prevención de la tuberculosis en entornos de alto riesgo, y las nuevas pautas de control de infecciones se han publicado.

Las directrices actuales para prevenir la transmisión de la tuberculosis dentro instituciones enfatizan una jerarquía de tres estrategias.

Más importante es identificar rápidamente, aislar y tratar a las personas con TB. La segunda es utilizar los controles ambientales para minimizar la densidad de núcleos de gotitas infecciosas en las zonas que contienen las personas con TB. El tercero es el de proteger a los trabajadores institucionales que tienen contacto con personas con tuberculosis infecciosa.

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INVESTIGACION Y PRIORIDADES EN SALUD PUBLICA

La investigación básica está dando muchas herramientas prácticas para el control de la tuberculosis. Las técnicas de amplificación génica han llevado a las pruebas rápidas para el diagnóstico de la tuberculosis. La identificación de una secuencia M tuberculosis insertion (IS6110) ha llevado a un método para la toma de huellas dactilares cepas de M. tuberculosis. El desarrollo de un mycobacterio phage reportero ha dado lugar a una prueba de diagnóstico rápido para la evaluación de compuestos contra la tuberculosis. Los avances en la comprensión de los objetivos de la terapia con medicamentos anti-TB pueden aplicarse a la evaluación rápida de la resistencia a fármacos y el diseño racional de nuevos compuestos contra la tuberculosis.

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CASO CLÍNICO

•Nombre: Nombre: RMBGRMBG Ingreso: Ingreso: 29-09-1429-09-14•Sexo: Sexo: Masculino Masculino Egreso: Egreso: 07-10-1407-10-14•Edad: Edad: 70 años 70 años •Estado civil: Estado civil: Unión libreUnión libre•Entidad: Entidad: Comparta ARSComparta ARS•I.D: I.D: 68152396815239•Residente:Residente: Sincelejo-Sucre Sincelejo-Sucre Barrio: Barrio: Camilo Camilo TorresTorres•Acompañante - Informante: Acompañante - Informante: ConyugueConyugue•Grupo sanguíneo: Grupo sanguíneo: O+O+

ANAMNESIS

• Paciente masculino, 70 años de edad.• VIH positivo, sin especificaciones de tiempo.• Estaba en TTO con TARGA (Ciplaefavir 600 mg

- Lamivudina 300 mg - Abacavir 600 mg/día). • Acude al servicio de urgencias (29-09-2014)

por cuadro clínico de aproximadamente 8 días de evolución consistente en tos productiva, expectoración con mucosidad excesiva que se asocia a dificultad respiratoria.

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA• Antecedentes • VIH positivo sin especificación de tiempo. • Tuberculosis en TTO, sin especificación de tiempo.• Quirúrgicos (-)• Transfusiones (-)• Toxico – alérgicos (-)• Nº parejas sexuales: No especifica.

Al examen físico: TA: 90/50 mmHg FR: 28 x min FC: 108 x min Tº: 36,8ºC Peso: 60 Kg.Apariencia general: Consciente, orientado, mal estado general.Piel y faneras: Conjuntivas rosadas, sin alteraciones dermatológicas ni ungueales, afebril al tacto.CCC: Normocefalo, cabello bien implantado, sin hematomas, ni deformidades óseas.

HISTORIA CLINICA

Ojos: Ojos: Pupilas isocoricas normo reactivas a la Pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, no edema periocular, globo ocular sin luz, no edema periocular, globo ocular sin alteraciones.alteraciones.

Oídos: Oídos: Pabellones auriculares de Pabellones auriculares de implantación normal, conductos auditivos implantación normal, conductos auditivos permeables, no se evidencia otorragia, ni permeables, no se evidencia otorragia, ni supuración.supuración.

Boca y garganta: Boca y garganta: Mucosa oral húmeda, Mucosa oral húmeda, orofaringe con presencia de cándida en orofaringe con presencia de cándida en mucosa, sin eritema, ni ulceración.mucosa, sin eritema, ni ulceración.

HISTORIA CLINICA

Nariz y senos paranasales: Nariz y senos paranasales: Fosas nasales Fosas nasales permeables, no se evidencia rinorrea, ni permeables, no se evidencia rinorrea, ni sangrados, tabique nasal sin desviaciones.sangrados, tabique nasal sin desviaciones.

Cuello: Cuello: Cuello móvil, sin adenopatías, ni Cuello móvil, sin adenopatías, ni rigidez de nuca, no hematomas, ni heridas.rigidez de nuca, no hematomas, ni heridas.

Tórax: Tórax: Simetrico, expansible, sin tirajes, Simetrico, expansible, sin tirajes, pulmones con roncus en ambos campos pulmones con roncus en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos sin pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, no enfisema subcutáneo, ni soplos, no enfisema subcutáneo, ni hematomas.hematomas.

HISTORIA CLINICA

Abdomen: Abdomen: Blando, depresible, no doloroso Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas, ni a la palpación, no masas, ni visceromegalias, sin signos de irritación visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal, peristalsis positiva, puño peritoneal, peristalsis positiva, puño percusión lumbar negativa.percusión lumbar negativa.

Extremidades: Extremidades: Eutróficas sin edema, ni Eutróficas sin edema, ni deformidades, pulsos periféricos presentes.deformidades, pulsos periféricos presentes.

Sistema genitourinario: Sistema genitourinario: Genitales normo Genitales normo configurados externamente, no bolo vesical, configurados externamente, no bolo vesical, ni sangrado.ni sangrado.

HISTORIA CLINICA

Sistema osteomuscular: Sistema osteomuscular: Fuerza y tono Fuerza y tono muscular conservados y adecuados.muscular conservados y adecuados.

Sistema nervioso central: Sistema nervioso central: Sin déficit Sin déficit aparente en pares craneales con función aparente en pares craneales con función conservada, no focalización, no conservada, no focalización, no lateralización, no afasia, no apraxia, no lateralización, no afasia, no apraxia, no disartria. Sin inestabilidad postural, romberg disartria. Sin inestabilidad postural, romberg negativo.negativo.

Glasgow: Glasgow: 15/1515/15

HISTORIA CLINICA

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Hb: 11.8 g/dl• Hto: 35%• Plaquetas: 488000 mm3• Hemograma: Leucocitos 10600 mm3• TP 12,8 seg TPT 31,4 seg• Cl: 110 mEq• K: 4,62 mE1• Na: 149 mEq

• Radiografía de Torax• Cardiomegalia izquierda• Ateromatosis aortica• Hipertensión pulmonar arterial• Engrosamiento del intersticio axial peribroncovascular.• Opacidad en vidrio esmerilado bibasal y área de

consolidación en el lóbulo medio.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• EKG:Taquicardia Supraventricular.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1/10/14•Baciloscopia (B.A.A.R): Esputo – Negativa

19/11/14•Baciloscopia (B.A.A.R): Esputo – Negativa•Cultivo de BK: Esputo – Negativa

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.• Reacción de hipersensibilidad de las vías

respiratorias superiores, sitio no especificado.• Bronconeumonía, no especificada.• Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH), sin otra especificación. • Micosis superficial, sin otra especificación. • Neumonía en micosis.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

EVOLUCIONPaciente masculino de 70 años, quien fue valorado por medicina interna, el cual decide manejo hospitalario para NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, TUBERCULOSIS PULMONAR, e inmunosupresión por VIH.En la estancia hospitalaria, se le realizan exámenes complementarios como cuadro hemático, TP, TPT, baciloscopia (-), depuración de creatinina 53,2 ml/min, BUN elevado.

EVOLUCIONPaciente hemodinámicamente estable, afebril, con buen patrón respiratorio.El día 5-10-14 paciente presenta decaída, manifestando dolor, malestar general, escalofríos y temblor generalizado. Se le administra morfina y acetaminofén. Continua descompensación, presentando tos seca y dificultad respiratoria marcada, además de presentar IRC estadio III. (K/DOQI 2002 National Kidney Foundation).

EVOLUCIONEl día 7-10-14 paciente febril 39ºC, malestar general, escalofríos, dificultad respiratoria, tirajes intercostales, ruidos cardiacos taquicardicos, a la auscultación pulmonar se auscultan crepitos en ambas bases pulmonares, rash cutáneo de predominio en tórax que deja marca a la digitopresión. Refiere haber suspendido TTO antiretroviral por su propia voluntad varios días atrás. Se encuentra en su sexto día de antibioticoterapia (Ceftriaxona + Ciprofloxacina).

EVOLUCIONEs trasladado a UCI por disnea severa, crepitos y sibilancias en ambos hemitorax, tirajes intercostales universales. Se le ordena hidrocortisona, oxigeno y nebulizaciones con berodual.Una hora después cuando el personal de enfermería se encuentra en ronda medica, encuentran al paciente sin signos vitales, pálido, diaforético y con signos de rigidez.

El medico que reviso el paciente, al examen físico encontró; signos vitales abolidos, trazado electrocardíaco en monitor plano, sin llenado capilar, palidez severa y sin movimientos respiratorios.Por lo anterior y dada las condiciones inmunocomprometidas del paciente, se declara fallecido a las 15:30 pm.

EVOLUCION

• Tuberculosis de pulmón, sin mención de confirmación bacteriológica o histológica.• Enfermedad por VIH, resultante en infecciones múltiples.• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.• Paro respiratorio.•Muerte instantánea.

DIAGNOSTICO

• La infección por VIH constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis (TBC). • La TBC en pacientes con VIH se puede

producir, bien por reactivación de una infección latente o porque progrese rápidamente una infección reciente.• Existe una interacción clara entre ambas

infecciones ya que la TBC puede acelerar la progresión de la infección por VIH y el VIH aumenta el riesgo de contraer TBC.

ANALISIS

• En pacientes severamente inmunodeprimidos por el VIH con frecuencia se observan formas atípicas de tuberculosis pulmonar.• En la población general adulta, la

tuberculosis habitualmente se localiza en el segmento posterior del lóbulo superior y con menos frecuente en el segmento apical del lóbulo inferior.• En pacientes con VIH es frecuente observar

lesiones topografiadas en los segmentos basales.

ANALISIS

• Los reportes de la tuberculosis con baciloscopia negativa se han incrementado con el aumento de la confección TB/VIH.

• La reciente definición de caso revisada de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa para entornos con alta prevalencia de VIH y recursos limitados producida por la OMS es aquella que tiene:• Al menos dos muestras de esputo negativas para

BAAR.• Anomalías radiologías indicativas de tuberculosis

activa.• Confirmación de laboratorio de infección pro el

VIH.

ANALISIS