Repblica Bolivariana de Venezuela

Repblica Bolivariana de VenezuelaUniversidad de CaraboboFacultad de ciencias de la saludEscuela de medicinaCtedra de ciruga: Clnica y teraputica quirrgica I

Bachilleres: Snchez Q. Isabel C. C.I. 21.178.982Sevilla P. Mara A. C.I.24.293.603Urbina Leonyelis V. C.I. 22.001.701Profesor: Luis Aranguren

Valencia, Junio de 2015CASO CLINICO N 1

Paciente masculino de 23 aos quien ingresa a emergencia con traumatismo torcico penetrante a nivel del 4 espacio intercostal con lnea medio clavicular derecha por proyectil percutido por arma de fuego que se encuentra abotonado en regin supraescapular izquierda.

1. Cules son los parmetros que debemos evaluar en este paciente?

Los pasos a tomar seran:

1. Va area con control de la columna cervical

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. Permeabilizar va area con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin.

1. Respiracin oxigenacin

Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin:

Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar. Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada.

1. Circulacin

Evaluar y reponer prdidas de volumen. Controlar hemorragias externas con compresin directa.

1. Dficit neurolgico

Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow. Evaluar tamao y respuesta pupilar. Prevencin de isquemia. Prevencin de aumento de presin intracraneala.

1. Exposicin y examen

Exponer trax, abdomen y extremidades. Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccin ambiental, abrigo).

2. Diga que estudios complementarios son necesarios para evaluar al paciente

a) Radiografa de trax: permite diagnosticar lesiones seas torcicas (fracturas costales, escapulares, etc.), lesiones pleuro parenquimatosas (neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, etc.) lesiones mediastnicas (neumomediastino, ensanchamiento mediastnico) lesiones diafragmticas.

b) TC de trax (en pacientes hemodinmicamente estables): sensibilidad diagnstica, 75%; muy til en "mediastinos dudosos", neumotrax anterior, contusiones pulmonares, lesiones vertebrales, etc.

c) Ecografa: para el diagnstico de derrame pleural sensibilidad diagnstica, 97%.

d) Ecocardiograma bidimensional: muy til en el diagnstico de lesin penetrante cardaca y taponamiento cardaco (sensibilidad, 90%, especificidad, 97%; esos valores disminuyen en grado significativo en presencia de hemotrax asociado).

e) Angiografa: estndar de oro para el diagnstico de lesiones de grandes vasos.

f) Esofagograma: Descarta perforaciones esofgicas, lesiones diafragmticas, etc.

g) Esofagoscopia: para el diagnstico de perforaciones esofgicas (sensibilidad, 95%).

h) Fibrobroncoscopia: descarta lesiones del rbol traqueo bronquial.

i) Ventana pericrdica subxifoidea: Sensibilidad, 100%, especificidad, 92% en el diagnstico de lesiones penetrantes cardacas en pacientes con estabilidad hemodinmica. Procedimiento invasivo que puede realizarse bajo anestesia local o general.

3. Defina triada de Beck, hemotrax, quilotrax.

Triada de Beck: Consiste en presin arterial baja, ingurgitacin yugular por la elevacin de la presin venosa central y ruidos cardiacos apagados o hipofonticos describe la presentacin clsica de taponamiento cardiaco. Hemotrax: Presencia de sangre en el espacio pleural. El trmino hemotrax est reservado para los casos en los cuales el hematocrito del lquido pleural es al menos un 50% del hematocrito de la sangre perifrica. El Quilotrax: Presencia de lquido quiloso en la cavidad pleural puede ser provocado por lesiones en el cuello o en el trax, debidas a heridas o desgarros por hiperextensin de la columna vertebral o a lesin directa del conducto torcico. La presencia de quilo en la cavidad torcica se debe, casi siempre, a un traumatismo o a un tumor.

4. De acuerdo al trayecto y capacidad expansiva o de onda de Blas de un proyectil 9mm, diga cuales son los rganos posiblemente afectados directa o indirectamente

Las especificaciones de la OTAN para el cartucho 9 milmetros NATO PARABELLUM estn contenidas en un documento llamado STANAG (StandarAgreement) nmero 2.319 y desarrollado en elManual ACI116-D/148.

En ellos se recoge que el proyectil o bala debe tener un peso entre 6,99 y 8,29 gramos; una precisin a 50 metros que d un radio menos de 76 milmetros; que la fuerza de engarce sea superior a 20 kp; la presin en recmara menor de 3.000 kp/cm2; una energa de boca no inferior a 55,3 kpm, ni superior a 82,95 kpm y en consecuencia perforar el casco de acero de un combatiente a 23 metros de distancia.

El dao que produce el proyectil depender en gran medida de la distancia a la cual haya sido efectuado el disparo, as a mayor distancia menor ser la injuria.

En este caso estaramos en presencia de "blast slido" (sndrome por explosin) que es el producido por eldesplazamiento de cualquier objeto slido (en este caso un proyectil 9mm) a consecuencia de la explosin, predominando en este caso las lesiones seas y las vasculares.

Los rganos afectados por el proyectil serian principalmente:

Afectacin de lbulos superior y medio derecho y superior izquierdo que a consecuencia de la rotura de alvolos producirn neumotrax, hemotrax y hemorragias.

Trquea, y bronquios que comprometern la respiracin del paciente.

Esfago que podra ser perforado por el proyectil y formar unorificio a travs del cual los contenidos del esfago pasen al mediastino provocando a nivel del mediastino.

Grandes vasos: aorta, vena cava superior, arteria cartida, subclavia, vena yugular, vena cigos, y otras que ocasionaran hemorragias, hipovolemia, hemotrax.

Perforacin de conducto torcico que provocara un quilotrax.

Fracturas costales, esternal y clavicular

5. Diga que diferencia existe entre los proyectiles de alto impacto y los de alta velocidad

Alto ImpactoAlta Velocidad

Generalmente son balas aerodinmicas con envuelta completa. Combinan varias caractersticas (perforante-incendiaria, trazadora-perforante, etc.) y aumentan su complejidad a medida que aumenta el calibre. Los denominados obsque sonproyectilesparapiezas de artillera contiene unexplosivou otro relleno tambin pertenecen a este grupo Para los autores norteamericanos, alta velocidad implica que el disparo supere 2.000 (61 O m/s), 2.500 (762,5 m/s) y hasta 3.000 pies/s (9 15 m/s).

Proyectiles disparados por armas de artillera, para uso militar, armamento pesado, ametralladoras, entre otras Las armas largas son las que disparan proyectiles de alta velocidad (escopeta, fusil, rifle militar)

El orificio de entrada y de salida dependern el armamento empleado y de las caractersticas fsicas del proyectil. Por lo general el orificio de entrada es de menor tamao que el orificio de salida

Durante el tratamiento inmediato: Limitarse a explorar la herida y el trayecto Si lleva menos de 6 hrs, cierre primario con drenaje Si lleva ms de 6 hrs, se dejar abierta y se suturar al 5to daDurante el tratamiento inmediato: Explorar todo el trayecto Irrigacin agresiva Desbridamiento NO cerrar la herida Antibioticoterapia ev. 48-72 hrs

CASO CLINICO N 2

Paciente femenino de 19 aos de edad, quien acude a la emergencia, presentando dolor en hemiabdomen inferior derecho, frecuencia cardiaca 105lpm, frecuencia respiratoria 21rpm. Al examen fisico presenta: Signo de Gueneau de Mussy (+), Signo de Infante Garca (+), Signo de Blumberg (+), Grito de Douglas (+). Reinterrogando la paciente refiere vmito en dos oportunidades y temperatura 38.3 C en horas de la madrugada.

Mencione 20 signos para evaluar el Sndrome de fosa iliaca derecha y describa 10

Las variaciones en la posicin del apndice inflamado modifican los datos clnicos habituales y en el apndice retrocecal pueden ser menos evidentes. Sin embargo, debe continuarse con una palpacin cuidadosa del abdomen buscando en especial los siguientes signos:

1. Signo de McBurney: dolor localizado sobre una lnea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo, entre el tercio medio y el tercio externo (punto de McBurney).

1. Signo de Lanz: dolor localizado sobre una lnea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha a la izquierda en la unin del tercio derecho con los dos tercios izquierdos (punto de Lanz).

1. Signo de von Blumberg: dolor a la descompresin brusca en el punto de McBurney.

1. Signo de psoas: con el paciente en decbito dorsal, la elevacin del miembro plvico derecho en extensin total despierta dolor en el cuadrante inferior derecho. Este signo se complementa realizando la misma maniobra pero comprimiendo el cuadrante inferior derecho con la mano, lo que sugiere apendicitis aguda.

1. Signo de Rovsing: se produce dolor en el punto de McBurney al presionar y tratar de desplazar el aire del colon izquierdo.

1. Signo de Capurro: consiste en hacer presin con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta iliaca derecha, lo que ocasiona dolor importante. Este signo sugiere irritacin peritoneal.

1. Signo de la talo-percusin: se desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho al percutir el taln derecho con el miembro inferior extendido. Este signo sugiere irritacin peritoneal.

1. Signo del obturador: el dolor ocurre al estirar el msculo obturador interno; la prueba consiste en efectuar la rotacin interna y pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en posicin supina. Sugiere apendicitis con posicin en hueco plvico.

1. Signo de Dunphy: Cualquier movimiento como la tos puede acentuar el dolor.

1. Signo de Mathieu (o del lazo de zapato): Es cuando se provoca dolor en la fosa iliaca derecha cuando el paciente sube el pie a una silla y simula amarrarse el zapato.

1. Signo de Ten Horn.

1. Signo de Donnelly.

1. Signo de Dubard.

1. Signo de Aarn.

1. Signo de Brittain.

1. Signo de Head.

1. Signo de Meltzer.

1. Signo de Sattler.

1. Signo de Wachenheim-Reder.

1. Signo de Wynter.

Mencione 15 incisiones o abordaje para realizar apendicetoma y describa 7 de ellas

Apendiceptoma abierta

En la ciruga abierta la eleccin de la incisin se basa en el cuadro clnico del paciente; su tamao y tipo dependen del grosor de la pared, la preferencia del cirujano y el objetivo de la operacin. La incisin debe permitir una exposicin adecuada y, en caso necesario, prolongarse con facilidad. Estas pueden ser: oblicuas, transversales o longitudinales.

Incisiones oblicuas

1. McBurney: Es una incisin oblicua sobre el punto de McBurney. La Aponeurosis del msculo oblicuo mayor se incide en el mismo sentido de la herida quirrgica. Ya que los msculos de la pared abdominal se disocian en el sentido de sus fibras, no lacera los msculos ni los vasos, ni destruye la inervacin para despus penetrar el peritoneo. Dificulta el acceso a otros rganos o en apndices retrocecales; la exposicin es limitada y resulta difcil prolongarla.

1. Supracrestal: En esta incisin la piel se desplaza en direccin ceflica y hacia la lnea media, lo que permite un resultado final esttico excelente. Su eleccin depende del juicio del cirujano y de las condiciones de la pared abdominal.

Incisiones transversas

1. Rockey-Davis: Tiene como centro el punto de McBurney. La aponeurosis del oblicuo mayor se incide tambin en forma transversal. A continuacin se ejecuta de la misma manera que la oblicua de McBurney (mismas dificultades tcnicas).

Incisiones longitudinales

1. Incisin en lnea media: Se realiza infra umbilical, pero puede extenderse lo necesario (hasta el apndice xifoides) para el abordaje de otros rganos. Ofrece la gran ventaja de que con ella puede seccionarse y suturarse con rapidez la pared abdominal, con una magnfica exposicin de la cavidad abdominal. Est indicada en la apendicitis aguda perforada con peritonitis generalizada.

1. Apendicetoma laparoscpica: Se prctica bajo anestesia general, se colocan sondas nasogstrica y urinaria antes de tener un neumoperitoneo, la apendicetoma laparoscpica requiere 3 puertos trocnteres colocados en cualquiera de las siguientes zonas de acuerdo con los hallazgos de la visualizacin intraabdominal por el trocnter umbilical:

Umbilical, fosa ilaca derecha, fosa ilaca izquierda. Umbilical, lnea media supravesical, lnea media subumbilical. Umbilical, fosa ilaca izquierda, lnea media supravesical.

Permite un diagnstico muy preciso aunado a la exploracin completa de la cavidad abdominal; las complicaciones son menores que en la ciruga abierta, el tiempo de estancia hospitalaria es ms corto, ocasiona menor dolor posoperatorio, y es el procedimiento de eleccin en pacientes con diagnstico clnico de apendicitis aguda no perforada y perforada.

1. Ciruga endoscpica transluminal por orificio natural: Nuevo procedimiento quirrgico que usa endoscopios flexibles en la cavidad abdominal. En este proceso el acceso se establece a travs de rganos a los que se llega por un orificio natural externo ya existente. Tiene como ventaja reducir e dolor en la herida posoperatoria, convalecencia corta, ausencia de infeccin de heridas y hernias y cicatrices en la pared abdominal.

1. Incisin de Jalaguier: Incisin clsica de apendicetoma, a lo largo del borde externo del recto anterior derecho, cuya vaina incide.

1. Incisin de Harrington-Weir.

1. Incisin de Mainetti.

1. Incisin de Meyer.

1. Incisin de Sonnenburg.

1. Incisin de Deaver.

1. Incisin de Phanannestiel.

1. Incisin de Ruderford Morrison.

1. Incisin de Roux.

Mencione 10 diagnsticos diferenciales y describa el estudio con mayor especificidad y sensibilidad para cada 1 de ellos.

El diagnstico diferencial entre la apendicitis aguda y otros padecimientos que originan alteracin abdominal aguda puede ser difcil porque las manifestaciones clnicas no son especficas para una determinada enfermedad. Entre estas tenemos:

Trastornos ginecolgicos:

1. Salpingitis: Para su diagnostico se realiza generalmente una ecografa abdominoplvica.1. Embarazo ectpico: El diagnostico se pueden realizar con una Ecografa transvaginal.

1. Torsin de quiste ovrico: Cuando no hay una tumoracin palpable, tanto la ecografa transvaginal como la CT son diagnsticas.

Trastornos urolgicos:

1. UTI: Leucocituria y bacteriuria en el examen de orina sirven como diagnstico diferencial.

1. Litiasis ureteral: La pielografa suele confirmar el diagnstico.

Condiciones abdominales superiores:

1. lcera perforada/con fuga: Para diagnosticar el mdico debe realizar una endoscopia de vas digestivas altas.

1. Colecistitis aguda: El diagnstico suele confirmarse mediante la ecografa abdominal.

1. Pancreatitis: Se llevarn a cabo exmenes de laboratorio que muestran secrecin de enzimas pancreticas que darn por resultados nivel de amilasa en sangre elevado, nivel de lipasa srica elevado y nivel de amilasa en orina elevado.

Condiciones abdominales inferiores:

1. IBD (de Crohn): Colonoscopa es la prueba ms comn para diagnosticar especficamente la enfermedad de Crohn. Esta prueba se utiliza para observar el interior del recto, el colon completo y el leon.

1. Diverticulitis de Meckel: La enteroclisis o el estudio con doble medio de contraste son las mejores tcnicas o alternativas para su diagnstico.

Otros

Fiebre tifoidea: El diagnstico se confirma por cultivo de Salmonella typhi de deposiciones o sangre.

Intususcepcin: Las radiografas del abdomen en posicin supina y erecta son las ms usadas para el diagnstico de una intususcepcin.

Mencione 10 complicaciones posibles posterior a apendicetomia y describa 5 de ellas

El riesgo quirrgico es el habitual, por lo general muy bajo, siempre y cuando se efecten un diagnstico y un tratamiento oportuno.

Las complicaciones ms frecuentes son:

1. Hemorragias: Puede ser causada en la pared abdominal cuando se produce el desgarro de la arteria epigstrica o la ligadura defectuosa de algn vaso, esta complicacin es comn a la incisin de Jalaguier. Podra ocurrir hemorragia intraperitoneal en el mesoapndice por ligadura defectuosa o por desgarro; lo cual es muy comprometedor ya que puede incluso causar shock hipovolmico. Incluso pudiese haber hemorragia intraluminal que se produce por la fuga de sangre de un mun invertido y que se ha desprendido por necrosis dentro de la luz del ciego.

1. leo paraltico: Observado principalmente en las peritonitis generalizadas. Su explicacin fisiopatolgica obedece a un desbalance hidroelectrolitico, sin embargo debe mantenerse al paciente en observacin ya que su diferenciacin con una obstruccin mecnica o persistencia de la sepsis es dificultoso y sus tratamientos son totalmente diferentes. El tratamiento inicial es a travs de sonda nasogastrica, disminucin de medicamentos opioides y corregir el balance entre agua y sales.

1. Infeccin de las heridas quirrgicas: Se manifiestan usualmente entre el 4 y 8 da, se inician con dolor, tumefaccin y rubor en la herida, acompaado de fiebre. Son generalmente polimicrobianas y suelen abarcar el tejido subcutneo. A veces, pueden desarrollarse celulitis crepitantes que se extienden a travs de la aponeurosis de Scarpa hacia las axilas, flancos, escroto y vulva.

1. Sndrome del quinto da: Es una complicacin rara, se presenta usualmente en apendicetomas realizadas en fro o con ligera inflamacin en un nio o adulto sano, debutando como un sndrome peritoneal agudo; presentando fiebre, vmitos, dolor y contractura muscular.

1. Fstula fecal: Su localizacin ms frecuente es la regin periapendicular; las manifestaciones clnicas son fiebre persistente, sensibilidad abdominal, masa sensible en la regin y leucocitosis. La segunda localizacin frecuente es plvica y en algunos pacientes la infeccin puede progresar a travs del espacio parietoclico y presentarse como un abcesosubfrnico.

1. Absceso abdominal.

1. Sepsis abdominal.

1. Fstulas enterocutneas.

1. Hematoma retroperitoneal.

1. Evisceracin.

1. Dehiscencia de la herida.

CASO CLINICO N 3

Paciente masculino de 23 aos, soltero, natural de Guaranito, procedente de la localidad; 80kg, talla 160cm, estudiante de educacin y perteneciente a la halterofilia quien ingresa con distress respiratorio, frecuencia cardiaca 108 l.p.m. frecuencia respiratoria 26 r.p.m. y leococitocis (14.000 mm3). Refiere haber tenido competencia hace una semana, presentando disnea progresiva. Se le realiza RX Trax donde se evidencia nivel hdrico en hemitorax izquierdo; estudio contrastado demuestra extravasacin del contraste a nivel hidrico del hemitorax izquierdo.

IDX: HIDROTORAX

1) Mencione conducta inmediata con este PACIENTE. Realizara ud estudios adicionales a este paciente? De ser afirmativo, mencione y describa hallazgos que espera encontrar en cada uno de ellos (estudios sealados con asterisco* y negrita)

Permeabilizar va area y estabilizar patrn respiratorio: colocar mascara de oxigeno.

Anamnesis. Con base en los hallazgos clnicos y antecedentes se debe descartar los posibles diagnsticos: Hernia diafragmtica postraumtica o perforacin de hernia diafragmtica congnita, derrame Pleural, enfisema o TU pulmonar. Examen fsico. Por los antecedentes (paciente halteroflico) y la evolucin progresiva de la disnea, se esperan encontrar los siguientes hallazgos: Tiraje intercostal, matidez desplazable (por contenido liquido) o hipersonoridad en hemitrax izquierdo a partir de 3 a 4 EII y RsHs en la misma zona; ruidos cardiacos hipofonticos; todo esto indica la presencia de vscera abdominal en cavidad torcica. De no encontrarse ninguno de estos hallazgos (solo ruidos cardiacos hipofonticos) igualmente se procede con la evaluacin. *Toracocentsis en hemitrax izquierdo para evaluar contenido liquido de la cavidad: si se trata de contenido sanguinolento o gstrico. La presencia de leucocitosis seala que existe un proceso infeccioso en curso, y en caso de que el contenido aspirado resulte ser gstrico (el cual adicionalmente estara impregnado con la solucin de contraste administrada para la RX, que asumimos fue administrada por va oral) orienta hacia vscera abdominal (estomago o fundus gstrico) perforado. *TAC y/o *RMN: Cuyo fin es aclarar el contenido de la herniacin torcica. El importante antecedente: que el paciente practique halterofilia, la aparicin de disnea progresiva desde el ltimo da de competicin y la alteracin cardiorespiratoria, levanta sospechas sobre el padecimiento de una hernia diafragmtica de tipo I o II. No debe descartarse las posibilidades de padecimiento de hernia diafragmtica congnita asintomtica. Toracostoma en hemitrax izquierdo. *esofagoscopia, se espera observar: Con el endoscopio en retroversin, se observa orificio adyacente a la unin gastroesofgica por donde ascienden pliegues gstricos, indicativo de hernia diafragmtica paraesofgica, adems podr apreciarse la ulcera perforada causante de la sepsis (leucocitosis+distress respiratorio). En caso de que se trate de una hernia mixta (deslizante-paraesofgica) se observara el saco gstrico recubierto con pliegues mucosos por arriba del diafragma y el cardias penetra hasta la mitad, a un lado del saco. En caso de que sea una hernia diafragmtica congnita se apreciara la ubicacin errnea del fundus en cavidad torcica y la perforacin de la pared estomacal.

DX: HIDROTORAX secundario a perforacin de HERNIA PARAESOFAGICA o HERNIA MIXTA en cavidad torcica.

Administrar nutricin parenteral perifrica, simultneamente antibioticoterapia con previo *cultivo de la muestra tomada por Toracocentesis. Referir a Ciruga. Intervencin quirrgica a realizar: Funduplicacin de Nissentranstorcica o Laparoscpica.

2) Investigue material, tiempo de absorcin, medios de fijacin posible y porcentaje de formacin de adherencias de: Malla Parietex, Goretex y de Vypro (indicar origen, sinttico o no, absorbilidad, elementos que lo componen) Indicar si se pueden utilizar en la cura de hernia diafragmtica.

Este tipo de material protsico es usado para la correccin de defectos de la pared abdominal, permitiendo restablecer la continuidad de los planos msculo-aponeurticos y mejorar la funcin de la pared abdominal.

Las mallas no permiten el desarrollo de recidivas a travs de su estructura misma, stas se producen habitualmente por una falla en la instalacin de la malla en el borde donde se ha suturado la malla a los tejidos, lo que es especialmente notable en las eventraciones.

Malla sinttica, malla Natural (material)

PARIETEX (Poliester)

Caractersticas: Es una malla de polister trenzado, multifilamentosa con un peso de 129 g/m2, lo que la hace ms pesada que las otras mallas disponibles. Sus poros tienen un tamao de 1 a 1,7 mm.

Tamao de la malla: 10x 15 cm, 15x 20 cm o 20x 25 cm.

Una de sus caras est cubierta con colgeno de bovino lo que permite su uso en contacto con las vsceras abdominales y as limitar las adherencias viscerales (ya que es una membrana antiadherente hidroflica y reabsorbibles).

La otra cara tiene una cubierta de polister tridimensional (3D) para promover el crecimiento interno del tejido y facilidad de uso. El balance de las propiedades del material produce proliferacin celular superior y funciona con los sistemas naturales del cuerpo para proporcionar crecimiento interno fibroso rpido, encogimiento mnimo, y una fuerte integracin tisular.

Su composicin bilaminar favorece una integracin total y precoz por el lado parietal e impide la adhesin y erosin visceral por la otra cara. Esta malla favorece una integracin precoz y total a los tejidos e impide tericamente la adhesin (12%) y erosin visceral por la cara abdominal durante el perodo de reperitonizacin.

Uso: Procedimientos de reparacin abdominal abiertos y laparoscpicos de la hernia ventral, hernia incisional o umbilical (mayor de 3 cm en obesos con IMC >30 kg/m2o asociada a epigstrica o a distasis de rectos) y un defecto parietal total >3 cm y