CAUSAS PARA O

HERRO UMANO

PSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO

DEZEMBRO 2011

erro | s. m.

1ª pess. sing. pres. ind. de errar

Acto de errar.

Inexactidão.

Desvio do bom caminho.

Engano.

Desacerto.

Incorrecção

ERRO HUMANO

INTRODUÇÃO

O comportamento humano nem sempre é constante e racional por isso não segue padrões rígidos pré-estabelecidos

O factor humano pode influenciar de maneira substancial a confiabilidade de um sistema e as perdas decorrentes de um acidente

O erro humano é um desvio anormal em relação a uma norma ou padrão estabelecido.

Os processos de percepção e aceitação do risco e de tomada de decisão, caracterizam-se como os principais catalisadores do erro humano.

ANÁLISE DO ERRO

1930

• “Unicausal” – (homem)

• Predisposição ao risco;

• Análise estatística que separava Factores

materiais e individuais;

ANÁLISE DO ERRO

1960

• “Multicasualidade”;

• Sistema Homem-Maquina;

• Acidente é sintoma de disfunção do sistema;

• Análise Homem-Sistema.

ANÁLISE DO ERRO

1970

• Árvore de Causas;

• Análise do Factor Humano;• Identificar causas e Factores de risco;

• Explicações sobre o evento – inferir consequências

em eventos similares;

• Procedimento “reactivo”.

ANÁLISE DO ERRO

1980

• Vínculos: acidente – segurança – confiabilidade-

erro humano – prevenção.

• Confiabilidade Humana:

• Avaliada em relação a um dada dispositivo;

• medida para o erro humano.

ANÁLISE DO ERRO

1990

• Procedimento Proativo;

• Erros são dinâmicos: organizacionais, de

concepção ou latentes;

• Gestão da Segurança;

• Auditorias de Segurança.

CAUSAS DO ERRO HUMANO

Falta de Atenção

Falta de

Informação/

Formação

1

23

4

5

6

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

1 - ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO

Inerente a natureza humana

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO

Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o

passo anterior

Abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas

simultaneamente

Accionamento de tecla ou botão errado

Não perceber uma mensagem/informação

Erros em cálculos que são feitos de forma automática

Falhar em ter mais cuidado

2 - ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES

ERGONÓMICAS INADEQUADAS

A situação/condições de trabalho

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS

Instrumento de leitura inadequado para a situação

Comandos confusos (uso errado de botão porqueexiste um outro semelhante mas com algumadiferença)

Uso errado porque os comandos ou botões não estãoem ordem

Comandos fora do estereótipo universal

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÓMICAS INADEQUADAS

Alavancas sem diferenciação de forma

Posição ergonómica do corpo

Processos lentos, comando errado

Tarefas difíceis ou impossíveis de serem feitas

Sobrecarga de informações ou tarefas

3 - ERRO HUMANO POR AUSÊNCIA DE APTIDÃO

FÍSICA OU COGNITIVA

Erro de selecção

Efeitos de condições ambientais

Perda temporária de aptidão física ou mental devido

problemas emocionais ou financeiros

Pressão de tempo

Sobrecarga de trabalho

4 - ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE

Deficiência na formação

Falta de formação base

Polivalência empírica

Empreiteiros

5 - ERRO HUMANO POR FALTA DE

FORMAÇÃO/INFORMAÇÃO

Falta de informação/formação

Avaliação errada de informações confusas

Pessoas ausentes ou de férias quando a informação é

comunicada

Falhas na comunicação verbal

Erros na comunicação em situações críticas

Arquivo técnico desactualizado

6 - ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAÇÃO

Motivação incorrecta intencional

Valores diferentes

Situações conflituantes

Decisões deliberadas de níveis superiores

Factores no ambiente de trabalho induzem para a

acção errada

Árvore de causas do erro humano

Sequência de condições que levam ao erro

humano

Unicausal: erro humano Y causado por um factor

X

Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2

+ X3... factores

Há regras para a função?

Em geral os trabalhadores conhecem as regras?

As regras são revistas periodicamente?

A informação escrita corresponde à realidade?

Compreendeu-se a ordem transmitida?

A informação foi passada de forma completa?

ERRO HUMANO POR FALHA

DE INFORMAÇÃO

A pessoa tem competências para a função que

exercia?

Alguém sabia algo que o executante

não sabia?

ERRO HUMANO POR FALTA

DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL

Havia a suspeita prévia de que o

indivíduo possivelmente não

estivesse em condições adequadas?

(ou precipitada pelo ambiente?

Houve algum factor que tenha contribuído para

eliminar ou reduzir o grau de aptidão física ou

mental para o trabalho? (ex.: stress, tensão,

doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo,

medicamentos, drogas)

ERRO HUMANO POR FALTA

DE CAPACIDADE

Alguém melhor preparado teria

tido a atitude adequada?

NÃO

NÃO

SIM

SIM

SIM

NÃO

Árvore de causas do erro humano

A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa?

Baseou o seu comportamento no exemplo dos

superiores? ou na tolerância da supervisão?

A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da

empresa, porém utilizando caminhos que não

deveria?

A pessoa vem adoptando práticas erradas,

contrariando conhecimentos básicos do curso

profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou

regras da empresa?

A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

A condição de trabalho contém situações de

dificuldades práticas para a maioria das pessoas?

O trabalhador que cometeu a falha:

Conhece bem a tarefa e os riscos?

Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?

Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa

rotineira/obrigatória?

Quando sabendo-se observado o

indivíduo desenvolve a tarefa

correctamente?

ERRO HUMANO POR

MOTIVAÇÃO INCORRETA

ERRO HUMANO POR

CONDIÇÃO ERGONÓMICA

DESFAVORÁVEL

ERRO HUMANO POR

DESATENÇÃO

Se melhorar alguma coisa na área

ou na condição de trabalho a

hipótese do acto inadequado fica

muito reduzida?

É difícil para o próprio indivíduo

explicar as razões daquela falha?

SIM

SIM

SIM

NÃO

NÃO

Árvore de causas do erro humano

CONSEQUÊNCIAS

- Acidente (mortal, incapacidade

permanente, doença profissional)

- Custos directos e indirectos

- Mau ambiente de trabalho

- Falta de motivação

- Má imagem da empresa

- Perda de clientes

O CUSTO DO ERRO

HUMANO

O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE

DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA

EM FASE DE INICIO DE OBRA

FACTOS E CONSEQUENCIAS DO ERRO

HUMANO EM SITUAÇÕES REAIS

OBRA AV. MARECHAL GOMES DA COSTA - PORTO

Fase de escavação e contenção de terreno, fundações e muros suporte.

- Novembro de 2009

- Previsão de chuva intensa

- Fase de Escavação de taludes Periféricos

- Muro M6 c/ orientação SW paralelo ao Mar

- Construções a 3,0 m do limite do Terreno

- Escavação Faseada com contenção imediata

CONDIÇOES DE OBRA

INICIO

DA

MANHÃ

10hr DA

MANHÃ

Inicio da escavação Muro M6

Equipa de Apoio c/ 5 operários

1 escavadora c/ Manobrador

1 Encarregado

12:15 hr

Termino da escavação do 1º troço Muro M6

Director de Obra contacta o e Encarregado afim

de aferir se as condições de segurança e os

trabalhos estavam a decorrer na normalidade.

Reforço da indicação da previsão de chuva

intensa para a tarde e reforço das condições de

segurança em obra

“ENGENHEIRO… NÃO

SE PREOCUPE… ESTÁ

TUDO TRATADO…

ATÉ Á MEIA HORA

FICA TUDO NO

SITIO…”

O ENCARREGADO

“JÁ FALEI COM O

FISCAL E ESTÁ TUDO

OK…”

13:00 hr

Chuva intensa

Vento forte…

Tentativa de contacto

telefónico do Director de Obra

com o Encarregado…

Sem Resposta…

…Chamada de

resposta do

Encarregado:…

“ENGENHEIRO… O MURO

CAIU… VEI-O UMA

CARGA DE AGUA E FOI

TUDO POR AÍ A BAIXO…

MAS NÃO MAGOOU

NINGUEM!!!…”

“MAS VOCES PROTEGERAM O TALUDE???…

PUSERAM OS TAIPAIS E ESCORAS???...”

“ ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER… EU AINDA AVISEI MAS ELES NÃO QUISERAM SABER…”

RESULTADO

E QUEM PAGA???

PERGUNTOU LOGO O PATRÃO…

…Nos dias a seguir caiu o resto do muro

FOI EFECTUADO UM INQUÉRITO

PARA VERIFICAR OS CUSTOS E

CONSEQUÊNCIAS DO ERRO…

QUEDA DO MURO M6 CUSTO EFECTIVO DE REPARAÇÃO

TAREFAS

DIA

S MO Total Horas P

U €

/hr

MATERAIS EQUIPAMENTOS SUBEMPREITADASMULTAS

PENALIZAÇÕESTOTAL

PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS 2 815,00 €1.630,00

€

LIMPEZA E REMOÇÃO DE ENTULHOS 2 56 9,50 €250,00

€1.314,00

€

REFORÇO DOS PARAMENTOS CONEXOS 2 32 9,50 € 130,00 €90,00

€828,00

€

BETONAGEM DE REFORÇO 1 12 9,50 € 94,50 €53,00

€ 40,00 €301,50

€

RECTIFICAÇÃO DA VEDAÇÃO VEGETAL DO VIZINHO 1 24 7,50 € 20,00 €200,00

€

RECTIFICAÇÃO DO PAVIMENTO DO VIZINHO 2 15 7,50 € 30,00 €15,00

€170,00

€440,00

€

ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSÃO 1420,00

€420,00

€

SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA ADMINISTRAÇÃO) 4 330,00 €1.320,00

€

TOTAL 6.453,50 €

Equipa envolvida:

1 Eng/DdeO 5 Oficiais

1 Encarregado 3 Serventes

1 Tecnico de Segurança (Nivel IV) Sub de Jardinagem

1 Manobrador/Motorista Sub de Cofragem

FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERÁRIOS E ENCARREGADO

AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES

De quem foi a responsabilidade

do ERRO???

PATRÃO

AFINAL

QUEM

PAGA…

CONCLUSÃO

Livrar-se de sistemas complexos

Bloquear a acção errada

Partir do princípio de que se existe uma situação

passível de erro, um dia alguém o cometerá

COMO PREVENIR

Dar às pessoas um incentivo para ser responsável

Politicas de manuntenção

Mantenha seus sistemas utilizáveis

COMO PREVENIR

Aplicação de recomendações ergonómicas

COMO PREVENIR

Substituição do homem pela máquina

Sistemas com bloqueio de segurança

COMO PREVENIR

Identificar e investigar a origem do erro, e as

fragilidades do sistema.

Elaboração de um plano

para evitar a ocorrência do

erro

Aprender com os próprios

erros e com os de outros

COMO PREVENIR

Conforto e satisfação do operador

Ritmo adequado, pausas

Supervisão e programas de treino nas atividades

António Silva

Carlos Ferreira

Eusébio Oliveira

José Romão

Rui Botelho

OBRIGADO

Pela Atenção