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TESIS DE GRADO

“Causas de politransfusión en pacientes atendidos

en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el período de Septiembre a

Diciembre del 2012”

Lic. Gladys Beatriz Palma Álvarez Autora

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

MAESTRÍA DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Quito, Septiembre de 2014

TESIS DE GRADO

“Causas de politransfusión en pacientes atendidos en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el período de Septiembre a

Diciembre del 2012”

Lic. Gladys Beatriz Palma Álvarez

AUTORA

Dr. Patricio Hidalgo DIRECTOR CIENTÍFICO

Dr. Juan Carlos Maldonado R. ASESOR METODOLÓGICO

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

MAESTRÍA DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el

Título de Magister en Medicina Transfusional

Quito, Septiembre de 2014

1.- Identificación del Documento y Autor

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN

EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre de la Autora:

Gladys Beatriz Palma Álvarez___________________________________

Correo electrónico personal: [email protected]

Título de la obra:

Causas de politransfusión en pacientes atendidos en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el período de septiembre a diciembre del 2012.

Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos.

De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Hematología, Transfusión sanguínea, Hemocomponentes, Paciente hospitalizado, Politransfusión.

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Yo, Gladys Beatriz Palma Álvarez

En calidad de autora del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:

Causas de politransfusión en pacientes atendidos en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el período de septiembre a diciembre del 2012, por la presente autorizo a la UNIVERISDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.

__________________________________

Gladys Beatriz Palma Álvarez

Con la portada correspondiente, el trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

2.- Autorización

3.- Formato digital (CD):

mailto:[email protected]

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

ACEPTACIÓN DEL TUTOR

Por la presente dejo constancia que he leído la Tesis, presentada por la

señora: Gladys Beatriz Palma Álvarez, para optar el Título o Grado de

Magister en Medicina Transfusional cuyo título tentativo es: “Causas de

politransfusión en pacientes atendidos en el Hospital Rafael

Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el período de

septiembre a diciembre del 2012”, y en tal virtud, acepto asesorar al

estudiante, en calidad de Tutor, durante la etapa del desarrollo del trabajo

de grado hasta su presentación y evaluación.

En la ciudad de Quito a los 14 días del mes de Noviembre del 2014.

Palma GB. Politransfusión en Hospital de Manta Tesis de Grado

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DEDICATORIA A mi madre Carmen, a mi esposo Rafael, a mis hijos: Carmen, Ana, Ma. Celinda, Oscar, Marcelo y Johana, a mis nietos, compañeros inseparables que con su comprensión, paciencia y amor hicieron posible la culminación de mi carrera. Además a todas aquellas personas que me brindaron apoyo espiritual y estímulo para alcanzar la meta que me propuse. A todos ellos, con amor y gratitud.


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AGRADECIMIENTO Quiero sintetizar mi gratitud a mi familia, que se preocupó por inculcar en mí los deseos de superación que hoy he completado. Esta gratitud va también para cada uno de mis profesores que con su esmero y dedicación supieron transmitir en mí conocimientos que servirán para orientar mi vida. Al Dr. Patricio Hidalgo, Director científico; y en especial al Dr. Juan Carlos Maldonado, Asesor metodológico, que con su talento y abnegación me guió en este trabajo. Para todos ellos mi especial reconocimiento ya que han hecho de mí una persona útil para la sociedad y mi familia.


iii

Contenido TABLAS DE RESULTADOS .................................................................................................. v

FIGURAS DE RESULTADOS .................................................................................................vi

RESUMEN........................................................................................................................ vii

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 8

1.1. Formulación del problema en estudio ...................................................... 8

1.2. Pregunta de estudio ...................................................................................... 9

1.3. Hipótesis de trabajo ...................................................................................... 9

1.4. Objetivos del estudio .................................................................................... 9

1.5. Justificación del estudio .............................................................................. 9

1.6. Análisis de factibilidad ............................................................................... 10

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 11

2.1. Antecedentes ................................................................................................ 11

2.2. Los Hemocomponentes Sanguíneos ...................................................... 12

2.2.1. Descripción de los hemocomponentes sanguíneos .................. 12

2.2.2. Componentes Plasmáticos ................................................................ 14

2.3. Las Transfusiones Sanguíneas ................................................................ 15

2.3.1. Antígenos y anticuerpos de grupo ABO ........................................ 15

2.3.2. Transfusión de sangre total .............................................................. 16

2.3.3. Transfusión Autóloga de Sangre ..................................................... 19

2.3.4. Transfusión de Concentrado de Plaquetas ................................... 19

2.3.5. Transfusión de Granulocitos ............................................................ 20

2.3.6. Transfusión de Plasma Fresco Congelado ................................... 21

2.3.7. Transfusión de Crioprecipitados ..................................................... 22

2.3.8. Plasma y componentes que contengan plasma .......................... 22

2.3.9. Tiempo Límite para la Infusión ......................................................... 23

2.4. Politransfusión de hemocomponentes .................................................. 23

2.5. Reacciones adversas a las transfusiones ............................................. 24

2.5.1. Reacciones Inmediatas Inmunes ..................................................... 26

2.5.2. Reacciones Inmediatas No Inmunes............................................... 27

2.5.3. Reacciones Tardías Inmunes ............................................................ 27

2.5.4. Reacciones Tardías No Inmunes ..................................................... 28

3. MARCO METODOLÓGICO ................................................................................. 30

3.1. Tipo y diseño del estudio ........................................................................... 30


iv

3.2. Lugar de estudio y centro participante .................................................. 30

3.3. Población de estudio y criterios de selección ..................................... 30

3.4. Número de sujetos. Cálculo muestral y método de muestreo......... 31

3.5. Desarrollo del estudio y recolección de datos ..................................... 31

3.6. Variables del Estudio .................................................................................. 32

3.7. Plan de análisis ............................................................................................. 35

4. RESULTADOS ....................................................................................................... 36

4.1. Características generales de los pacientes .......................................... 36

4.2. Utilización de hemocomponentes sanguíneos .................................... 37

4.3. Prevalencia de politransfusión ................................................................. 39

4.4. Causas de solicitud de hemocomponentes .......................................... 42

5. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................ 47

5.1. Interpretación y discusión de resultados .............................................. 47

5.2. Conclusiones ................................................................................................ 56

5.3. Recomendaciones ....................................................................................... 57

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 58

ANEXOS .......................................................................................................................... 61

Anexo -A-Duplicados de documentos para autorización del trabajo ........ 62

Anexo -B-Formulario para la recolección de datos ........................................ 63

Anexo -C-CURRICULUM VITAE ............................................................................ 64


v

TABLAS DE RESULTADOS

Pag.

Tabla 1 Cantidad absoluta de paquetes solicitados y administrados a los pacientes

39

Tabla 2 Características de los pacientes. Grupo total y subgrupos (con y sin politransfusión)

40

Tabla 3 Frecuencia de uso de hemocomponentes para los pacientes investigados. Grupo total y subgrupos

41

Tabla 4 Cantidad absoluta de paquetes solicitados y administrados a los pacientes con y sin politransfusión

41

Tabla 5 Motivos de solicitud de hemocomponentes para los pacientes. Grupo total y subgrupos con y sin politransfusión

43

Tabla 6 Características de los pacientes según la causa (aguda o crónica) que motivó el empleo de hemocomponentes

44

Tabla 7 Frecuencia de uso de hemocomponentes según la causa (aguda o crónica) que motivó el empleo

44

Tabla 8 Cantidad absoluta de paquetes solicitados y administrados a los pacientes según la causa (aguda o crónica) que motivó el empleo

45

Tabla 9 Factores posiblemente relacionados con una politransfusión de hemocomponentes en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano

45


vi

FIGURAS DE RESULTADOS

Pag.

Fig. 1 Distribución de los pacientes investigados según mes de atención

36

Fig. 2 Frecuencia del grupo sanguíneo y factor Rh en los pacientes investigados

37

Fig. 3 Hemocomponentes más frecuentemente solicitados para los pacientes

37

Fig. 4 Distribución de los pacientes investigados según el servicio hospitalario solicitante de hemocomponentes

38

Fig. 5 Frecuencia de motivos de solicitud de hemocomponentes para los pacientes

38

Fig. 6 Prevalencia de politransfusión según servicio hospitalario investigado

40

Fig. 7 Frecuencia de motivos de solicitud de hemocomponentes según el tipo de causa (aguda o crónica) determinada por la condición de los pacientes

42


vii

RESUMEN

Contexto: La transfusión de hemocomponentes es parte de los cuidados de salud. La politransfusión debe ocurrir en condiciones justificadas, porque aumenta la mortalidad y el riesgo de reacciones transfusionales. Objetivo: Determinar la prevalencia de politransfusión y su relación con las causas agudas y crónicas que motivan el pedido de hemocomponentes en pacientes del Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el periodo de Septiembre a Diciembre del 2012. Diseño: Estudio transversal de asociación cruzada. Mediciones principales: Datos demográficos de los pacientes, servicio hospitalario solicitante, tipo de hemocomponente solicitado, motivos de solicitud, cantidad de paquetes despachados y administrados en pacientes atendidos en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el período septiembre a diciembre de 2012. Resultados: Fueron estudiados 256 pacientes (edad media 46.4 ± 21.6 años; 43% de sexo masculino) ingresados en servicios quirúrgicos (59.8%) y clínicos (40.2%). Los hemocomponentes más solicitados fueron concentrado de glóbulos rojos (95.7%) y plasma fresco congelado (10.2%), principalmente por anemia aguda hemorrágica (50.4%), anemia crónica (25.4%) y requerimiento prequirúrgico (9.0%). En total se despacharon 982 paquetes de hemocomponentes, pero hubo un desperdicio de 30 paquetes (3.1%), esto debido a que los componentes solicitados no fueron utilizados. La prevalencia de politransfusión fue 24.2% (IC95%= 19.3% - 29.8%) y fue significativamente mayor en el área clínica que en la quirúrgica (32.0% vs. 19.0%; p=0.01). En el subgrupo con politransfusión se administró una media de 9.1 ± 7.9 paquetes por paciente y en el resto de pacientes 1.9 ± 0.6 paquetes (ver tabla # 4). El concentrado de glóbulos rojos se empleó de forma similar entre los subgrupos con y sin politransfusión (91.9% vs. 96.9%; p=ns), pero el uso de plasma fresco congelado (33.9% vs. 2.6; p<0.001) y plasma refrigerado (22.6% vs. 1.5%; p<0.001) fue significativamente superior en la politransfusión. Entre los pacientes con y sin politransfusión la frecuencia de causas agudas (65.5% vs. 70.1%; p=ns) y crónicas (35.5% vs. 29.9%; p=ns) no fue diferente. La politransfusión se asoció estadísticamente con el sexo masculino (PR= 2.10; IC95%= 1.34 – 3.29; p<0.001) y la hospitalización en el área clínica (PR= 1.69; IC95%= 1.10 – 2.60; p=0.01), pero no se asoció con las causas agudas de uso (PR= 0.78; IC95%= 0.41 – 1.50; p=ns). En las historias clínicas no hubo información del tiempo de infusión, ni sobreposibles reacciones transfusionales.

Conclusión: La politransfusión ocurre en la cuarta parte de los pacientes, principalmente en servicios clínicos y sin relación con causas agudas (hemorragia aguda). Esto sugiere patrones de uso inadecuados. Existen problemas en el registro de las administraciones y monitoreo del paciente. Es necesario establecer auditorías, programas de capacitación y guías de buenas prácticas de transfusión. Palabras clave: Hematología, Transfusión sanguínea, Hemocomponentes, Paciente hospitalizado, Politransfusión.


viii


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CAPÍTULO 1

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Formulación del problema en estudio La administración de hemocomponentes es parte esencial de los cuidados de salud y cuando se emplea de forma correcta puede determinar que sea salvadora de vidas. Actualmente la transfusión de hemocomponentes es un procedimiento que requiere conocimiento de las bases fisiológicas y un manejo meticuloso del cuidado del receptor y la aplicación correcta de un protocolo, para fundamentalmente prevenir las complicaciones que pudieran presentarse, donde un error puede comprometer la vida del receptor e implica grave responsabilidad legal para la institución y para el personal que realiza el procedimiento. La decisión de transfundir a un paciente a veces puede ser un juicio difícil y los médicos deben basarse en una evaluación cuidadosa de varios factores y signos clínicos. Sin embargo, en la actualidad en la medicina transfusional se distinguen las consecuencias nocivas inmediatas y tardías. Las primeras ocurren durante la aplicación de la transfusión o durante las primeras horas o primeros días que la siguen; las segundas comprenden las consecuencias clínicas de la transmisión de microorganismos que ocasionalmente porta la sangre del donador. Algunos pacientes son politransfundidos antes de efectuarse un diagnóstico verás de su condición. Estas administraciones aumentan el riesgo de reacciones transfusionales y en los pacientes con politransfusión se ha observado una mayor mortalidad global. Por este motivo, una politransfusión debe ocurrir en condiciones claramente necesarias donde el beneficio para el paciente supere al riesgo del procedimiento. Además, no existe una coordinación directa entre el servicio de medicina transfusional de la unidad de salud y los médicos que solicitan la sangre; es decir, un eficiente sistema de despacho, lo que conduce a desperdiciar hemocomponentes que son solicitados y posteriormente no utilizados. Sobre la base de las consideraciones anteriores surgió la iniciativa de realizar la presente investigación con el objeto de determinar la prevalencia de politransfusión y su posible relación con causas agudas o crónicas que motivan el uso de hemocomponentes, en los pacientes atendidos en el Hospital Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta. El presente estudio pretende contribuir a fortalecer el conocimiento del personal médico, paramédico y de enfermería que labora en el hospital, en relación a la utilización y administración de sangre y hemocomponentes, sobretodo en condiciones para las cuales se utiliza una politransfusión como tratamiento en el paciente.


9

1.2. Pregunta de estudio

¿Cuáles la prevalencia de politransfusión y su relación con las causas agudas y crónicas que motivan el pedido de hemocomponentes, en pacientes atendidos en el hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el periodo de Septiembre a Diciembre del 2012?.

1.3. Hipótesis de trabajo La prevalencia total de politransfusión será de aproximadamente el 50% y sus causas serán principalmente condiciones agudas en el paciente, que han motivado el pedido y administración de hemocomponentes.

1.4. Objetivos del estudio Objetivo general Determinar la prevalencia de politransfusión y su relación con las causas agudas y crónicas que motivan el pedido de hemocomponentes en pacientes atendidos en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta, en el periodo de Septiembre a Diciembre del 2012. Objetivos específicos 1. Describir las características de los pacientes que han recibido

transfusiones de hemocomponentes.

2. Determinar los hemocomponentes sanguíneos más utilizados en las transfusiones, así como la diferencia entre paquetes solicitados y efectivamente administrados.

3. Determinar la prevalencia de politransfusión total, según áreas hospitalarias y el tipo de causa que motivó la solicitud de hemocomponentes.

4. Describir las causas de solicitud de hemocomponentes y estimar si su tipo (agudo o crónico) se relaciona con la politransfusión.

1.5. Justificación del estudio La transfusión de productos derivados sanguíneos es una opción terapéutica en ocasiones imprescindibles pero no exenta de complicaciones. El espectro de complicaciones secundarias a la transfusión es muy amplio y varían desde infecciones, cuadros anafilácticos, reacciones hemolíticas, sobrecarga de volumen, alteraciones inmunológicas, y lesión pulmonar aguda, entre otras.


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El propósito de esta investigación es enfatizar en ciertos aspectos para obtener un mejor nivel de salud en la población y que al recibir transfusiones sanguíneas determinar las causas de las politransfusiones en los pacientes que ingresan a las diferentes aéreas del Hospital “Rafael Rodríguez Zambrano” de la ciudad de Manta y que puedan gozar de una recuperación rápida y completa ya que las transfusiones sanguíneas generalmente salvan vidas, sin embargo, existen ocasiones en que ellas pueden causar morbilidad y aún mortalidad. Es lamentable pero algunas de estas fatalidades se deben a errores humanos que pueden ser: en la determinación del grupo sanguíneo, en los estudios de compatibilidad, en la conservación, selección o entrega incorrecta de la sangre o sus derivados, en el transporte que generalmente es hecho por los familiares, el tiempo que transcurre desde que llega la sangre a su destino hasta que se inicia la transfusión, el tiempo que se demora para terminar la transfusión y no cumplir con las normas y técnicas a seguir para realizar una transfusión correcta, porque las personas que están a cargo de esta actividad ignoran los principios científicos o no interpretan los resultados con exactitud. Por lo tanto, los resultados que se obtengan con este trabajo podrían fortalecer los conocimientos y actitudes acerca de este tema, contribuir a desarrollar y mantener procedimientos para distribuir la sangre o sus componentes en forma adecuada y segura en situaciones de rutina y de emergencia. Además serviría de apoyo para el personal de salud del Hospital “Rafael Rodríguez Zambrano”, ya que cuando se presenten patologías en los que deban ser politransfundidos, sepan ¿por qué?, y ¿cómo proceder ante una situación de esta índole? Los beneficiarios finales de las mejoras en el servicio serían los pacientes.

1.6. Análisis de factibilidad El tema en estudio se enmarcaría dentro de las líneas de investigación de la Maestría en Medicina Transfusional. La relevancia se encuentra en la frecuencia de uso de hemocomponentes en el hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta y en otros hospitales del país en general. Investigar sobre la frecuencia de la politransfusión y sus posibles determinantes es pertinente a fin de favorecer el buen uso de los hemocomponentes. La factibilidad obedece a la baja complejidad de ejecución del estudio, por tratarse de procedimientos comunes hospitalarios y del Banco de Sangre de la unidad operativa, lugar en el cual la investigadora cumple actualmente sus labores profesionales.


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CAPÍTULO 2

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes Durante la primera década del siglo XIX se identificaron los diferentes tipos de sangre, y que la incompatibilidad entre la del donante y el receptor podía causar la muerte. Karl Landsteiner descubrió que las personas tenían diferente tipo de sangre y que las transfusiones no eran compatibles entre personas de diferente tipo. En 1901 describió el sistema de ABO y en 1940 el sistema Rh[1]. Pero, la sangre una vez sacada de su medio natural, comienza a formar coágulos, por lo que las transfusiones debían realizarse a través de una complicada operación, donde se conectaba la arteria del donante a la vena del receptor. El Dr. Luís Agote desde 1905, comenzó a trabajar para resolver este problema, realizó algunos intentos, como mantener la sangre en recipientes especiales o a una temperatura constante, pero sin resultados positivos; entonces intento buscar un producto que agregado a la sangre, evitara la coagulación. Probó numerosos productos, hasta que descubrió el citrato de sodio, un derivado del ácido cítrico, evita la formación de coágulos. Con este descubrimiento probado en el laboratorio y con animales, el Dr. Agote recibió la autorización de realizar una prueba con seres humanos, cosa que llevo a cabo el 9 de noviembre de 1914 en una sala del Instituto Modelo de Clínica Médica del Hospital Rawson, teniendo como testigo al rector de la Universidad de Buenos Aires, el Dr. Epifanio Uballes; al decano de la Facultad de Medicina, Dr. Luis Güemes, entre otros, el donante fue un empleado de la institución que aportó 300 cm3 de su sangre, la que fue trasfundida a una parturienta que días después abandono el hospital totalmente restablecida. Fue así como el método de conservación de sangre humana para su uso diferido en transfusiones, mediante la adición de citrato de sodio, fue desarrollado por el médico argentino Luis Agote en 1914.Con los descubrimientos realizados acerca de la circulación de la sangre, se inició una investigación más sofisticada para las transfusiones de sangre en el siglo XVII[1, 2]. Mucho tiempo ha transcurrido desde el inicio de la práctica de este nuevo procedimiento, lo que ha traído el perfeccionamiento de la técnica, el estudio de los factores implicados en el mismo y la evaluación ética y legal. Hoy en día se requiere el consentimiento informado del usuario previo a la realización de un procedimiento, por lo que al personal tanto de enfermería como médico encargado de llevarlo a cabo se le exige conocimiento, habilidad, eficiencia y una adecuada evaluación clínica del estado del paciente[2].


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El personal de enfermería posee una normativa de trabajo protocolizada que permite: a) Verificación de datos del donador y etiquetas de identificación de la bolsa con la sangre recolectada para prevenir errores en la selección y administración de los productos, b) Prevenir y controlar posibles complicaciones, c) Realizar la técnica de forma sistemática, d) Valorar al usuario durante la realización de la técnica, e) Registrar las incidencias en la Ficha de Registros de Reacciones[3]. En los niños, los padres o el acudiente deben autorizar la administración de sangre o sus derivados. El médico debe registrar la autorización en la historia clínica, o en el formato específico de autorización para transfusiones o en el formato general de autorización para procedimientos especiales. De la misma manera el compromiso legal del personal y la responsabilidad interdisciplinaria va desde la indicación médica, las pruebas serológicas que se realizan en el banco de sangre, hasta el manejo adecuado de la transfusión por parte del personal de enfermería[3]. La obtención, donación, conservación, procesamiento, transfusión y suministro de la sangre y sus derivados, así como su distribución y fraccionamiento, son actividades de interés público y se rigen por Normas establecidas. La importación y exportación de la sangre y sus derivados sólo podrá ser autorizada por la autoridad correspondiente del Ministerio de Salud; así mismo debe cumplir con los requisitos de calidad exigidos por las normas correspondientes[4, 5].

2.2. Los Hemocomponentes Sanguíneos La Medicina Transfusional Moderna está basada en la terapia por hemocomponentes, al que la caracterizan tres principios básicos: primero debe siempre identificarse la causa de la deficiencia, segundo solamente deberá administrarse el componente deficitario y tercero deberá existir la máxima seguridad en el producto sanguíneo y su administración[5].

2.2.1. Descripción de los hemocomponentes sanguíneos

Sangre completa: Es la unidad de sangre tal como es captada, sin fraccionar, con un volumen total aproximado de 510 ml (± 10%) (450 cc de sangre + 63 cc de anticoagulante), se conserva a una temperatura de 2 a 6 °C y puede ser usada hasta los 35 días si se ha extraído en bolsas con anticoagulante Citrato-Fosfato-Dextrosa- Adenina (CPDA-1). La sangre total actualmente sólo se utiliza como materia prima para la obtención de los hemocomponentes[6].

Sangre total reconstituida: Es la unidad de sangre con un volumen aproximado de 450 cc resultante de la unión de un paquete globular y un volumen correspondiente de plasma fresco congelado, no necesariamente del mismo donante. Debe ser usada dentro de las 24 horas de su preparación, en caso contrario deberá eliminarse.


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Concentrado Glóbulos Rojos: Se obtiene de la unidad de sangre entera a la cual se le extrae la mayor parte del plasma. Tiene un volumen aproximado de 200 a 250 ml, el hematocrito final debe ser menor del 80%.es decir debe oscilar entre 60 y 70% con aproximadamente unos 80 – 100 ml de su volumen. En un adulto de 70 Kg. de peso corporal una unidad de concentrado de hematíes, incrementa la hemoglobina aproximadamente en 1 gr. /dl y los glóbulos rojos de 3 a 4 unidades porcentuales. Su transfusión normal es de 10ml / Kg de peso corporal.

Las lesiones de almacenamiento en los glóbulos rojos (eritrocitos) llevan a una acumulación de contaminantes solubles que pueden poner en peligro al paciente. Fallas de órganos, coagulopatías y eventos cardiovasculares incluyendo paro cardíaco letal se ha informado, sobre todo con la transfusión masiva o en pacientes pediátricos. Lavado mejora la calidad de los glóbulos rojos almacenados, y dispositivos de autotransfusión se han propuesto para el procesamiento intraoperatorio, pero estos dispositivos fueron diseñados para la sangre diluida, y los datos limitados en su rendimiento con los glóbulos rojos están disponibles[7].

Concentrado de Glóbulos Rojos lavados: Se obtienen por procedimientos físicos (centrifugación y retiro de Buffycoat, lavado, filtros especiales, etc.) que permiten reducir la cantidad de leucocitos contaminantes a un nivel mínimo en el que no se generan reacciones indeseables en el receptor. Debe ser usado dentro de las 24 horas se su preparación, de lo contrario se desecha.


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2.2.2. Componentes Plasmáticos

Plasma Fresco Congelado: Es plasma con anticoagulante-conservante, almacenado a -18°C (ideal a -30 °C) si es obtenido dentro de las 6 horas posteriores a la recolección, se obtiene de sangre entera con CPDA-1. Tiene un volumen de 200 a 250 cc y una duración máxima de un año conservado a -30°C. El plasma de una unidad de sangre entera puede separarse en cualquier momento, hasta 5 días después de la fecha de vencimiento. Si se congela a -18°C o menos, se lo denomina plasma refrigerado y puede utilizarse hasta 5 años después de la fecha de recolección. Si no se congela, se lo designa plasma líquido, que se almacena a 1-6°C y se transfunde hasta 5 días después del vencimiento de la sangre entera a partir de la cual se obtuvo. Existen muy pocas indicaciones clínicas adicionales, pero la administración de plasma sin crioprecipitado en la purpura trombóticatrombocitopénica es controvertida.

En el ámbito clínico, una sustitución de los factores de coagulación protrombina y fibrinógeno complejos parece ser suficiente para estabilizar la formación de coágulos en pacientes con sangrado. Aunque una actividad aislada disminución de los factores de coagulación V y XI a 10-20% no comprometa la generación de trombina, el potencial endógeno de la trombina aumenta proporcionalmente a la concentración plasmática de protrombina. Además, el factor de von Willebrand y el factor VIII se liberan muy rápidamente desde el endotelio durante el trauma y cirugía, lo que resulta en una actividad de factor VIII de aproximadamente 150% ya 2 h después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, en una hemorragia masiva en curso, la actividad de factor de coagulación V, VIII o XI puede limitar la generación de trombina en pacientes que han sido tratados exclusivamente con el fibrinógeno y PCC (Prothrombincomplexconcentrate).


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Por lo tanto, la indicación para la transfusión de FFC (Freshfrozen plasma) de acuerdo con nuestra POC (point of care) basado en el algoritmo de gestión de la coagulación es una deficiencia de factor de coagulación detectado (V, VIII, o XI) que no pueden ser tratados por el factor de coagulación específico de concentrados o de si estos productos no están actualmente disponibles. PFC debe ser transfundida en una dosis de 15-30 ml por kg de peso corporal en estos casos[8].

Crioprecipitado: Es un concentrado de proteínas de alto peso molecular obtenido del plasma fresco congelado, es decir es la porción crioinsoluble del plasma que precipita por un proceso de descongelación y resuspensión. El crioprecipitado separado se congela dentro de la hora siguiente a la preparación y se almacena a -18°C o menos hasta 1 año después de la fecha de recolección. También debe configurar el volumen de solución salina que podría agregarse para facilitar la mezcla.

Plaquetas: Los concentrados de plaquetas se preparan a partir de unidades de sangre entera no refrigeradas a menos de 20°C.En las 8 horas siguientes a la flebotomía se separa el plasma rico en plaquetas y dentro de las 24 horas posteriores a la recolección se concentran las plaquetas por centrifugación adicional y remoción del sobrenadante [9, 10].

2.3. Las Transfusiones Sanguíneas La transfusión tiene como objeto fundamental, establecer una valoración clínico-hemática del paciente y las pérdidas de los elementos sanguíneos para restaurarlos en calidad y volumen, asegurando la capacidad de sobrevida de los mismos[11, 12]. Para todas las transfusiones se debe determinar el grupo ABO y Rh del receptor y del donante. En mujeres Rh negativo que ameriten de grandes volúmenes de sangre se debe hacer rápidamente un inventario de la cantidad de sangre Rh negativo que hay en existencia y de la cantidad solicitada, si no se tiene suficiente sangre Rh negativo y se trata de una mujer en edad de procreación, es preferible transfundirla únicamente con sangre Rh positivo, y posteriormente, cuando ya la paciente está entrando en fase de estabilización, con Rh negativo la cual persistirá en la circulación. En las dos horas siguientes, se puede administrar la inmunoglobulina anti Rh en la dosis necesarias para prevenir la inmunización[11].

2.3.1. Antígenos y anticuerpos de grupo ABO Los grupos ABO son los más importantes en la práctica clínica transfusional, hay cuatro tipos principales de glóbulos rojos: O, A, B y AB.


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Todos los adultos normales de grupo A, grupo B y grupo O tienen anticuerpos en su plasma contra los tipos de glóbulos rojos (antígenos) que no han heredado:

Una persona de grupo A tiene anticuerpos contra grupo B.

Una persona de grupo B tiene anticuerpos contra grupo A.

Una persona de grupo O tiene anticuerpos contra grupo A y B.

Una persona de grupo AB no tiene anticuerpos contra grupo A y grupo B-

Estos anticuerpos usualmente son de clase IgM e IgG y normalmente son capaces de hemolizar (destruir) los glóbulos rojos transfundidos[13].

2.3.2. Transfusión de sangre total

La sangre total tiene su aplicación en pacientes con hemorragias masivas, puesto que luego de 24 horas ha perdido la actividad de las plaquetas y ha decrecido la concentración de los factores de la coagulación, convirtiéndose en una suspensión de glóbulos rojos en una solución de proteínas: el plasma. Las dosis promedio utilizadas dependen de la condición clínica del paciente. Cuando es necesario reponer la masa eritrocitaria y la volemia, como en el caso de las hemorragias masivas, podría transfundirse sangre entera. a. Transfusión masiva: Existen condiciones durante las cuales se realizan transfusiones de sangre que exceden o se aproximan al volumen sanguíneo total del paciente en un periodo de 24 horas, o cuando se han transfundido cuatro o más concentrados de eritrocitos en una hora y se vislumbra mayor necesidad. Una lesión traumática es la principal causa de muerte en todo el mundo, y la hemorragia es responsable del 30 al 40% de la mortalidad total de trauma, lo que representa casi el 50% de las muertes en las primeras 24 horas después de un trauma. La coagulopatía, junto con hipotermia y acidosis, forma una "letal" tríada asociada con un pronóstico precario. Recientemente, una coagulopatía aguda temprana y no reconocida previamente de trauma (ACT) se describió en el 25% de los pacientes ingresados y que se producen antes de las causas tradicionales de coagulopatía traumática. Esta tiene gravedad de la lesión y el shock y la hipoperfusión como los principales impulsores, y se caracteriza por la activación del sistema de la proteína C y hiperfibrinolisis. En la última década, los conceptos de control de daños han evolucionado, priorizando el control temprano de la causa de la hemorragia por temporales. Del mismo modo, el concepto de daño controla la reanimación, es decir, ofreciendo gran cantidad de productos de la sangre a los pacientes con lesiones críticas de una manera inmediata y sostenida, como parte de un protocolo de transfusión masiva temprano, reduciendo la cantidad de cristaloides administrados.


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El fundamento de este concepto resucitación es la transfusión de glóbulos rojos, plasma y plaquetas (PLT) en la misma proporción que se ha encontrado en la circulación de la sangre entera, lo que conduce hacia una relación de unidad para la unidad para prevenir y tratar coagulopatía por hemorragia masiva. Cabe destacar, sin embargo, que tal práctica resultará en un hematocrito de 30% y la concentración de factor de coagulación de aproximadamente 65%, y un recuento de PLT de aproximadamente 90.000 mm3, y siendo por tanto lejos de lo que normalmente circula en el sistema vascular[14]. b. Exanguìneo– Transfusión:

Este tipo de transfusión se realiza preferentemente en neonatos con incompatibilidad feto-materna, y requiere de un protocolo riguroso que debe ser manejado adecuadamente. Se debe utilizar sangre fresca (no más de 5 días de colectada) que contiene suficiente cantidad de 2,3 DPG (Difosfoglicerato), para mantener una adecuada oxigenación del paciente. También se realiza en adultos intoxicados severamente con productos que fijan la hemoglobina[5]. c. Transfusión en emergencia:

Los conocimientos acerca de la Medicina Transfusional más valiosos se ponen en juego en las emergencias, durante las cuales el médico debe asumir la responsabilidad de la valoración real del paciente, sus pérdidas más importantes y la utilización más adecuada de los recursos disponibles. Estos casos generalmente ocurren en pacientes politraumatizados, intervenciones quirúrgicas extensas, trastornos por deficiencia de factores de la coagulación o de transfusiones masivas[5]. El Trauma grave se asocia con hemorragia, coagulopatía y la transfusión de sangre y productos sanguíneos, todos asociados con la mortalidad y la morbilidad considerable. La pérdida rápida de grandes cantidades de sangre dificulta la perfusión tisular y requiere de una corrección urgente. La morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a transfusiones masivas, se debe a las causas subyacentes de la hemorragia y a la preexistencia de algunas enfermedades, del mismo modo hacer hincapié en por qué la coagulación se debe monitorizar adecuadamente y discutir los fundamentos de las estrategias de transfusión modernos y futuros[15]. d. Transfusión de Concentrado de Glóbulos Rojos o Paquete

Celular: La transfusión sanguínea segura depende de evitar la incompatibilidad entre los glóbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente. La transfusión de un concentrado de glóbulos rojos, proporciona, además de la expansión del volumen sanguíneo, un incremento de la masa eritrocitaria.


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Debe utilizarse en el tratamiento de los pacientes anémicos que requieren incremento de su capacidad de transporte de oxígeno [12, 16]. Los concentrados de hematíes se transfunden para corregir los síntomas y signos derivados de la falta de oxigenación de los tejidos que acompañan las anemias producidas por diversas causas. e. Productos de sangre modificada:

Sangre pobre en leucocitos, es aquella en la que se ha disminuido los leucocitos a menos de 5x108 que contenga por lo menos el 80% de los eritrocitos originales y contenido de hemoglobina de 40g.

Células rojas lavadas: indicado en pacientes con déficit congénitos de IgA, para evitar reacciones anafilácticas con el plasma.

Células rojas congeladas.

Células rojas que pasan a través de un filtro micro-agregado.

Sangre irradiada, se irradian para reducir el riesgo de enfermedad injerto contra huésped (EICH) en pacientes profundamente inmunodreprimidos.

En la transfusión de glóbulos rojos, debe haber compatibilidad ABO y Rh entre los glóbulos rojos del donante y el plasma del receptor.

Individuos de grupo O solo pueden recibir sangre de donantes de grupo O.

Individuos de grupo A pueden recibir sangre de donantes de grupo A y grupo O.

Individuos de grupo B pueden recibir sangre de donantes de grupo B y grupo O.


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Individuos de grupo AB pueden recibir sangre de donantes de grupo AB y también de donantes de grupo A, B y O.

Los concentrados de glóbulos rojos a los cuales se ha removido el plasma, son preferibles cuando se está transfundiendo no grupo específico, es decir, no isogrupo.

2.3.3. Transfusión Autóloga de Sangre Es la sangre que se obtiene de la misma persona a quien se le transfundirá su propia sangre. Estos son usualmente pacientes de cirugía electiva, grupos sanguíneos raros y escasos o pacientes que lo disponen por voluntad propia[10]. Existen cuatro alternativas para la realización de la transfusión autòloga: a. Donación preoperatoria Extrayéndose la sangre del paciente previamente y de acuerdo a la necesidad b. Hemodilución normo-volèmica, intra-operatoria En la cual la sangre se colecta al inicio de la cirugía y se la usa durante o al término de la misma. c. Colección de sangre intra-operatoria En la que la sangre se recupera del campo quirúrgico asépticamente y se reinfunde. d. Colección post-operatoria En la cual la sangre que sale por el drenaje quirúrgico se colecta para reinfundirla al paciente, siempre y cuando no exista contaminación.

2.3.4. Transfusión de Concentrado de Plaquetas La decisión de transfundir plaquetas depende de la condición clínica del paciente, si hay sangramiento activo, de la causa de la trombocitopenia, del contaje de plaquetas y de su actividad funcional. La respuesta terapéutica se puede observar cuando el paciente deja de sangrar o midiendo el incremento del conteo aunque, generalmente, se aconseja 6-10 unidades que se mezclan antes de su administración y corresponden aproximadamente a una dosis de 1 unidad / kilogramo de peso del paciente[4, 6]. Entre las indicaciones podemos citar[4, 6, 17, 18]:

Pacientes con enfermedades malignas (leucocemias, carcinomas). Como tratamiento profiláctico de la hemorragia, se ha establecido la transfusión de plaquetas cuando el contaje se encuentra <10.000/mm3.


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En las trombocitopenias severas secundarias, por efecto de las drogas, sólo si hay sangramiento, pues la descontinuación del agente agresivo es suficiente para que se inicie la recuperación espontanea.

En los casos con factor desencadenante identificado, el tratamiento principal consiste en suprimir el agente causante. Deberá realizarse un tratamiento de soporte encaminado a corregir la anemia y la trombopenia mediante transfusiones de concentrados de hematíes y plaquetas.

En la aplasia medular cuando hay sangramiento, o profilácticamente cuando el número es <10.000/mm3y el paciente va a ser intervenido quirúrgicamente o requiere de una exodoncia.

Trombocitopenia secundaria a transfusiones masivas con sangre conservada por más de 24 horas.

En la coagulación intravascular diseminada. Solo tiene valor la administración de plaquetas si simultáneamente se está tratando la causa desencadenante.

En anormalidades funcionales de las plaquetas, el número de plaquetas es normal pero existe un defecto enzimático que interfiere con el proceso hemostático plaquetario.

2.3.5. Transfusión de Granulocitos Las pruebas pre-transfusionales son las mismas establecidas para todos los componentes sanguíneos, considerando la presencia de Antígenos del Sistema HL-A, y sus posibles complicaciones[19].

A pesar de que el uso de la transfusión de granulocitos ha disminuido considerablemente, los criterios clínicos para su empleo no han cambiado:

Pacientes con neutropenia menor de 0,5 x 109, e infección bacteriana severa que a las 48 horas no responde al tratamiento antibiótico agresivo, con hipoplasia mieloide y la posibilidad razonable de recuperar la función de la médula ósea.

Los pacientes con disfunción granulocítica documentada (enfermedad granulomatosa crónica) y sepsis bacterianas progresivas.

Siempre que se decida indicar una transfusión de concentrado de granulocitos, debe administrarse una dosis diaria hasta que se controle la infección o cese el período de aplasia. La velocidad de infusión debe ser lenta, de 1 a 4 horas y se debe tener presente no administrar Anfotericin B en las primeras 4 horas posteriores a la transfusión de granulocitos, ya que se ha observado un aumento en la incidencia de disfunción pulmonar aguda.


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2.3.6. Transfusión de Plasma Fresco Congelado La dosis del plasma fresco congelado deberá ser determinada por el curso clínico de la enfermedad y en lo posible por el control de laboratorio, midiendo el déficit y la corrección de los factores implicados[6, 12, 20]. Indicaciones en las que su uso está establecido y demostrada su eficacia:

Sangramiento postquirúrgico, asociado a deficiencia de factores de coagulación no determinados.

En pacientes con deficiencias hereditarias de factores de coagulación no bien clasificados, mientras se hace un diagnóstico definitivo.

Deficiencia de factor V, siendo la única fuente para este factor.

Sangramiento secundario a terapia anticoagulante.

Complicaciones hemorrágicas secundarias a enfermedades hepáticas.

En el tratamiento de la Púrpura trombocitopènica Trombòtica. Situaciones en las que su uso no está indicado:

Todas aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas o coadyuvantes (medidas físicas, concentrados específicos, antifibrinolíticos, DDAVP “1-desamino-8-D-arginina-vasopresina”).

Como expansor de volumen o para recuperación o mantenimiento de presión oncótica y/o arterial.

Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados (por ejemplo: 1 unidad de PFC por cada 2 ó 3 Concentrado de hematíes).

Prevención de hemorragia intraventricular del recién nacido prematuro.

Como aporte de inmunoglobulinas.

Uso profiláctico en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica con alteración de las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores.

En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepatocelular avanzada en fase terminal.

El Plasma fresco congelado no debe utilizarse como aporte nutricional o para la corrección de hipoproteinemia, ni en alimentación parenteral prolongada o inespecíficamente en el paciente séptico.

Tampoco debe utilizarse como aporte de componentes del complemento, ni como aporte de factores de coagulación en el recambio plasmático, excepto lo aclarado anteriormente.

Corrección del efecto anticoagulante de la heparina. La dosis depende de la situación clínica que pretenda corregirse, aunque debe ser la mínima que corrija los problemas hemostáticos, de 10 a 15 ml/kg es la dosis estándar, a pasar en 4-6 horas si las condiciones del enfermo lo permiten[13].


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2.3.7. Transfusión de Crioprecipitados El factor VIII de coagulación (factor antihemofílico) puede ser concentrado a partir del plasma fresco congelado por precipitación en frío. Es aporte de Fact. VIII, fact. Von Willebrand, fact.XIII, fibrinógeno y fibronectina[21]. Indicados en:

Sangrado micro-vascular difuso cuando la tasa de fibrinógeno es <1,0 grs/l.

Sangrado o procedimientos invasivos en pacientes con: enfermedad de Von Willebrand(trastornos de la coagulación)

Disfibrinogenemias, déficit de factor XIII.

Corrección hemostática post fibrinólisis terapéutica. En pacientes oncológicos su utilización está limitada en las hipofibrinogenemias adquiridas como parte de una CID. En función del cuadro clínico, las concentraciones de Factor VIII o del Fibrinógeno y de la gravedad de la hemorragia asociada. La dosis dependerá de lo que se pretenda corregir, aunque para una persona de 70 kg. Puede utilizarse de 6 a 10 crioprecipitados, es decir una unidad por cada / 10 kg de peso corporal. El uso de los crioprecipitados ha disminuido considerablemente en la última década debido al riesgo de transmisión de enfermedades virales, a favor de los concentrados comerciales altamente purificados.

2.3.8. Plasma y componentes que contengan plasma

En la transfusión de plasma, se puede administrar plasma de grupo AB a un paciente de cualquier grupo, debido a que este no contiene anticuerpos anti-A o anti-B[13, 20].


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Plasma de grupo AB (sin anticuerpos) puede administrarse a cualquier grupo ABO.

Plasma de grupo A (anti-B) puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo A.

Plasma de grupo B (anti-A), puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo B.

Plasma de grupo O (anti-A + anti-B) solo puede administrarse a pacientes de grupo O.

2.3.9. Tiempo Límite para la Infusión

Los tiempos límites para comenzar y completar la infusión de los hemocomponentes son los siguientes [13]:

Comenzar Infusión Completar la infusión

Sangre total/glóbulos reconstituidos

Dentro de 30 minutos de removida la bolsa del refrigerador

Dentro de 4 horas (o menos en temperaturas ambientes altas)

Concentrados plaquetarios

Inmediatamente

Dentro de 20 minutos

Plasma fresco congelado

Dentro de 30 minutos de removida la bolsa del refrigerador.

Dentro de 20 minutos

2.4. Politransfusión de hemocomponentes Paciente politransfundido es aquel que ha recibido como transfusión 4 o más unidades de hemocomponentes, así como aquel que ha recibido 4 o más unidades de sangre, tomando en consideración un reemplazo del 50% o más de su volemia por una misma causa o periodo, como por ejemplo: sangrado quirúrgico o post quirúrgico, politraumatismos, pérdida masiva de sangre, entre otros[3, 22]. Una politransfusión debe ser analizada en virtud de las causas que la motivan, para poder determinar si la misma es sugestiva o no de un uso inadecuado. La mayoría de las veces las transfusiones masivas de hemocomponentes tienen lugar en pacientes con hemorragias severas y con pérdidas de sangre con un índice de 150 mL/min. Las personas politransfundidas frecuentemente desarrollan anticuerpos con cualquiera de los elementos transfundidos y en especial las mujeres pueden ser inmunizadas con los antígenos presentes en las células fetales. Es raro, entonces, que una transfusión desencadene en estos pacientes y una reacción antígeno-anticuerpo de mayor o menor importancia clínica, según el sistema implicado.


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Muchas drogas usadas en la terapéutica moderna pueden afectar indirectamente el sistema hemopoyético del individuo a través de una reacción inmunológica induciendo la formación de anticuerpos que lesionaran tanto los glóbulos rojos de las personas como los que fueren transfundidos[6]. En un estudio realizado en un hospital universitario de España, entre los años 2001 y 2005, se informaron 304 episodios de transfusión masiva, reportándose una mortalidad global del 48%, con una incidencia mayor en aquellos pacientes que reciben más concentrados de glóbulos rojos en las primeras 24 horas, los que presentan coagulopatías y los de edad avanzada. Por este motivo, una politransfusión debe ocurrir en condiciones claramente necesarias donde el beneficio para el paciente supere al riesgo del procedimiento.

2.5. Reacciones adversas a las transfusiones Las transfusiones de sangre se utilizan como tratamiento de reemplazo. En contraste con la historia de las donaciones de sangre y las transfusiones de sangre después de la Segunda Guerra Mundial hasta finales de 1980, en la actualidad las transfusiones de sangre más o menos se pueden clasificar como no infecciosas transmitidas por transfusión porque las infecciones por VHB, VHC o VIH son realmente eventos muy raros como lo demuestra por el Sistema de hemovigilancia alemán. El efecto adverso más temido de la transfusión de sangre es relacionada con la transfusión lesión pulmonar aguda (TRALI)]. La incidencia de TRALI es mucho más baja (~ 1:10,000) que la de otros efectos adversos, tales como reacciones febriles graves o alérgica (~ 1%), sin embargo, TRALI es una complicación que amenaza la vida con urgente necesidad de ventilación mecánica en la mayoría de los casos y una mortalidad asociada a TRALI de hasta 10%. TRALI se asocia principalmente con el plasma de mujeres. La incidencia de TRALI se redujo significativamente desde el plasma de mujeres después del embarazo y / o el parto fueron excluidos de la reserva de donantes para evitar la transmisión de anticuerpos con especificidad principalmente contra los antígenos de neutrófilos (HNA) o antígenos leucocitarios humanos (HLA). Una reducción adicional también puede ser alcanzado por el uso de plasma lyophilisized. En 1972, Thompson y colaboradores determinaron que estas leucoaglutininas dirigidas contra los leucocitos del receptor no tenían especificidad HLA, pero no fue hasta 1983 que Popovsky y colaboradores reconocieron como una entidad clínica bien definida al TRALI, con la publicación de 36 casos. Desde su descubrimiento hasta la fecha se han usado varios sinónimos para referirse a esta entidad, que incluyen: edema pulmonar no cardiogénico, hipersensibilidad pulmonar y edema pulmonar alérgico severo.39


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En este contexto y con el fin de completar la gran diversidad de posibles eventos adversos, otras dos cuestiones, a saber, la asociada a la transfusión de sobrecarga circulatoria (TACO) y la inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM), tienen que ser mencionado. TRIM se asocia con infecciones nosocomiales, curación de heridas, lesión pulmonar aguda, insuficiencia orgánica múltiple, y la recurrencia de cáncer de aumento por un lado y con la inducción de la inmunotolerancia en el trasplante de órgano sólido en el otro lado. Sin embargo, la evidencia no se basa en las buenas pruebas científicas. Por lo tanto, es imposible sacar ninguna basadas en pruebas claras conclusiones[22]. A pesar de todas las medidas de seguridad existentes hay un riesgo de padecer una reacción adversa en aproximadamente entre el 2 - 3 % del total de los pacientes transfundidos. El potencial riesgo que significa una transfusión y la gravedad de las reacciones transfusionales, hace necesario profundizar en el tema, para una adecuada prevención, identificación rápida y el establecimiento inmediato de medidas terapéuticas adecuadas[10].Las reacciones mortales son raras y causadas casi siempre por incompatibilidad ABO y ésta a su vez por errores administrativos, desde la toma de muestras hasta la transfusión. Tomando en cuenta el tiempo de aparición de estas reacciones se clasifican en inmediatas (durante la transfusiones o hasta máximo 24 horas después) y tardías (todas las reacciones posteriores a las 24 horas).

REACCIONES INMEDIATAS REACCIONES TARDÍAS

INMUNES a) Hemolíticas agudas

Incompatibilidad ABO

Otros grupos b) No Hemolíticas

Reacción anafiláctica

Edema aguda no cardiogénico (TRALI).

Reacción febril no hemolítica.

Reacción alérgica urticariante.

INMUNES a) Hemolíticas tardías b) Púrpura post-transfusional c) Enfermedad injerto-huésped

NO INMUNES a) Contaminación bacteriana b) Sobrecarga circulatoria c) Físicas: congelación,

calentamiento, catéter: pequeños calibre.

d) Químicas: medicamentos, lactatos, dextrosas en vía de transfusión.

NO INMUNES a) Infecciones de transmisión por

transfusión.

VIH (Sida)

Hepatitis B, C.

Enfermedad de Chagas.

Paludismo

Sífilis


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2.5.1. Reacciones Inmediatas Inmunes a) Reacción Hemolítica aguda Consiste en la destrucción de los glóbulos rojos en el espacio intra o extra vascular, producida por la interacción de los anticuerpos del paciente con los antígenos (glóbulos rojos) del donante. La gravedad de la reacción suele ser proporcional al volumen del producto incompatible transfundido. La destrucción intravascular es dramática. La causa principal es la incompatibilidad ABO, es más común que la extravascular. En la destrucción extravascular están involucrados otros grupos sanguíneos, como el Rh es más lento y menos dramática, se presenta en las 24 horas de iniciada la transfusión. b) Reacciones Inmediatas No Hemolíticas Reacción anafilácticas: Son una complicación rara de la transfusión de componentes sanguíneos y derivados del plasma. La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de la transfusión, se presenta con manifestaciones de inestabilidad cardiovascular, incluyendo hipotensión, taquicardia, pérdida de conocimiento, arritmia cardiaca y choque. Es probablemente fatal si no es manejada en forma rápida y agresiva. No hay terapia específica. Se requiere de intenso apoyo respiratorio y general en una unidad de cuidados intensivos. Lesión pulmonar no cardiogénico (TRALI): Se le atribuye a la presencia de anticuerpos en el plasma de los componentes sanguíneos transfundidos que actúan directamente contra el HLA de los leucocitos del receptor. Usualmente se presenta durante la transfusión y en sintomatología incluye: disnea, taquicardia, fiebre, hipotensión y cianosis. La fiebre y la hipotensión cuando están presentes generalmente son moderados y responden rápidamente a los antipiréticos y fluidos. Reacción Febril no hemolítica: Consiste en el aumento de la temperatura corporal en un grado o más durante y/o hasta una hora de finalizada la transfusión. Es más frecuente en pacientes politransfundidos. Es debida a la presencia de leucocitos en el hemocomponente transfundido. Para evitar esta reacción se desleucocita el componente sanguíneo (se intenta extraer más del 90% de los leucocitos). Reacción alérgica urticariante: Las reacciones alérgicas leves son comunes y se presentan en el 2% de las transfusiones, son comunes con todos los componentes y están asociadas a las proteínas del plasma. La sintomatología incluye prurito, urticaria, eritema y enrojecimiento cutáneo.


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2.5.2. Reacciones Inmediatas No Inmunes a) Contaminación bacteriana Es poco frecuente y se produce por que los productos sanguíneos o hemoderivados transfundidos están contaminados debido a bacterias de la piel del donante durante la recolección de la sangre (estafilococos). Bacterias presentes en la sangre del donante en el momento de la recolección de sangre (yersinia). Error en el almacenamiento o a congelación y descongelación incorrecta. Los signos generalmente aparecen rápidamente después del comienzo de la transfusión, pero pueden demorar varias horas. Una reacción severa puede caracterizarse por el comienzo súbito de fiebre alta, escalofríos e hipotensión. Se requiere de medidas de apoyo y antibióticos en altas dosis en forma urgente. b) Sobrecarga circulatoria Se produce cuando al paciente se le transfunde a un ritmo más rápido del adecuado. El riesgo de sobrecarga es mayor en niños pequeños y ancianos, especialmente sometidos a intervenciones ortopédicas, pacientes con compromiso cardiaco o pulmonar y anemia crónica que no toleran el incremento rápido de la volemia. La sintomatología principal es: disnea, cianosis, ortopnea, cefalea intensa, hipertensión o insuficiencia cardiaca congestiva durante o poco tiempo después de la transfusión[5].

2.5.3. Reacciones Tardías Inmunes a) Reacciones hemolíticas transfusionales retardadas En este tipo de reacción, la hemólisis se presenta días después (5-10 días) que se ha administrado una transfusión aparentemente compatible. Se puede presentar bajo dos formas:

En un paciente que recibe por primera vez la transfusión, lo que es menos frecuente, los síntomas son tardíos y muy moderados y las pruebas de laboratorio evidencian anemia, aumento de la bilirrubina y Coombs directo positivo.

La segunda forma se observa en pacientes que han sido previamente transfundidos pero que en momento de la transfusión no se ha podido demostrar anticuerpos irregulares[6].

b) Púrpura post-transfusional Alteración relacionada con el mecanismo de la respuesta inmunitaria, causadas por anticuerpos dirigidos contra las plaquetas en el receptor. Se observa con más frecuencia en pacientes del sexo femenino[5].


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La púrpura postransfusional es secundaria al aloanticuerpo anti-HPA1 en pacientes HPA 1 negativos; en ella la destrucción plaquetaria afecta mayormente las plaquetas HPA 1 negativas del paciente. El síndrome se ha comunicado en mujeres que han tenido partos recientes; en un grupo de 200 pacientes con este síndrome, solamente uno fue varón. En 1959, Zucker describió el primer caso. La paciente se recuperó 3 semanas después del tratamiento con corticoides. Van Loghem, simultáneamente, descubrió el anticuerpo causal en un caso similar, y lo denominó antígeno Zwa. c) Enfermedad de Injerto-huésped Es una complicación rara de la transfusión y potencialmente fatal, ocurre en pacientes inmunodeficientes como los:

Receptores inmunodeficientes de transplantes de medula ósea.

Pacientes inmunocompetentes transfundidos con sangre de individuos con los cuales tienen antígeno de histocompatibilidad compatibles (HLA: antígenos de leucocitos humanos), generalmente consanguíneos. Los síntomas y signos se presentan típicamente de 10 a 12 días después de la transfusión, se caracteriza por: fiebre, rash cutáneo y descamación, diarrea, hepatitis y pancitopenia. El tratamiento es de soporte, no hay terapia específica[5].

2.5.4. Reacciones Tardías No Inmunes a) Infecciones transmitidas por transfusión Otros efectos adversos secundarios a la transfusión de sangre y/o componentes son los causados por la transfusión de ciertas enfermedades, entre ellas:

VIH – 1 y VIH - 2

HTLV – I y HTLV – II

Hepatitis B y C

Sífilis (Treponema pálido)

Enfermedad de Chagas (TrypanosomaCruzi).

Malaria (paludismo)

Citomegalovirus (CMV).

Otras infecciones raramente trasmisibles por transfusión incluyen: pavovirus humano B19, Brucellosis, virus de Epstein Barr, Toxoplamosis, Mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lyme[5].


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Muchas de estas reacciones indeseables pueden y deben ser evitadas con una selección y utilización correcta de la sangre y componentes sanguíneos, al paciente correcto en el tiempo correcto, lo cual es responsabilidad absoluta del médico que ordena la transfusión; la decisión de transfundir analizando los riesgos y beneficios conocidos, conocimiento actualizado y comprensión apropiada del uso clínico de la sangre y sus componentes en cantidad y tiempo utilizado para la transfusión, y la necesaria notificación e información al Servicio de Medicina Transfusional para mejor utilización de los recursos y mantener un archivo permanente de los pacientes sometidos a transfusiones sanguíneas[5].


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CAPÍTULO 3

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1. Tipo y diseño del estudio

El estudio fue de tipo observacional, transversal y descriptivo, con componente analítico de asociación cruzada; diseñado para determinar la frecuencia de una politransfusión y estimar su relación con las causas de solicitud de hemocomponentes. La investigación se realizó conforme la Declaración de Helsinski para la investigación en poblaciones humanas. Este estudio no conllevaba fines experimentales y los diversos procedimientos estaban dentro de la práctica clínica hospitalaria y del Banco de Sangre. No existió riesgo para los pacientes, por cuanto los datos a recolectar solamente eran de carácter documental. Al tratarse de pacientes atendidos y con egreso hospitalario, no se solicitó un consentimiento informado. El protocolo fue previamente aprobado por la institución.

3.2. Lugar de estudio y centro participante El estudio se realizó en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta y su respectivo Banco de Sangre, en el período de septiembre a diciembre del 2012.

3.3. Población de estudio y criterios de selección La población fuente correspondió a los pacientes ingresados en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano, independientemente del motivo de atención y para quienes se solicitó al Banco de Sangre el despacho de algún tipo de hemocomponente durante su estancia hospitalaria. La población accesible fue definida como aquella conformada por los pacientes para quienes existía información disponible en los registros médicos y del Banco de Sangre, respecto a las características de hemocomponentes solicitados y administrados, durante el periodo de estudio (Septiembre a Diciembre de 2012). La población de estudio quedó finalmente conformada por los pacientes que cumplieron los siguientes criterios de selección:


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Criterios de inclusión (todos los siguientes): 1. Paciente de cualquier edad y género. 2. Paciente hospitalizado durante el período Septiembre a Diciembre de

2012. 3. Paciente para quien se solicitó al Banco de Sangre uno o más

hemocomponentes. 4. Paciente para el cual se despachó hemocomponentes desde el Banco

de Sangre. Criterios de exclusión (uno o más de los siguientes): 1. Pacientes para quienes no se disponía de información relevante para

el estudio respecto a los hemocomponentes despachados. 2. Pacientes que no llegaron a recibir ninguno de los paquetes de

hemocomponentes despachados, independientemente del motivo. 3. Pacientes ajenos del hospital, a quienes se despachó

hemocomponentes por pedido de otras instituciones. 3.4. Número de sujetos. Cálculo muestral y método de muestreo. Asumiendo que la frecuencia de politransfusión podía ser de aproximadamente el 50% en los pacientes para quienes se solicitó hemocomponentes, para identificar esa frecuencia con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%, se calculó que se requería un número de 384 pacientes. Efectuando un ajuste según el máximo de capacidad hospitalaria de la institución (220 camas), el número necesario mínimo fue de 140 pacientes. No obstante, considerando que el flujo de pacientes hospitalarios es variable, al igual que la tasa de solicitudes de hemocomponentes, para este estudio se investigaron la totalidad de sujetos que cumplieron los criterios de selección previamente descritos, durante el período de estudio, superando de ser posible el tamaño muestral mínimo. En este sentido, el tipo de muestreo utilizado fue de tipo no probabilístico, basado en el método de reclutamiento consecutivo de sujetos para el registro de datos. 3.5. Desarrollo del estudio y recolección de datos En un primer momento se obtuvo la autorización de trabajo respectivo en el hospital (Anexo A). Al ser pacientes ya atendidos e incluso con egreso hospitalario, no se solicitó un consentimiento informado de participación. En todos los pacientes se siguió el mismo procedimiento para registro de la información. Esta actividad fue efectuada por la investigadora principal. El procedimiento para recolección de datos consistió en lo siguiente:

A partir de los registros del Banco de Sangre se determinó el origen de la solicitud del hemocomponente, identificando aquellos que correspondían al propio hospital.

Se registró la información general del paciente (edad, sexo, grupo sanguíneo y factor) y el servicio solicitante.


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Los datos relacionados con el servicio médico solicitante del hemocomponente fueron diferenciados entre servicios clínicos y quirúrgicos.

Tanto a partir de los registros del Banco de Sangre, como del expediente clínico del paciente, se determinó el diagnóstico o condición clínica que motivó la solicitud del hemocomponente. Estas condiciones fueron diferenciadas entre causas agudas y crónicas.

Se determinó el tipo de hemocomponente solicitado y despachado, el número de unidades solicitadas, despachadas y administradas.

A partir del recuento de hemocomponentes efectivamente administrados se determinó si el paciente tuvo o no una politransfusión (definida como aquel sujeto que ha recibido como transfusión 4 o más unidades de hemocomponentes).

Los expedientes clínicos de los pacientes fueron revisados, con la finalidad de identificar si existía información relativa al tiempo de infusión utilizado y la presencia de posibles reacciones transfusionales (inmediatas o tardías).

En la recolección de datos se utilizó un formulario elaborado para el efecto. La información relativa a la identificación de los pacientes fue mantenida en reserva en todo momento. 3.6. Variables del Estudio Se capturó información para los siguientes grupos de variables: Variables descriptoras de los pacientes: Edad, Sexo, Grupo sanguíneo y factor Rh. Variables descriptoras del pedido del hemocomponente: Área hospitalaria de atención (Clínica o Quirúrgica), Servicio solicitante del hemocomponente, Motivo de solicitud del hemocomponente, Tipo de causa para uso del hemocomponente. Variables descriptoras del hemocomponente: Tipo de hemocomponente, Número de paquetes despachados, Número de paquetes administrados. Variables descriptoras del uso de hemocomponente: Presencia de politransfusión, Tiempo de administración, Reacciones transfusionales. La relación de las variables más relevantes se expone en la siguiente matriz:


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Definición y operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA UNIDAD O CATEGORÍA

Género Clase o tipo a que pertenecen personas, de acuerdo a sus caracteres comunes.

Cualitativa Dicotómica Masculino - Femenino

Edad Tiempo que ha vivido una persona, desde su nacimiento hasta el momento actual.

Cuantitativa Continua Años cumplidos

Grupo y Factor

Cada uno de los conjuntos de factores que caracterizan los diferentes grupos de hemoaglutinación, y que deben tenerse en cuenta antes de proceder a las transfusiones de sangre.

Cualitativo Nominal A / B / AB / O Rh + / Rh-

Servicio Solicitante Servicios hospitalarios que emite la solicitud de los hemocomponentes.

Cualitativo Nominal

Unidad de Cuidados Intensivos Emergencia Ginecología Medicina Interna Cirugía

Área Hospitalaria Área que brinda atención clínica -quirúrgica a los pacientes a través de acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación.

Cualitativo Dicotómica Clínica – Quirúrgica

Motivo o Diagnostico de solicitud

Determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos y síntomas.

Cualitativo Nominal

Shock Hipovolémico Anemia por Insuficiencia Renal Aguda Nefropatía diabética Hemorragia digestiva baja y alta Embarazo Ectópico Otros

Causa de solicitud Condición determinada por las características del motivo o diagnóstico que condujo a la solicitud del hemocomponente.

Cualitativo Dicotómica Aguda – Crónica


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Tipo de Hemocomponentes Sanguíneos

Se refiere al conjunto de elementos que han sido separados de la sangre a través de procedimientos especiales como la centrifugación y almacenadas en bolsas plásticas específicas para ser administradas a los pacientes según su necesidad patológica

Cualitativo Nominal

Concentrado de Glóbulos Rojos Plasma Fresco Congelado Plasma Refrigerado Plaquetas Crioprecipitado Otros

Paquetes solicitados Recuento total de paquetes de hemocomponente que fueron solicitados y despachados para un mismo paciente durante su hospitalización.

Cuantitativa Discreta Número de paquetes o unidades

Paquetes administrados Recuento total de paquetes de hemocomponente que fueron administrados para un mismo paciente durante su hospitalización.

Cuantitativa Discreta Número de paquetes o unidades

Politransfusión

Paciente politransfundido es aquel que ha recibido 4 o más paquetes de hemocomponentes (incluso de distinto tipo). También será aquel que ha recibido como transfusión 4 o más unidades de sangre, tomando en consideración un reemplazo del 50% o más de su volemia por una misma causa o periodo.

Cualitativa Dicotómica Si – No

Tiempo límite de Infusión

Tiempo adecuado de infusión que para Concentrado de Glóbulos Rojos y Sangre Total es de 2 a 4 horas, Plasmas y Plaquetas es de 20 minutos, y Crioprecipitados es de 15 minutos.

Cualitativo Dicotómica Si – No

Reacción transfusional

Reacción adversa que tiene lugar como consecuencia de la administración de un hemocomponente, a causa de mecanismos inmunológicos o no inmunes y que pueden ser inmediatas o tardías.

Cualitativo Dicotómica Inmediata – Tardía


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3.7. Plan de análisis Previamente al ingreso de los datos se realizó una verificación de que los formularios estaban correctamente llenados. Únicamente cuando esta labor se completó, los formularios de la recolección de datos fueron introducidos en una base de datos para su explotación estadística. Se utilizó el paquete estadístico EpiInfo 7.0 formulado por el Center for Disease Control de los EEUU para la investigación en epidemiología clínica. El contenido de la base de datos fue inicialmente revisado de forma no analítica para identificar posibles omisiones y depurar absurdos. Los datos de las variables cuantitativas se resumieron como la media y desviación estándar; otras medidas de tendencia central y dispersión se utilizaron en caso de que fuera pertinente a causa de la distribución de las frecuencias. Los datos de variables categóricas se resumieron como porcentajes, utilizando para el cálculo de cada proporción el denominador ajustado correspondiente para la variable descrita. En las variables principales de mayor interés, se calculó el intervalo de confianza al 95% (IC95%) de la proporción, como estimador de la precisión obtenida. Los resultados correspondientes a la variable principal (presencia de politransfusión), se expresaron como la prevalencia (IC95%) sobre el total de pacientes estudiados. Adicionalmente se calculó la prevalencia (IC95%) según el área hospitalaria y servicio médico solicitante de los hemocomponentes. Los cálculos anteriores también fueron efectuados por separado para los dos grupos de pacientes diferenciados según su causa de solicitud (aguda o crónica), efectuando un ajuste del denominador respectivo. Para identificar la presencia de diferencias en la frecuencia de las variables entre los subgrupos (con y sin politransfusión), se compararon los datos cualitativos mediante la prueba del χ2(chi cuadrado), mientras que para la comparación de datos numéricos se empleó la t de Student, considerando un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. Adicionalmente, para estimar la posible asociación entre la condición que motivó la solicitud (aguda o crónica) y el desenlace primario (politransfusión), se calculó la prevalencia relativa (PR) con su respectivo IC95%. La PR fue considerada un estimador indirecto del riesgo relativo y si su intervalo de confianza no cruzó la unidad se consideró un hallazgo estadísticamente significativo. De forma complementaria el nivel de significancia estadística fue calculado mediante el χ2y en caso de que hubiera inestabilidad en las celdas se empleó la corrección de Yates. La presentación de los resultados utilizo un esquema narrativo, apoyado por tablas sumarias de las frecuencias y comparaciones, así como gráficas cuando se estimó que estas podían apoyar visualmente la comprensión del hallazgo.


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CAPÍTULO 4

4. RESULTADOS

4.1. Características generales de los pacientes Fueron estudiados un total de 256 pacientes atendidos en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta y para los cuales los distintos servicios médicos solicitaron paquetes de hemocomponentes al Banco de Sangre de la institución. La proporción de pacientes no fue estadísticamente diferente entre los meses del período de estudio (29% vs. 25% vs. 22% vs. 22%; p=ns); figura 1. Once pacientes (4.3%) tuvieron un reingreso hospitalario y un paciente (0.4%) tuvo dos reingresos durante el período de estudio.

De los 256 pacientes, el 43% (n=110) fueron de sexo masculino y 57% (n=146) de sexo femenino. La edad media en todo el grupo fue 46.4 ± 21.6 años, con un rango entre 6 y 96 años de edad. El 28.5% (n=73) de los pacientes fueron mayores de 60 años. El grupo sanguíneo-factor más frecuente en los pacientes fue el 0 Rh+ (n=181; 70.7%), seguido por el A Rh+ (n=38; 14.8%); figura 2. Más de la mitad de los pacientes (n=153; 59.8%) eran de servicios quirúrgicos, principalmente Gíneco-Obstetricia (21.9%) y Cirugía General (14.5%), mientras que el resto pertenecían a servicios clínicos (n=103; 40.2%), principalmente Medicina Interna (29.7%).


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4.2. Utilización de hemocomponentes sanguíneos Para los 256 pacientes investigados, el hemocomponente más solicitado al Banco de Sangre institucional fue el concentrado de glóbulos rojos (95.7%), seguido por el plasma fresco congelado (10.2%); mientras que plasma refrigerado, plaquetas y crioprecipitado se pidieron en una baja frecuencia; figura 3. Las solicitudes de hemocomponentes procedieron de siete servicios hospitalarios, principalmente Medicina Interna (29.7%), Gíneco-Obstetricia (21.9%) y Emergencia (18.0%); figura 4.


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Las causas de solicitud de los distintos hemocomponentes fueron en su mayoría condiciones agudas (n=176; 68.8%) antes que crónicas (n=80; 31.3%). Los motivos específicos más comunes fueron anemia aguda hemorrágica (50.4%), anemia crónica (25.4%) y requerimiento prequirúrgico (9.0%); figura 5. En nueve casos (3.5%) los motivos fueron inespecíficos en la solicitud (una causa aguda y ocho causas crónicas).

El número de paquetes de hemocomponentes empleados para cada paciente varió en un rango de 1 a 42. En total durante el período de estudio se despacharon 982 paquetes de hemocomponentes. En los expedientes clínicos se pudo confirmar que solamente se administraron 952, existiendo una falta de uso o desperdicio de 30 paquetes (3.1%) de hemoconcentrados; tabla 1. Esos paquetes no utilizados correspondieron a concentrados de glóbulos rojos (26 paquetes) y plasma refrigerado (4 paquetes).


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Tabla 1. Cantidad absoluta de paquetes solicitados y administrados a los pacientes. Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Hemocomponente Paquetes solicitados

Paquetes administrados

Diferencia absoluta

Concentrado glóbulos rojos 700 674 26 Plasma fresco congelado 106 106 0 Plasma refrigerado 126 122 4 Plaquetas 44 44 0 Crioprecipitado 6 6 0 Total 982 952 30

Los pacientes pudieron recibir más de un tipo de hemocomponente simultáneamente. Fuente: Base de datos del estudio. Elaboración: Autora.

No se encontró información en las historias clínicas (reportes de enfermería y notas médicas), respecto al tiempo empleado para efectuar las infusiones, siendo imposible determinar si el mismo fue adecuado o si superó los límites recomendados; así como tampoco hubo información sobre posibles reacciones transfusionales (inmediatas o tardías) que pudieron haberse presentado en los pacientes. 4.3. Prevalencia de politransfusión Al considerar la cuantía de paquetes de hemocomponentes administrados en cada paciente, hubo 62 personas politransfundidas, con lo cual la prevalencia de politransfusión fue 24.2% (IC95%= 19.3% - 29.8%). Entre los pacientes hospitalizados en servicios clínicos (n=103) y quirúrgicos (n=153), hubo 33 y 29 personas politransfundidas, respectivamente. Así, la prevalencia de politransfusión fue significativamente más alta en el área clínica que en la quirúrgica (32.0% [IC95%= 23.7% - 41.5%] vs. 19.0% [IC95%= 13.4 – 25.9%]; p=0.01). Aquellos servicios en los cuales se encontró más casos de politransfusión fueron Terapia intensiva (42.3%), Medicina Interna (28.9%) y Emergencia (23.9%); figura 6. Entre los pacientes con politransfusión se observó una mayor proporción de sujetos del sexo masculino (61.3% vs. 37.1%; p<0.001) en comparación con aquellos sin politransfusión (subgrupo testigos); tabla 2.


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Los servicios hospitalarios en los cuales estaban ingresados los pacientes fueron similares, pero la mayoría de los politransfundidos pertenecían a áreas clínicas (53.2% vs. 36.1%; p=0.01). No hubo diferencias significativas respecto a la edad y grupo sanguíneo. Tabla 2. Características de los pacientes. Grupo total y subgrupos (con y sin politransfusión). Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Grupo total [n=256 (%)]

Politransfusión [n=62 (%)]

Testigos [n=194 (%)]

p

Sexo masculino 110 (43.0) 38 (61.3) 72 (37.1) <0.001 Edad (media ± DS) 46.4 ± 21.6 48.3 ± 22.1 45.7 ± 21.5 Ns Área hospitalaria

Clínica 103 (40.2) 33 (53.2) 70 (36.1) 0.01 Quirúrgica 153 (59.8) 29 (46.8) 124 (63.9) 0.01

Servicio hospitalario Medicina Interna 76 (29.7) 22 (35.5) 54 (27.8) Ns Gíneco-Obstetricia 56 (21.9) 9 (14.5) 47 (24.2) Ns Emergencia 46 (18.0) 11 (17.7) 35 (18.0) Ns Cirugía General 37 (14.5) 7 (11.3) 30 (15.5) Ns Terapia intensiva 26 (10.2) 11 (17.7) 15 (7.7) Ns Sala de maternidad 14 (5.5) 2 (3.2) 12 (6.2) Ns Pediatría 1 (0.4) --- 1 (0.5) NA

Datos se presentan como número (porcentaje), salvo que se indique lo contrario. p: nivel de significancia estadística. Comparación Politransfusión vs. Testigos. Ns: no estadísticamente significativo. NA: no analizable. Fuente: Base de datos del estudio. Elaboración: Autora.

Según el tipo de hemocomponente administrado, el concentrado de glóbulos rojos se empleó de forma similar entre los subgrupos con y sin politransfusión (91.9% vs. 96.9%; p=ns), pero las utilizaciones de plasma fresco congelado (33.9% vs. 2.6) y plasma refrigerado (22.6% vs. 1.5%) fueron significativamente superiores en el subgrupo con politransfusión, mientras que las plaquetas y crioprecipitado se solicitaron exclusivamente en el subgrupo de pacientes politransfundidos; tabla 3.


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Tabla 3. Frecuencia de uso de hemocomponentes para los pacientes investigados. Grupo total y subgrupos (con y sin politransfusión). Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Hemocomponente Politransfundidos [n=62 (%)]


p

Concentrado glóbulos rojos 57 (91.9) 188 (96.9) Ns Plasma fresco congelado 21 (33.9) 5 (2.6) <0.001 Plasma refrigerado 14 (22.6) 3 (1.5) <0.001 Plaquetas 3 (4.8) --- NA Crioprecipitado 1 (1.6) --- NA

Datos se presentan como número (porcentaje). Los pacientes pudieron recibir más de un tipo de hemocomponente simultáneamente. p: nivel de significancia estadística. Comparación Politransfusión vs. Testigos. Ns: no estadísticamente significativo. NA: no analizable. Fuente: Base de datos del estudio. Elaboración: Autora.

En el subgrupo con politransfusión se administraron un total de 568 paquetes de hemocomponentes, con una media de 9.1 ± 7.9 paquetes por paciente y un rango de 4 a 42 paquetes. Por su parte en el resto de pacientes (testigos) se administraron 384 paquetes, con una media de 1.9 ± 0.6 paquetes por paciente y un rango de 1 a 3 paquetes; tabla 4.

Tabla 4. Cantidad absoluta de paquetes solicitados y administrados a los pacientes con y sin politransfusión. Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Hemocomponente Politransfundidos Testigos

Concentrado glóbulos rojos Solicitado 315 385

Administrado 305 369 Plasma fresco congelado

Solicitado 97 9 Administrado 97 9

Plasma refrigerado Solicitado 120 6

Administrado 116 6 Plaquetas

Solicitado 44 --- Administrado 44 ---

Crioprecipitado Solicitado 6 ---

Administrado 6 --- Total administraciones 568 384 Paquetes no aprovechados 14 16


Considerando el número de paquetes que se despacharon desde el Banco de Sangre, la cantidad de paquetes no aprovechados fue similar en el subgrupo con politransfusión y en el subgrupo testigos (14 y 16 paquetes, respectivamente), pero en los sujetos sin politransfusión la falta de uso de concentrados de glóbulos rojos fue algo mayor (10 vs. 16 paquetes).


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4.4. Causas de solicitud de hemocomponentes En el grupo total, el empleo de hemocomponentes ocurrió por distintos tipos de patologías (no objeto del estudio) que condicionaban un estado clínico en los pacientes. En general las causas de tipo agudo fueron significativamente más frecuentes que las de tipo crónico (68.8% vs. 31.3%; p<0.01). Entre los motivos específicos de uso por causas agudas predominaron la anemia aguda hemorrágica (73.3%) y requerimientos prequirúrgicos (13.1%), mientras que entre las causas crónicas los motivos fueron anemia crónica (78.8%) y trombocitopenia (11.3%); figura 7. Hubo una causa aguda y ocho crónicas cuyo motivo no fue especificado en la solicitud de los hemocomponentes.

Sin embargo, entre los subgrupos de pacientes con y sin politransfusión la frecuencia de causas agudas (65.5% vs. 70.1%; p=ns) y crónicas (35.5% vs. 29.9%; p=ns) no fue estadísticamente diferente. A su vez, los motivos específicos fueron similares entre ambos subgrupos de pacientes; tabla 5.


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Tabla 5. Motivos de solicitud de hemocomponentes para los pacientes. Grupo total y subgrupos con y sin politransfusión. Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Grupo total [n=256 (%)]

Politransfusión [n=62 (%)]


p

Tipo de Causa Aguda 176 (68.8) 40 (65.5) 136 (70.1) Ns Crónica 80 (31.3) 22 (35.5) 58 (29.9) Ns

Motivo específico de uso Anemia aguda hemorrágica

129 (50.4) 29 (46.8) 100 (51.5) Ns

Anemia crónica 65 (25.4) 17 (27.4) 48 (24.7) Ns Requerimiento prequirúrgico

23 (9.0) 5 (8.1) 18 (9.3) Ns

Trombocitopenia 10 (3.9) 2 (3.2) 8 (4.1) Ns Anemia grave no definida 7 (2.7) --- 7 (3.6) NA Anemia aguda no definida

6 (2.3) 2 (3.2) 4 (2.1) Ns

Expansor de volumen 4 (1.6) 2 (3.2) 2 (1.0) Ns Déficit factores coagulación

2 (0.8) --- 2 (1.0) NA

Aporte plaquetario 1 (0.4) 1 (1.6) --- NA Otras no especificadas 9 (3.5) 4 (6.5) 5 (2.6) Ns

Datos se presentan como número (porcentaje). Otras: incluye una causa aguda no especificada y 8 causas crónicas no especificadas en el pedido del hemocomponente. p: nivel de significancia estadística. Comparación Politransfusión vs. Testigos. Ns: no estadísticamente significativo. NA: no analizable. Fuente: Base de datos del estudio. Elaboración: Autora.

Por otra parte, los pacientes con causas crónicas fueron en su mayoría del sexo masculino (52.5% vs. 38.6%; p=0.03), de mayor edad (51.1 vs. 44.2 años; p=0.01) y estaban ingresados en el área clínica del hospital (63.8% vs. 29.5%; p<0.001), especialmente en el servicio de Medicina Interna (56.3% vs. 17.6%; p<0.001), en comparación con los sujetos con causas agudas; tabla 6. No hubo diferencias estadísticas en la prevalencia de politransfusión según los pacientes hayan tenido una causa aguda o crónica (22.7% vs. 27.5%; p=ns) como motivo de empleo de los hemocomponentes. Tampoco se encontró diferencias estadísticas en las frecuencias del tipo de hemocomponente administrado; tabla 7.


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Tabla 6. Características de los pacientes según la causa (aguda o crónica) que motivó el empleo de hemocomponentes. Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Causas agudas [n=176 (%)]

Causas crónicas [n=80 (%)]

p

Sexo masculino 68 (38.6) 42 (52.5) 0.03 Edad (media ± DS) 44.2 ± 22.1 51.1 ± 19.8 0.01 Área hospitalaria

Clínica 52 (29.5) 51 (63.8) <0.001 Quirúrgica 124 (70.5) 29 (36.3) <0.001

Servicio hospitalario Medicina Interna 31 (17.6) 45 (56.3) <0.001 Gíneco-Obstetricia 45 (25.6) 11 (13.8) 0.03 Emergencia 35 (19.9) 11 (13.8) Ns Cirugía General 30 (17.0) 7 (8.8) Ns Terapia intensiva 20 (11.4) 6 (7.5) Ns Sala de maternidad 14 (8.0) --- NA Pediatría 1 (0.6) --- NA

Con politransfusión 40 (22.7) 22 (27.5) Ns

Datos se presentan como número (porcentaje), salvo que se indique lo contrario. p: nivel de significancia estadística. Comparación causas Agudas vs. Crónicas. Ns: no estadísticamente significativo. NA: no analizable. Fuente: Base de datos del estudio. Elaboración: Autora.

Tabla 7. Frecuencia de uso de hemocomponentes para los pacientes según la causa (aguda o crónica) que motivó el empleo. Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Hemocomponente Causas agudas [n=176 (%)]

Causas crónicas [n=80 (%)]

p

Concentrado glóbulos rojos 168 (95.5) 77 (96.3) Ns Plasma fresco congelado 17 (9.7) 9 (11.3) Ns Plasma refrigerado 10 (5.7) 7 (8.8) Ns Plaquetas 1 (0.6) 2 (2.5) Ns Crioprecipitado 1 (0.6) --- NA

Datos se presentan como número (porcentaje). Los pacientes pudieron recibir más de un tipo de hemocomponente simultáneamente. p: nivel de significancia estadística. Comparación causas Agudas vs. Crónicas. Ns: no estadísticamente significativo. NA: no analizable. Fuente: Base de datos del estudio. Elaboración: Autora.

La cantidad absoluta de paquetes de hemocomponentes despachados en las causas agudas fue de 590, de los cuales efectivamente se administraron 576 y las 14 unidades no aprovechadas fueron concentrados de glóbulos rojos. A su vez, en las causas crónicas se despacharon 392 paquetes y fueron administrado 376, sin que se emplearan 16 unidades (12 concentrados de glóbulos rojos y 4 plasmas refrigerados); tabla 8.


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Tabla 8. Cantidad absoluta de paquetes solicitados y administrados a los pacientes según la causa (aguda o crónica) que motivó el empleo. Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Hemocomponente Causas agudas Causas crónicas

Concentrado glóbulos rojos Solicitado 482 218

Administrado 468 206 Plasma fresco congelado


Plasma refrigerado Solicitado 29 97

Administrado 29 93 Plaquetas


Crioprecipitado Solicitado 6 ---

Administrado 6 --- Total administraciones 576 376 Paquetes no aprovechados 14 16


Finalmente, al analizar los posibles factores relacionados con una politransfusión, no se encontró una asociación estadísticamente significativa con el uso de hemocomponentes por causas agudas (PR= 0.78; IC95%= 0.41 – 1.50; p=ns), ni con la edad o el hecho de que los pacientes fueran mayores de 60 años.

Tabla 9. Factores posiblemente relacionados con una politransfusión de hemocomponentes en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano (Manta; Sept-Dic 2012).

Factor Politransfusión [n=62 (%)]


PR (IC95%) p

Sexo Masculino 38 (61.3) 72 (37.1) 2.10 (1.34 – 3.29) <0.001 Mayor de 60 años 19 (30.6) 54 (27.8) 1.11 (0.69 – 1.77) Ns Áreas clínicas 33 (53.2) 70 (36.1) 1.69 (1.10 – 2.60) 0.01 Causa de uso aguda 40 (65.5) 136 (70.1) 0.78 (0.41 – 1.50) Ns

Datos se presentan como número (porcentaje), salvo que se especifique lo contrario. PR: prevalencia relativa (como estimador de riesgo relativo). IC95%: intervalo de confianza al 95%. p: nivel de significancia estadística. Ns: no estadísticamente significativo. Fuente: Base de datos del estudio. Elaboración: Autora.


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Sin embargo, la politransfusión sí se asoció estadísticamente con el sexo de la persona, específicamente el masculino (PR= 2.10; IC95%= 1.34 – 3.29; p<0.001) con el cual hubo el doble de probabilidades de que ocurriera un uso elevado de hemocomponentes, así como con el hecho de estar ingresado en el área hospitalaria clínica (PR= 1.69; IC95%= 1.10 – 2.60; p=0.01), independientemente del servicio médico; tabla 9.


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CAPÍTULO 5

5. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. Interpretación y discusión de resultados

Actualmente la transfusión de hemocomponentes es parte esencial de los cuidados de salud y cuando se emplea de forma correcta puede determinar que sea salvadora de vidas [23]. Los bancos de sangre se encargan de proveer hemocomponentes de calidad adecuada y su personal trabaja en conjunto con los profesionales sanitarios de un hospital para procurar que estos productos se administren oportunamente en los pacientes. Hemocomponentes tales como el concentrado de glóbulos rojos, plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado, suelen ser preparados a partir de sangre completa; mientras que derivados del plasma como los factores de la coagulación, inmunoglobulinas y albúmina se preparan a partir de grandes cantidades de plasma en condiciones específicas de manufactura [24]. La decisión de transfundir a un paciente a veces puede ser un juicio difícil y los médicos deben basarse en una evaluación cuidadosa de varios factores y signos clínicos. A su vez, las enfermeras deben tener el conocimiento y habilidades necesarias para que la administración sea correcta y segura, así como deben colaborar con el seguimiento y cuidado de los pacientes que reciben los hemocomponentes[23]. Una vez que se ha definido que los pacientes necesitan una transfusión, es fundamental primero determinar mediante pruebas de compatibilidad el grupo y factor sanguíneo, a fin de evitar el aparecimiento de reacciones hemolíticas por incompatibilidad. Aunque el uso urgente de concentrados de glóbulos rojos antes de completar las pruebas de compatibilidad conlleva el riesgo de estas reacciones, un estudio conducido en un hospital de tercer nivel y que revisó retrospectivamente un total de mil transfusiones efectuadas de emergencia, encontró que la frecuencia de reacciones hemolíticas fue de 0.4% por incompatibilidad, siendo considerado un riesgo bajo por los autores [25]. En los pacientes estudiados, el grupo y factor más frecuente fue el 0 Rh+ (70.7%), seguido por el A Rh+ (14.8%), los cuales se conoce son los más comunes en población latinoamericana [26]. Respecto a la cuantía de empleo de hemocomponentes, los resultados obtenidos en el estudio han permitido conocer que durante el período de cuatro meses investigados, los distintos servicios hospitalarios solicitaron una elevada cantidad de paquetes (982 en total) de hemocomponentes, de los cuales el más utilizado (95.7%) fue el concentrado de glóbulos rojos, seguido por el plasma fresco congelado (10.2%).


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No obstante, lo que resulta llamativo es que una parte importante de los hemocomponentes fueran utilizados en condiciones de transfusión masiva. Teniendo en cuenta la cuantía de paquetes administrados en cada paciente, la prevalencia de politransfusión encontrada en el estudio fue del 24.2%, donde en promedio los pacientes que tuvieron politransfusión recibieron 9 paquetes de hemocomponentes, mientras que los pacientes sin estas transfusiones masivas recibieron unos 2 paquetes. La frecuencia con la cual tiene lugar una politransfusión debe ser analizada en virtud de las causas que la motivan, para poder determinar si la misma es sugestiva o no de un uso inadecuado. La mayoría de las veces las transfusiones masivas de hemocomponentes tienen lugar en pacientes con hemorragias severas y con pérdidas de sangre con un índice de 150 mL/min. Por ejemplo, en un estudio español que evaluó 304 episodios de transfusión masiva [27], se encontró que las principales causas que motivan este patrón de uso son la cirugía aórtica (20.3%), politraumatismos (18.7%), hemorragia gastrointestinal (16.7%) y cirugía vascular (13.4%), siendo razones menos comunes las cirugías electivas complicadas (11.8%), las de urgencia (9.8%) y oncológicas (8.8%). En los pacientes sometidos a transfusión masiva se ha reportado una mortalidad global del 48%, con una incidencia mayor en aquellos pacientes que reciben más concentrados de glóbulos rojos en las primeras 24 horas, los que presentan coagulopatías y los de edad avanzada[27]. Aunque la mortalidad suele verse influida por la morbilidad que presentan los pacientes, especialmente politraumatismos, traumas cráneo-encefálicos, hipotensiones prolongadas, entre otros [28], muchas de las complicaciones que ocurren como resultado de transfusiones masivas suelen deberse a las características mismas de la infusión, los materiales utilizados para mejorar el almacenamiento de la sangre o las alteraciones que tienen lugar en los hemocomponentes durante el almacenamiento. Por este motivo, una politransfusión debe ocurrir en condiciones claramente necesarias donde el beneficio para el paciente supere al riesgo del procedimiento. En el Hospital de Manta, casi la totalidad de hemocomponentes despachados por el banco de sangre hospitalario fueron concentrados de glóbulos rojos, tanto en los pacientes con politransfusión como en aquellos sin transfusión masiva (91.9% vs. 96.9%; p=ns), mientras que otros tipos de hemocomponentes como el plasma fresco congelado (33.9% vs. 2.6) y plasma refrigerado (22.6% vs. 1.5%) se emplearon principalmente en pacientes politransfundidos. La frecuencia de empleo de estos hemocomponentes podría ser comprensible teniendo en cuenta las posibles indicaciones de uso que poseen.


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Por otra parte, también se observó que las causas totales que motivaron las solicitudes de hemocomponentes fueron fundamentalmente de tipo agudas antes que crónicas (68.8% vs. 31.3%; p<0.01) y, según el motivo específico en los petitorios, entre las causas agudas predominaron la anemia aguda hemorrágica (73.3%) y requerimientos prequirúrgicos (13.1%), mientras que entre las causas crónicas la mayoría fueron por anemia crónica (78.8%) del paciente. Sin embargo, contrario a lo esperado, la politransfusión no se asoció estadísticamente con las causas agudas (PR= 0.78; IC95%= 0.41 – 1.50; p=ns), ya que hubo una similar prevalencia de politransfusión en los pacientes con condiciones agudas y crónicas (22.7% vs. 27.5%; p=ns) y los distintos motivos para despacho de hemocomponentes también fueron parecidos tanto en los pacientes con politransfusión como sin la misma. En este sentido, de los tres principales motivos de solicitudes, la anemia aguda hemorrágica tuvo la misma frecuencia de presentación en los pacientes con transfusión masiva que en el resto de sujetos (46.8% vs. 51.5; p=ns), al igual que la anemia crónica (27.4% vs. 24.7%; p=ns) y los requerimientos prequirúrgicos (8.1% vs. 9.3%; p=ns). Lo anterior sugiere que la prevalencia de politransfusión encontrada no estaría determinada exclusivamente por el manejo de pacientes con sangrados severos y podría ser un indicador de que existen patrones de uso inadecuados. En otros países ya se ha reportado que las prácticas de transfusión sanguínea son inconsistentes y con variaciones al efectuar comparaciones entre países [29], hospitales y grupos de médicos [24]. Además, se ha documentado la presencia de usos inadecuados de hemocomponentes en investigaciones y auditorías sobre el empleo de concentrados de glóbulos rojos [30], plasma fresco congelado [31], plaquetas [32]y crioprecipitado[33]. Así, por ejemplo, un trabajo australiano que analizó las peticiones de sangre encontró que mientras las solicitudes de emergencia fueron predominantemente adecuadas, en aquellas por causas electivas una proporción significativa tuvieron lugar de forma inapropiada [30]. En otra investigación conducida sobre 560 pacientes y 877 solicitudes, se reportó que de 1763 unidades de plasma fresco congelado transfundidas el 78.2% fueron inapropiadas, generalmente porque se habían basado sólo en un perfil de coagulación levemente alterado o incluso normal, sin tener en cuenta el estado de sangrado del paciente; y cuando se trató de transfusiones masivas, el 68.5% de las veces el uso fue inapropiado [31]. A su vez, una auditoría en el Reino Unido con alcance nacional y centrada específicamente en la transfusión de plaquetas, comunicó que de 4421 pacientes que recibieron esos hemocomponentes, el motivo de uso solamente se documentó en el 93% de los casos, el 57% ocurrieron con fines de profilaxis en ausencia de sangrado del paciente y en el 29% no se había realizado un contaje plaquetario antes de la transfusión [32].


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De forma similar, una auditoría sobre el uso de crioprecipitado en varias instituciones de Australia, reportó que solamente en el 26% de las veces este empleo estaba acorde a las guías de práctica clínica y protocolos de manejo[33]. Como los hábitos transfusionales son variables, internacionalmente se ha recomendado el empleo de guías clínicas y protocolos para unificar los criterios de transfusión y mejorar el uso de los hemocomponentes[34]. La presencia de solicitudes inapropiadas y usos inadecuados de hemocomponentes, también podría estar ocurriendo en el Hospital de Manta y posiblemente en otros centros hospitalarios del país. Debido a que el análisis de varias características específicas de empleo y una evaluación cualitativa del uso de los hemocomponentes no fueron objeto de este estudio, merecerían ser abordadas en futuras investigaciones sobre el tema. Como antes se comentó, excepto en casos de pacientes con sangrado severo, donde la transfusión urgente de múltiples unidades de glóbulos rojos, plasma y plaquetas pueden ser necesarios, la politransfusión no se considera una práctica adecuada debido a los riesgos y complicaciones que por sí misma conlleva [24]. Cuando ocurre una administración de varias unidades de hemocomponentes eritrocitarios en un plazo muy corto de tiempo a pacientes hipovolémicos por cuadros hemorrágicos severos, las complicaciones aparecen por el efecto causado por la infusión rápida de los hemocomponentes y la gran cantidad de volumen que se administra paralelamente en forma de soluciones cristaloides y macromoléculas. Una de los fenómenos que los pacientes pueden sufrir es la hipotermia, causada por la temperatura de almacenamiento de los concentrados de glóbulos rojos (que muchas veces no supera los 10°C). La hipotermia conduce a alteraciones hemodinámicas y bioquímicas importantes, como disminución de la función del miocardio, arritmias graves por la llegada de sangre fría a la aurícula derecha; suele aumentar la hipoxia tisular debido a la mayor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno; a nivel hepático se metaboliza mal el citrato de la solución preservante de los concentrados de glóbulos rojos, causando hipocalcemia; y, además, se produce acidosis que altera la función plaquetaria y de los factores de coagulación. Así, las complicaciones de una transfusión masiva se traducen en una triada de hipotermia, acidosis y coagulopatía[28]. Debido a las complicaciones que pueden ocurrir por una politransfusión, distintos estudios extranjeros han propuesto que disminuir el uso de las transfusiones sería una conducta más adecuada, sin comprometer la seguridad del paciente y mejorando el aprovechamiento de los hemocomponentes[35, 36]. Así, investigaciones conducidas casos de terapia intensiva, cirugía cardiotorácica, cirugía ortopédica de recambio de cadera y con sangrado digestivo alto, han demostrado que los pacientes pueden tolerar esta estrategia restrictiva en el empleo de hemocomponentes y que la misma se asocia con mejores resultados clínicos [37 – 40].


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Además, para los pacientes que presentan sangrados durante una cirugía, se han propuesto otras estrategias para reducir o eliminar la necesidad una transfusión alogénica, de las cuales la más efectiva es la denominada autotransfusión intraoperatoria, una técnica que ya se ha establecido en otros países y que involucra la recolección de sangre a partir del lecho quirúrgico u obstétrico, con subsiguiente filtrado, lavado y concentrado, para ser readministrada al paciente una vez que se ha recolectado cantidad suficiente de sangre [41]. Sólo las cirugías que involucran grandes pérdidas (como la cardíaca, vascular y ortopédica) no la aplican como único medio para sustitución sanguínea [42]. En cuanto a los requerimientos prequirúrgicos, si bien algunos trabajos extranjeros han informado que casi el 60% de todas las transfusiones hospitalarias tienen lugar en pacientes operados [34], generalmente las cirugías electivas o planificadas no suelen requerir de una transfusión, exceptuando aquellas en las cuales puede esperarse una pérdida importante de sangre [2]. Además, la identificación y tratamiento de una anemia en pacientes programados para cirugías electivas, requiere de un recuento sanguíneo 30 días antes de la cirugía, estando indicado un tratamiento activo si se identifica una causa corregible de la anemia, como por ejemplo la deficiencia de hierro [24]. Por esta razón, haber encontrado en este estudio que los petitorios preoperatorios de hemocomponentes fueron el tercer motivo más frecuente de las solicitudes (9.0% del total) y que el 8.1% de las politransfusiones fueron por esta razón, también parece indicar que existe un patrón de uso que merecería ser evaluado a profundidad en trabajos subsiguientes. En los sujetos investigados que tuvieron solicitudes de hemocomponentes por causas crónicas, predominaron pacientes de sexo masculino y que estaban hospitalizados en servicios clínicos; dos características que fueron las únicas que se asociaron estadísticamente con la politransfusión. Este hallazgo también llama la atención, porque se ha comunicado que en la mayoría de pacientes clínicos se puede evitar la necesidad de una transfusión mediante un tratamiento activo de la patología. Por ejemplo, la deficiencia de hierro demanda sustitución oral del mismo e incluso pacientes con pérdidas progresivas por sangrado gastrointestinal pueden manejarse mejor con hierro intravenoso [24]. Muchas veces el uso inapropiado o en exceso de hemocomponentes que tiene lugar en pacientes clínicos con condiciones crónicas, puede ocurrir simplemente porque se ha detectado una baja concentración de hemoglobina o de plaquetas, o porque las pruebas de coagulación (como el tiempo de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina) están prolongadas. En algunos trabajos se ha descrito que a veces se solicita plasma fresco congelado en pacientes con perfil de coagulación normal o apenas levemente alterado [31]y que se administran plaquetas sin haber efectuado previamente un contaje de las mismas en el paciente [32].


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Por tal razón, se ha insistido en la necesidad de establecer guías de práctica clínica y que los hallazgos de laboratorio hematológico deben acompañarse de un análisis detenido de la condición clínica del paciente para determinar si realmente una transfusión es necesaria [24]. Actualmente, en los pacientes clínicos sin hemorragia, la transfusión de dos unidades ya no se considera la dosis habitual [24]. Las recomendaciones expresan que cuando realmente sea necesario, estos pacientes deberían se transfundidos con una dosis de un componente sanguíneo cada vez: una unidad de concentrado de glóbulos rojos o una dosis terapéutica de plaquetas en adultos, o una dosis de componentes del plasma según el peso del paciente. Luego deberían ser reevaluados clínicamente y por laboratorio antes de ordenar nuevas transfusiones para alcanzar un valor de hemoglobina, recuento plaquetario o de hemostasia ideal [24]. Varios ensayos han demostrado que emplear una baja cantidad de transfusiones no suele conducir a resultados adversos en el paciente y permite su correcto manejo [37 – 40]. La transfusión de hemocomponentes debe utilizarse en casos estrictamente necesarios, porque por sí misma acarrea riesgos infecciosos y no infecciosos. Es inherente el riesgo de transmitir agentes infecciosos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), algunos virus de transmisión lenta, el citomegalovirus, los virus de hepatitis C o B, e infecciones agregadas, no solamente por virus, sino por contaminación de las unidades de sangre [29]. A pesar de que se hacen pruebas a todas las unidades destinadas a pacientes, todos los virus tienen un período de ventana en el cual no hay evidencias serológicas de su presencia en la sangre; por lo tanto, sin saberlo podría infectarse a un receptor de la transfusión. Si bien las complicaciones graves suelen ser infrecuentes, el manejo y uso de los hemocomponentes debe realizarse siguiendo pautas y protocolos bien establecidos. En el caso de las reacciones transfusionales, aunque son raras, pueden ser fatales y cualquier paciente que se deteriora de forma inesperada durante o luego de una transfusión, debe ser evaluado inmediatamente y de forma cuidadosa ante la posibilidad de que se trate de una reacción adversa transfusional [43]. La hemólisis intravascular por incompatibilidad AB0, la anafilaxia y la sepsis relacionada con una transfusión pueden presentarse súbitamente con colapso cardiovascular. La fiebre, escalofrío y un rápido desarrollo de coagulación intravascular diseminada pueden acompañar tanto a una hemólisis intravascular como a una sepsis [24]. Debido a que la mayoría de complicaciones transfusionales serias pueden ocurrir dentro de los primeros 15 minutos de infusión, se ha recomendado que la observación del paciente comience antes y continúe luego de los 15 minutos de haber iniciado la administración de cada paquete de hemocomponente[44]. Las reacciones transfusionales detectadas deben ser investigadas tanto por el personal médico responsable del paciente, como por el personal del banco de sangre.


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En otros países se han establecido programas de Hemovigilancia, destinados a recibir las notificaciones sobre consecuencias adversas de una transfusión sanguínea y estos sistemas permiten mejorar el conocimiento sobre la forma de prevenir y manejar este tipo de problemas[45, 46]. Lamentablemente, durante la realización de este estudio no se encontró información en las historias clínicas (tanto en los reportes de enfermería, como en las notas médicas), respecto al tiempo empleado para efectuar las infusiones de los hemocomponentes, siendo imposible determinar si el mismo fue adecuado o si superó los límites recomendados; así como tampoco hubo información sobre posibles reacciones transfusionales (inmediatas o tardías) que pudieron haberse presentado en los pacientes. Esto revela también un déficit en el manejo de los expedientes, específicamente en cuanto al registro de las administraciones, el monitoreo del paciente y las consecuencias del uso de los hemocomponentes. Esta clase de deficiencias también ha sido observada en otros lugares. Un estudio que evaluó retrospectivamente las características de la documentación y la observación cumplida al pie del paciente con transfusión, encontró que el monitoreo completo (antes y luego de 15 minutos de iniciar la administración) sólo ocurría en el 16% de los pacientes [44]. Auditorías de práctica clínica conducidas en el Reino Unido sobre el seguimiento al pie del paciente durante las transfusiones, han reportado variaciones de lo ideal, condicionando que mientras algunos pacientes reciben transfusiones seguras, en otros puede ocurrir una mala identificación de reacciones transfusionales por un monitoreo deficiente o ausente, y una minoría de sujetos son puestos en riesgo porque los procedimientos no se siguen correctamente, principalmente por la falta de conocimiento sobre las buenas prácticas de transfusión [47, 48]. Además, muchas complicaciones también suelen deberse a errores humanos durante el proceso de transfusión [24, 45, 46]. Por lo tanto, seguir correctamente los procedimientos y mantener un registro de buena calidad en el expediente del paciente, principalmente por parte de enfermería, es esencial para los cuidados efectivos y seguros del paciente. Para asegurar que estas prácticas se cumplen cabalmente, se ha recomendado hacer regularmente auditorias clínicas [49]. Por último, un hallazgo del estudio realizado y que debe ser mencionado, tiene que ver con el posible desaprovechamiento de los paquetes de hemocomponentes. En el total de solicitudes despachadas, el 3.1% de los paquetes no llegaron a ser administrados, representando prácticamente un desperdicio de los mismos. El valor unitario de los concentrados de glóbulos rojos y de las unidades de plasma es de aproximadamente US$ 43 y 25, respectivamente.


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Pero más allá del valor total de pérdidas ocurrido (cerca de $ 1223), es necesario tener en cuenta que la obtención de hemocomponentes procede a partir de una donación de sangre (que ya suele ser limitada) y su preparación involucra una serie de costos directos e indirectos, por lo cual estos productos sanitarios requieren tener un aprovechamiento adecuado [24, 35]. En el banco de sangre del Hospital de Manta, cuando los paquetes de concentrados de glóbulos rojos no administrados logran ser devueltos antes de que haya pasado media hora desde su entrega y sin que se haya abierto su circuito, pueden volver a ser aprovechados despachados en el siguiente pedido que exista para el mismo grupo y factor. Pero se desechan aquellos ya contaminados porque se retornaron con el circuito abierto, al igual que los paquetes que no se pueden volver a despachar en el tiempo establecido debido a caducidad, así como los que hayan regresado hemolizados. En el caso de los plasmas frescos congelados, cuando han sido descongelados y no son retirados pasadas las seis horas, pueden volver a despacharse como plasma refrigerado. Cuando los plasmas refrigerados han sido retirados del frío y hay un pedido antes de las 24 horas pueden ser despachados, pero si superan ese tiempo se desechan. Si los plasmas han sido devueltos con el envase dañado, también son descartados. En países extranjeros, debido a que sus estudios han revelado un importante nivel de uso inapropiado y alta variación en la práctica de los hábitos transfusionales entre hospitales y profesionales sanitarios, se ha recomendado mucho la aplicación de guías clínicas y protocolos destinados a unificar los criterios y mejorar el uso de los hemocomponentes[34, 35]. Las recomendaciones de buena práctica transfusional abarcan las áreas de recolección de muestras, chequeos preadministración, procedimientos de infusión y monitoreo del paciente para reconocimiento de reacciones adversas [50]. Como a pesar de esas intervenciones y de la evidencia científica sobre el uso restrictivo de las transfusiones, se ha visto que algunas deficiencias persisten, también se han establecido programas de entrenamiento y nuevos sistemas tecnológicos para reducir los errores y los riesgos de las transfusiones [24, 51 – 53]; así como se ha resaltado la utilidad de efectuar periódicamente evaluaciones internas y auditorías clínicas, abarcando también a los bancos de sangre para apreciar la necesidad de entrenamientos en el personal, conocer la composición del equipo profesional que labora en éstas, confirmar el empleo de listas de cotejo en procedimientos de control de calidad, valorar la interrelación que existe con los donantes y otra serie de procedimientos [54].


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En definitiva, los resultados obtenidos en este estudio son científicamente interesantes y abren la posibilidad de desarrollar una línea de investigación en torno a las prácticas transfusionales y sus consecuencias. Por una parte, no se han encontrado en la bibliografía consultada estudios publicados sobre el mismo tema en el país, con lo cual este trabajo aporta con información sobre la prevalencia de politransfusión, la frecuencia de empleo de los hemocomponentes y datos sugestivos de que pueden existir usos inapropiados de los mismos; por otra parte, ha revelado que no existe un registro adecuado de los procedimientos de administración y seguimiento de los pacientes durante la misma. Lo expuesto refleja la necesidad de establecer programas de capacitación, con guías o normas de buenas prácticas de transfusión, al igual que sistemas de Hemovigilancia y auditorías clínicas para evaluar periódicamente la realidad local y nacional.


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5.2. Conclusiones

Los pacientes del Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta que reciben hemocomponentes se caracterizan principalmente por encontrarse en edades económicamente productivas y tener un tipo sanguíneo 0Rh+.

Los hemocomponentes más solicitados por el hospital y que se despachan desde el Banco de Sangre, son el concentrado de glóbulos rojos y el plasma fresco congelado, sin embargo cerca del 3.1% de los paquetes no llega a ser administrado en los pacientes, representando un desperdicio de los paquetes cuando no retornan oportunamente al Banco de Sangre.

Las principales causas de solicitud de hemocomponentes son la anemia aguda hemorrágica, anemia crónica y el requerimiento prequirúrgico. Sin embargo, podría estar ocurriendo un uso excesivo en pacientes clínicos con condiciones crónicas, si previamente no se ha intentado un tratamiento activo de la patología o no se han analizado bien los resultados de laboratorio del paciente.

La politransfusión ocurre en una cuarta parte de los pacientes, principalmente en los servicios clínicos. Estas transfusiones masivas son una parte significativa del total y no parecen tener una clara relación con las causas (agudas o crónicas) que motivan el uso de hemocomponentes.

La prevalencia de politransfusión fue similar entre los pacientes con condiciones agudas y crónicas, pero predominó en varones hospitalizados en servicios clínicos.

La politransfusión, al no estar asociada con condiciones agudas, implica que este patrón de uso no está determinado por el manejo de pacientes con sangrados severos y es sugestivo de que existirían otros factores condicionantes de un empleo inadecuado de los hemocomponentes.

La ausencia de información en las historias clínicas respecto al tiempo de infusión y sobre posibles reacciones transfusionales, revela problemas en el registro de las administraciones y el monitoreo del paciente, pudiendo aumentar el riesgo de los pacientes si los procedimientos no son correctos.


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5.3. Recomendaciones

Los hemocomponentes son obtenidos a partir de donaciones hechas por voluntarios y poseen un costo. Es fundamental procurar que su utilización siempre sea adecuada.

La transfusión de hemocomponentes es una modalidad terapéutica esencial en la práctica médica, pero conlleva riesgos y complicaciones, sobre todo si se aplica masivamente (pacientes politransfundidos) en periodo corto de tiempo. Reducir estos riesgos es importante y para minimizarlos es preciso valorar la necesidad de una transfusión, conocer el balance riesgo-beneficio en el paciente, la evolución propia de la patología y cuando ocurra una transfusión debe ser con el procedimiento correcto, efectuando un registro de la infusión y dando seguimiento al paciente.

Para disminuir la administración de hemocomponentes y eliminar las politransfusiones innecesarias, es fundamental que los profesionales hagan un análisis detenido de la condición clínica, la interpretación de resultados de laboratorio y consideren la posibilidad de otras alternativas para el manejo del paciente.

Es importante desarrollar una línea de investigación en torno a las características de las prácticas transfusionales, los factores condicionantes del uso de hemocomponentes y las consecuencias de la administración, incluyendo las reacciones transfusionales, para identificar distintos tipos de problemas y formular soluciones para los mismos.

Es necesario establecer programas de capacitación continua para el personal médico, paramédico y de enfermería, con guías o normas de buenas prácticas de transfusión, al igual que sistemas de Hemovigilancia y auditorías clínicas que evalúen periódicamente las prácticas transfusionales y el monitoreo de los pacientes durante el procedimiento. Además, es importante disponer de protocolos de actuación que mejoren la comunicación entre el hospital y el banco de sangre, tanto para proveer componentes sanguíneos en situaciones urgentes, como para efectuar un seguimiento general y solución a consecuencias que ocurran en los pacientes.


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52. Chan JC, Chu RW, Young BW, Chan F, Chow CC, Pang WC, et al. Use of an electronic barcode system for patient identification during blood transfusion: 3-year experience in a regional hospital. Hong Kong Acad Med 2004; 10: 166 – 71.

53. Askeland RW, McGrane S, Levitt JS, Dane SK, Greene DL, Vandeberg JA, et al. Improving transfusion safety: implementation of a comprehensive computerized bar code-based tracking system for detecting and preventing errors. Transfusion 2008; 48: 1308 – 17.

54. Kumar A, Sharma S, Ingole N, Gangane N. An audit of blood bank services. J Educ Health Promot 2014; 3: 11.


61

ANEXOS


62

Anexo -A-

Duplicados de documentos para autorización del trabajo


63

Anexo -B-

Formulario para la recolección de datos Fecha: _______________ Género: M ( ) F ( ) Edad: ________________ Grupo y Factor: ________________

- Origen solicitud del hemocomponente: Propia hospital ( ) Externo ( )

- Servicio solicitante: ____________________________

- Área: Clínica ( ) Quirúrgica ( )

- Motivo o Diagnostico de solicitud: ____________________________

- Causa: Aguda ( ) Crónica ( )

- Tipo de Hemocomponente:

Tipo de Hemocomponente

N° Solicitado N° Administrado N° Administrado

CGR

PFC

PR

Cr

Cpq

TOTAL

- Paciente Politransfundido: Si ( ) No ( )

- Tiempo límite de infusión: Si ( ) No ( ) - Transfusión en intervalos: Si ( ) No ( ) - Total de días de transfusión: ___________________ - Reacción transfusionales: Inmediatas ( ) Tardías ( )


64

Anexo -C-

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES:

APELLIDOS: PALMA ALVAREZ NOMBRES: GLADYS BEATRIZ CEDULA DE IDENTIDAD: 130143458-3 FECHA DE NACIMIENTO: 05 DE FEBRERO DE 1949 NACIONALIDAD: ECUATORIANA ESTADO CIVIL: CASADA DIRECCIÓN DOMICILIARIA: MANTA, CALLE 125 AVE. 108 Nº 208 PROVINCIA: MANABI TELEFONO: 05 238 4573 / 0980177804 ESTUDIOS REALIZADOS: PRIMARIA: ESCUELA FISCAL

“JOSE VICENTE ALMEIDA” SECUNDARIA: COLEGIO NACIONAL

“HORACIO HIDROVO VESLAQUEZ” SUPERIORES: UNIVERSIDAD “LAICA ELOY ALFARO DE MANABI” FACULTAD CIENCIAS MEICAS ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA TITULO OBTENIDO: “TECNOLOGA MEDICA” ESPECIALIDAD: LABORATORIO CLINICO AFILIACIÓN COLEGIO DE TECNOLOGOS MEDICOS REGISTRO No. 13.3.01.158.3989 LICENCIATURA: “CIENCIAS DE LA SALUD” ESPECIALIDAD: LABORATORIO CLINICO DIPLOMADO: “MEDICINA TRANSFUSIONAL”

UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA

DIPLOMADO: “MEDICINA TRANSFUSIONAL” UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

DIPLOMADO SUPERIOR EN: ENFERMEDADES

INMUNODEFICIENTES EN VIH-SIDA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL


65

EXPERIENCIA LABORAL:

CRUZ ROJA ECUATORIA “MANTA” - Lic. Banco de Sangre

“ HOSPITAL DEL IESS” - Laboratorio Clínico

“ HOSPITAL RAFAEL RODRIGUEZ ZAMBRANO” MANTA - Lic. Banco de Sangre

CURSOS REALIZADOS:

ASOCIACIÓN MEXICANA DE MEDICINA TRANSFUSIONAL A.C. MEXICO

- XII Congreso de la Asociación Mexicana de Medicina Transfusional A.C. (10-13 de Septiembre/2014)

BITRO DIAGNÓSTICO Cía. Ltda. ECUADOR - Jornadas de Inmunohematología (25-26 de

Noviembre/2013)

CONSEJO NACIONAL DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE LA SALUD DE LA HABANA. CUBA

- IX Jornada Latinoamericana de Hematología, Inmunología y Medicina Transfusional. (20-24 de Mayo/2013)

- IV Taller Internacional de Hemofilia. (20-24 de Mayo/2013) - III Conferencia del Caribe sobre Drepanocitosis. (20-24 de

Mayo/2013) - III Simposio Internacional de Medicina Regenerativa. (20-24

de Mayo/2013) - VII Congreso Cubano de Hematología. (20-24 de

Mayo/2013)

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS, BITRO DIAGNÓSTICO Cía. Ltda. ECUADOR

- II Seminario de Medicina Transfusional (24-27 de Julio/2012)

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS, SOCIEDAD ECUATORIANA DE TECNÓLOGOS MÉDICOS EN LABORATORIO CLÍNICO. ECUADOR

- I Congreso Latinoamericano de Actualización en Medicina de Laboratorio (23-26 de Noviembre/2011)

MINISTERIO DE RELACIONES LABORALES. ECUADOR - Relaciones Humanas orientadas a brindar un buen servicio

al usuario (27 de Septiembre/2011)


66

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS, SOCIEDAD ECUATORIANA DE BIOQUIMICA CLINICA. SEBIOCLI. ECUADOR

- I Congreso de Inocuidad Alimentaria (25-27 de Marzo/2010)

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS, SOCIEDAD ECUATORIANA DE BIOQUIMICA CLINICA. SEBIOCLI. ECUADOR

- VI Congreso Internacional de Bioquímica Clínica (25-27 de Marzo/2010)

UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR y CRUZ ROJA ECUATORIANA. ECUADOR

- Seminario Internacional de Medicina Transfusional (26-28 de Mayo/2010)

UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR y CRUZ ROJA ECUATORIANA. ECUADOR

- Taller de Pruebas pretransfusionales básicas (25 de Mayo/2010)

GRUPO COOPERATIVO IBEROAMERICANO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL (GCIAMT). PERÚ

- VI Congreso del Grupo Cooperativo Ibero-Americano de Medicina Transfusional. Lima-Perú (9-11 de Junio/2009)


- Curso Taller Inmunohematología Molecular. Lima-Perú (8 de Junio/2009)


- Curso-Taller: Sistema de Gestión de la calidad en Medicina Transfusional y Banco de Sangre. Lima-Perú (8 de Junio/2009)


- Pre-Congreso de Seguridad Transfusional y Aspectos Inmunoserològicos de las Enfermedades Hemotransmisibles. Lima-Perú (7 de Junio/2009)


- Pre-Congreso de Genética e Inmonohematología aplicada a la Medicina Transfusional y Banco de Sangre. Lima-Perú (6 de Junio/2009)


67

REFERENCIAS PERSONALES:

DR. REMBERTO CEVALLOS o Líder de Laboratorio y Medicina Transfusional

HOSPITAL RAFAEL RODRIGUEZ ZAMBRANO

“causas de politransfusión en pacientes atendidos en el ... · hematología, transfusión...

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