caz 3

PLAN DE NGRIJIRE- CAZUL III

Culugerea datelor1.Date subiective

NUME: P.C.VRSTA: 23 aniSEX: BSTARE CIVIL: necstoritRELIGIE: penticostalaNAIONALITATE: romnPREGTIRE PROFESIONAL: liceulOCUPAIA: agent vnzriDOMICILIUL: LugojCONDIII DE VIA: bune, locuiete cu prinii la bloc, apartament cu trei camereOBINUINE DE VIA: o cafea zilnicSEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,77 cm; - greutate: 76 kg; - grup sanguin: A II, RH negativ; - nu se tie alergic la nici un medicamentFUNCII VITALE: TA = 120/ 75 mm Hg P = 95 b/min R = 24 r/min T0 = 38,70 C

FUNCII VEGETATIVE: - apetit inapeten - scaun normal - diurez: sczut - durere vie n fosa iliac dreaptANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilrieiANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

2. Date obiective DATA INTERNRII: 17.01.2014EXAMEN CLINIC GENERAL:Stare general : uor alterat.Tegumente si mucoase : normocromeTes. musculo-adipos:normal dezvoltatSistem osteo- articular : integruAparat respirator: torace normal conformat, ampliatii toracice ample, simetrice. Murmur vezicular prezent.Aparat cardio-vascular : cord situat in limite normale.Zgomote cardiace ritmice bine batute. Soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara. TA=120/75 mmHgP=95 b/min. Ap.digestiv : abdomen suplu,elastic dureros la palparea profunda in fosa iliaca dreapta , usoara aparare musculara in aceasta regiune.Tranzit intestinal prezent . Ficat si splina : in limite normale. Ap.renal : loje renale libere nedureroase la palpare si percutie.Giordano negativ bilateral.Mictiuni spontane,urini limpezi,oligurie. SNC:orientat temporo-spatial.ROT si pupilare prezenteDIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut MOTIVELE INTERNRII:- grea; - cefalee; - tahipnee; - tahicardie; - febr moderat (38,70C ); - dureri n fosa iliac dreapt; ISTORICUL BOLII: Debutul afeciunii de 24h dup un efort fizic prelungit.Pacientul afirm c durerea n fosa iliac dreapt a aprut brusc, fiind nsoit de febr, cefalee, grea, motive pentru care pacientul s-a prezentat la spital.

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATORHemoleucograma :Ht= 42% ; Hgb=12.5 g % ; L=13.800/mm cu neutrofile=79%V.S.H=15mm/1h ; Grup sanguin =A II; Rh=NEGATIVGlicemie=98 mg% ; Uree sang=27g% ;T.S.=226 ; T.S.=548Amilazemie=16 u.i. ; Amilazurie =32 u.i.Examen sumar de urina: culoare=galben-citrin;aspect=clar; Ph=5,5 ; D=1015; albumina=absent; urobilirogen=usor crescut; Pigmenti biliari=absent; sediment=foarte rare epitelii plate, 2-4 leucocite/camp .

Ecografie abdominala:Ficat: inomogen,atenuare posterioara; Colecist: nelocuit ; CBP, VP in limite normale; RD: 12/5 cm,fara ectazii pielocaliceale ;RS:11,5/5cm,fara ectazii pielocaliceale; Splina:dimensiuni normale; Pancreas:mediocorporeal,dimensiuni normale;Vezica urinara:in semirepletie,fara calculi. Radioscopie pulmonara:Imagine toraco-pulmonara normala Electrocardiograma:Traseu electric normal

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi :

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatiePacientul prezinta cai respiratorii superioare libere si integre,torace normal conformat,sonoritate pulmonara normala,murmur vezicular prezent, tahipnee cu o frecventa a respiratiilor de 24/min.Mucoasa respiratorie umeda cu secretii reduse.Cord situat in limite normale. Tahicardie- 94 pulsatii/minTA= 120/75 mmHg. Soc apexian situat in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara.Tegumentele sunt calde ,normocrome ,umede datorita febrei care ii cauzeaza transpiratii.

2.Nevoia de a se hidrata si alimentaBolnavul prezinta de cateva zile un apetit scazut.Consuma de regula 2000 ml lichide / 24 ore,insa de la debutul bolii nu se hidrateaza corespunzator din cauza varsaturilor .Pacientul are o greutate de 76 kg si inaltimea 1,77 m .

3.Nevoia de a eliminaPacientul prezinta mictiuni spontane,fiziologice,cu o frecventa de 3-4/zi ; urini hipercrome ,aspect clar si o diureza scazuta de 700ml/24 h ( oligurie datorita nehidratarii corespunzatoare si pierderilor prin transpiratie datorita febrei ).Tranzitul intestinal este normal. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna posturaPacientul se misca cu dificultate din cauza durerii persistente in fosa iliaca dreapta .Adopta o pozitie antalgica . 5. Nevoia de a se odihni si a dormiPacientul are perturbata perioada de odihna si somn din cauza durerilor,a senzatiei de greata si a varsaturilor .

6. Nevoia de a se imbraca si dezbracaPacientul afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta.Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social.In spital are vestimentatie proprie. 7. Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a proteja tegumentele si mucoaseleEste o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic,este preocupat de aspectul fizic.Pielea este curata, unghiile ingrijite.

8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normaleBolnavul prezinta febra moderata ( T = 38,70C ), tegumente calde, umede, transpirate . 9. Nevoia de a evita pericolele ( de securitate )Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza ,stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.Se adapteaza usor unor situatii noi.Despre starea sa actuala de sanatate este ingrijorat si vrea sa stie la ce se poate astepta .Prezinta usoara anxietate. 10. Nevoia de a comunicaEste o persoana sociabila, vorbeste cu placere despre familia sa, prietenii sai, despre locul sau de munca . 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religiaEste de religie penticostala,merge regulat la casa de rugaciune ,se roaga zilnic. Doreste sa se vindece si crede cu tarie ca o va face cu ajutorul lui Dumnezeu . 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizariiAfirmativ din spusele lui releva ca este multumit de ceea ce a realizat pana in momentul respectiv in viata.Doreste sa se vindece cat mai repede posibil sa poata pleca acasa sa fie alaturi de familie . 13. Nevoia de a se recreaIi plac filmele documentare si talk-show-urile.

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatateaPacientul se intereseaza de boala lui, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa. Analiza datelor In urma culegerii datelor am stabilit perturbarea urmatoarelor nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a se odihni si a dormi Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale Nevoie de securitateManifestari de dependenta: Durere in fosa iliaca dreapta Greturi si varsaturi Febra Tahipnee Tahicardie CefaleeObiective: Diminuarea durerii Diminuarea varsaturilor Combaterea febrei Reducerea anxietatii Prevenirea complicatiilor

Nevoi afectateObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

1)Nevoia de a evita pericolele.D.I. -Vulnerabilitatea fa de pericole;- Risc de complicaii postoperatorii;- Anxietate;- Durere n zona inghinal dreapt.TA = 120/75 mm HgR = 24 r/minP = 95 b/min;- Febr: 38,70C.-Reducerea anxietii

-Combaterea durerii;

- Scderea febrei;

-Prevenirea complicaiilor posibile- M recomand pacientului.- Port discuii cu pacientul pentru a nltura anxietatea. l asigur s aib ncredere n echipa de ngrijire - Aplic punga cu ghea n zona inghinal pentru a diminua durerea- Administrez la indicaia medicului Algocalmin f.I,IM. - Recoltez snge pentru investigaii de laborator n urgen: HLG, grup sanguin i Rh, VSH, glicemie.

TA = 120/70 mm HgR = 22 r/minP = 90b/minT0 = 38,20C.

Pacientul este mai linitit.

2) Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.DITahicardie (95 b/min), Tahipnee (24 r/min)

-Reducerea durerii, a febrei.-Meninerea funciilor vitale n limitele fiziologice.-Pentru durere i febr aplic punga cu ghea n regiunea inghinal i comprese reci pe frunte.-Asigur pacientului o poziie antalgic.-Aerisesc salonul.

-Masor funciile vitale i le notez n F.O.

R = 22 r/minP = 90 b/minPacientul este mai linitit i coopereaz cu echipa de ngrijire.

3) Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite fiziologice.D.I. HipertermieFebr moderat (38,70C)Anxietate, proces inflamator, durere.- Meninerea temperaturii n limite fiziologice.- Reducerea durerii i a anxietii.

- Aplic comprese reci pe frunte.- Asigur lenjerie curat i uscat- att de corp ct i de pat.- Aerisesc salonul.

-Administrez, la indicaia medicului, Algocalmin f.I IM.Temperatura a sczut la 38,20C

4) Nevoia de a se alimenta i hidrata.D.I. Inapeten (grea)Hidratare insuficient.Reducerea greurilor.Pacientul s se hidrateze corespunztor.- Asigur pacientului o hidratare n limite fiziologice.- Rog pacientul s respire adnc pentru a-i diminua senzaia de grea.- Aerisesc salonulSenzaia de grea este mai dinimuat.Pacientul se hidrateaz suficient.

5) Nevoia de a elimina.Diagnostic de ingrijire:- Eliminare inadecvata(Oligurie- 900 ml/24h ).- Transpiraii moderate.

- Asigurarea unei diureze n limite fiziologice.- nsoesc pacientul la toalet pentru satisfacerea nevoii, i explic importana tehnicii de a se spla pe mini.- Asigur lenjerie de pat i corp curat i uscat.

- Notez diureza, cantitatea n F.O.

- Elimin urin n cantitate normal.- Pacientul se simte mai bine dup schimbarea hainelor.

6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca:D.I. Incapacitate n satisfacerea nevoii: durere.- Reducerea durerii.- Autonomie n efectuarea mbrcrii i dezbrcrii.-Discut cu pacientul, i explic c aceast incapacitate de a se mbrca i dezbrca este temporar, fiind provocat de durere.- Ajut pacientul n satisfacerea nevoii.- Asigur lenjerie de pat i de corp curat, uscat i lejer.- Pacientul se simte mai bine, curat. Colaboreaz cu echipa de ngrijire.

7) Nevoia de a dormi i a se odihniD.I. Somn ntrerupt, insomnie (durere)

- Reducerea durerii i asigurarea unui somn odihnitor, linitit.- Discut cu pacientul pentru a-i nltura anxietatea.- Creez un climat favorabil odihnei: salon aerisit, linite, temperatur moderat, lenjerie curat, adecvat anotimpului).- Pacientul este mai linitit, doarme aprox.. o or n timpul zilei.

8) Nevoia de a fi curat i ngrijit.D.I. Imposibilitatea satisfacerii nevoii.- Pregtirea tegumentelor pentru intervenia chirurgical.

-Efectuez toaleta parial a pacientului, pregtesc locul (zona) operatorie prin radere i dezinfectare cu alcool.

-Anunt pacientul ca medicul a hotrt efectuarea interveniei chirurgicale la ora 1500.- Msor i notez funciile vitale.Pacientul se simte bine, mai linitit psihic, colaboreaz cu echipa de ngrijire.

ngrijiri postoperatorii ~ Prima zi ~Nevoi afectateObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

1)Nevoia de a evita pericolele.D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole- Risc potenial de complicaii imediate i tardive:-Hemoragie postoperatorie- Ocluzie intestinal;- EvisceraiiRisc pentru infectarea plgii operatorii;- Durere- Combaterea durerii -Prevenirea complicaiilor imediate i tardive;Msor funciile vitale i le notez n F.O.- Asigur o poziie antalgic pacientului n pat- Asigur un microclimat favorabil .-Administrez la indicaia medicului antialgice: Algocalmin f.I, IM i antibiotice- Cefort 1g la 12 ore.- Pansarea plgii n perfecte condiii de asepsie- Dureri diminuate- Nu prezint complicaii - Plag curat, nu prezint semne de infecie.TA = 115/60 mm HgP = 85 b/ minR = 20 r/min

2) Nevoia de a se alimenta i hidrata.D.I. InapetenDificultate de a se alimenta i hidrata.- Urmrirea i efectuarea unei hidratri n limite normale.- Asigur pacientului o poziie antalgic, i explic importana unei hidratri corespunztoare.- l ncurajez s consume ceai neindulcit, compot, sup de zarzavat strecurat.Pacientul nelege i coopereaz consumnd lichide pentru asigurarea necesarului hidric al organismului.

3) Nevoia de a elimina D.I.Diureza normala- S prezinte o diurez n limite fiziologice.- S se reia tranzitul intestinal.- Ajut pacientul s mearg la toalet,.- Observ i notez diureza n F.OTranzit intestinal prezent.

4) Nevoia de a fi curat i ngrijit.D.I. Dificultate n satisfacerea nevoii.- Meninerea tegumentelor curate.- plaga operatorie- pansament curat, uscat.- autonomie n satisfacerea nevoii.- nsoesc pacientul la baie, l ajut la efectuarea toaletei pe regiuni, i explic importana igienei n viaa omului.. - efectuez pansarea plgii n condiii de asepsie.- pacientul nelege, colaboreaz, se simte bine fizic i psihic. -plaga prezint semne de vindecare.

5) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologice.D.I. Subfebrilitate (37,50C)- durere, anxietateScderea febrei, a durerii, nlturarea anxietii.- salon aerisit,.-discut cu pacientul pentru a-i nltura anxietatea.- administrez o fiol de Algocalmin, la indicaia medicului

Pacientul s-a mai linitit,.Durerea este mai diminuat, febra a sczut la 37,10C.

6) Nevoia de a se odihni i a dormi.D.I. Somn ntrerupt ( durere)- calmarea durerii.- s beneficieze de un somn linitit, suficient cantitativ i calitativ- asigur un climat favorabil odihnei: salon aerisit, lenjerie curat, o poziie antalgic, relaxat, linite.- stabilesc mpreun cu paientul un orar de somn i odihnPacientul nelege, se linitete, doarme aproximativ o or i jumtate n timpul zilei.

7) Nevoia de a se mbrca i dezbrca.D.I. Incapacitate n satisfacerea nevoii.

-S prezinte autonomie n satisfacerea nevoii --s nu mai prezinte dureri la nivelul plgii operatorii.- Ajut pacientul s-i schimbe hainele, asigurndu-i lenjerie de corp i pat curat i uscat i i explic c aceast problem se va rezolva odat cu calmarea durerilor operatorii

- ajut pacientul s ocupe n pat o poziie ct mai comod, l rog s se relaxeze.

Pacientul nelege, se simte mai bine n haine curate.

ZIUA a - II a postoperatorNevoi afectateObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

1)Nevoia de a evita pericolele.D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole:- risc de infecie la nivelul plgii operatorii- durere- anxietate- reducerea anxietii, a durerii- prevenirea eventualelor infecii- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curat. - asigur poziia antalgic, relaxat a pacientului.-la indicaia medicului, administrez IM, o fiol de algocalmin;- efectuez toaleta plgii n condiie de asepsie;- mobilizez activ pacientul;msor i notez n F.O. funciile vitale.ORA1200TA = 120/60 mm HgAV = 82 b/minR = 21 r/minT0 = 37,40CDureri diminuatePlaga operatorie fr risc de infecie.

2) Nevoia de a se alimenta i hidrata.D.I. InapetenDificultate de a se alimenta i hidrata.- asigurarea alimentrii i hidratrii corespunztoare a pacientului- explic pacientului importana hidratrii i alimentrii corespunztoare, ncurajez pacientul s consume: ceaiuri nendulcite, compot, supe de zarzavat, piureuri de legume.Pacientul nelege, colaboreaz, se hidrateaz i se alimenteaz corespunztor.

3) Nevoia de a eliminapacientul s prezinte o diurez n limite normale.- s prezinte tranzit intestinal.- nsoesc la toalet pentru satisfacerea nevoii, observ i notez n F.O. cantitatea i aspectul diurezei.- tranzit intestinal prezent- diurez normal 1700 ml/24 h- tranzit intestinal prezent

4) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologiceD.I. subfebrilitateT0 = 37,60C.- pacientul s prezinte o temperatur n limite fiziologice- aerisesc salonuldiscut cu pacientul i-l rog s stea linitit, s se relaxeze- administrez la indicaia medicului, algocalmin f I, IM;Cefort 1g la 12 ore

Pacientul este linititT0 0 36,90C.

ZIUA a- III a postoperator


1)Nevoia de a evita pericolele.D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole:- risc de infecie la nivelul plgii operatorii- durere- anxietate- reducerea durerii i eliminareariscului infecios- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curat:- asigur poziia antalgic, relaxat a pacientului.- la indicaia medicului, administrez IM, o fiol de algocalmin;- efectuez toaleta plgii n condiie de asepsie;- mobilizez activ i pasiv pacientul;- msor i notez n F.O. funciile vitale.

ORA1200TA = 130/70 mm HgP= 82 b/minR = 19 r/minT0 = 37,70CDureri diminuatePlaga operatorie cu risc de infecie.

2) Nevoia de a se alimenta i hidrata.D.I.~Inapeten~Dificultate de a se alimenta i hidrata.- asigurarea alimentrii i hidratrii corespunztoare a pacientului- explic pacientului importana hidratrii -ncurajez pacientul s consume: ceaiuri nendulcite, compot, supe de zarzavat, piureuri de legume.

Pacientul se hidrateaz i se alimenteaz corespunztor.

3) Nevoia de a elimina- diurez normal- pacientul s prezinte o diurez fiziologic- s prezinte tranzit intestinal.

- nsoesc la toalet pentru satisfacerea nevoii,- elimin gaze-observ i notez n F.O. cantitatea i aspectul diurezei- diurez normal 1500 ml/24 h- tranzit intestinal prezent

4) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologiceD.I.subfebrilitateT0 = 37,60C.- pacientul s prezinte o temperatur n limite fiziologice- aerisesc salonuldiscut cu pacientul i-l rog s stea linitit, s se relaxeze- administrez la indicaia medicului, algocalin f I, IM

Pacientul este mai linititT0 = 370C.

5) Nevoia de a fi curat i ngrijit.D.I.Dificultate n satisfacerea nevoii- Pacientul s aib autonomie n satisfacerea nevoii-nsoesc pacientul la baie, unde ii efectueaz toaleta parial

-i ofer schimburi curate, uscate

- discut cu pacienta pentru a-i recpta ncrederea n sine-

Pacientul colaboreaz.

-i efectueaz toaleta pe regiuni.

ZIUA a- IV a postoperator


1) Nevoia de a fi curat i ngrijit.D.I.Dificultate n satisfacerea nevoii- Pacientul s aib autonomie n satisfacerea nevoii-nsoesc pacientul la baie, unde ii efectueaz toaleta parial-i ofer schimburi curate, uscate- discut cu pacienta pentru a-i recpta ncrederea n sine-Pacientul colaboreaz.

-i efectueaz toaleta pe regiuni.

-Nevoi satisfcute.

2) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologiceD.I.subfebrilitateT0 = 370C.- pacientul s prezinte o temperatur n limite fiziologice- aerisesc salonuldiscut cu pacientul i-l rog s stea linitit, s se relaxeze- administrez la indicaia medicului, algocalin f I, IM

Pacientul este mai linititT0 = 36.70C.

caz 3

Documents