Caso 1

Interpretao do eritrograma

Casos ClnicosSobre os casos clnicos:1. Identifique sinais sintomas e achados na anamnese importantes para investigao de uma doena hematolgica. Justifique.

2. Classifique quanto morfologia e fisiopatologia quando houver anemia.

3. Interprete os dados hematimtricos, achados morfolgicos ou exames complementares.4. Avalie os achados hematoscpicos.5. Elabore uma hiptese-diagnstica.6. Apresente outros exames complementares que podem ser solicitados para confirmao do diagnstico com resultados esperados para sua hiptese.7. Faa um retrospecto da fisiopatologia da doena, explicitando pontos importantes da fisiologia normal que foram alterados pela doena. A resoluo dos casos dever ser apresentada abordando todos os itens acima (ponto de avaliao-grupo).

O grupo dever estar apto a resolver todos os casos.

Todos os membros da equipe devero estar aptos a apresentar ou responder os questionamentos do orientador ou dos demais grupos (ponto de avaliao-grupo).

Participaes extras sero levadas em considerao para avaliao individual.

01 - M.B.J.C., 2l anos, sexo feminino, branca.Paciente hgida quando, aps parto Cesrio por desproporo feto plvica (1. Gestao), desenvolveu ictercia tendo sido feito diagnstico clnico de hepatite aguda. Fez uso de cloranfenicol no ps-parto imediato. Dois meses aps o parto iniciou com metrorragia diria, de moderada intensidade. Concomitantemente, apareceram petquias e equimoses nos membros e tronco. Desde esta poca vem apresentando fraqueza intensa, palpitaes, falta de ar, inclusive com 2 episdios de sncope neste perodo. H 25 dias foi internada onde recebeu vrias transfuses sanguneas. Relata febre desde a internao. H 1 semana iniciou com dor de garganta intensa. Est em uso de Ceftazidine e amicacina h 3 dias.

Exame fsico:

Paciente hipocorada (++/4), hidratada no limiar, Temp. axilar = 39 C.

Hemograma:

Hemcias: 1.920.000/mm3 Hemoglobina: 5,8 g/dl Hematcrito: 17,5%

VCM 91 HCM 30 CHCM 33Leuccitos: 900/mm3

Bastonetes: 0%

Segmentados: 04%

Eosinfilos: 0%

Basfilos: 0%

Linfcitos: 88%

Linfcitos atpicos: 06%

Moncitos: 02%

Plaquetas: 5.000/mm3

Reticulcitos: 0,1%

02 - D.E.M, 3 anos e quatro meses, masculino, no branco. Paciente com histria de estar doente h aproximadamente 2 anos. Procurou assistncia mdica fazendo tratamentos inespecficos, sem diagnstico. Exame fsico: palidez cutneo-mucosa acentuada; criana febril; estado geral preservado, desanimado, anictrico e aciantico. Bao palpvel a 6cm do RCD, duro, liso, indolor.

Protenas totais: 6,0g%

Albumina: 2,2g% Globulinas: 3,8g% Hemograma:

Hemcias: 2.100.000/mm3 Hemoglobina: 5,5 g/dl Hematcrito: 17%

VCM 81 HCM 27 CHCM 32 Rdw 19,6Leuccitos: 2.000/mm3

Bastonetes: 0%

Segmentados: 34%

Eosinfilos: 0%

Basfilos: 0%

Linfcitos: 58%

Moncitos: 08%

Hematoscopia: anisocitose, poiquilocitose, hipocromia, hemcias em alvo.

Plaquetas: 100.000/mm3

Velocidade de hemossedimentao: 60 mm em 1 hora. Reticulcitos: 0,8%

Mielograma: Puno esternal

Medula ssea aparentemente normocelular. Srie eritroctica - aparentemente normocelular. Srie granuloctica - aparentemente normocelular. Ausncia de eosinfilos Srie megacarioctica - aparentemente normocelular. Hiperplasia de clulas reticulares. Presena de leishmanias no citoplasma de algumas clulas reticulares, bem como de formas livres, em vrios campos examinados. Discreta plasmocitose

03 - M.A.A., 45 anos, sexo feminino, branca, solteira, professora da zona rural de Conquista. Paciente queixando-se de fraqueza e dispnia aos grandes esforos h aproximadamente 2 meses. Na anamnese informa desmotivao e cansao. Hemograma realizado pela paciente evidenciou:

Hemcias: 5.120.000/mm3 Hemoglobina: 9,7g/dl Hematcrito: 32,3%

VCM 62 HCM 19 CHCM 30 Rdw 18,3Leuccitos: 8.300/mm3

Bastonetes: 02%,

Segmentados: 68%,

Eosinfilos: 08%.

Linfcitos: 22%

Moncitos: 0%

Hematoscopia: anisocitose com microcitose, hipocromia.

Exame fsico: mucosas hipocoradas ++.

Reticulcitos: l,7% (0,5 -1,5%)Ferro srico: 25 mcg/dl ( VN 49-181 mcg/dl)Ferritina srica: 10,0 ng/ml (10-150 mcg/dl)Que exames complementares poderiam ser solicitados e e por que?04 - M.L.V., 58 anos, morena, solteira, aposentada, residente, h aproximadamente 30 dias, apresentando dor e desconforto nas pernas, tonteira e canseira para caminhadas. Usou sulfato ferroso 300 mg por vinte dias sem melhora. Nega sangramentos, febre ou emagrecimento. Menopausa h 10 anos. Faz uso de Puran T4 h cerca de 2 anos. Tabagista 3 cigarros/dia, etilismo social.

Exame fsico: Estado geral preservado, mucosas hipocoradas +++; obesidade significativa; sem linfadenomegalias, sem equimoses ou petquias. Tireide palpvel, aumentada de volume principalmente em lobo esquerdo. PA: 190/100 mmHg. FC: 110 bpm; taquicrdica. Pulmes limpos. Abdome obeso, sem visceromegalias.

Exames Laboratoriais:

Hemograma:

Hemcias: l.300.000/mm3 Hemoglobina: 5,4 g/dl Hematcrito: l5 % Leuccitos: VCM 115 HCM 41 CHCM 36

Leuccitos - 2.300/mm3

Bastonetes: 03%

Segmentados: 43%

Eosinfilos: l, 5%.Basfilos: 0%

Moncitos: 11%

Linfcitos: 4l,5 %Hematoscopia: anisocitose, com predomnio de macrocitose, poiquilocitose acentuada, policromasia moderada. Hipersegmentao neutroflica (2+)

Reticulcitos: 2,2%

Plaquetas: 100.000/mm3

Que exames complementares poderiam ser solicitados e e por que?

05 - J.W.T., 4 anos e 6 meses, branco, masculino, encaminhado ao HC devido anemia persistente. Aos 11 (onze) meses apresentou palidez, prostrao e febre sendo internado com diagnstico de anemia, pneumonia e esplenomegalia a esclarecer. Ficou internado 8 dias tendo recebido transfuso. Alta hospitalar em uso de sulfato ferroso sem esclarecimento diagnstico. Dois meses aps ficou novamente plido, com edema das articulaes. Internado, houve melhora dos sintomas articulares, mas no da anemia. Feito nesta poca o diagnstico de artrite reumatide. Aos 2 anos nova internao para tratamento de pneumonia estando ainda em uso de sulfato ferroso e sem melhora da anemia. H 3 meses detectou-se ictercia, hepatomegalia e febre baixa. H 15 dias foi internado com infeco pulmonar, tendo recebido transfuses. Pais e 2 irmos sadios. Tio paterno faleceu com hepatite e anemia.

Exame fsico: Hipocorado (2+), ictrico (1+), ausncia de adenomegalia edema.Fgado de consistncia aumentada a 6 cm do RCD e a 5 cm do apndice xifide. Hemograma

Hemcias: 2.690.000/mm3 Hemoglobina: 7,3 g/dl Hematcrito: 23,4%

VCM 117 HCM 36 CHCM 32

Leuccitos: 21.600/mm3

Bastonetes: 04%

Segmentados: 49%

Eosinfilos: 01%Basfilos: 0%

Linfcitos: 45%

Moncitos: 01%

Hematoscopia: Anisocitose e poiquilocitose intensas, policromatofilia, presena de hemcias alongadas. Identificados 19 eritroblastos em 100 leuccitos contados.

Reticulcitos: 12,3%

Plaquetas: 375.000/mm3

Bilirrubinas: BT - 4,0 mg/dl BD - 0.3 mg/dlFosfatase alcalina: 52 U/I

TGO: 24 U/I TGP: 18 U/I

Tempo de protrombina: 97% de atividade

Tempo parcial de tromboplastina ativado: controle = 28 seg. paciente = 31 seg.Protenas totais: 6,3 g/dl albumina: 3,4 g/dl

06 - J.V.A.S, 6 anos, branco, masculino. Me informa que a criana anmica desde o nascimento. Com 01 ano de idade foi internada e recebeu a primeira hemotransfuso. As fezes so escuras e de consistncia aumentada e a urina por vezes escura. Histria familiar de esplenectomia (av e prima paternas).

Exame fsico: mucosa hipocorada 4+, ictrica Fgado palpvel a 2cm do RCD e bao palpvel a 1 cm do RCE.

Hemograma:

Hemcias: 3.000.000/mm3 Hb. : 8,5 g/dl Hematcrito: 24,3%

VCM 80 (80-98) HCM 28,3 (28-32) Rdw 18.9 (12 a 15,9)

Microscopia: Anisocitose moderada, policromatofilia moderada, esfercitos (3+). Reticulcitos: 12,7%

Bilirrubinas: BT: 5,0 mg/dl BD - 0,6 mg/dl07 - MS, 25a, fem. estudante universitria. Encaminhada ao servio mdico, queixou-se de fadiga, cefalia e amenorria. Ao exame fsico foi notada palidez cutneo-mucosa importante. O mdico ento solicitou um hemograma que apresentou os resultados a seguir:

RBC 4,3 milhes/mm3

Hb 9,7g/dlHt 30%VCM 70 fl

HCM 23pg

CHCM 31 %

RDW 20,4%

Obs: Anisocitose moderada com predomnio de micrcitos. Hipocromia moderada. Pecilocitose moderada com presena de eliptcitos e esquiscitos08 - PMAS, 48a, masc., artrite migratria com sinais inflamatrios apresenta anemia ao exame clnico, confirmado pelo hemograma.Hgb 9,8 g/dl, VCM 74, HCM 25 Rdw 17,5.Que exames complementares poderiam ser solicitados e e por que?

09 - PSG, 15 anos, assintomtico, fazendo exames de rotina apresentou os seguintes resultados no hemograma.Eritrcitos:6.580.000 Hb: 13,8 g/dlHt: 42,1 %VCM: 64,0 flHCM: 21,0 pgCHCM: 32,8 %RDW: 15,0 %Observaes de srie vermelha: Microcitose +++, Hipocromia +, Policromatofilia +, Pecilocitose ++ (codcitos ++, eliptcitos ++)Reticulcitos 2,3%10 - Uma mulher de 45 anos relata fraqueza nos afazeres domsticos e dificuldade de respirar quando submetida a quaisquer esforos. Mucosas descoradas ao exame fsico 3+. E relata que sua menstruao no interrompe h mais de 20 dias. Solicitado um hemograma os resultados foram os seguintes:Eritrcitos: 4.720.000 /(lHb: 6,9 g/dlHt: 21,7 %VCM: 46,0 flHCM: 14,6 pgCHCM: 31,8 %RDW: 19,2 %Observaes de srie vermelha:Anisocitose +++, Microcitose +++, Hipocromia +++, Pecilocitose ++ ( eliptcitos ++) (Esquiscitos ++)Reticulcitos 0,2%11 - APRE, gestante de 29 anos na realizao dos seus exames do pr-natal apresentou o hemograma abaixo.Eritrcitos: 4.970.000 Hb: 8,9 g/dlHt: 27,0 %VCM: 68,0 flHCM: 22,4 pgCHCM: 33,0 %Rdw: 15,1Observaes Anisocitose ++, Microcitose ++, Hipocromia +, Pecilocitose ++ ( eliptcitos ++, hemcias em alvo +), pontuados basfilos +Reticulcitos = 2,1% Ferro e Ferritina dentro dos valores de normalidade.

12 - VRTG de 06 anos, negro, realizou um hemograma num posto de sade com queixa de cansao, prostrao e inatividade para o normal da criana. A acompanhante relata que piorou depois de uma forte bronquite tratada com penicilina e AAS para conter a febre. Ao exame fsico mostrava bao palpvel 2cm do RCE e ictercia 2+. Acompanhante explica que a criana era normal e nunca tivera anemia em outros exames.Eritrcitos: 2.020.000 Hb 6.8 g/dlHt: 21,2 %VCM: 104 flHCM: 33 pgCHCM: 32 %Rdw 28,6Observaes de srie vermelha:Anisocitose ++, Macrcitos ++, Pecilocitose + ( esfercitos+, esquiscitos +), policromatofilia +++06 Eritroblastos em 100 clulas contadas Reticulcitos 9,2%BT 5,3 mg/dl BD 1,0 mg/dl13 - ASF, 72 anos refere anemia que se instalou h mais de 06 meses no responsiva ao tratamento com sulfato ferroso e Vit. B12 , e foi encaminhada ao hematologista que solicitou um hemograma que apresentou os seguintes dados:

Eritrcitos: 2.900.000 Hb: 8,4 g/dlHt: 25 %VCM: 91,0 flHCM: 31,2 pgCHCM: 33 %Rdw 13,9Observaes: Pecilocitose discreta. Presena de dacricitos e esquiscitosO estudo do metabolismo do ferro estava normal e a contagem de reticulcitos demonstrou 0,5 % ( VN - 0,5 a 1,5%)

14 - PAMS, solteira 51 anos vem ao mdico se queixando de cansao e fraqueza. Ao exame clnico percebeu-se mucosas hipocoradas 3+ e uma massa palpvel em seu abdmen. Concludo o diagnstico como carcinoma de pncreas avanado metasttico. Foi encaminhada ao hematologista para avaliar anemia.Hem 3.350.000

Hb 9.9 g/dl

Ht 28%VCM 83 flHCM 29 pg

CHCM 35 %

RdW 15,7Obs.: Anisocitose e pecilocitose moderadas. Esquiscitos e dacricitos (++)Estudo do balano do ferro normal e reticulcitos em 1,0% (0,5 a 1,5%)Fosfatase alcalina 460 U/l (VN 60-160 U/l)Valores de refernciaValores de referncia

ParmetroHomensMulheres

Hemcias4.6 a 6.2 milhes/mm34,0 a 5,4 milhes/mm3

Hemoglobina13,5 a 18,0 g/dl11,5 a 15,5g/dl

Hematcrito40 a 54 %35 a 47%

VCM80 a 98 fl80 a 98 fl

HCM28 a 32 pg28 a 32 pg

CHCM32 a 36%32 a 36%

Rdw11,5 a 14,9%11,5 a 14,9%

Leucometria total = 3.800 - 10.600/mm3

% /mm3Bastes Neutr 1 a 4 40 - 400

Seg. Neutrfilo 40 - 70 1600 - 7000

Eosinfilos 1 6 100 - 600

Basfilos 0 - 3 0 - 200

Linfcitos 18 - 48 1000 - 4500

Moncitos 3 - 10 200 - 1000