caso di diarrea cronica refrattaria alla terapia in diabetico

CASO DI DIARREA CRONICA

REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN

DIABETICO

DIARREA DA CHEMIOTERAPIA(5-FU ed altri)

Effetto citotossico sulle enterociti normali ad alto turnover dell’intestino tenue. Invasione della mucosa da parte di patogeni intestinali.

In generale risponde alla loperamide ed ancor più agli analoghi della somatostatina.

DIARREA DIABETICA(notturna, non associata a dolore, acquosa, con

molte scariche, spesso con incontinenza fecale)Alterata motilità gastrointestinale per neuropatia

autonomica (contaminazione batterica che risponde agli antibiotici).

Denervazione simpatica dell’intestino con prevalenza colinergica (ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti, aumentata secrezione intestinale). Si associa ad incontinenza dello sfintere anale. Terapia con un alfa-2-adrenergico (clonidina).

Malassorbimento ileale di sali biliari (risposta alla colestiramina).

Frequente risposta agli analoghi della somatostatina.Associazione di malattia celiaca nel diabete di tipo 1 (dieta

aglutinata).

NEUROPATIA AUTONOMICA NEL DIABETE MELLITO (sistemi colinergico, adrenergico e peptidergico)

Tachicardia a riposo ed ipotensione ortostaticaGastroparesiDiarrea e/o stipsiDisfunzione vescicale (svuotamento incompleto,

ridotta frequenza delle minzioni, incontinenza)Disfunzione erettileEiaculazione retrogradaIperidrosi arti superiori e anidrosi arti inferioriRidotta secrezione degli ormoni controregolatori

SISTEMA DI CONTROREGOLAZIONEAUTONOMICA IN RISPOSTA ALL’IPOGLICEMIA(glucosio < 60 mg/dl)

Liberazione di ormoni:glucagoneepinefrina GHACTH e cortisolo (con valori glicemici più bassi)

Inibizione di secrezioni ormonali:insulina

Liberazione di neurotrasmettitori:norepinefrina (tremore, ansia, cardiopalmo)acetilcolina (languore, sudorazione)

CASO DI ANEMIA SIDEROPENICA, ALTERAZIONI MESTRUALI,OSTEOPOROSI E DISPEPSIA INRAPPORTO CON MALATTIA CELIACA

CASO DI IPERPARATIROIDISMO CON

MANIFESTAZIONI CLINICHE

PREVALENTEMENTE

GASTROENTEROLOGICHE

MALATTIE ASSOCIATE AD ULCERA PEPTICA

CON MEDIAZIONE ORMONALE

gastrinoma

iperparatiroidismo primario

insufficienza renale cronica

mastocitosi sistemica

stenosi pilorica

sindrome dell’intestino corto

sindrome di Cushing

SENZA UNA PROVATA MEDIAZIONE ORMONALE

broncopneumopatie croniche

cirrosi epatica

pancreatite cronica

difetto di alfa-1-antitripsina

policitemia vera

INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO (Consensus conference NIH)

Calcemia > 12 mg/dlPrecedente episodio di ipercalcemia acuta, graveRiduzione della clearance creatinina > 30%NefrolitiasiCalciuria > 400 mg/24 oreRiduzione densità ossea > 2 DS rispetto alla

media dei soggetti di uguali età, sesso e razzaEtà < 50 anni

MANIFESTAZIONI GASTROENTEROLOGICHE NELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

Nel 35% dei pazientiIperparatiroidismo acuto: grave dolore

addominale, nausea, vomito, disidratazione.Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, dolore

addominale.Stipsi in un terzo dei pazienti (ridotto tono della

muscolatura liscia, influenza sul sistema nervoso enterico, disidratazione per poliuria)

Ulcera peptica.Pancreatite cronica ed acuta.

CASO DI IPOPARATIROIDISMOPOSTOPERATORIO E SINDROMEDI ZOLLINGER-ELLISON INPORTATRICE DI MEN 1ESORDITA CON DIARREACRONICA

DIARREE ENDOCRINE

Diarree croniche determinate da un’alterata

secrezione di ormoni in

- malattie non neoplastiche delle ghiandole endocrine

- tumori endocrini

MALATTIE ENDOCRINE NON NEOPLASTICHE NELLE QUALI SI PUO’ MANIFESTARE UNA DIARREA CRONICA

incidenza frequenza malattia diarrea

(casi/100.000/anno) %

Tireotossicosi donna 30-130 12-33 uomo 10-20 12-33

Ipotiroidismo manifesto donna 100-400 rara uomo 60-100 rara

Insufficienza surrenalicacronica 60 20

Ipoparatiroidismo ? rara

DIARREA CRONICA NELLA

TIREOTOSSICOSI

accelerato transito intestinale

aumentata secrezione intestinale

malassorbimento di acidi biliari

accelerato svuotamento gastrico?

TIREOTOSSICOSI “APATICA”

feci più molli o franca diarrea

dolori addominali intermittenti

calo ponderale

depressione psichica

DIARREA CRONICA NELL’IPOTIROIDISMO

ridotta motilità gastroenterica

contaminazione batterica dell’intestino tenue

diarrea con steatorrea

DIARREA NELL’INSUFFICIENZA

SURRENALICA CRONICA

- difetto funzionale degli enterociti

- associazione di diabete di tipo 1, ipotiroidismo, malattia celiaca, gastrite cronica atrofica di tipo A

DIARREA CRONICA NELLA MASTOCITOSI

SISTEMICA

- aumentata secrezione gastrica

- aumentata motilità intestinale

TUMORI ENDOCRINI CHE SI ASSOCIANO ADIARREA CRONICA

PREVALENZA DELLA DIARREA(Jensen,1999)

%VIPoma 100Sindrome da carcinoide 32-84Somatostatinoma pancreatico 30-97Gastrinoma 30-75Calcitoninoma pancreatico 50-61Carcinoma midollare della tiroide 28-42Glucagonoma 14-25

INCIDENZA DEI TUMORI ENDOCRINI

casi/100.000/anno

Tumori endocrini gastrointestinali 1-8

Tumori endocrini pancreatici 0,1-0,4

Carcinoma midollare della tiroide 0,1-0,6

GLI ORMONI

GASTROENTEROPANCREATICI

REGOLANO NEL TUBO DIGERENTE:

secrezioni esocrine

secrezioni endocrine

motilità

digestione

assorbimento

crescita cellulare

DIARREA CRONICA NEL VIPOMA

- aumento della secrezione intestinale

DIARREA CRONICA NELLA

SINDROME DA CARCINOIDE


- aumentata secrezione enterica

- fattori meccanici intestinali

DIARREA CRONICA NEL GASTRINOMA

- aumentata secrezione esocrina gastrica, pancreatica, biliare ed enterica

- inattivazione degli enzimi pancreatici precipitazione degli acidi biliari

- lesione della mucosa del tenue prossimale

QUANDO PRENDERE IN CONSIDERAZIONEUNA DIAGNOSI DI GASTRINOMA?

- ulcera peptica + diarrea cronica- diarrea cronica di eziologia non identificata- ulcera peptica + ipercalcemia o calcoli renali- ulcera recidivante dopo terapia chirurgica- ulcera duodenale resistente alla terapia medica- ulcere peptiche multiple- ulcera del duodeno distale- ulcera peptica non trattata + ipergastrinemia- esofagite grave- anamnesi familiare di MEN 1- ulcera duodenale ordinaria di nuova diagnosi

DIARREA CRONICA NEL

SOMATOSTATINOMA

- ridotta secrezione pancreatica e gastrica

- ridotta motilità intestinale e colecistica

- ridotto assorbimento intestinale di lipidi

DIARREA CRONICA NEI TUMORI

A SECREZIONE DI CALCITONINA


- aumentata secrezione intestinale

- coproduzione di somatostatina, VIP o prostaglandine

RITARDO NELLA DIAGNOSI DI ALCUNI TUMORI ENDOCRINI

anno di pubblicazione anni

Gastrinoma 1978 6,5 1979 6,1

1991 6,4 1994 6,0 1994 6,3

VIPoma 1995 2,7

Glucagonoma 1995 6,0 1995 8,0

Somatostatinoma ?

193 PAZIENTI CON DIARREA CRONICA(Schiller el al, 1994)

Dosaggio di 8 marcatori dei tumori endocrini chepossono associarsi ad una diarrea cronica:

- VIP- Calcitonina- Somatostatina- Sostanza P- Polipeptide pancreatico- Peptide di rilascio della gastrina (GRP)- Motilina- Neurotensina

Valore elevato di uno o più marcatori 45%Presenza di tumore endocrino 0%

ALTERAZIONI DEI COMUNI ESAMI DI LABORATORIOASSOCIATE A DIARREA CRONICA CHE DEVONO FAR CONSIDERARE ANCHE UNA CAUSA ENDOCRINA

1) IPOPOTASSIEMIA GRAVE VIPoma

2) IPERCALCEMIA MEN I

VIPoma

3) IPONATREMIA-IPERPOTASSIEMIA insufficienza surrenalica cronica

4) IPOCOLESTEROLEMIA ipertiroidismo

5) IPERGLICEMIA LIEVE (in pazienti senza familiarità di diabete o altri fattori di rischio per il diabete) glucagonoma somatostatinoma VIPoma

MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALLA DIARREA CRONICA CHE NE SUGGERISCONO UNA CAUSA ENDOCRINA

1) CRISI DI ARROSSAMENTO CUTANEO sindrome da carcinoide

mastocitosi sistemica VIPoma

carcinoma midollare della tiroide2) ULCERA PEPTICA gastrinoma mastocitosi sistemica3) ERITEMA CUTANEO glucagonoma mastocitosi sistemica4) TUMEFAZIONE TIROIDEA carcinoma midollare della tiroide tireotossicosi 5) IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA insufficienza surrenalica cronica

mastocitosi sistemica6) FEBBRE tireotossicosi7) DIMAGRIMENTO RILEVANTE ipertiroidismo glucagonoma somatostatinoma

TUMORI ENDOCRINI CHE POSSONOCAUSARE DIARREA CRONICA

MARCATORI UTILIZZABILI IN CLINICA

- Cromogranina A

- Acido 5-OH-indolacetico urinario- Gastrina- Calcitonina- VIP- Somatostatina- Glucagone

CASO DI METASTASI LATEROCERVICALIDA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA NONIDENTIFICATA

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI

LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE

Infezioni virali: virus di Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV, epatite virale, infezioni erpetiche, ecc.

Infezioni batteriche: micobatteri, cocchi, malattia da graffio di gatto, brucellosi, ecc.

Infezioni parassitarie: toxoplasmosi, ecc.

Malattie immunologiche: LES, artrite reumatoide, ecc.

Neoplasie maligne ematologiche.

Neoplasie maligne metastatiche.

METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA

Natura maligna all’esame istologico della biopsiaEsame istologico della biopsia non compatibile con tumore

primitivoNon orientano verso la presenza di una neoplasia:

anamnesiesame obiettivoesami di routinemarcatori tumorali

TC torace, addome e pelvimammografia

Hanno dato esito negativo indagini diagnostiche mirate in base a dati di laboratorio ed anatomo-patologici

METASTASI DA NEOPLASIA A SEDEPRIMITIVA SCONOSCIUTAEPIDEMIOLOGIA

2% di tutte le diagnosi di cancro24400 casi negli USA nell’anno 2000età > 60 anni in gran parte dei casiSopravvivenza mediana: 4-11 mesi

Sede primitiva scoperta durante la malattia 25% diagnosticata all’autopsia

57% non scoperta all’autopsia 20%


PRINCIPALI RILIEVI ANAMNESTICI

Fumo

Tosse di recente insorgenza

Emoftoe

Dolore addominale

Modificazione dell’evauazione di feci

Precedente polipectomia endoscopica

Sangue che fuoriesce dalla via anale o vaginale

Precedente revisione di cavità uterina

Precedente biopsia prostatica

Precedente trattamento di lesioni cutanee

Secrezione dal capezzolo

Esposizione lavorativa all’asbesto


PRINCIPALI RILIEVI OBIETTIVI

Ricerca di linfonodi nelle sedi superficialiEsame sistematico della cute all’ispezione, con

ricerca anche di noduli sottocutanei alla palpazione

Palpazione di tiroide, mammelle e testicoliEsame fisico completo del torace e dell’addomeEsplorazione rettale, prostatica e vaginale

PRINCIPALI ELEMENTI DA

CONSIDERARE NELLA RICERCA

DELLA SEDE PRIMITIVA DEL

TUMORE

Sede della lesione metastatica

Peculiari aspetti istologici

Positività di marcatori tumorali

Età, sesso e altri dati epidemiologici

Anamnesi personale e familiare

RIVALUTAZIONE ANATOMOPATOLOGICA

DEL MATERIALE BIOPTICO,

SE NECESSARIO SU UN NUOVO PRELIEVO

Istologia routinaria

Immunocitochimica

Citogenetica

Biologia molecolare

Analisi dei recettori

Ultrastruttura

Flussocitometria


Regressione spontanea del tumore primitivo in seguito alla risposta immunologica.

Necrosi spontanea del tumore primitivo.

Asportazione della lesione primaria anche molti anni prima della comparsa delle metastasi.

Provenienza delle metastasi da tumori microscopici e/o con diffusione metastatica inusuale, per lesioni genetiche particolari.

CASO DI MICROCITOMA

Uomo di 69 anni

Riscontro diagnostico autoptico

Microcitoma polmonare con metastasi massive a livello linfonodale, epatico, splenico ed osseo.

Carcinoma papillifero, variante follicolare, di cm 1,3 al lobo sinistro della tiroide in gozzo colloido-cistico.

Adenoma paratiroideo destro.

Pancreatite cronica con aree necrotico-emorragiche e pseudocisti.

VALUTAZIONE DELL’IPERCALCEMIA NELLE NEOPLASIE MALIGNE

_______________________________________________________PTH elevato iperparatiroidismo primario associato alla neoplasia maligna

_____________________________________________________ IPERCALCEMIA NEOPLASTICA UMORALE

aumento vitamina D3 linfoma

aumento PTH-RP tumoripolmonari,

PTH basso renali, ecc.

IPERCALCEMIA DA OSTEOLISI LOCALEcitochine locali metastasi

(TGF alfa e beta, ossee, mieloma

IL-1, IL-6, TNF, PGE2) multiplo, linfoma)_________________________________________________________

TUMORI MALIGNI ASSOCIATI AD IPERCALCEMIA

Sede %

Polmone 35Mammella 25Mieloma e linfoma 14Testa e collo 6Rene 3Prostata 3Sede primitiva sconosciuta 7Altri 8

METASTASI OSSEE

(più frequenti dei tumori primitivi)

Prostata + mammella + polmone 80%

Rene + vescica + tiroide + linfomi

+ sarcomi + altri 20%

METASTASI OSSEE

+++++++ vertebre

++++++ femore prossimale

+++++ bacino

++++ coste

+++ sterno

++ omero prossimale

+ cranio

METASTASI OSSEE

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Asintomatiche

Dolore

Tumefazione locale

Frattura patologica

Irritazione o lesione di radice nervosa

Ipercalcemia

Mieloftisi

PTH-RP Citochine cheProstaglandine attivano gliVitamina D osteoblastiCitochine attivanti | gli osteoclasti LESIONI OSTEO-

(IL-1, TNF)BLASTICHE | (valutabili conLESIONI scintigrafia,OSTEOLITICHE aumento della(più frequenti, fosfatasi alcalina,valutabili con RX, frequenti nel Caspesso con aumento prostatico)calcemia e idrossiprolinuria)

CASO DI SCLEROSI SISTEMICA CON

SINDROME DI RAYNAUD, DISFAGIA,

ANEMIA NORMOCROMICA

NORMOCITICA, GASTRITE CRONICA

ATROFICA AUTOIMMUNE,TIROIDITE

CRONICA AUTOIMMUNE, SINDROME

DI SJOGREN

PRINCIPALI CAUSE DELLA SINDROME DI RAYNAUD

Vasospastiche: malattia di Raynaud isolata (70%) feocromocitoma sindrome da carcinoide

Strutturali: compressione di arterie sclerosi sistemica arteriosclerosi dei tronchi brachiocefalici danno da freddo

Emoreologiche: crioglobulinemia crioagglutininemia mieloma multiplo policitemia

trombocitemia

Criteri per la diagnosi di sindrome di Sjogren

1) Biopsia di ghiandole salivari minori suggestiva

2) Positività autoanticorpi anti SS-A e/o anti SS-B (piccoli complessi RNA-proteine)

3) Sintomi da secchezza oculare4) Segni di secchezza oculare (test di Shirmer o

al rosa bengala)5) Sintomi da bocca secca6) Alterata scialografia o scintigrafia

quantitativa con 99mTc pertecnetato

CASO DI SINDROME DAIPERTENSIONE ENDOCRANICA EMONOPARESI TRANSITORIA INPORTATRICE DI METASTASICEREBRALI

METASTASI CEREBRALI

Singole nel 40%, multiple nel 60% dei casi.

In studi autoptici pazienti neoplastici in età adulta presentano metastasi cerebrali nel 25-40% dei casi (fino al 54% nel nonSCLC ed al 68% nel melanoma).

Oltre il 50% dei pazienti decede per problemi clinici legati alla malattia neoplastica diversi dalle metastasi cerebrali.

Decessi per metastasi cerebrali sintomatiche negli USA: 66000/anno (13000 tumori cerebrali primitivi).

Sede del tumore primitivo Metastasi cerebrali

Polmone 40%Mammella 19%Cute (melanoma) 10%Apparato gastroenterico 7%Apparato genito-urinario 7%Altre sedi (tiroide, ecc.) 17%

In 1/3 dei pazienti, al momento della diagnosi di metastasi cerebrali non è nota la presenza di una neoplasia primitiva. Nel 30% di questi casi non si riesce ad identificare il tumore primitivo (prognosi migliore).

Metastasi cerebrali da tumore primitivo a sede sconosciuta: iter diagnostico

Anamnesi orientata al problema clinicoEsame obiettivo con particolare riguardo alla cute, alle

stazioni linfoghiandolari superficiali, alla mammella ed alla tiroide

Esami di routineMarcatori tumoraliTC torace, addome e pelviEcografia tiroidea(broncoscopia, valutazione endoscopica del tubo

digerente, scintigrafia scheletrica, PET, mammografia)Resezione della metastasi cerebrale, se unica ed in sede

facilmente accessibile.

DISTRIBUZIONE DELLE METASTASI CEREBRALI

80% negli emisferi cerebrali15% nel cervelletto3% nei gangli della base

Sono preferite:sostanza grigia alla congiunzione con la sostanza

bianca;zone di confine tra i territori di distribuzione

dell’arteria cerebrale media e posteriore e, nel cervelletto, tra l’arteria cerebellare superiore ed inferiore.

ESORDIO CLINICO DELLE METASTASI CEREBRALI

Cefalea 26-53%Deficit stenici 18-40%Disturbi cognitivo-comportamentali 22-34%Crisi epilettica 6-21%Disturbo della marcia 20%Disurbi del linguaggio 1-10%Deficit del campo visivo 1-13%

Progressione subacuta di un deficit neurologico focale (più frequente)

Esordio ictale di un deficit neurologico focale o crisi comiziale nel 20-40% dei casi (spesso in rapporto con un’emorragia intralesionale)

Disturbo neurologico non focale (cefalea, disturbo cognitivo, cambiamento di personalità, disturbo della marcia, ecc.)

SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA

Cefalea (dolore non intenso, profondo, sordo, dapprima episodico poi continuo, non pulsante, diffuso ma con prevalenza in sede frontale ed occipitale), che peggiora con la posizione supina, può risvegliare il paziente e può essere indotto da colpi di tosse, starnuti e stiramento.

Vomito (con o senza nausea, senza rapporto con l’ingestione del cibo, talvolta improvviso e “a getto”)

Edema papillare (papilla rilevata, con margine sfumato e vene congeste, talora con emorragie perivenose “a fiamma”)

Rallentamento psico-motorioRallentamento psico-motorio

Metastasi piuttosto che tumore primitivo cerebrale in presenza di segni sistemici di patologia maligna (febbre, astenia, anoressia, dimagrimento) ed alterazioni dei test di flogosi e dei marcatori tumore- specifici.

Crisi epilettica indicativa di tumori che interessano la corteccia cerebrale piuttosto che sottocorticali.

Disturbi psichici nei tumori del lobo frontale, disturbi della marcia e prevalenza dei sintomi da ipertensione endocranica in quelli cerebellari, ecc.

DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA DELLE METASTASI CEREBRALI

CT con mezzo di contrasto iodato

MR con mezzo di contrasto paramagnetico- identifica le metastasi molto piccole, soprattutto

quelle corticali senza edema perilesionale- indaga meglio la fossa cranica posteriore e le

aree temporali- indispensabile in presenza di una lesione singola

DIAGNOSI IMMUNOCITOCHIMICA DELLE METASTASI CEREBRALI

Citocheratina carcinomaS-100 melanomaVimentina sarcomaRecettori ormonali carcinoma mammarioPSA carcinoma prostaticoTireoglobulina carcinoma tiroideoCa-125 carcinoma ovaricoCromogranina A carcinoma neuroendocrinoBeta-HCG e alfa-FP neoplasia a cellule

germinali Proteina acidica glio- fibrillare (GFAP) glioblastoma

TERAPIA DELLE METASTASI CEREBRALI

INTERVENTO CHIRURGICO

RADIOTERAPIA CONVENZIONALE

RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA

CHEMIOTERAPIA

TERAPIA SINTOMATICA:

corticosteroidi

farmaci antiepilettici

SCALA O INDICE DI KARNOFSKY

100 Normale, nessun sintomo, non evidenza di malattia.90 In grado di svolgere attività normale, lievi sintomi o segni di

malattia.80 Attività normale svolta con fatica, qualche segno o sintomo di

malattia.81 Autosufficiente ma incapace di normale attività lavorativa.82 Necessità di assistenza saltuaria, ma quasi completamente

autonomo.83 Richiede notevole assistenza e frequenti cure mediche.84 Inabile, necessità di assistenza e di cure sociali.30 In gravi condizioni. E’ indicata l’ospedalizzazione anche se la

morte non è imminente.20 Molto grave. Necessaria l’ospedalizzazione con intensa terapia

di supporto.10 Preterminale.

TRATTAMENTO SINTOMATICO CON DESAMETAZONE

Preferibile per la bassa attività mineralcorticoide.12-20 mg frazionati in due dosi.Riduce l’edema perilesionale e la sindrome da

ipertensione endocranica (non indicato in presenza di lesioni piccole non edemigene).

Migliora le funzioni neurologiche alterate.Utile durante la radioterapia per la riduzione dei

sintomi.Prevenzione delle lesioni peptiche da stress con

inibitori della secrezione acida.

Caso di ipoglicemia reattiva in gastroresecato

IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE DEL GASTRORESECATO

Rapido passaggio di alimenti dal moncone gastrico nell’intestino

|Aumentata liberazione di ormoni dell’asse

enteroinsulare (GIP, GLP-1 ed altri) e più rapido assorbimento del glucosio

|Aumentata liberazione di insulina

|Ipoglicemia reattiva

TERAPIA DELL’IPOGLICEMIA POSTPRANDIALE DEL GASTRORESECATO

- pasti più piccoli e frequenti

- abolizione degli zuccheri semplici

- dieta a base di carboidrati complessi, grassi e proteine

- farmaci anti-colinergici, se necessari

SINDROMI POST-GASTRECTOMIA

Dumping

Ipoglicemia reattiva

Diarrea da maldigestione e malassorbimento

Dimagrimento

Anemia

Osteoporosi

Sindrome dell’ansa afferente

Demenza

Carcinoma del moncone gastrico ?

CRISI IPOGLICEMICA: SINTOMINEUROPSICHIATRICI NEUROGLICOPENICI

IrritabilitàAgitazioneConfusione mentaleAmnesiaDelirioParestesieCefaleaIncoordinazione motoriaDiplopiaAfasiaConvulsioniComa

CRISI IPOGLICEMICASINTOMI ADRENERGICI E COLINERGICI

PalpitazioniTremoriPalloreTachicardiaAgitazione AnsiaAsteniaSensazione di fameSudorazione

IPOGLICEMIA POSTPRANDIALE NON A DIGIUNO REATTIVA

Dopo gastrectomia (precoce)Da alterata tolleranza ai carboidrati e

nell’obeso (tardiva)Idiopatica (funzionale): ipoglicemia vera

pseudoipoglicemia(Talora anche nell’ipoglicemia fittizia e da

insulinoma)

CASO DI IPOGLICEMIA REATTIVA IN OBESO CON RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO

Tamburrano et al, Endocrinologia, Roma

90 pazienti studiati con l’OGTT per manifestazioni cliniche suggestive di ipoglicemia reattiva:

5% ridotta tolleranza ai carboidrati22% pseudoipoglicemia (ipoglicemia tra la terza e la quinta ora, ma glicemia > 45 mg%)25% ipoglicemia reattiva idiopatica48% curva glicemica normale

IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE IDIOPATICA(FUNZIONALE)

Eccessiva risposta insulinica al pasto con risposta glicemica al carico orale di glucosio non superiore alla norma, ma reazione ipoglicemica dopo 2-5 ore. Spesso risposta normale al pasto misto.

Aumentata attività parasimpatica ?Aumentata liberazione di ormoni dell’asse entero-insulare ?

I sintomi da iperattività autonomica (tremore, tachicardia, sudorazione, capogiri, instabilità) si risolvono in seguito ad assunzione di carboidrati.

Si riscontra più facilmente in soggetti astenici, ansiosi, irritabili, sottoposti a condizioni di stress, con scarsa concentrazione, cefalea, ridotta libido, languore prima dei pasti.

Trattamento con regole dietetiche generali per l’ipoglicemia reattiva, rassicurazione da parte del medico, ansiolitici.

MALATTIE CHE POSSONO PRESENTARSI CON UN QUADRO CLINICO SIMILE A QUELLO DELL’IPOGLICEMIA REATTIVA

IsteriaDisturbo d’ansia generalizzatoSindrome da iperventilazioneIpervagotoniaIpotensione ortostaticaEpilessiaTireotossicosiIpoparatiroidismoFeocromocitomaIntossicazione da alcol, tabacco e farmaci.

ANAMNESI NELLA DIAGNOSI DELL’IPOGLICEMIA REATTIVA

Familiarità di diabete mellitoNotevole aumento del peso corporeoRegime dieteticoAssunzione di alcol, tabacco, farmaci ipoglicemizzantiAttività fisica prima del pasto, rapporto col lavoro fisicoInterventi chirurgici gastrointestinaliOrario di presentazione dei sintomi e loro durataAssunzione di zucchero o altri cibi per far cessare i

disturbiRapporto dei sintomi con la posizione ortostatica e

risoluzione col clinostatismoAssociazione con perdita di coscienzaPresenza di sintomi dispeptici simil-ulcerosi

ESAMI DI LABORATORIO NELL’IPOGLICEMIA REATTIVA (2-5 ORE DOPO IL PASTO)

Glicemia al momento della comparsa dei sintomi suggestivi di ipoglicemia < 45 mg/dl.

Glicemia, insulinemia e cortisolemia durante test di tolleranza ad un pasto misto (550 calorie: 48% carboidrati, 26% lipidi, 22% proteine), dopo dieta standard con 300 g di carboidrati nei 3 giorni precedenti: minimo valore glicemico < 45 mg/dl, rapporto insulina (mU/l) / glucosio (mg/dl) < 0,25, aumento della cortisolemia > 100%.

Deve essere rispettata la triade di Wipple: sintomi di ipoglicemia, glicemia < 45 mg/dl, regressione dei sintomi con la correzione dell’ipoglicemia

CASO DI INSULINOMA CON MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE E DECADIMENTO COGNITIVO

CASO DI INSULINOMA CON MANIFESTAZIONE DI ESORDIO NEUROLOGICA

Donna di 65 anni

Data Ora Gluc Insulina C-peptide I/G

mg/dl mU/l ng/ml

14/4 24 27 3,5 12,5 1,98

16/4 8 30 69 12,3 2,3

18/4 4 22 70,4 11,5 3,2

19/4 7 19 58 10,4 3,05

20/4 8 22 11,8 49,3 0,54

ESAMI DI LABORATORIO NELL’IPOGLICEMIA A DIGIUNO

Rapporto I/G nella crisi ipoglicemica o al mattino dopo 12 ore di digiuno > 0,25 (alta specificità e bassa sensibilità in presenza di ipoglicemia)

Test del digiuno per 72 ore, con dosaggio di glucosio, insulina, peptide C e cortisolo: positivo se glicemia < 45 mg/dl, I/G > 0,25 o insulina > 6 mU/l e peptide C > 1,2 mg/dl. Aumento della cortisolemia > 100%.Interrompere il test solo se glicemia < 45 mg/dl

Rapporto proinsulina/insulina > 0,3

PROBLEMI NELLA DIAGNOSI DI LABORATORIO DELL’IPOGLICEMIA A DIGIUNO

I/G > 0,25 in alcuni soggetti obesi

Insulinemia elevata anche con insulina esogena

Anticorpi da precedente terapia insulinica

Enzimi proteolitici plasmatici

Glicemia < 50 mg/dl nell’uomo e fino a 30 mg/dl nella donna + insulina < 6 mU/l in alcuni casi

IPOGLICEMIA A DIGIUNO

InsulinomaSostanze ipoglicemizzantiIpersecrezione di sostanze simil-insulinaDefici ormonali isolati o multipliRidotto introito o aumentata utilizzazione

periferica di carboidratiGrave insufficienza epatica e renaleEtilismoAnticorpi anti-recettore per l’insulina

SINDROME CLINICA DA IPOGLICEMIA A DIGIUNO IN PAZIENTE NON DIABETICO

Immediatamente, prima di somministrare carboidrati, eseguire prelievo per le seguenti determinazioni:

glicemiainsulinapeptide Ccortisolemiaalcolemiasulfonilureecampione di sangue per eventuali altri esami

IPOGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA INSULINICA

Insufficiente o irregolare assunzione di ciboEsercizio fisico non previstoDifettoso sistema di controregolazioneCasuale o deliberato sovradosaggio dell’insulinaStressGastroparesi diabeticaGravidanzaInsufficienza renaleFarmaci

IPOGLICEMIA DA SULFONILUREE

Nell’anziano con insufficienza epatica o renale

Per interferenza di altri farmaci

Per abuso di sulfoniluree

IPOGLICEMIA E TUMORI (escluso insulinoma)

Produzione di IGF-2 (bassi glucosio e insulina)aumentata utilizzazione periferica di glucosiosoppressione della produzione epatica di glucosio

Ridotta produzione epatica di glucosiomassiva sostituzione neoplastica del fegatocachessia neoplastica

Iposurrenalismo o ipopituitarismo per interessamento neoplastico delle ghiandole

IPOGLICEMIA DA ALCOL

Blocco della gluconeogenesi epatica

Non in rapporto col livello dell’alcolemia

In rapporto col grado di danno epatico

Importante l’alimentazione

D.D. con gli effetti neurotossici dell’alcol

Terapia: inefficace il glucagone

IPOGLICEMIA ASINTOMATICA

Digiuno prolungato

Esercizio fisico molto intenso

Gravidanza

Artefatto di laboratorio

caso di diarrea cronica refrattaria alla terapia in diabetico

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