CASE BASED DISCUSSION

Rizki Usaputro ( 1002005101 )

DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK MADYAFK UNUD / RSUD SANJIWANI

Pembimibing: dr. Putu Wardana,Sp.P

PNEUMONIA

Suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit) dimana terdapat konsilidasi akibat pengisian rongga aveoli oleh eksudat

Definisi dan Epidemiologi

• Pertama kali disebutkan 2.500 tahun yang lalu• AS Penyebab kematian ke 8 55.000 kematian• SEAMIC Health Statistic Indonesia Peringkat ke 6

• Strepotococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus•Mycoplasma pneumoniae• Haemophilus influenzae• Clamydophila

pneumoniae• Legionella• virus respirasi• basil gram negatif.

Etiologi

• Streptococus pneumoniae• Haemophillus influenza•Moraxella catarrhalis• Staphylococcus aureus• Pseudomonas aureginosa• Enterobacter sp• Acinobacter sp• Klebsiella pneumonia

Pneumonia Komunitas Pneumonia Nosokomial

Patofisiologi

Mekanisme pertahanan paru >> Mikroorganisme

•Inokulasi langsung•Penyebaran melalui pembuluh darah•Inhalasi bahan aerosol•Kolonisasi di permukaan mukosa

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke aveoli menyebabkan reaksi reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel – sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Sel – sel PMN mendesak bakteri ke permukaan aveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psuedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri dan kemudian dimakan

Klasifikasi

• Pneumonia komunitas• Pneumonia nosokomial• Pnemumonia aspirasi• Pneumonia pada penderita

immunocompromised

Klinis dan Epidemiologis

Bakteri Penyebab

•Pneumonia bakterial / tipikal•Pneumonia atipikal•Pneumonia virus•Pneumonia jamur

Predileksi Infeksi

• Pneumonia lobaris• Bronkopneumonia• Pneumonia intersisial

Pneumonia KomunitasTerdapat infitrat baru atau infiltrat prograsif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:• Batuk – batuk bertambah berat• Perubahan karakteristik dahak / purulen• Suhu tubuh ≥37,50 oral / ada riwayat demam• Pemeriksaan fisik ditemukan tanda – tanda konsolidasi

dan ronki• Leukosit ≥10.000 atau ≤4.500

Diagnosis

Pneumonia Nosokomial Onset pneumonia timbul lebih dari 48 jam setelah masuk rumah

sakit, yang infeksinya tidak timbul atau ridak sedang dalam masa inkubasi pada waktu masuk rumah sakit

Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda konsolidasi (kepekakan, ronki) dan adanya infiltrat pada foto thoraks ditambah adanya satu atau lebih gejala berikut:• Sputum purulen• Didapatkan isolasi patogen dari darah, aspirasi trakea, spesimen

yang berasal dari biopsi atau sikatan bronkus• Didapatkan isolasi virus pada sekresi pernapasan• Titer antibodi terhadap suatu patogen• Pemeriksaan histopatologi membuktikan adanya pneumonia

Diagnosis

• Infiltrat• Penunjuk arah diagnosis etiologi

Definisi dan Epidemiologi

• Peningkatan Leukosit• Pemeriksaan dahak, kultur darah, uji sensitivitas• Analisa gas darah

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan Lab

• Pemberian oksigen• Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori

dan elektrolit• Pemberian obat simtomatik antara lain antipiretik, dan

mukolitik• Terapi antibiotika

Terapi

Terapi

Komplikasi dari pneumonia antara lain gagal napas, sepsis (syok sepsis), parapneumotik effusion, gagal ginjal akut

Komplikasi dan Prognosis

Prognosis pasien pneumonia tergantung pada derajat berat penyakit, penyakit komorbid, status imun

• Nama :INJ• Umur :60 tahun• J K :Laki-laki• Suku :Bali• Agama :Hindu• Pendidikan :Tamat SD

LAPORAN KASUS

Status Perkawinan: Menikah

Pekerjaan :Petani

Alamat : Banjar Sidaparna Desa Yangapi Kecamatan Tembuku Bangli

Tanggal MRS : 3 November 2014

Tanggal Pemeriksaan : 5 November 2014

IDENTITAS

KELUHAN UTAMA Sesak nafas

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IRD RSUD Sanjiwani dengan keluhan utama berupa sesak nafas sejak kurang lebih 3 hari SMRS.

ANAMNESISSesak Nafas

Sesak memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan seperti tertekan dan disertai nyeri. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi dan juga tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak nafas juga membuat pasien menjadi lemas, sehingga aktivitas pasien menjadi terganggu, pasien lebih sering berbaring di kamarnya. Selama perawatan pasien mengatakan sesaknya sudah terasa berkurang.

ANAMNESISBatuk

Pasien juga mengeluhkan batuk yang memberat sejak 2 SMRS dan semakin lama dirasakan bertambah berat. Pada awalnya batuk tidak berdahak dan sesekali saja muncul, namun batuk mulai bertambah berat seiring dengan munculnya sesak napas dan disertai dahak. Batuk dirasakan pasien terus-menerus sepanjang hari dengan dahak berwarna kekuningan.

ANAMNESISBatuk

Volume dahak yang keluar sekali batuk sekitar ½ sendok makan. Batuk dengan dahak berdarah disangkal oleh pasien. Sampai saat perawatan pasien masih batuk berdahak dengan warna putih namun dikatakan frekuensinya sudah berkurang.

ANAMNESISDemam

Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari SMRS namun demam semakin terasa sejak 1 hari SMRS, demam terjadi mendadak dan dirasakan terus menerus baik siang maupun malam. Setelah mendapatkan perawatan pasien mengatakan sudah tidak merasa demam lagi.

ANAMNESISBadan Lemas

Pasien mengatakan badannya terasa lemas sejak setahun yang lalu. Namun keluhan lemas ini masih bisa dikompensasi oleh pasien. 3 hari terakhir akibat demam dan sesak, keluhan ini semakin memberat. Keluhan badan lemas ini tidak berkurang dengan istirahat.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh adanya mual namun tidak sampai muntah sehingga nafsu makannya menurun sejak 3 hari SMRS. Namun pasien menyangkal adanya penurunan berat badan, serta berkeringat pada malam hari saat tanpa aktivitas. BAK pasien dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, pasien mengatakan tidak menghitung volume berkemihnya, warna jernih kekuningan. BAB pasien juga dikatakan biasa.

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan 8 tahun yang lalu pernah dirawat di RS SAnglah akibat gangguan ginjal. Pasien mengatakan pernah menjalani cuci darah sewaktu di RS Sanglah. Setahun yang lalu pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Bangli dengan penyakit yang sama dan ditambah gangguan jantung. Setelah itu pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit lagi. Bila sakit pasien berobat ke puskesmas.

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit ginjal dan pernah menjalani cuci darah. Pasien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi, kadang-kadang pasien meminum obat penurun tekanan darah di puskesmas. Pasien juga mengatakan memiliki penyakit jantung yang mulai diketahuinya saat berobat di RS Bangli. Penyakit diabetes, asma, dan penyakit lain disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan maupun obat.

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan sama seperti pasien saat ini. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat asma ataupun alergi pada keluarga juga disangkal pasien

ANAMNESISRIWAYAT SOSIAL

Pasien bekerja sebagai petani di tempat tinggalnya. Pasien telah menikah dan memiliki 5 orang anak. Pasien mengatakan bahwa dulunya ia sering merokok dan mengatakan berhenti sejak 3 bulan terakhir

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6 )Tekanan darah : 130/70 mmHgNadi : 90 x/ menitRR : 32 x/mnt Suhu badan : 36,8º CTinggi badan : 165 cmBerat badan : 55 kgBMI : 20,2 kg/m2

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUMMata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, oedema palpebrae -/-THT : Tonsil T1/T1, hiperemi (-), lidah normal, sianosis (-)Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP + 2 cmH2O Thorax : Simetris (+), retraksi (-)Cor Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-) Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri Batas kanan jantung 1 jari lateral kanan PSL kanan Batas kiri jantung tiga jari lateral kiri MCL kiri ICS VAuskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Pulmo :Inspeksi :Simetris, statis dan dinamisPalpasi : Vocal premitus N N

↑ N ↑ N

Perkusi: Sonor SonorRdup SonorRedup Sonor

Auskultasi: Vesikuler+ + Rhonki - - Whezing - -+ + + - - -+ + + - - -

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Abdomen:Inspeksi : Distensi (-), Ascites (-)Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba

ballotmet (-/-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri supra pubis (-/-), nyeri tekan (+) di area epigastrium.

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), Tes undulasi (-)

Ekstrimitas: Hangat + + Oedema - -+ + + + (Minimal)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap3 November

2014

Parameter Result Unit Remarks Reference range

WBC 15,6 103/μL Tinggi 4,1 – 11,00

Ly 6,60% 0,9 103/μL Rendah 20,0 – 40,0

RBC 2,82 106/μL Rendah 3,50 – 5,50

HGB 8,00 g/dL Rendah 11,00-16,00

HCT 24,20 % Rendah 37,00-54,00

MCV 85,90 Fl 82,00 – 95,00

MCH 28,40 Pg 27,00 – 31,00

MCHC 33,00 g/dL 32,00 – 36,00

RDW 15,60 % 9,00 – 17,00

PLT 289,00 103/μL 150,00 – 450,00

MPV 7,80 fL 7,00 – 11,00

PEMERIKSAAN PENUNJANGKimia Klinik (3 November 2014)

Parameter Result Unit Remarks Reference range

BUN 104,00 mg/dL Tinggi 10,00 – 40,00

Creatinine 3,38 mg/dL Tinggi 0,50 – 1,20

Natrium 135,00 Mmol/L 135,00 – 155,00

Kalium 5,10 Mmol/L 3,50 – 5,50

Glukosa

Sewaktu126 Mg/dL 0 – 150

SGPT 13 U/L 5,00 – 40,00

SGOT 22 U/L 11,00 – 37,00

PEMERIKSAAN PENUNJANGAnalisis Gas Darah ( 13 Oktober 2014)

Parameter Result Unit Remarks Reference range

Ph 7,33 - Rendah 7,35 – 7,45

pCO2 87,00 mmHg Tinggi 35,00 – 45,00

pO2 61,00 mmHg Rendah 80,00 – 100,00

HCO3- 35,30 mmol/L Tinggi 22,00 – 26,00

TCO2 37,40 mmol/L Tinggi 24,00 – 30,00

BEecf 9,40 mmol/L Tinggi -2 – 2

SO2c 89,00 % 95 – 100

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisis 11 Oktober

2014

Parameter Result Reference RangepH 5 4.6 – 8

Leukosit Neg Neg

Nitrit Neg Neg

Protein Neg Neg

Glukosa Neg Neg

Ketone Neg Neg

Urobilinogen Neg Neg

Bilirubin Neg Neg

Eritrosit +2 Neg

Warna Kuning keruh Kuning Pucat- Kuning

SEDIMEN

Leukosit 6-8 < 6/lp

Eritrosit 0-2 < 3/lp

Sel Epitel 1-2 -

Lain-lain - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan:• Cardiomegali dengan dilatatio aorta• Bronkopneumonia dextra

THORAX PA Cor : Tampak membesar, CTR ± 57% tampak dilatatio aortaePulmo :Tampak infiltrat pada paru kananSinus pleura kanan dan kiri tajamDiafragma kanan kiri normalTulang-tulang tak tampak kelainanSoft tissue dan chest wall tak tampak kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGEKG

PEMERIKSAAN PENUNJANGEKG

Irama : Sinus rhytmHeart Rate : 93 x/menit, regularAxis : NormalGelombang P : NormalPR interval : 0,16” (Normal)QRS kompleks : 0,06” (Normal)SV2 + RV5 : < 35mm (Normal)ST Segment : Normal

• Pneumonia (CAP PSI Kelas IV)• COPD• CKD Std IV susp pre renal (GFR = 18.08

ml/mnt/1.73 m2)• Anemia sedang H-M• Cardiomegali

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAANTerapi

• MRS• IVFD NaCl 0.9% 12 tetes/menit• Oksigen 2 liter/menit (nasal canule)• Nebulizer Combivent 3x1• Cefoprazon 2 x 1g i.v• Diet 35 kkal/kg/hari + Protein 0.8gram/kg/har• Transfusi PRC sampai Hb 10• Ranitidin 2 x 50mg i.v• Parasetamol 3 x 500 mg p.o• Vestein 3xC1 p.o• Antasida 2xC1 p.o

PENATALAKSANAANPLANNING DIAGNOSIS

Sputum gram / kultur / sensitivity testSpirometri

MONITORING

Vital signKeluhanCairan masuk – cairan keluar

TERIMA KASIH