caz

DATE DE IDENTIFICARE

Nume D

Prenume E

Vârstă 63 ani

Sex F

Domiciliu Corbu

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării 20.03.2014

Data externării 06.04.2014

Motivele internării dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala.

Diagnostic la internare Suspect neoplasm sigmoid

Diagnostic la externare Neoplasm colon sigmoid stadiul III

SITUAŢIA FAMILIALĂ ŞI SOCIALĂ

Situaţia familială casatorita

Situaţia socială buna

Nr. copii 2 copii

Profesia pensionara

Condiţii de locuit bune, locuieste cu sotul si unul dintre copii intr-o casa cu 3 camere

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

Nume D

Prenume M

Adresa Corbu

ANTECEDENTE

Heredocolaterale Neaga

Personalepacienta este la menopauza, are doua nasteri si trei avorturi

Factori de risc legaţi de modul de viaţă: neaga,nu consuma alcool, cafea, nu fumeaza;

ISTORICUL BOLII ŞI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta afirma ca de 2-3 luni prezinta dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree,, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala.Bolnava se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Constanta, pentru examen de specialitate;

PRESCRIPŢII MEDICALE LA INTERNARE

Tratament:

Piafen Arnetin Glucoza 5% Etamsilat Fitometadion

Examinări:

Computer tomograf Echografie abdominala

Regim: marirea consumului de lichide

OBSERVAREA INIŢIALĂ

Situaţia la internare:

- înălţime – 162 cm

- Greutate – 60 kg

- TA – 140/75 mmHg

- P – 80 b/min

- T – 36,5 C

- R – 23 r/min

- văz – neafectate

- auz – neafectate

Nevoi fundamentale

1. A respira:aparat respirator integru morfo - functional; respiratie ritmica ampla, profunda, de tip abdominal;

2. A mânca, a bea:alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scadere ponderala, consum redus de alimente, slabiciune si lichide, tegumente uscate;

3. A elimina: modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin constipatie alternand cu scaune diareice cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestate prin scaune in numar de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;mirosul este fetid;balonare postprandiaia din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente;

4. A te mişca: dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;

5. A dormi, a te odihni: somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati

6. A te îmbrăca, a te dezbrăca: pacienta se poate imbraca si dezbraca singura;

7. A-ţi menţine temperature în limite normale: temperatura corpului este in limite normale: 36° C;

8. A fi curat, îngrijit: pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;

9. A evita pericolele: anxietate datorita amenintarii fizice prin investigațiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin neliniste;

10. A comunica: pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei medicale;

11. A te recreea: pacienta este interesata de ceea ce se petrece m jurul sau, este activa si participa la activitati ;prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.

12. A fi util: pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe care-i iubeste si sa aiba grija de nepotelul pe care l-a crescut de cand era mic.

13. A învăţa: pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea obtinerii unei stari de bine; prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa;

14. A-ţi practica religia:pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere in Dumnezeu;

ALERGIC LA: Neaga

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: pacienta este constienta, si comunica verbal

Comportament: agitat, alternand cu momente de liniste si nepasare; anxios din cauza incertitudinii diagnosticului si a durerii ce persista

Mod de internare: bilet de internare de la medicul de familie

PARTICULARITĂŢI:

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: pacienta este pensionara, se ocupa cu treburile gospodariei legate de casa si gradina impreuna cu sotul

Mediul (habitatul): impreuna cu ei locuieste fiul care este casatorit si are un copil de care au grija cei doi bunici.

Ocupaţii (hobby-uri): se ocupa de gospodarie

Particularităţi: Se teme de un diagnostic grav, precum si de reactia celor din jur, mai ales ca are grija de nepotel, fiind nevoita sa stea departe de el din cauza spitalizarii.

Probleme sociale:

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFĂCUTE

DIAGNOSTICE DE NURSING INIŢIALE

1. Nevoia de a bea si a manca

· alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin inapetenta, scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide, tegumente uscate;· modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din cauza scaderii apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o gustare;· scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala, pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate de 70 de kg iar in decurs de trei luni, a scazut circa l0 kg, in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei kg, iar in ultima luna patru kg .

2. Nevoia de a elimina

· modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin constipatie alternand cu scaune diareice multiple cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;· diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestata prin scaune in numar de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;· balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente

3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

· dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;· diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii organice manifestata prin mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate

4. Nevoia de a dormi si a se odihni

insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;· dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;· somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore putine de somn si treziri sau perioade de veghe

in timpul noptii, prin fata palida si ochi incercanati5. Nevoia de a

evita pericoleleanxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin neliniste;· tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestata prin comportament agitat alternand cu perioade de liniste;· fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta.

POSIBILITĂŢI DE EVOLUŢIE

Vindecare: tratament chirurgical

Stabilizare, ameliorare: cu trataement medicamentos

Agravare:

Deces:

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta scaune cu mucozitati si sange

nu mai prezinta dureri abdominale va reveni la un tranzit normal va fi echilibrata nutritional nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

DATA: 20.03.2014ORA – 12:00

Stare generala alterata cu suspiciune de neoplasm de colon sigmoidian. Am pregatit bolnava pentru urmatoarele examene paraclinice: analize de sange

in vederea examenelor de laborator, Rx pulmonar, irigografie, colonoseopie.

OBIECTIV GLOBAL

pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii; sa revina la nivelul optim de sanatate;

sa aiba Stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale

Nume: D Secţia: Chirurgie

Prenume: E Diagnostic: Neoplasm colon sigmoid

Alimente permise: supe , ceaiuri, multe lichide

Alimente interzise: alimentele din carne , orez ,sucuri acidulate

Preferinţe alimentare: friptura de porc in sange

Data Ora Regim alimentar Observaţii

20.03.2014 17:00 Regim hipocaloric


Prenume: E Diagnostic: Neoplasm de colon sigmoid stadiul III

PARAMETRI FIZIOLOGICI

Data Ora Temp. Puls Resp. T.A. Diureza Scaun Semn

20.03.2014

12:00 36.5 C 80b/min 23r/min 140/75mmHg Miros de bulion

6/zii alternand cu 1/2zile

melena

25.03.2014

12:00 36,3 C 75b/min 18r/min 130/70mmHg Prezenta normal

Prezent


Prenume: E Diagnostic: Diagnostic: Neoplasm de colon sigmoid stadiul III

EXAMENE PARACLINICE

EKG interpretare = morfologic normala

Irigografie: imagine lacunara ce corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaza toata circumferinta colonului. Lacuna este situata pe un perete rigid, are contur neregulat, neomogen, se prezinta ca o ulceratie.

Examen colonoscopic: formatiune infiltrativ vegetanta, proeminenta in lumen, ce nu permite trecerea colonoscopului. Pacienta a fost sedata cu Dormicum, 1 fiola.

EXAMEN BIOCHIMICE

Data Ora Examene cerute Rezultat

21.03.2014 07:00 Hemoglobina 11,62g%

21.03.2014 07:00 Leucocite 7800 /mm3

21.03.2014 07:00 Neutrofile segmentare 76%

21.03.2014 07:00 Neutrofile nesegmentare 3%

21.03.2014 07:00 Eozinofile 3%

21.03.2014 07:00 Limfocite 15%

21.03.2014 07:00 Monocite 6%

21.03.2014 07:00 Limfoplasmocite

Creatinina

1

0, 90 mg/100 ml

21.03.2014 07:00 Fibrinogen 325 mg / 100 ml

21.03.2014 07:00 Hematocrit 24%

21.03.2014 07:00 VDRL Negativ

21.03.2014 07:00 T.Q 12” (100%)

21.03.2014 07:00 T.H 1'

21.03.2014 07:00 Ttiyrnol 3,6 UML

21.03.2014 07:00 ZnS04 14,6 UML

21.03.2014 07:00 Uree 0,30 g %

21.03.2014 07:00 Glicemie 90 mg %

21.03.2014 07:00 Proteine 5,88 mg %

21.03.2014 07:00 V.S.H - 1h 60 mm

21.03.2014 07:00 V.S.H - 2h 130 mm

21.03.2014 07:00 Examen sumar de urina

21.03.2014 07:00 Densitate 1016

21.03.2014 07:00 pH 3,5

21.03.2014 07:00 Albumina urme


Prenume: E Diagnostic: Neoplasm de colon sigmoid stadiul III

TRATAMENT ÎN SPITAL

Data Ora Prescripţii Doza Calea de administrare

22.03.2014 08:00 Carbune

22.03.2014 08:00 Diazepam 1 f IV

22.03.2014 08:00 Algocalmin l f IV

22.03.2014 08:00 Piafen 1 f IV

22.03.2014 08:00 Fortrans 4 plicuri (1 cutie)

Per-os

22.03.2014 08:00 Manitol 10%, 1500 ml IV

22.03.2014 08:00 Ser fiziologic 9 % 1500 ml IV

22.03.2014 08:00 Glucoza 5% 1500 ml IV

22.03.2014 08:00 Penicilina 8.000.000 u.i./zi

IV

22.03.2014 08:00 Ampicilina 3 g IV

TRATAMENT LA DOMICILIU

Ampicilina 1g /3 zii

Algocalmin la nevoie

Tratament radioterapic si cimnioterapic

OBSERVAŢII ŞI EVALUARE

Data Ora Observaţii şi intervenţii

20.03.2014 15:00 Pacienta se interneaza in sectia de chirurgie acuzand dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala. In urma exa

23.03.2014 08:00 Pacienta a fost operata, tehnica operatorie fiind „anus iliac pe bagheta”, operatia a decurs in conditii bune. Pacienta se externeaza in stare ameliorata, cu indicatia de a reveni la control peste o luna. In perioada de convales

04.04.2014 08:00 Pacientei i se recomanda repaus fizic, sa evite frigul si sa respecte administrarea tratamentului conform prescriptiei medicale.

04.04.2014 08:00 Sa se prezinte la control dupa o luna de zile.

04.04.2014 08:00 Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si fructele bogate in celuloza. Va fi bogat din punct de vedere caloric, avand-continut suficient de proteine si vitamine. Se vor da supe de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt proaspat, carne fiarta sau la gratar, peste slab, sucuri de fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi putini, piureuri de dovlecei, morcovi, sare suficienta si la nevoie adaos de clorura de potasiu.


Prenume: E Diagnostic: Neoplasm colon sigmoid stadiul III

PLAN DE NURSING

Data Diagnostic de nursing Obiectiv Plan de intervenţii (acţiuni) Evaluare

20.03.2014

Modificarea tranzitului intestinal din cauza necunoscuta manifestata prin constipatie alternand cu scaune diareice multiple cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang,balonare postprandiala.

Pacienta sa fie diagnosticata cat mai repede, in vederea instituirii unui tratament adecvat bolii sale.Pacienta sa revina la un tranzit intestinal normal in urmatoarele doua zile.

Am pregatit bolnava pentru:- recoltarea analizelor de sange pentru examene de laborator (HLG, hematocrit, ureea sanguina si glicemie, VSH,TS, TC, timp Howell, timp Quick, examen de urina, examen radiologie toracic, EKG), examenul materiilor fecale.- examenul colonoscopic;

Pacienta a fost cooperanta si a executat toate indicatiile medicului si ale mele in vederea efectuarii tuturor analizelor si a explorarilor.

20.03.2014

Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza tumorii sigmoidiene manifestata prin inapetenta, scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide, tegumente uscate.

Bolnava sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic in urmatoarele doua zile.Bolnava sa creasca in greutate 0,5 Kg pe saptamana.

Am invatat pacienta sa nu mai consume alimente greu digerabile cum ar fi: fasole, varza, condimente, banane, mere, precum si lichide acidulate. Sa consume compoturi, ceaiuri, apa plata. I-am spus pacientei sa faca mici plimbari si exercitii usoare de flexie si extensie a mainilor si picioarelor pentru a avea un tranzit cat mai bun si pentru evitarea meteori sinului abdominal. Pentru diminuarea balonarilor, am invatat pacienta sa mearga la toaleta pentru a elimina gazele din intestin. I - am dat preventiv un comprimat de carbune animal, la indicatia medicului.

Nu a mai consumat alimente greu digerabile si care produc balonare.Si - a anuntat familia sa-i aduca doar alimentele permise de regimul impus de medic, adica supe si mancaruri usoare, apa plata, ceaiuri si compoturi. Si-a diminuat senzatia de balonare, mergand la toaleta, pentru a elimina gazele acumulate in intestin.

Am calculat zilnic ratia alimentara tinand cont de starea in repaus a pacientei si la necesarul de baza de 1375 de cal/zi, la indicatia medicului, am suplimentat necesarul de calorii cu 1000 cal/zi. Mesele au fost repartizate, astfel incat, sa acopere deficitul de alimente, care au dus la o scadere importanta in greutate, mesele fiind repartizate in numar de 5 pe zi la interval de trei ore, cum ar fi: ora 8, 11, 14, 17, 20. Alimentatia a fost compusa in special din: supe, lactate, oua, fainoase, piureuri de legume.Am calculat zilnic bilantul hidric:- intrari -1500 ml /zi- iesiri - 1200 ml / zi

Pacienta a marit cantitatea de lichide consumate, respectand regimul impus, consumand 2500 ml de lichide pe zi, si prezinta tegumente umede, elastice.A respectat programul meselor, consumand alimentele care i-au fost recomandate. A mers impreuna cu mine si am cantarit-o, observand o usoara crestere in greutate de 0,150 kg in prima zi.

20.03.2014

Dificultate in a se odihni, din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala si somn intrerupt.

Pacienta sa doarma, linistit, timp de 8 ore pe noapte, fara intrerupere, in urmatoarele 48 de ore.Pacienta sa-si diminueze durerile abdominale in doua-trei ore.

Am intocmit cu pacienta un program corespunzator de odihna, doua ore dupa masa de pranz, intre orele 14-16 si 8 ore pe noapte intre orele 23-7. Am administrat: la indicatia medicului o fiola de Diazepam i.m. inainte de culcare cu 2 ore. I-am administrat pacientei o fiola de Algocalmin i.m. seara, la indicatia medicului, pentru diminuarea durerilor abdominale.

Durerile abdominale s-au diminuat in urma tratamentului aplicat, iar pacienta a avut un somn linistitor, fara intreruperi de 8 ore pe noapte.

20.03.2014

Dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale prin mers usor aplecat.

Pacienta sa nu mai prezinte dureri abdominale, si sa revina la un mers normal in 24 de ore

Am sfatuit pacienta ca ori de cate ori are dureri abdominale, sa stea in repaus la pat, in pozitie antalgica, de decubit lateral cu picioarele flectate pe abdomen si mainile incrucisate pe torace, iar daca sta pe spate, in decubit dorsal, sa stea cu picioarele indoite si cu o perna sub genunchi. I-am administrat o fiola de Piafen la indicatia medicului.

Pacienta si-a diminuat durerile abdominale si a stat in pozitiile antalgice pe care i le-am recomandat, observand eficacitatea acestora.

20.03.2014

Anxietate din cauza interventiei chirurgicale si a complicatilor

Pacienta sa fie pregatita fizic si psihic pentru interventia pe

Am incercat sa diminuez pacientei nelinistea in ceea ce priveste operatia si despre

Pacienta si-a diminuat nelinistea in ceea ce

manifestate prin stari de neliniste, agitatie, facies crispat, voce tremuratoare, insomnie.

colon. posibilele complicatiile ulterioare prin explicatii despre interventia chirurgicala cu tot ceea ce include aceasta. Am informat pacienta despre diferitele proceduri preoperatorii (asepsia, pregatirea locala, medicatia, sonda vezicala), proceduri postoperatorii (sala de trezire, ingrijirile intensive, controlul durerii, repausul la pat).

priveste interventia, intelegand explicatiile echipei medicale preoperatorii si postoperatorii.

CONCLUZII GENERALE

Pacienta este pregatita de interventia chirurgicala , in sala de operatii i se administreaza Atropina iar la ½ - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie: Fentanil 1 fiola, Pavulon 1 fiola, apoi panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si Dormicum 1 fiola.Tehnica operatorie se numeste „anus iliac pe bagheta”, a decurs in conditii bune, fara complicatii in timpul procedeului operator, pacienta a fost transportata in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale.A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul,paloarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa, Miostin, Algocalmin.Pacienta a fost transportata peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda ingrijirile postoperatorii. Pacienta stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A, respiratia, diureza, scaunul. Instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidro-electrolitlce, datorate aspiratiei, perspiratiei.Se asigura drenajul plagii operatorii, se administreza antibiotice pentru prevenirea complicatiilor.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE ŞI EXPLORAREA ACESTORA

Pacientei i se recomandă repaus fizic, să evite frigul și să respecte administrarea tratamentului conform prescripției medicale.

Să se prezinte la control după o lună de zile.

Modul de externare: Bilet de externare

Mijloc de transport: Personal

Observaţii la externare

Să se prezinte la control după o lună de zile

caz

Documents