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Caso Clínico

96 Rev Dental Press Estét. 2011 abr-jun;8(2):96-111

Luis ernesto Tamini eLiCegui*Javier CAsAs**

* Professor titular da Cátedra de Odontologia Integral Adultos, na Universidad de Buenos Aires - Argentina. Doutor da Universidade de Buenos Aires. Professor Autorizado da Universidade de Buenos Aires.

** Técnico em Prótese Dentária. Prática especializada em reabilitação.

Elicegui LET, Casas J

97Rev Dental Press Estét. 2011 abr-jun;8(2):96-111

Reabilitação estética e funcional com diferentes sistemas cerâmicos: uma visão do ponto de vista da adesão

Comprehensive esthetic and functional rehabilitation using different ceramic systems: A vision from an adhesion point of view

Resumo

Os tratamentos atuais com próteses dentárias são os mais

conservadores quanto possível. Hoje em dia, a adesão permite

uma abordagem interdisciplinar com menor desgaste dentário.

O uso de pinos pré-fabricados, de cimentos adesivos e de sis-

temas cerâmicos que podem se integrar permite a obtenção

de resultados estéticos e funcionais nunca antes imaginados.

Os sistemas cerâmicos não são todos iguais e necessitam ser

explorados mediante suas propriedades e indicações. Seu en-

tendimento propõe horizontes terapêuticos nunca vislumbra-

dos. O presente artigo, mediante a apresentação de um caso

clínico, tem como finalidade ilustrar essa situação.

Abstract

Dental treatments focused on dental prosthesis are very

conservative nowadays. Adhesion techniques allow us

a comprehensive management with a decrease of dental

preparations. Using posts, adhesive cements and different

ceramic systems which can be integrated will make possible

to obtain functional and esthetic results that weren’t pos-

sible to be reached. Actually, ceramic systems are not equal

and their possibilities and indications need to be explored.

Their understanding can produce unimaginable therapeutic

horizons. The present paper, through a case report, intends

to show this action modality.

Keywords: Minimally invasive prosthesis. Ceramic systems. Adhesive cementation. Palatal veneers.

Palavras-chave: Restaurações minimamente invasivas. Sistemas cerâmicos. Cimentação adesiva. Facetas palatinas.



INTRODUÇÃO

O aspecto natural das restaurações que o dentis-

ta pretende realizar depende, de certa maneira, da

sua capacidade de passarem despercebidas dentro

do contexto em que se encontram. Dessa maneira,

o paciente ou outro observador não conseguiria di-

ferenciar o que é natural do que é artificial, no traba-

lho executado pelo dentista. Devido às característi-

cas ópticas das próteses ou das restaurações, essas

conseguem estar em harmonia com o conjunto aon-

de foram integradas.

A melhoria no desenvolvimento das resinas com-

postas — não somente com relação às suas partículas,

mas também da tecnologia usada para a confecção da

sua matriz, das características ópticas de translucidez,

opacidade, opalescência e fluorescência alcançadas

— e a otimização dos sistemas adesivos empregados

na fixação das mesmas permitem ao profissional obter

mais facilmente a naturalidade nos seus trabalhos.

O mundo das cerâmicas dentárias não ficou atrás

e, desde os primórdios — quando McLaren1 propôs

o uso das cerâmicas sobre estruturas metálicas —

até a atualidade, houve grande evolução. Evoluíram

quanto à composição, quanto às técnicas de labo-

ratório usadas na sua confecção e quanto aos avan-

ços da informática associados ao sistema CAD/CAM.

Como resultado disso, hoje é possível planejar trata-

mentos que há até alguns anos pareciam impossíveis

de serem alcançados.

Calamia2, em 1983, iniciou a era da integração das

cerâmicas aos substratos dentários, introduzindo o tra-

tamento das estruturas de vidro ácido-sensíveis com

o emprego do ácido fluorídrico. Em seguida, otimizou

os resultados obtidos com a incorporação de agentes

silanizadores que derivavam da química dos compósi-

tos (vinil silano). A partir desse momento, outros auto-

res3,4,5,6,7,8,9 marcaram o rumo das cerâmicas livres de

metais aderidas às estruturas dentárias.

O conceito de aderir restaurações é totalmente di-

ferente do de cimentá-las, já que a adesão permite

reduzir consideravelmente o desgaste das estruturas

dentárias por alterações estéticas ou funcionais e, as-

sim, conservar uma quantidade maior de tecido den-

tário. Esse conceito de restaurações fixadas, e não

cimentadas, fez com que a tendência filosófica atual

vigente na Odontologia Reabilitadora seja a da con-

fecção de próteses minimamente invasivas, onde as

restaurações se mantêm em seus preparos por meio

do condicionamento das superfícies a serem aderidas

e da aplicação de uma substância (cimentos resino-

sos / compósitos fluidificados associados a sistema

adesivo ou cimentos resinosos autoadesivos) que se

interpõe entre elas. E não mais como nos procedi-

mentos associados à prótese tradicional, que reque-

rem uma preparação com áreas de retenção.

As cerâmicas, para que sejam adesivas, neces-

sitam de características especiais, entre elas: serem

bifásicas ou possuírem uma estrutura de vidro, e que

a matriz sirva de contenção para a parte cristalina10.

Existindo essa fase de vidro, esse tipo de porcelana

dentária poderia ser condicionada com o emprego de

ácido fluorídrico11. Estruturas cristalinas sem fase ví-

trea (como a que existe nas cerâmicas com base de

óxido de zircônia estabilizada com itérbio12) ou aque-

las com escassa fase de vidro (como as com base

em óxido de alumínio13) — que apresentam pouca ou

nenhuma possibilidade de serem aderidas através do

tratamento das superfícies internas — poderiam ser

integradas com o uso de cimentos com grupos quí-

micos específicos14.

Do ponto de vista clínico, o diagnóstico minucio-

so é o meio pelo qual a reabilitação odontológica se-

guirá o objetivo de ser minimamente invasiva. Com

isso, deverá concentrar o tratamento baseando-se

na evidência científica e a essa somar a experiência

clínica alcançada pelo dentista. Parâmetros de bele-

za associados às propriedades ópticas das cerâmi-

cas deverão ser priorizados nos setores anteriores



Figura 1 - Aspecto frontal inicial.

Figura 2 - Aspecto oclusal superior inicial, onde verifica-se o desgas-te oclusal generalizado comprometendo a função.

Figura 3 - Aspecto oclusal inferior inicial, onde verifica-se que os níveis de oclusão estavam totalmente perdidos.

da boca, enquanto as propriedades, entre elas a

resistência flexural e compressiva, serão metas a se-

rem atingidas nos elementos posteriores (sem per-

der o objetivo da aparência das restaurações que

serão confeccionadas).

Em vista do exposto, o propósito do presente artigo

é relatar o emprego de diferentes sistemas cerâmicos

livres de metal, segundo a indicação de cada um deles.

RELATO DO CASO CLÍNICO

O paciente, com 52 anos de idade, compareceu

para consulta apresentando um grau severo de abra-

são dentária (Fig. 1 a 8). Seu estado periodontal coin-

cidia com o deteriorado estado das suas estruturas

dentárias. As áreas de contato (facetas) demonstra-

vam o acentuado desgaste causado pela força exces-

siva durante os movimentos parafuncionais excêntri-

cos. Alguns elementos dentários (molares e incisivos

inferiores) apresentavam tratamento endodôntico.

O paciente relatou que haviam sido confeccionadas

restaurações provisórias apenas para a realização do

tratamento endodôntico, uma vez que se acreditava

que não haveria durabilidade caso fossem realizadas

as restaurações dos outros dentes. Os dentes ante-

riores apresentavam extensas alterações, causando

um aspecto estético desagradável.

Dentro do protocolo que é ensinado e praticado na

Clínica Integrada de Adultos da Faculdade de Odon-

tologia da Universidade Buenos Aires, são solicitadas

aos pacientes radiografias periapicais da boca toda, ra-

diografia panorâmica e fotografias intra e extrabucais.

Esse procedimento é rigorosamente executado tam-

bém na prática profissional privada. Simultaneamente,

é realizado um diagnóstico periodontal e oclusal (dos

modelos montados em um articulador semiajustável)

e, posteriormente, é realizado um enceramento de adi-

ção e correção, para assim vislumbrar, mediante um

esboço, um caminho reabilitador (Fig. 9 a 12).



Figura 4, 5 - Vistas laterais mostrando as cúspides linguais altas devido à perda de suporte.

Figura 6 - Vista frontal do grupo anterossuperior, onde observa-se a conservação quase completa das faces vestibulares.

Figura 7 - Vista palatina do grupo anterossuperior, onde evidenciam-se as facetas associadas ao contato parafuncional.

Figura 8 - Vista frontal do grupo anteroinferior: elementos 41 e 42 esteticamente comprometidos.

Em situações como essas, antes de receber a acei-

tação do paciente para iniciar o tratamento, há de se

abordar o problema da recuperação da dimensão ver-

tical da oclusão, que foi perdida pelo desgaste gerado.

Nos cursos de graduação e pós-graduação, realiza-

se sistematicamente essa recuperação segundo a fi-

losofia do professor Aníbal Alonso, resumida na sigla

D.A.T.O. Essa sigla significa: iniciar o planejamento,

restabelecendo a desoclusão, para que se possa criar

a guia anterior, procedendo logo à obtenção do alinha-

mento tridimensional ideal para viabilizar a disposição

do plano de oclusão com as curvas frontais (Wilson) e



Figura 9 - Enceramento das faces palatinas e oclusais da arcada superior.

Figura 10 - Enceramento das faces oclusais e bordas incisais da arcada inferior.

Figura 11 - Vista frontal do alinhamento projetado pelo plano oclusal. Figura 12 - Relação intermaxilar alcançada (vista palatina).

sagitais (Spee), e para finalizar com a relação de oclu-

são com os dentes antagonistas (relação cúspide-fos-

sa ou cúspide-crista)15.

A reconstrução da guia anterior parte da redefinição

do setor anteroinferior (grupo 1, para nossa sistemati-

zação). Em seguida, define-se o setor anterossuperior

(grupo 2), continuando com os setores posteriores in-

feriores (grupos 3) e finalizando com os setores poste-

riores superiores (grupos 4). Esse desenho no trabalho

de reabilitação está fundamentado no crescimento e

desenvolvimento da oclusão, assim como também

com finalidade didática, desde o aprendizado das

habilidades clínicas, que não se pretende aprofundar

no presente artigo.

Durante muito tempo, esse processo foi difícil de

se alcançar devido aos materiais odontológicos que

existiam. Hoje, com o desenvolvimento dos sistemas

adesivos e das resinas compostas, duplica-se a forma

através da realização de um enceramento projetivo e,

sobre o modelo de gesso obtido a partir das super-

fícies enceradas, confecciona-se uma moldeira com

uma lâmina de acetato de 0,2mm de espessura, rígida

e termossensível (Fig. 13, 14). Com esse guia coloca-

do sobre as superfícies desgastadas, delimitam-se as



áreas a serem adicionadas e realiza-se uma técnica

adesiva inserindo resinas compostas (micro-híbridas

ou nanoparticuladas de alta densidade) previamente.

Começando a técnica pelo setor anteroinferior (nesse

caso, particularmente completo), segue-se pelo setor

anterossuperior (sendo, nesse momento, somente re-

construídas as faces palatinas), continuando-se com

os posteriores inferiores e, por último, os posteriores

superiores. Imagens dessa etapa podem ser observa-

das nas Figuras 15 e 16.

Figura 13 - Duplicação do enceramento e confecção de moldeira de acetato à vácuo para copiar a arcada inferior.

Figura 14 - Duplicação do enceramento e confecção de moldeira de acetato à vácuo para copiar a arcada superior.

Figura 15 - Reconstruções provisórias com resina composta da ar-cada superior.

Figura 16 - Reconstruções provisórias com resina composta da ar-cada inferior.



O anteprojeto já transformado pela adição de resina

composta se converterá agora na fundação da reabilita-

ção oclusal com cerâmica. No caso do setor posterior,

quando o remanescente dentário não for suficiente para

proporcionar retenção da coroa e pensando em alcan-

çar a naturalidade das peças protéticas, podem-se em-

pregar pinos de resinas compostas reforçados com fi-

bras de vidro. Para esse caso, foram utilizados os pinos

do sistema Postec Plus (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein)

devido ao seu alto conteúdo de fibras (60%) e à sua dis-

posição, que lhes conferem um melhor comportamento

anisotrópico16. Além disso, sua forma troncocônica in-

duz a uma maior conservação do tecido dentário em

nível médio e apical do remanescente dentário radicular

e, como a evidência científica demonstra, esses dese-

nhos instalados sobre remanescentes radiculares terão

um melhor comportamento frente a futuras cargas fun-

cionais17. A fixação adesiva foi realizada com cimento

autoadesivo Multilink (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein),

após prévia preparação das superfícies dos pinos com

um vinil silano (Monobond S), a fim de otimizar a adesão

do cimento resinoso (Fig. 17, 18).

Figura 17 - Confecção de pino inter-radicular de fibra de vidro e re-sina composta.

Figura 18 - Coroas provisórias de resina acrílica instaladas sobre nú-cleos de preenchimento.

Figura 19 - Clareamento profissional dos dentes anteriores.

A seguir, realizou-se uma técnica de clareamen-

to não vital nos dentes 41 e 42 e, posteriormen-

te, os demais dentes do segmento anterior foram

submetidos a um clareamento profissional com pe-

róxido de hidrogênio a 38% (Opalescense Boost,

Ultradent) e ambulatorial durante 15 noites com pe-

róxido de carbamida a 10% (Opalescense PF 10%,

Ultradent ) (Fig. 19). Após 15 dias, para que o agen-

te clareador fosse inativado, foram realizadas duas

restaurações de resina composta em substituição

às que o paciente tinha.



O sistema Empress Direct (Ivoclar Vivadent, Lie-

chtenstein), com cor de dentina e esmalte A1, foi utili-

zado para confeccionar as restaurações inferiores e a

do ângulo mesioincisal do elemento 21.

Após essa etapa, devido à parafunção apresen-

tada pelo paciente, que provavelmente provocaria o

desgaste da resina inserida na face palatina do gru-

po anterossuperior, foram preparadas as faces pala-

tinas de canino a canino superior para a colocação

de facetas laminadas palatinas de porcelana, com

um simples chanfrado somente para mostrar ao téc-

nico de laboratório até onde estender o trabalho (Fig.

20). Durante esse processo, mantiveram-se todos os

pontos de contato interproximais sem estender-se à

face vestibular dos dentes citados. As restaurações

palatinas (substituindo as resinas previamente), foram

confeccionadas com cerâmica injetada à alta pres-

são e temperatura Empress Esthetic (Ivoclar Vivadent,

Liechtenstein) cimentadas com cimento resinoso Va-

riolink 2 (Fig. 21 a 25).

Após o restabelecimento funcional e estético da

guia anterior, começou-se a trabalhar nos setores pos-

teriores inferiores. Como já descrito, os dentes sobre

os quais foi realizada a inserção de resina para orientar

a sequência reabilitadora foram preparados, resultan-

do em núcleos mistos (dentina/pino pré-fabricado/resi-

na) (Fig. 26, 27). Na sequência, realizou-se os mesmos

passos no segmento posterior superior.

Figura 20 - Preparo das faces palatinas. Figura 21 - Enceramento das faces palatinas.

Figura 22 - Banho de metal nas faces palatinas para observar deta-lhes da função a devolver.

Figura 23 - Faces palatinas caracterizadas mediante técnica de ma-quiagem.



Figura 24 - Isolamento do campo operatório evidenciando os prepa-ros palatinos previamente à fixação.

Figura 25 - Facetas palatinas fixadas.

Figura 26, 27 - Aspecto dos dentes posteriores preparados sobre núcleos mistos de resina composta/pino pré-fabricado e dentina.



Nos segundos molares vitais, foram realizados pre-

paros para incrustações mesio-oclusais.

Uma correta relação craniomaxilar foi conseguida

com o uso do arco facial e com siliconas de registro (Fig.

28, 29). Até essa etapa do tratamento, a alternativa de

empregar uma estrutura cerâmica altamente cristalina

para poder suportar corretamente as cargas funcionais

normais passava pelo emprego de sistemas baseados

no uso de zircônia. Como a evidência científica relata

uma grande porcentagem de falhas relativas à estrati-

ficação de cerâmicas sobre estruturas de zircônia18-23,

decidiu-se em primeiro lugar fazer casquetes de óxido

de zircônio com o sistema Cercon (DeguDent, Dents-

ply). No desenho CAD/CAM evita-se estender a zircônia

nas áreas periféricas, a fim de poder colocar sobre elas

uma cerâmica translúcida e conseguir um efeito cama-

leônico nas zonas de transição dente/tecido mole.

Após a prova (Fig. 30, 31, 32), sobre as estruturas

Figura 28 - Registro para a montagem em articulador com arco facial estático.

Figura 29 - Registro intermaxilar com silicona para registro.

Figura 30 - Casquetes de óxido de zircô-nio sobre modelo de trabalho.

Figura 31 - Casquetes de óxido de zir-cônio durante a prova na arcada superior.

Figura 32 - Avaliação do espaço interoclusal para a sobreinjeção da cerâmica durante a prova de casquetes superiores e inferiores.



Figura 33 - Enceramento das coroas clínicas superiores sobre cas-quetes de óxido de zircônio.

Figura 34 - Enceramento de coroas clínicas inferiores sobre os cas-quetes de óxido de zircônio.

Figura 35 - Peças sobre o conformador para serem incluídas no revestimento.

Figura 36 - Aspecto dos casquetes Cercon com o enceramento pre-viamente à inclusão.

realizou-se o enceramento completo das coroas clíni-

cas (Fig. 33 a 36), sua inclusão no revestimento (cas-

quetes e ceras), a eliminação da cera no forno e a

injeção de uma cerâmica feldspática com reforço de

leucita e.max ZirPress (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).

Essa cerâmica pode ser injetada se for colocado so-

bre os casquetes um sistema de união (Zir Liner, Ivo-

clar Vivadent, Liechtenstein) e, principalmente, porque

possui um coeficiente de expansão térmico compatível

com o zircônio empregado no sistema Cercon24.

Uma vez provadas as restaurações, realizou-se uma

caracterização final com cerâmica de estratificação, para

ajustar alguns sutis pontos de contato, e, com o emprego

de “shades” e “stains”, para alcançar uma estética mais fa-

vorável (depois de haver alcançado a função mediante to-

dos os processos mencionados). Nos segundos molares,

foram realizadas incrustações mesio-oclusais em uma liga

de ouro (Midas/Jelenko, EUA), já que considerou-se que



Figura 37 - Coroas da arcada inferior caracterizadas.

Figura 39 - Vista frontal da reabilitação in-terdisciplinar.

Figura 40 - Vista da arcada superior rea-bilitada com facetas palatinas em Empress Esthetic e setor posterior com e.max Zir-Press sobre Cercon.

Figura 41 - Vista da arcada inferior reabi-litada, setores posteriores com coroas de e.max ZirPress sobre Cercon.

Figura 38 - Coroas da arcada superior caracterizadas.

nesses setores a visualização é menor, sendo a vitalidade

das peças um aspecto prioritário (Fig. 37, 38).

Todas as restaurações foram cimentadas com um

cimento autocondicionante autoadesivo (RelyX U 100,

3M/ESPE) para conseguir melhor adesão na cerâmi-

ca altamente cristalina. As margens das restaurações

que receberam porcelana injetada foram condiciona-

das previamente com ácido fluorídrico (IPS Etching

Gel) durante 60 segundos e também foram silanizadas

(Monobond S), para otimizar a união.

Finalizado o procedimento de fixação, os exces-

sos foram removidos, ajustou-se a oclusão (muito

pouco) e instalou-se uma placa de proteção. Imagens

da reabilitação terminada podem ser visualizadas nas

Figuras 39 a 46. Ao paciente indicou-se uma terapia

de fluoretação com dentifrício contendo uma concen-

tração de 1,1% de flúor (Prevident 5000, Colgate) e

controles trimestrais.



Figura 42 - Vista aproximada das características oclusais alcançadas mediante o modelo de cera e a sobreinjeção.

Figura 46 - Placa de oclusão instalada.

Figura 43 - Vista aproximada das faces palatinas com a reconstru-ção das áreas funcionais.

Figura 44 - Vista lateral direita da reabilitação intermaxilar. Figura 45 - Vista lateral esquerda da reabilitação intermaxilar.

DISCUSSÃO

A prótese odontológica clássica, na qual grande par-

te dos profissionais argentinos são formados, está ba-

seada principalmente nos métodos invasivos para con-

seguir núcleos de preenchimentos metálicos, coroas

metalocerâmicas e coroas metálicas totais, todas com

um bom resultado funcional, porém não tão estético.

A importância na evolução da Odontologia Restau-

radora adesiva atual é que, fundamentalmente frente à

integração, conserva-se maior quantidade de estrutura



saudável, uma vez que adere-se às superfícies (à do

substrato, sobre o qual se fixa o material que se adere)

por meio da interposição de cimento resinoso25.

Com o conhecimento das técnicas adesivas e das

propriedades dos materiais que agora podem integrar-

se, é possível alcançar uma série de possibilidades não

só apenas funcionais (que antes era o aspecto atingí-

vel), mas também relacionadas à estética26,27.

O emprego de lâminas palatinas com porcelana

feldspática injetada com alta pressão e temperatura

permite a reconstrução dos níveis de oclusão funcional

(rebordos marginais e altura cérvico-oclusal), evitando

desgastar a face vestibular das peças dentárias, quando

essas se encontram estritamente aceitáveis, e compen-

sando a relação intermaxilar no nível da guia anterior. As

cerâmicas injetadas outorgam restaurações compac-

tas, homogêneas, sem bolhas e que, por apresentarem

um elevado conteúdo de vidro, podem ser condiciona-

das, aderindo-se, diferentemente dos sistemas CAD/

CAM baseados em zircônia, que têm outra finalidade.

Com o restabelecimento da relação oclusal entre o

ponto de contato dos caninos inferiores e as faces pala-

tinas dos dentes anteriores com sua lâmina de cerâmica

injetada e fixada, restabelece-se a dimensão vertical a

nível anterior e, a partir daí, é possível começar a reabili-

tação dos setores posteriores, o que há até pouco tem-

po só era conseguido de maneira precisa com peças

obtidas pela técnica de cimentação metálica.

As restaurações obtidas pela técnica de cimenta-

ção metálica permitiram, durante décadas, a obten-

ção de superfícies oclusais exatas, onde o conceito

de tripodismo cuspídeo, estabilidade e axialidade das

forças geradas tivesse nesse tipo de tratamento o seu

melhor aliado28.

Hoje, mediante a sobreinjeção de cerâmicas felds-

páticas com reforço de leucita, é possível obter com

materiais cerâmicos uma função exata, como a que se

conseguia nas restaurações metálicas, já que ambas

as técnicas partem do método de cera perdida. Assim,

é possível integrar os conceitos que regem todas as

restaurações: função e estética, abordando a reabilita-

ção com uma visão integral menos invasiva.

Ainda falta avaliar o comportamento clínico dessas

combinações, uma vez que a evidência científica re-

lata alterações das cerâmicas de recobrimento sobre

núcleos de zircônio quando se usa a técnica de estra-

tificação18-23, porém pouco se sabe sobre essa inte-

ração: casquete CAD/CAM de zircônio e sobreinjeção

de cerâmica feldspática-leucita ou, a mais relevante,

estruturas monolíticas de dissilicato de lítio.

CONCLUSÃO

A Odontologia atual propõe uma maior conser-

vação das estruturas dentárias. O importante para a

abordagem dessa modalidade de tratamento é o co-

nhecimento da técnica adesiva, das propriedades e

das características dos diferentes sistemas cerâmicos,

e quais deles são os mais indicados, segundo o obje-

tivo que se pretende alcançar, para substituir os ele-

mentos dentários ou parte deles dentro do conceito

atual de “prótese minimamente invasiva”.

Conservando uma maior quantidade de estrutura

dentária, estaremos assegurando a possibilidade de

que esses dentes possam ser restaurados frente ao

fracasso da prevenção (aspecto no qual deve-se dar

muita ênfase).

AGRADECIMENTO

À Dra. Kareen Brasil, professora da Cátedra de

Odontologia Integral Adultos da Faculdade de Odonto-

logia da Universidade de Buenos Aires, pela tradução

deste artigo do espanhol para o português.



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Luis Ernesto Tamini Elicegui Av. Callao, 1243 1A CEP: 1022 – Buenos Aires / ArgentinaE-mail: [email protected]

Endereço para correspondência

Enviado em: outubro de 2010Revisado e aceito: março de 2011

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