causa do erro humano
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CAUSAS PARA O HERRO UMANOPSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO
DEZEMBRO 2011
erro | s. m. 1ª pess. sing. pres. ind. de errar
Acto de errar.Inexactidão.Desvio do bom caminho.Engano.Desacerto.Incorrecção
ERRO HUMANO
INTRODUÇÃOO comportamento humano nem sempre é constante e racional por isso não segue padrões rígidos pré-estabelecidos
O factor humano pode influenciar de maneira substancial a confiabilidade de um sistema e as perdas decorrentes de um acidente
O erro humano é um desvio anormal em relação a uma norma ou padrão estabelecido.
Os processos de percepção e aceitação do risco e de tomada de decisão, caracterizam-se como os principais catalisadores do erro humano.
ANÁLISE DO ERRO1930
• “Unicausal” – (homem) • Predisposição ao risco;• Análise estatística que separava Factores materiais
e individuais;
ANÁLISE DO ERRO1960
• “Multicasualidade”;• Sistema Homem-Maquina;• Acidente é sintoma de disfunção do sistema;• Análise Homem-Sistema.
ANÁLISE DO ERRO1970
• Árvore de Causas;• Análise do Factor Humano;
• Identificar causas e Factores de risco;
• Explicações sobre o evento – inferir consequências em eventos similares;
• Procedimento “reactivo”.
ANÁLISE DO ERRO1980
• Vínculos: acidente – segurança – confiabilidade- erro humano – prevenção.
• Confiabilidade Humana: • Avaliada em relação a um dada dispositivo;• medida para o erro humano.
ANÁLISE DO ERRO1990
• Procedimento Proativo;• Erros são dinâmicos: organizacionais, de
concepção ou latentes;• Gestão da Segurança;• Auditorias de Segurança.
CAUSAS DO ERRO HUMANO
Falta de Atenção
Falta de Informação/Formação
Cond
içõe
s
Ergo
nóm
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Inad
equa
das
Falta de
Motivação
Falta de Aptidão
Física ou Mental
Falta
de
Capa
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de
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4
56
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
1 - ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO
Inerente a natureza humana
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO
Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o passo anterior
Abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente
Accionamento de tecla ou botão errado
Não perceber uma mensagem/informação
Erros em cálculos que são feitos de forma automática
Falhar em ter mais cuidado
2 - ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS
A situação/condições de trabalho
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS
Instrumento de leitura inadequado para a situação
Comandos confusos (uso errado de botão porque existe um outro semelhante mas com alguma diferença)
Uso errado porque os comandos ou botões não estão em ordem
Comandos fora do estereótipo universal
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS
Alavancas sem diferenciação de forma
Posição ergonómica do corpo
Processos lentos, comando errado
Tarefas difíceis ou impossíveis de serem feitas
Sobrecarga de informações ou tarefas
3 - ERRO HUMANO POR AUSÊNCIA DE APTIDÃO FÍSICA OU COGNITIVA
Erro de selecção
Efeitos de condições ambientais
Perda temporária de aptidão física ou mental devido problemas emocionais ou financeiros
Pressão de tempo
Sobrecarga de trabalho
4 - ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
Deficiência na formação
Falta de formação base
Polivalência empírica
Empreiteiros
5 - ERRO HUMANO POR FALTA DE FORMAÇÃO/INFORMAÇÃO
Falta de informação/formação
Avaliação errada de informações confusas
Pessoas ausentes ou de férias quando a informação é comunicada
Falhas na comunicação verbal
Erros na comunicação em situações críticas
Arquivo técnico desactualizado
6 - ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAÇÃO
Motivação incorrecta intencional
Valores diferentes
Situações conflituantes
Decisões deliberadas de níveis superiores
Factores no ambiente de trabalho induzem para a acção errada
Árvore de causas do erro humano
Sequência de condições que levam ao erro humano
Unicausal: erro humano Y causado por um factor X
Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3... factores
ACTO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR
Há regras para a função? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras são revistas periodicamente? A informação escrita corresponde à realidade? Compreendeu-se a ordem transmitida? A informação foi passada de forma completa?
ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAÇÃO
A pessoa tem competências para a função que exercia?
Alguém sabia algo que o executante não sabia?
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL
Havia a suspeita prévia de que o indivíduo possivelmente não estivesse em condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?
Houve algum factor que tenha contribuído para eliminar ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o trabalho? (ex.: stress, tensão, doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo, medicamentos, drogas)
ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
Alguém melhor preparado teria tido a atitude adequada?
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
Árvore de causas do erro humano
A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Baseou o seu comportamento no exemplo dos
superiores? ou na tolerância da supervisão? A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da
empresa, porém utilizando caminhos que não deveria?
A pessoa vem adoptando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?
A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
A condição de trabalho contém situações de dificuldades práticas para a maioria das pessoas?
O trabalhador que cometeu a falha: Conhece bem a tarefa e os riscos? Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa
rotineira/obrigatória?
Quando sabendo-se observado o indivíduo desenvolve a tarefa correctamente?
ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA
ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÓMICA
DESFAVORÁVEL
ERRO HUMANO POR DESATENÇÃO
Se melhorar alguma coisa na área ou na condição de trabalho a hipótese do acto inadequado fica muito reduzida?
É difícil para o próprio indivíduo explicar as razões daquela falha?
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Árvore de causas do erro humano
CONSEQUÊNCIAS
- Acidente (mortal, incapacidade permanente, doença profissional)
- Custos directos e indirectos
- Mau ambiente de trabalho
- Falta de motivação
- Má imagem da empresa
- Perda de clientes
O CUSTO DO ERRO HUMANO
O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA EM FASE DE INICIO DE OBRA
FACTOS E CONSEQUENCIAS DO ERRO HUMANO EM SITUAÇÕES REAIS
OBRA AV. MARECHAL GOMES DA COSTA - PORTO
Fase de escavação e contenção de terreno, fundações e muros suporte.
- Novembro de 2009- Previsão de chuva intensa- Fase de Escavação de taludes Periféricos- Muro M6 c/ orientação SW paralelo ao Mar- Construções a 3,0 m do limite do Terreno- Escavação Faseada com contenção imediata
CONDIÇOES DE OBRA
INICIO DA
MANHÃ
10hr DA MANHÃ
Inicio da escavação Muro M6Equipa de Apoio c/ 5 operários1 escavadora c/ Manobrador1 Encarregado
12:15 hr
Termino da escavação do 1º troço Muro M6Director de Obra contacta o e Encarregado afim de aferir se as condições de segurança e os trabalhos estavam a decorrer na normalidade.Reforço da indicação da previsão de chuva intensa para a tarde e reforço das condições de segurança em obra
“ENGENHEIRO… NÃO SE PREOCUPE… ESTÁ TUDO TRATADO…
ATÉ Á MEIA HORA FICA TUDO NO SITIO…”
O ENCARREGADO
“JÁ FALEI COM O FISCAL E ESTÁ TUDO OK…”
13:00 hr
Chuva intensaVento forte…
Tentativa de contacto telefónico do Director de Obra com o Encarregado…
Sem Resposta…
…Chamada de resposta do Encarregado:…
“ENGENHEIRO… O MURO CAIU… VEI-O UMA CARGA DE AGUA E FOI TUDO POR
AÍ A BAIXO… MAS NÃO MAGOOU NINGUEM!!!…”
“MAS VOCES PROTEGERAM O TALUDE???… PUSERAM OS TAIPAIS E ESCORAS???...”
“ ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER… EU AINDA AVISEI MAS ELES NÃO QUISERAM SABER…”
RESULTADO
E QUEM PAGA???
PERGUNTOU LOGO O PATRÃO…
…Nos dias a seguir caiu o resto do muro
FOI EFECTUADO UM INQUÉRITO PARA VERIFICAR OS CUSTOS E CONSEQUÊNCIAS DO ERRO…
QUEDA DO MURO M6 CUSTO EFECTIVO DE REPARAÇÃO
TAREFAS DIAS MO Total Horas
PU €/hr MATERAIS EQUIPAMENTOS SUBEMPREITADAS MULTAS PENALIZAÇÕES TOTAL
PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS 2 815,00
€ 1.630,00 €
LIMPEZA E REMOÇÃO DE ENTULHOS 2 56 9,50 € 250,00
€ 1.314,00 €
REFORÇO DOS PARAMENTOS CONEXOS 2 32 9,50 € 130,00 € 90,00
€ 828,00 €
BETONAGEM DE REFORÇO 1 12 9,50 € 94,50 € 53,00
€ 40,00
€ 301,50 €
RECTIFICAÇÃO DA VEDAÇÃO VEGETAL DO VIZINHO 1 24 7,50 € 20,00 € 200,00 €
RECTIFICAÇÃO DO PAVIMENTO DO VIZINHO 2 15 7,50 € 30,00 € 15,00
€ 170,00
€ 440,00 €
ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSÃO 1 420,00
€ 420,00 €
SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA ADMINISTRAÇÃO) 4 330,00
€ 1.320,00 €
TOTAL 6.453,50 €
Equipa envolvida: 1 Eng/DdeO 5 Oficiais1 Encarregado 3 Serventes1 Tecnico de Segurança (Nivel IV) Sub de Jardinagem1 Manobrador/Motorista Sub de Cofragem
FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERÁRIOS E ENCARREGADO AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES
De quem foi a responsabilidade
do ERRO???
ENCARREGAD
O DIR
ECTO
R D
E O
BRA
OPERARIO
S
PATRÃO
DONO DE OBRA
PROJECTISTAS
TÉCNICO DE
SEGURANÇA
CSO/FISCALIZAÇÃOAFINAL QUEM
PAGA…CONCLUSÃO
Livrar-se de sistemas complexos
Bloquear a acção errada
Partir do princípio de que se existe uma situação passível de erro, um dia alguém o cometerá
COMO PREVENIR
Dar às pessoas um incentivo para ser responsável
Politicas de manuntenção
Mantenha seus sistemas utilizáveis
COMO PREVENIR
Aplicação de recomendações ergonómicas
COMO PREVENIR
Substituição do homem pela máquina
Sistemas com bloqueio de segurança
COMO PREVENIR
Identificar e investigar a origem do erro, e as fragilidades do sistema.
Elaboração de um plano para evitar a ocorrência do erro
Aprender com os próprios erros e com os de outros
COMO PREVENIR
Conforto e satisfação do operador
Ritmo adequado, pausas
Supervisão e programas de treino nas atividades
António SilvaCarlos FerreiraEusébio OliveiraJosé RomãoRui Botelho
OBRIGADOPela Atenção