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Infección por VIH/SIDA: Sospecha, diagnóstico y
enfrentamiento por Médico no-subespecialista
Dr. Carlos Pérez Cortés Departamento de Enfermedades Infecciosas
Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 23 de abril, 2012
Temario
• Historia natural de la infección por VIH y formas de presentación.
• Diagnóstico de la Infección • Estudio basal • Cuando iniciar Terapia antiretroviral
(TARV)? • Conclusiones
Tiempo (años)
C
arg
a vi
ral
Historia natural infección por VIH
Rec
uen
to C
D4+
Infección aguda
Sida
Infección asintomática
Historia natural de la infección por VIH: Estadíos de la infección
• Infección primaria (Sindrome retroviral agudo) • Infección asintomática o período de latencia
clínica (con o sin linfadenopatía persistente generalizada)
• Infección sintomática precoz • Infección avanzada con las complicaciones
oportunistas clásicas del SIDA.
Riesgo de IO según recuento CD4+
Candidiasis vulvovaginal Neumonia neumococica, Herpes zoster, TBC, Candidiasis oral PCP Toxoplasmosis encefalica, Criptococosis CMV, MAC, criptosporidium
500
200
100
50
CD4+ cel/mm³
Etapas infección por VIH Clasificación CDC 1993
A B C
> 500 cel/mm3
A1 B1 C1
200-499 cel/mm3
A2 B2 C2
< 200 cel/mm3
A3 B3 C3
Tiempo (años)
C
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Historia natural infección por VIH
Rec
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D4+
Infección aguda
Sida
Infección asintomática
Historia natural de la infección por VIH: Infección primaria (S. Retroviral agudo)
• Se presenta en el 50% a 90% de los pacientes y aparece entre 1 a 6 semanas (promedio 3 semanas) luego de la exposición al virus.
• Cuadro clínico: Fiebre (96%), adenopatías (74%), faringitis (70%), rash (70%) y linfocitosis atípica en el hemograma.
Tiempo (años)
C
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Historia natural infección por VIH
Rec
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to C
D4+
Infección aguda
Sida
Infección asintomática
Tiempo (años)
C
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Historia natural infección por VIH
Rec
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to C
D4+
Infección aguda
Sida
Progresores rápidos
Tiempo (años)
C
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Historia natural infección por VIH
Rec
uen
to C
D4+
Infección aguda
No-progresores
Historia natural de la infección por VIH:
Manifestaciones hematológicas
• Trombocitopenia • Anemia y neutropenia • Hipergamaglobulinemia policlonal
Historia natural de la infección por VIH:
Manifestaciones neurológicas
• Polineuropatía sensitivo-motora • Demencia
Historia natural de la infección por VIH:
Co-infecciones
• Hepatitis B (46% en Chile) o C (3% en Chile) (Pérez y cols Rev Med Chile 2009;137:641-8)
• Infecciones de transmisión sexual
Enfermedades de Transmisión Sexual en pacientes con infección por VIH
• Siguen siendo prevalentes en pacientes VIH (+) en TAR.
• Deben buscarse dirigidamente (RPR anual, Examen anogenital).
• Sífilis ha aumentado en HSH. En PUC 21%.
Historia natural de la infección por VIH:
Infección sintomática precoz
• Se inicia cuando los CD4+ descienden bajo las 500 céls/mm3 y se manifiesta por la aparición de los llamados síntomas B de la clasificación de la infección por VIH 1993 del CDC (candidiasis oral, displasia de cuello uterino, angiomatosis bacilar y otros)
Angiomatosis bacilar
• Producida por B. henselae y quintana. Compromiso cutáneo y visceral. Lesiones únicas o múltiples. Habitualmente nódulos rojo-púrpura o placas que se pueden ulcerar.
• Dg. Diferencial: SK
Tiempo (años)
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Historia natural infección por VIH
Rec
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D4+
Infección aguda
Sida
Infección asintomática
Historia natural de la infección por VIH: Infección avanzada o SIDA
• Las infecciones y neoplasias ocurren preferentemente cuando el recuento de CD4+ desciende por debajo de las 200 céls/mm3
• El tipo de cuadro oportunista dependerá principalmente de la virulencia del agente.
Infecciones cutáneas por Herpes simplex en pacientes con infección por VIH
• Las lesiones son más severas, más proclives a diseminarse, tienden a ser más refractarias a tratamiento y pueden ser resistentes al Aciclovir.
Infecciones cutáneas por Varicella zoster en pacientes con infección por VIH
• Herpes zoster es 15% a 25 % más frecuente en pacientes VIH (+). Puede afectar varios dermátomos.
• Se presenta habitualmente con CD4 entre 200 y 500 cél/mm3 y/o luego de inicio de TAR.
• Cicatrices y neuralgia post herpética más frecuente.
Etiología de la neumonía y recuento de linfocitos CD4 +
CD4 > 200 cél/mL S. pneumoniae, M. tuberculosis, Influenza, S. aureus (DIV)
CD4 50-200 cél/mL Igual + Pneumocystis jiroveci, S. Kaposi, hongos endémicos
CD4 < 50 cél/mL Igual + P. aeruginosa, Aspergillus, MAC, CMV
Etiología de la neumonía e infección por VIH (Chile)
Etiología % de los pacientes (n= 57) Pneumocystis jiroveci definitivo 53 % Pneumocystis jiroveci probable 5 % Streptococcus pneumoniae 12 % Mycobacterium avium-complex (MAC) 12 % Staphylococcus aureus 7 % (2 MRSA) Mycobacterium tuberculosis 5 % Influenza A 4 % Haemophilus influenzae 2 % Acinetobacter baumanni 2 % Streptococcus agalactiae 2 % Cryptococcus neoformans 2 % Chlamydia pneumoniae 2 % Mycoplasma probable 2 % Cultivo CMV (+) sin clínica 50 % Dos o más agentes 9 %
Pérez C y cols. Rev Chil Infect 2011;28:343-8
Neumonía bacteriana
• Mas extensa y grave que en
inmunocompetentes • Frecuentemente
bacteriémica (Neumococo)
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
• Enfermedad definitoria de SIDA más frecuente.
• El 95 % de los pacientes con PCP tienen recuentos de CD4+ < 200 cél/mL.
• Cuadro clínico característico
Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Características clínico-radiológicas
Síntoma o signo Porcentaje Tos 79 % Disnea 67 % Fiebre 67 % Expectoración 33 % Patrón radiológico Infiltrado difuso retículo-nodular 63 % Condensación 19 % LDH elevada 98 %
Pérez C. y col. Rev Méd Chile 1994;122:154-8 Pérez C y col. Rev Chil Infect 1999;16:296-301.
Diagnóstico de PCP
• El mejor rendimiento lo tiene LBA > expectoración inducida > expectoración espontánea
• Métodos tintoriales, IF y PCR
Tuberculosis en pacientes VIH (+)
• La infección por VIH aumenta el riesgo de desarrollar TBC pulmonar activa en los infectados.
• Alrededor del 10 % de los casos de TBC en el mundo se relacionan con infección por VIH.
• La co-infección fluctúa entre 10 % a 40 % de los pacientes VIH (+).
• La enfermedad tuberculosa puede deberse a reactivación o reinfección.
Diagnóstico de TBC pulmonar en pacientes VIH (+)
• En pacientes con CD4 bajos hay condensación lóbulos inferiores y adenopatías hiliares. La Rx puede ser normal.
• Baciloscopías (Ziehl-Neelsen) de expectoración: 3 muestras sensibilidad 50%-60 %. Tinciones fluorescentes (Auramina-Rodamina) aumentan sensibilidad.
• Cultivos para micobacterias en medios sólidos tradicionales (L-J) toman alrededor de 3 semanas. Cultivos en medios líquidos son más costosos y toman alrededor de 2 semanas.
Diagnóstico de TBC pulmonar en pacientes VIH (+)
• Técnicas amplificación genética (NAATs): PCR convencionales, loop-mediated isothermal amplification (LAMP), Xpert MTB/RIF (POC test)
Diagnóstico de TBC pulmonar en pacientes VIH (+)
Diarrea aguda y crónica
Diarrea aguda Bacterias: C. jejuni (4%-8%), C. difficile (hasta 36%), E. coli, Salmonella 5%-15%), Shiguella (1%-3%). Virus entéricos: Adenovirus, astrovirus, picornavirus, calicivirus Idiopática: 25%-40%
Diarrea crónica Protozoos: Cryptosporium (10%-30%), Giardia lamblia (1%-3%), Isosopora belli, Microsporidos (E. bienusi e intestinalis) (20%-30%), Entamoeba hystolitica (1%-3%), Cyclospora(< 1%) Virus: CMV
Bacterias: MAC
Idiopática: 20%-30%
Diarrea por Cryptosporidium
• Formas clínicas: Portación asintomática (4%), diarrea autolimitada (29%), diarrea crónica (60%), diarrea fulminante (8%). Las últimas 2 con CD4 < 100 cél/mm3.
• Diagnóstico: Ziehl-Neelsen modificado, IF, EIA (igual sensibilidad).
Patología esofágica y colangiopatía
Patología esofágica Candida (50%-70%) CMV (10%-20%) Herpex simplex (2%-5%) Ulceras aftosas (10%-20%)
Colangiopatía Cryptosporium
CMV Microsporidios Cyclospora
Idiopática (20%-40%)
Infecciones del SNC
Masa Encefálica Toxoplasmosis Leucoencefalopatía multifocal progresiva CMV Linfoma primario
Meningitis Criptococosis VIH Mycobacterium tuberculosis
Toxoplasmosis cerebral
• Habitualmente reactivación y con CD4 < 100 cél/mm3
• Diagnóstico: Déficit neurológico focal, fiebre, 2 o más lesiones con refuerzo en anillo en RM o CT e IgG (+) (> 90 % sensibilidad).
• Laboratorio: Ig G (5% falsos negativos). PCR para Toxoplasma en LCR. Gold estándar: Biopsia.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Enfermedad desmielinizante producida por poliomavirus JC. Se presenta en 0.9% de los pacientes y es la causa de muerte en 2.4%. La incidencia no ha disminuído en la era de HAART.
• Diagnóstico: Cuadro clínico, RM, PCR para JC en LCR, Biopsia.
Meningitis por Criptococo
• Cuadro clínico: Cefalea, fiebre, alteraciones conductuales. Signos meníngeos leves o inexistentes.
• LCR: Claro, celularidad normal o levemente aumentada, proteinas elevadas, hipoglucorraquia. Tinta china (+). Latex Cryptococcus. Cultivo.
Alteraciones visuales en VIH
• Retinitis por CMV. • Otras causas de alteraciones visuales: origen
neurológico, uveítis infecciosa, autoinmune o toxica. El compromiso retiniano es prácticamente siempre por CMV.
• Generalmente con CD4+ < 50 cel/mm³ • Diagnóstico por Oftalmólogo entrenado.
Infección por MAC
Mycobacterium avium complex: M. avium y M. intracellulare
• CD4+ < 50 cel/mm³ • Cuadro clásico de fiebre, sudoración, baja de
peso, síntomas digestivos • Importante compromiso del sistema retículo
endotelial: hepatoesplenomegalia, adenopatías; el compromiso pulmonar aislado es infrecuente.
• Laboratorio inespecífico: anemia y FA elevadas
• Diagnóstico: hemocultivo para micobacterias sensibilidad 90-95%. Cultivo de tejido hepático y médula ósea.
Infección por MAC
Sarcoma de Kaposi
• Se asocia a HHV-8. Se puede presentar con recuento de CD4 > 200 e incluso > 500 cél/mm3, pero su incidencia ha disminuido con el advenimiento de TAR.
• Si no hay compromiso visceral responde a TAR exclusiva.
Linfoma no-Hodgkin (LNH) e Infección por VIH
• LNH descrito asociado a VIH desde inicios de la epidemia – Incidencia >100 veces vs población general
• LPSNC > 1.000 veces vs población general – 2do cáncer en frecuencia en infectados con VIH – 3% de patología indicadora de SIDA
• Más frecuente en hombres • Asociado a infección por EBV y VHH-8 • Los más diagnosticados
– Linfoma Difuso de células B grandes (LDCBG) – Linfoma Burkitt
• Frecuentemente a su diagnóstico los pacientes presentan: – enfermedad avanzada, – síntomas B – compromiso medular/leptomeníngeo – Se pueden presentar localizaciones atípicas
LNH y VIH: Cuadro clínico
– A todo paciente con LNH se debe ofrecer test VIH – Personas con infección por VIH con
• adenopatías en sitios inhabituales para linfadenopatía persistente,
• anemia inexplicada, • hepato-esplenomegalia, • síntomas B, • LDH elevada • Síntomas localizadores: gastrointestinales,
neurológicos, derrames pleurales/pericárdicos
LNH y VIH: ¿Cuándo sospechar?
Infección por VIH: Diagnóstico de laboratorio
• Test Estándar:
1. ELISA 2. Western Blot/Inmunofluorescencia • Test Alternativos:
1. PCR 2. Carga viral 3. Cultivo
Estudio basal y manejo inicial Infección por VIH
• Historia y exámen físico completo • Hemograma y VHS, glicemia, estudio de
lípidos, pruebas hepáticas, creatinina • Recuento linfocitos CD4+ y carga viral VIH • Co-infecciones: HBsAg, Anticore VHB,
VHC, RPR/VDRL, IgG Toxoplasma, Serología T. cruzi, PPD.
• Si hay adenopatías, Candidiasis oral, CEG y/0 CD4 < 200 céls/mm3 iniciar profilaxis PCP con Cotrimoxazol.
Análisis de resultados de cohortes apoyan inicio de ARV con CD4+ ≤ 350 céls/mm3
• ART Cohort Collaboration (N = 24,444)
Sterne J, et al. CROI 2009. Abstract 72LB.
0.5
1.0
2.0
4.0
500 400 300 100 CD4 Threshold (cells/mm3)
HR
fo
r A
IDS
or
Dea
th*
200 0
Comparison HR* (95% CI) 1-100 vs 101-200 3.35 (2.99-3.75) 101-200 vs 201-300 2.21 (1.91-2.56)
201-300 vs 301-400 1.34 (1.12-1.61)
251-350 vs 351-450 1.28 (1.04-1.57)
351-450 vs 451-550 0.99 (0.76-1.29)
*Adjusted for lead-time and unobserved events.
Guías Chilenas TARV 2005-2009
2005 2009
• Antecedente de enfermedad oportunista etapa C
• Recuento de linfocitos CD4 < 200 céls/mm3
• Recuento de linfocitos CD4 entre 200 y 250 céls/mm3 con etapa B por cadidiasis orofaríngea, diarrea crónica, fiebre prologada o baja de peso (menor de 10 kgs) y/o declinación de CD4 > 20 céls/mm3/mes y/o carga viral > 100.000 copias/mL
• Enfermedad oportunista etapa , independientemente de recuento de CD4
• Pacientes asintomáticos o en etapa B con recuento de linfocitos CD4 < 350 céls/mm3.
• Co-infección con Hepatitis B con indicación de terapia antiviral
• Nefropatía asociada a VIH • Embarazo
Conclusiones
• Se debe sospechar la presencia de infección por VIH ante la presencia de Infecciones y Neoplasias oportunistas o presentaciones inhabituales de infecciones comunes (ej. Neumonía bacteriana).
• También en pacientes con ITS, Infección por VHB o VHC, Demencia o alteraciones hematológicas no explicadas por otras causas.
Conclusiones (cont.)
• Ante la sospecha de Infección por VIH se debe solicitar test de ELISA.
• Si se confirma el diagnóstico, se debe efectuar exámenes basales generales y búsqueda de co-infecciones, activar GES y derivar a especialista para eventual inicio de TARV.