CÁC MÔ HÌNH THU DUNG VÀ ĐI U TR Đ T QU

Nguy n Văn Thông BVT QĐ108

◊ ĐQ đư và đang trở thành vấn đề y t - kinh t của mọi quốc gia do tỷ lệ TV & tàn tật cao, dễ tái phát. ◊ Mạng l ới chăm sóc ĐQ trên th giới đư hoàn thiện, đang hoạt đ ng có hiệu quả. ◊ Việt Nam, ch a có mô hình chăm sóc và ĐT thống nhất. ◊ Vì vậy chúng tôi đề xuất các mô hình chăm sóc ĐQ tại Việt Nam.

TƠi li u tham kh o 1. Alberts MJ, Hadernes G, Lathaw E et al (2000), Recommendations for the Estabilishment of Primary Stroke

Center, JAMA, 283:3012-3019

2. Advanced Certifications for Primary Stroke Centers and Comprehensive Stroke Centers (2015), the Joint

Commission

3. Cochrane Stroke Group (January 2013), Organised inpatients (Stroke unit) care for Stroke

4. Comprehensive Stroke Factsheet/February (2015)

5. Dana Leifer (2008), Comprehensive Stroke Center: Structural Requirements and Quality of Care Metrics

6. Hyper Acute Stroke Unit (HASU), National Hospital for Neurology and Neurosurgegy (2015)

7. Michiels D, Sun Y, Thijs et al (2012), Stroke Units: Efficacy, Quality Indicators and Organisation, KCE, 181C

8. Phillip B Gorelick (2013), Primary and Comprehensive Stroke Centers: History, value and Certification Criteria

9. Primary Stroke Center Certification Recognizes Hospitals that Meet Standards, AHA (2015)

10. Stanford Stroke Center (2015) UW Medical Center, University of Washington

11. Stroke care Units (2015), national Stroke Foudation – Australia

12. Stroke unit (2013), Stroke American Heart Assocciation, 10/1162

13. UCLA Stroke Center (2015) the Worlds most comprehensive Stroke Center by American Heart Assocciation,

American stroke Assocciations Certification

14. Zubair Karem (2001), Guidelines for Stroke Center Development

15. Tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đ t quỵ não áp d ng thí điểm trong B nh vi n ở Vi t Nam, Quyết định số 86/QĐ ngày 15/07/2014

16. Thông báo ý kiến chỉ đạo c a Thứ trưởng Nguy n Thị Xuyên tại cu c họp về phòng chống đ t quỵ, 2/10/2014

17. Đề nghị các Mô hình Thu dung và Điều trị đ t quỵ tại Vi t Nam; HNKH đ t quỵ toàn quốc lần 5th , Tạp chí Y-

Dược Lâm sàng 108, tập 10, 9/2015,Tr 15-25.

Đ t qu lƠ gánh n ng s c kh e

Là gánh n ng SK các qu c gia ph ng Tây: • Đ t quỵ là nguyên nhân đứng thứ 2 Ō TV trên TG • NN hàng đầu Ō tàn tật ở ng ời lớn • NN thứ 2 Ō sa sút trí tuệ

Thực t : • Hoa Kỳ: m i 53 giây có 1 ng ời bị ĐQ, 4′ có 1 TV • Anh: trên 47.000 ng ời ở đ tuổi lao đ ng (<65t)

bị ĐQ m i năm, mất đi 8 triệu ngày công D ch t học:

• Tỷ lệ mắc ĐQ toàn th giới: 33 triệu (năm 2010) và đang gia tăng

ĐQ do TMNCB - CMN

1. World wide Prevalence of Stroke (2014) 2. American Heart Association. 2010 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2010 3. NHS Executive. Burdens of Disease: a discussion document. London: Department of Health, 1996 4. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998: 98(abstr suppl 1): 1421

GÁNH N NG ĐQ TOẨN C U TRONG T NG LAI

(Nếu không hạ HA, cholesterol, cải thiện chế độ ăn và ngừng hút thuốc)

2010

Đ t quỵ lần đầu

16,9 triệu

Tử vong do ĐQ

5,9 triệu (35%)

2030

Đ t quỵ lần đầu

22 triệu

Tử vong do đ t quỵ

7,8 triệu (34%)

World wide Prevalence of Stroke (2014)

Tỷ lệ TV khác biệt 10 lần

Theo mức thu nhập quốc gia, y u tố dự báo tốt nhất Johnston SC. Lancet Neurol 2009

Đ n v đ t qu

ĐVĐQ tại chơu Ểu

- Anh: ↓ tỷ lệ TV ở ng ời > 75 tuổi xuống < 40%

- Pháp: Hầu h t ĐVĐQ nằm tại khoa TK của BV tr ờng ĐH, 94% vào BV công (35% ĐT trong các buồng bệnh TK, 4% tại ICU)

- Ý: ĐVĐQ d ới hình thức k t hợp (ĐT cấp + PHCN) tại khoa TK, n i tổng hợp, tim mạch với các thành viên chuyên ĐQ.

- Tây Ban Nha: Thuốc tiêu HK sử dụng ở Trung tâm y t , (30% BNĐQ vào viện 4,5h đầu, 60% số này đ ợc dùng rtPA)

- Na Uy: Hầu h t các BV đều có ĐVĐQ và tất cả các BN đ t quỵ cấp đ ợc khám-đánh giá tại ĐVĐQ. ĐVĐQ là ĐV k t hợp (ĐTĐQ cấp + PHCN) có từ 4-8 gi ờng

Đ n v đ t qu

- ĐV đ t qu tại châu Âu-Hoa Kỳ

- Th y sĩ: ĐVĐQ hình thành từ ĐV Phục hồi chức năng d ới sự chỉ đạo của chuyên gia TK với > 75% BN ĐQ đ ợc ĐT tại ĐVĐQ

- Đ c: Có nhiều ĐVĐQ nhất theo mô hình: 3-5

ngày đầu tại ĐVĐQ cấp và các ngày sau tại đơn vị k t hợp (điều trị cấp + PHCN)

- Áo: Theo mô hình ĐVĐQ (4-8 gi ờng) ở hầu h t các BV theo cơ cấu (điều trị ĐQ cấp + PHCN). ĐVĐQ gồm: 1BSThần kinh đứng đầu, 1 Điều d ỡng/1 gi ờng,1 BS n i tổng hợp.

- Hoa Kỳ: 70% tổ chức Trung tâm ĐQ, m t số thành

lập Bệnh viện ĐQ

Đ T QU VI T NAM Tirschwell et al. BMC Neurology 2012;12:150

Brainin M, Thinh LV, Luc TV, Anh LH, Xuyen NT – Provincial survey

- Tỷ lệ CMN cao (40-50%)

- Tỷ lệ TV cao trong vòng 28 ngày (51% CMN, 20%

NMN)

- BN nhập viện chậm (TB 42h) theo khảo sát

- Có 84% BV tỉnh có CĐ hình ảnh và BS chuyên

khoa Thần kinh

- Do vậy cần có sự thay đổi theo hệ thống trong

chẩn đoán & điều trị ĐQ

Hi n trạng t ch c chăm sóc ĐQ VN

MI N B C MI N NAM

B NH VI N Đ N V ĐQ S GI NG B NH VI N Đ N V ĐQ S GI NG

BV Bạch Mai ĐV ĐQ 40 BV Nhân dân 115 Khoa ĐQ 80

BVT QĐ 108 TT ĐQ 50 BV Chợ Rẫy ĐV ĐQ 30

BVQY 103 Khoa ĐQ 35 BV An Bình ĐV ĐQ 20

BV Việt Tiệp HP ĐV ĐQ 05 BVND Gia Định ĐV ĐQ 30

BVĐK Nghệ An ĐV ĐQ 10 BV Thống Nhất ĐV ĐQ 20

BVĐK Phú Thọ ĐV ĐQ 10 BV Nguyễn TP ĐV ĐQ 10

BVĐK Thanh Hóa ĐVĐQ 10 BV Triều An ĐV ĐQ 20

BVĐK Hải D ơng ĐVĐQ 10 BV Tr ng V ơng ĐV ĐQ 30

MI N TRUNG Viện QY 175 ĐV ĐQ 25

BVĐK Đà Nẵng ĐV ĐQ 8 BVĐK Thủ Đức ĐV ĐQ 05

Bệnh viện C ĐV ĐQ 10 BVĐK Tiền Giang ĐV ĐQ 20

BV Khánh Hòa ĐVĐQ 10 BV Đồng Nai ĐV ĐQ 10

T NG S : 23 ĐVĐQ = 468 gi ng ? MB: ĐVĐQ (8) = 170g; MT: ĐVĐQ (3) =28g MN: ĐVĐQ (12) = 300g

Trung tơm ĐQ ậ BVT QĐ108

◊ S gi ng b nh: 2003 - 2009 = 30

2010 - 2012 = 45

2013 – 2015 = 50

◊ Nhơn lực: 8BS; 23 ĐD; 2 H lý

◊ Trang b : Oxy, hút, monitoring (trung tâm). 7 máy

thở, 10 bơm tiêm điện, 1 điện nưo, 1 SÂ xuyên sọ 1 máy n i soi hút video, 4 máy oxy cao áp, 2 máy

điện tim 3 cần…

◊ Bu ng b nh phơn lƠm 3 khu: Cấp cứu: 15

gi ờng, bán cấp: 12, sau ĐQ: 23

◊ Hoạt đ ng: K t nối nhanh (CCBĐ, CĐ hình ảnh và

Trung tâm). Luôn có sẵn gi ờng CC

◊ PHCN: Kíp phục vụ tại gi ờng, tập PHCN tại khoa

PHCN

◊ Đi u tr : Theo m t phác đồ thống nhất

Tỷ l BN thu dung theo năm

Năm Nam Nữ C ng % N % N %

2003 198 66,0 102 34,0 4,8

2004 226 65,9 117 34,1 5,5

2005 345 70,8 142 29,5 7,8

2006 428 70,3 179 29,5 9,8

2007 473 66,6 237 33,4 11,4

2008 453 69,4 200 30,6 10,5

2009 483 63,6 277 36,4 12,2

2010 661 69,9 284 30,1 15,2

2011 589 68,5 271 31,5 13,8

2012(6t) 370 67,3 180 32,7 8,8

T ng 4226 68% 1989 32% 100%

Th i gian t kh i phát đ n khi nh p vi n

Th i gian

NMN (%)

CMN (%)

DD mạch (%)

T ng

< 3h 2,8 4,6 5,8 3,52%

3-6h 8,4 13,3 15,6 10,10%

7-24h 24,3 28,5 26,5 25,83%

25-72h 35,6 21,7 18,4 31,03%

> 72h 28,9 29,7 25,6 29,02%

> 1 tháng 0 0 8,1 0,10%

Đ c đi m trên 5141 BN ĐQ (không TIA)

Ti n s Nh i máu não

Ch y máu não

C ng %

Tuổi TB 63,92 ±,14,68

Tăng HA 2186 66,8 933 64,1 60,67%

ĐTĐ 464 14,2 63 4,4 10,25%

Rung nhĩ 169 5,2 15 1,0 3,6%

Rối loạn lipid 118 3,6 16 1,3 2,6%

Nghiện r ợu 125 3,8 108 7,5 4,53%

Hút thuốc lá 224 6,8 81 5,6 5,93%

Đ t quỵ cũ 760 23,1 214 14,8 18,94%

Tỷ l th máy vƠ m KQ trong quá trình ĐT

Ch n đoán Th máy M khí qu n

N % N %

NMN (n = 3324) 231 6,9 78 2,3

CMN (n = 1470) 362 24,6 139 9,5

Dị dạng mạch (n = 347)

92 26,5 24 6,9

Bệnh khác kèm (n = 959)

54 5,6 15 1,6

C ng (6100) 739 12,1% 256 4,2%

K t qu PHCN sau đi u tr (Barthel index)

PHCN NMN (%)

CMN (%)

DDMN (%)

C ng (%)

PH hoàn toàn 20,9 15,2 48,1 21,1%

Đi lại tự chủ 23,3 24,4 13,5 23,0%

Đi có ng ời dìu 18,8 15,3 6,6 17,0%

HP m t phần 26,6 22,2 11,5 24,4%

Không hồi phục 6,6 9,3 4,9 7,3%

Xin về, tử vong 3,8 13,5 15,3 7,3%

Ngày nằm TB 15,23 ± 7,36

18,36 ±

8,50

17,43 ±

8,20

100%

B Y T

TIểU CHU N CH T L NG V X TRệ Đ T QU NẩO ÁP D NG THệ ĐI M TRONG B NH VI N VI T NAM

(Ban hành kèm theo quyết định số 86/QĐ-KCB ngày 15/7/2014 của

Cục trưởng Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh, Bộ Y tế)

Hà N i - tháng 7 năm 2014

TÓM T T CÁC KHUY N CÁO

V CH T L NG X TRệ Đ T QU NÃO

Tiêu chuẩn chất lượng ở cấp độ lâm sàng

◊ Tiêu chu n 1. Ng ời mắc ĐQN, cơn TIA đ ợc chăm sóc y t do nhân viên y t

đ ợc huấn luyện về xử trí ĐQN.

◊ Tiêu chu n 2. Ng ời bệnh nghi mắc ĐQN đ ợc chụp sọ não trong vòng 1h sau

khi tới BV n u phải chỉ định chụp sọ não ngay, hoặc trong vòng 24h n u không có

chỉ định chụp sọ não ngay.

◊ Tiêu chu n 3. Ng ời có cơn TIA với TC điển hình đ ợc coi là CC Y khoa, đ ợc

BS chuyên khoa về TK-MM chẩn đoán & ĐT trong vòng 24h; đ ợc ĐT ngay bằng

aspirin.

◊ Tiêu chu n 4. Ng ời bệnh nghi mắc ĐQN đ ợc đánh giá tình trạng và xử trí tại ĐVĐQ - nơi đạt ít nhất TC Đồng - do m t BS chuyên khoa ĐQN và NV Y t khác

đ ợc huấn luyện phù hợp trong vòng 24h sau nhập viện & tất cả đ i ngũ nhân

viên PHCN đa CK trong vòng 72h với k hoạch chăm sóc đa CK theo mục tiêu

trong vòng 5 ngày, đ ợc cụ thể hóa bằng văn bản.

◊ Tiêu chu n 5. Ng ời mắc ĐQN đ ợc ĐT với sự tôn trọng nhân phẩm & sự

riêng t , bao gồm: bảo đảm vệ sinh, chăm sóc chu đáo để phòng ngừa và xử

trí loét do tỳ đè.

◊ Tiêu chu n 6. Ng ời nghi mắc ĐQN, chuyển tới BV nơi có ph ơng tiện để

ĐT tiêu HK, đ ợc chuyển thẳng ngay vào ĐVĐQN, đ ợc đánh giá và ĐT tiêu

HK trong vòng 4,5h sau khởi phát ĐQN n u có chỉ định.

◊ Tiêu chu n 7. Ng ời mắc ĐQN cấp đ ợc VĐ sớm & giúp đỡ ngồi dậy ngay khi

họ tỉnh, trừ tr ờng hợp tình trạng bệnh lý không ổn định. Đ ợc h trợ để đứng

dậy, đi lại càng sớm càng tốt. ◊ Tiêu chu n 8. Ng ời mắc ĐQN đ ợc chuyên gia đánh giá chức năng nuốt trong vòng 4h sau khi nhập viện tr ớc khi chỉ định cho ăn qua đ ờng miệng,

truyền dịch, hoặc dùng thuốc, có k hoạch cung cấp đủ dinh d ỡng.

◊ Tiêu chu n 9. Ng ời có nguy cơ mắc ĐQN cao gồm những ng ời có tiền sử

ĐQN, đ ợc đánh giá và cung cấp thông tin về các YTNC do n p sống (ít VĐ, hút thuốc lá, ch đ ăn, thừa cân, lạm dụng r ợu-bia); họ và thân nhân cần

đ ợc cung cấp thông tin, t vấn, h trợ thay đổi thói quen sinh hoạt và điều

chỉnh các YTNC.

◊ Tiêu chu n 10. Ng ời bệnh sau ĐQN đ ợc kê thuốc phù hợp để giảm nguy cơ

ĐQN tái phát.

Tiêu chuẩn chất lượng ở cấp độ dịch vụ

◊ Tiêu chu n 11. H trợ chuyên môn từ xa (telemedicin) tại m t ĐVĐQN; nơi không có

chuyên gia về ĐQN phải có: đ ờng k t nối hình ảnh giúp chuyên gia ĐQN quan sát

đ ợc việc khám LS, thảo luận tr ờng hợp bệnh với BS khám tại ch , nhìn thấy và nói

chuyện với ng ời bệnh, trực ti p h ớng dẫn họ; đ ờng k t nối giúp chuyên gia ĐQ

đánh giá các KQ hình ảnh sọ não từ xa.

◊ Tiêu chu n 12. Các BVT với cơ sở đào tạo chuyên gia về điều trị ĐQN chỉ đạo chuyên

môn, chuyển giao kỹ thuật cho các BV tỉnh & tổ chức các buổi giao ban th ờng xuyên;

các BV tỉnh chỉ đạo chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật cho các BV khác trong tỉnh và tổ

chức các buổi trao đổi chuyên môn định kỳ…

◊ Tiêu chu n 13. Cán b chăm sóc cấp cứu có khả năng đánh giá ĐQN và cơn TIA bằng

công cụ đ ợc kiểm chứng, bi t xử trí những tr ờng hợp cấp cứu này.

◊ Tiêu chu n 14. Ng ời dân có thể nhận bi t đ ợc các dấu hiệu chính của ĐQN và cơn

TIA, bi t xử trí sơ b những tr ờng hợp cấp cứu này.

◊ Tiêu chu n 15. Ng ời mắc ĐQN phải đ ợc theo dõi chất l ợng chăm sóc tại cơ sở ĐT

cơ sở đó phải có hệ thống h trợ để giải quy t các vấn đề về chất l ợng chăm sóc

đ ợc quy định.

B Y Tế C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM

------- Đ c lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: 1033/TB-BYT -----------------------

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2014

THÔNG BÁO

ụ kiến chỉ đạo c a Thứ trưởng Nguy n Thị Xuyên

Tại cu c họp về mạng lưới phòng chống đ t quỵ

1. B Y tế đã có ch trương về thành lập mạng lưới đ t quỵ dựa trên nhu cầu thực ti n c a Vi t Nam

2. Mạng lưới đ t quỵ cần được thiết lập từ Trung ương đến địa phương (xây dựng Đề án thiết lập mạng lưới đ t quỵ, thành lập ban soạn thảo xây dựng thông tư hướng dẫn hoạt đ ng), giao C c Quản lý Khám, Chữa

b nh – H i Tai biến mạch máu não Vi t Nam triển khai, thời gian hoàn thành xây dựng đề án là tháng

12/2014.

3. Thiết lập các cơ sở phòng chống đ t quỵ (Trung tâm, Khoa, Đơn vị, Đ i Đ t quỵ) tùy theo b nh vi n.

- B nh vi n hạng đặc bi t, hạng 1: thành lập Trung tâm hoặc Khoa Đ t quỵ

- B nh vi n hạng 2: thành lập Đơn vị Đ t quỵ (khoa Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu, khoa Thần kinh)

- B nh vi n hạng 3,4: thiết lập các Đ i Đ t q y thu c Khoa Cấp cứu.

4. Giao C c Quản lý Khám, Chữa b nh bổ xung tiêu chí về Đơn vị Đ t quỵ trong B Tiêu chí đánh giá chất lượng b nh vi n

85% t quĐ t quỵ thi u máu cục

b nưo (HK, ↓ơ vữa)

Tỷ l hi n m c ĐQ (TBMMN)

Ch y máu nưo 15%

Albers GW, et. Chest. 2004;126(Suppl):483S-512S.

Đ N V Đ T QU TOẨN DI N (Comprehensive stroke units)

Đ n v đ t qu toƠn di n

♦ Đ nh nghĩa:

Là đơn vị chuyên ngành, ở BV thu dung > 100BN/năm

♦ Ch c năng: - Đ c lập chuyên môn, BS (TK-MM), Nhân viên đ ợc ĐT chăm sóc ĐQ cấp

- Có quan hệ liên ngành, trực thu c BV khu vực địa lý

♦ Nhi m v :

1. Thu dung, CĐ, chăm sóc, quản lý BN ĐQN cấp (phối hợp để tăng c ờng

chăm sóc, cải thiện KQ, rtPA, PHCN BN n i trú)

2. Chỉ đạo, h trợ tr ớc BV (vận chuyển, thông báo tuy n trên ti p nhận BN

v ợt khả năng

3. Quan hệ c ng tác liên ngành (chăm sóc toàn diện BN)

4. Đào tạo, NC về ĐQN

5. Tuyên truyền, giáo dục ĐQ với c ng đồng

Báo cáo của WHO 2004

Đ n v đ t qu toƠn di n

♦ Quy mô: gồm ≥ 10 gi ờng

Tổ chức:

- Vị trí: tại Khoa n i TK hoặc Khoa Hồi sức tích cực

- Nhân lực: (2,5/1 gi ờng):25 ng i + BS: 5 (tr ởng ĐV, N i TK, Can thiệp mạch, N i tổng quát)

+ Điều d ỡng: 18 (Hành chính, 12 ĐQ, 2 N i, 3 PHCN)

+ H lý: 2

- Các b phận:

+ Khu chuyên môn: 4 phòng (khám-ti p nhận BN, chăm sóc tích

cực, bán cấp-PHCN, tập luyện) + Khu Nhân viên-hành chính: 6 phòng (giao ban, tr ởng đơn vị, bác sỹ, điều d ỡng - h lý, phòng kỹ thuật, phòng ti p ng ời nhà BN)

♦ Năng lực chuyên môn: Tổ chức chăm sóc tiêu chuẩn BNĐQ cấp n i trú (monitoring, h

trợ CN sống, điều chỉnh YT nguy cơ…); PHCN sớm

○ GĐ cấp tính cao: Đánh giá TK ban đầu, xác định TG đ n viện, hình

ảnh não, rtPA, duy trì HA, glucose, sàng lọc RL nuốt-ngôn ngữ

○ GĐ chăm sóc cấp tính: Chống k t tập TC, can thiệp mạch, dự phòng

huy t khối TM sâu, PHCN sớm, nuôi d ỡng

○ Chăm sóc nội trú: Hình ảnh MM, ECG, SÂ (tim, ĐM cảnh), đánh

giá (trọng l ợng, glucose, HA, t⁰, RL lipid…), PHCN sớm

○ Chăm sóc ra viện: Lập k hoạch ra-chuyển khoa, chống đông (RN),

chống k t tập TC, giáo dục dự phòng ĐQ, vận chuyển, kê đơn, đánh giá tâm trạng

Đ n v đ t qu toƠn di n

Đ n v đ t qu toƠn di n

♦ Các trang thi t b ch y u: ○ S n có tại BV: CTscan-CTA (24/7), MRI-MRA, duplex, SÂ tim

(qua ngực, thực quản)

○ Tại Đ n v ĐQ: gi ờng: 11 (3 đa năng) + tủ; monitoring: 6; máy

thở: 2; hút trung tâm: 6; oxy trung tâm: 6; SÂ tim: 1; bóp bóng: 1; shock điện:1; điện tim: 1; đặt n i KQ & mở KQ: 1; đo HA: 1; bơm tiêm điện: 4; cáng: 1; xe ngồi: 3; đèn cực tím: 2

○ C s v t ch t c b n tại ĐVĐQ: máy tính: 2; tủ lạnh: 1; xe đựng dụng cụ: 2; tủ đựng dụng cụ - thuốc: 4; dụng cụ PHCN, bàn-gh -tủ cho nhân viên

Đ n v đ t qu toƠn di n

L i ích c a đ n v ĐQ

- Chẩn đoán nhanh, chính xác, chăm sóc tối u, chuyên biệt.

- Thuận lợi cho các can thiệp cấp tính, mạnh m , ít bi n chứng TK

- PHCN sớm tại gi ờng, dự phòng tái phát hiệu quả,

M c tiêu chăm sóc tích cực ĐQ c p

- Tối u hóa chẩn đoán & điều trị Ō rút ngắn thời gian từ khởi phát Ō ĐT (đánh giá 5Ꞌ, đ n ĐT = 30Ꞌ, chụp CT= 1h)

- Phác đồ ĐT đặc hiệu, thích hợp với thể ĐQ, chỉ định chăm sóc - h trợ đúng Ō ō bi n chứng TK-Tim mạch

- PHCN sớm, phát hiện YT nguy cơ, ĐT dự phòng tái phát sớm & mu n

- ō tỷ lệ tử vong đ t quỵ xuống < 10%

Đ N V C P C U Đ T QU (Acute stroke units)

Đ n v c p c u đ t qu

Đ n v c p c u đ t qu (Acute Stroke Unit)

♦ Đ nh nghĩa:

Nh ĐVĐQ toàn diện, BV thu dung > 100BN/năm

♦ Ch c năng:

Nh ĐV ĐQ toàn diện

♦ Nhi m v :

Có 5 nhiệm vụ nh ĐVĐQ toàn diện

2L

(Đ n v c p c u đ t qu

♦ Quy mô: gồm ≥ 6 gi ờng đ n < 10 gi ờng

Tổ chức:

- Vị trí: Khoa N i TK hoặc Khoa HSTC

- Nhân lực: 2,5 ng i/1gi ng b nh

+ BS: 3 (Không có BS can thiệp mạch)

+ ĐD: 10 (1 Hành chính; 6 ĐQ; 2 N i TQ; 1 PHCN)

+ H lý: 2

- Các b phận: (Nh ĐVĐQ toàn diện) + Khu chuyên môn:

+ Khu NV-hành chính:

♦ Năng lực chuyên môn: (Nh ĐVĐQ toàn diện) Tổ chức chăm sóc tiêu chuẩn BNĐQ n i trú (monitoring, h trợ CN sống, điều chỉnh YT nguy cơ…); ph i h p PHCN s m

○ GĐ cấp tính cao: Đánh giá (TK ban đầu, TG đ n viện, hình ảnh não,

rtPA, HA, glucose máu, sàng lọc RL nuốt-ngôn ngữ

○ GĐ chăm sóc cấp tính: Chống k t tập tiểu cầu, phối hợp can thiệp

mạch, dự phòng Huy t khối tĩnh mạch sâu, PHCN sớm, nuôi d ỡng

○ Chăm sóc nội trú: Hình ảnh mạch máu, ECG, SÂ (tim, ĐM cảnh), đánh giá (trọng l ợng, glucose, HA, t⁰, RL lipid…), PHCN sớm

○ Chăm sóc ra viện: Lập k hoạch chuyển khoa, chống đông (RN), chống

k t tập TC, giáo dục dự phòng ĐQ, vận chuyển, kê đơn, đánh giá tâm

trạng

Đ n v c p c u đ t qu

Đ n v c p c u đ t qu

♦ Các trang thi t b ch y u: ○ Sẵn có tại BV: CTscan-CTA (24/7), MRI-MRA, Duplex, SÂ tim

(qua ngực, thực quản)

○ Tại Đơn vị ĐQ: gi ờng: 7 (3 đa năng) + tủ; monitoring: 6; máy

thở: 2; máy hút TT: 6; oxy TT: 6; SÂ tim: 1; b bóp bóng: 1; shock điện: 1; máy ĐT: 1; đặt NKQ & mở KQ: 1; đo HA: 1; bơm tiêm điện: 3; cáng: 1; xe ngồi: 3; đèn cực tím: 2

○ Cơ sở vật chất cơ bản tại ĐVĐQ: máy tính: 2; tủ lạnh: 1; xe đựng dụng cụ: 2; tủ đựng dụng cụ-thuốc: 4; dụng cụ PHCN; bàn-gh -tủ cho nhân viên

Đ I Đ T QU (Stroke team)

Đ i đ t qu

Đ i đ t qu (Stroke team)

♦ Đ nh nghĩa: Đ i phản ứng nhanh, tại các cơ sở, BV thu dung BNĐQ

♦ Ch c năng: Đ i liên ngành: BS (TK, N i tổng quát); nhân viên

đ ợc đào tạo cấp cứu ĐQ cấp, 24/7

♦ Nhi m v : ti p cận, đánh giá-phân loại nhanh, xử trí kỳ đầu (HH, TH,

t⁰) BNĐQ cấp; thông báo cơ sở cấp cứu ĐQ; vận chuyển BN.

♦ Quy mô: sử dụng xe chuyên dụng của BV, TTĐQ

♦ T ch c b máy:

- Vị trí: biên ch ĐVĐQ, TTĐQ, khoa Cấp cứu l u

- Nhân lực: BS: 1; ĐD: 2 đ ợc đào tạo ĐQ

- Năng lực: phân loại, chẩn đoán, chăm sóc kỳ đầu, vận chuyển an

toàn BN

- Trang bị: hòm cấp cứu l u đ ng

TRUNG TỂM Đ T QU TOẨN DI N (Comprehensive stroke centers)

Tiêu chí đánh giá Trung tơm ĐQ toƠn di n

1. Cán b chuyên ngành (VD, TK-MM, phẫu thuật TK-MM, hồi sức cấp cứu, PHCN, điều dưỡng ĐQ, chẩn đoán X quang/X quang TK)

2. Kỹ thuật chẩn đoán (VD, MRI khuếch tán, CTA, SÂ tim qua thực quản, Doppler xuyên sọ)

3. Sẵn có khả năng điều trị PT và can thi p (VD, bóc vỏ n i mạc ĐM cảnh, cắt bỏ phình ĐM ch , mở thông não thất, tái tưới máu n i mạch, và lấy bỏ máu t )

4. Cơ sở hạ tầng (VD, Stroke unit, Đơn vị chăm sóc tích cực, Phòng mổ và các dịch v can thi p 24h/ngày, 7 ngày tuần)

5. Chương trình giáo d c/nghiên cứu (VD, giáo d c c ng đồng, chuyên môn và BN)

Trung tâm Đột quỵ toàn diện. Xuất bản bởi BAC, 2005

*9/2012, TJC nâng mức TTĐQTD: Chăm sóc lâm sàng tiêu chuẩn trong toàn bộ thời gian cho một số

lượng tối thiểu BN

Trung tơm đ t qu toƠn di n

♦ Đ nh nghĩa: Là các TT có nguồn lực chuyên môn, nhân sự có sẵn (24/7, 365/năm) để

đánh giá, chăm sóc, quản lý BNĐQ, số l ợng > 800BN/năm

♦ Ch c năng: - Đ c lập chuyên môn, BS (TK, can thiệp, PTTK, hình ảnh, PHCN…), NV đ ợc đào tạo chăm sóc ĐQ cấp

- Quan hệ chỉ đạo, thi t lập đối tác với các BV để h trợ các DV chăm sóc

BNĐQ trong khu vực địa lý

♦ Nhi m v : - Cung cấp các dịch vụ lâm sàng cơ bản-chuyên ngành theo tiêu chuẩn chăm sóc chất l ợng ĐQ

- Phát triển các ch ơng trình NC cơ bản-lâm sàng ĐQ (cấp học bổng cho

nghiên cứu & điều trị) - Lưnh đạo & chỉ đạo các TTĐQ nhỏ hơn (vùng lân cận) - Tuyên truyền, giáo dục ĐQ với c ng đồng

♦ Quy mô: Trên 50 gi ng b nh

Trung tơm đ t qu toƠn di n

T ch c Trung tơm đ t qu (55 gi ng b nh): I- V trí:

ĐV đ c lập-chuyên ngành, nằm trong Bệnh viện Đa khoa khu vực, Tỉnh, Thành phố. Quy t định thành lập & công nhận (BV T : B ;

BV tỉnh, thành phố: Sở Y t ra quy t định) II- Nhân lực: (2,0/1 gi ng b nh): 110 ng i + BS (20): Lãnh đạo (3) gồm: 1 GĐ, 2 PGĐ; BS (17) gồm: 8 TK,

3 can thiệp, 2 hồi sức, 2 n i tổng quát, 2 PHCN.

+ ĐD: 80 (1 ĐD tr ởng, 1 HC tr ởng, 60 ĐQ, 18 PHCN)

+ H lý: 10

III- Các b ph n: 2 khu

+ Khu hoạt đ ng chuyên môn (4 đơn vị & đ i ĐQ) + Khu hành chính của trung tâm (2 khu)

Trung tơm đ t qu toƠn di n

♦ Khu chuyên môn (4 đơn vị & đ i ĐQ) 1. Đơn vị cấp cứu TK (emergency neurology) 5 gi ng, 24/7

○ Phòng khám: (ti p nhận, đánh giá nhanh, phân loại ĐQ, TIA), 24/7

○ Nhân sự: 8 (2 BSTK or N i, 4 ĐD, 2 HL)

○ Chức năng: đánh giá TK ban đầu, thời gian đ n viện; chụp quét

CT-CTA, MRI-MRA, dữ liệu cho rtPA, HA, glucose, sàng lọc RL

nuốt-ngôn ngữ

2. Đơn vị chăm sóc tích cực (stroke intensiveneurology),10 gi ng

○ Cấp cứu, chăm sóc tích cực, đánh giá toàn diện (SH, HN, CN cơ

quan…) BNĐQ nặng

○ Nhân sự: 25 (3 BSTK, 1 can thiệp, 19 ĐD, 3 PHCN, 2 H lý)

○ Chức năng: ti p nhận-chăm sóc BNĐQ nặng (thở máy, nâng-hạ

HA, bù dịch-điện giải, điều chỉnh glucose máu…); E⁰ monitoring

24/7; đánh giá toàn diện-nguy cơ dinh d ỡng, rtPA, PHCN sớm,

Trung tơm đ t qu toƠn di n

3. Đơn vị chăm sóc tiêu chuẩn TK (neurocritical care): 25 gi ng

○ Nhân sự: 38 (4 BSTK, 2 can thiệp; 28 ĐD; 8 PHCN; 3 HL)

○ Chức năng: đánh giá toàn trạng BN (nuốt, hoạt đ ng sinh lý,

trọng l ợng, HA, t⁰, glucoe, lipid…;, hoàn thiện CĐ hình ảnh; ĐT

phác đồ TC; YTNC; lập KH nuôi d ỡng-ra viện sớm; PHCN sớm

4. Đơn vị PHCNTK (neurorehabilitation): 20 gi ng

○ Nhân sự: 35 (4 BSPHCN-2BS n i; 16 YTPHCN, 10 YT; 3 HL)

○ Chức năng: h ớng dẫn, phối hợp gia đình h trợ BN (PHCN

vận đ ng, ngôn ngữ, nghề nghiệp, vật lý trị liệu, tái hòa nhập…)

5. Đ i đ t quỵ (stroke team): 4 ng ời (1 BS TK or n i, 3 y tá)

○ Chức năng: Đ i phản ứng nhanh (ti p cận, xử trí-phân loại kỳ

đầu, vận chuyển về tuy n sau, 24/7

Trung tơm đ t qu toƠn di n ♣

♦ Khu hành chính (2 khu) 1. Khu vực hành chính Trung tâm

○ Phòng hành chính: Họp, giao ban huấn luyện

○ Phòng Giám đốc - Phó GĐ: 3 phòng

○ Phòng Bác sỹ:

○ Phòng Y tá – Điều d ỡng tr ởng

○ Phòng l u trữ-quản lý hồ sơ BN

○ Phòng ti p ng ời nhà BN

2. Khu hành chính của các Đơn vị trực thu c Trung tâm

○ Phòng hành chính: Họp, giao ban huấn luyện

○ Phòng Tr ởng đơn vị chức năng

○ Phòng Bác sỹ

○ Phòng Y tá – Điều d ỡng – H lý

○ Phòng ti p ng ời nhà BN

Trung tơm đ t qu toƠn di n

IV- Các c s ph i h p trong b nh vi n

1. Đơn vị xét nghiệm máu cơ bản (huy t học-sinh hóa)

- Có sẵn máy, thành thạo các XN cơ bản (sinh hóa-hóa nghiệm): 24/7

2. Đơn vị siêu âm chẩn đoán (Diagnostic ultrasound)

- Có sẵn máy và thành thạo: 24/7 ( u tiên ĐQ) - SÂ tim qua (ngực - thực quản – hệ mạch cảnh) 3. Đơn vị chẩn đoán X quang thần kinh (diagnostic neuroradiology)

- Có sẵn máy và thành thạo: 24/7 ( u tiên ĐQ) - Chụp quét CTscan, CTA; MRI, MRA

4. Đơn vị X quang can thiệp (Interventional neuroradiology)

- Có sẵn máy và thành thạo: 24/7 ( u tiên ĐQ) - Chụp mạch số hóa xóa nền, can thiệp n i mạch

5. Đơn vị PTTK-MM (vascular neurosurgegy)

- Có sẵn chuyên gia: 24/7 ( u tiên ĐQ) - PT lấy bỏ máu tụ, mở sọ giảm áp, khai thông mạch cảnh, kẹp clip…

6. Phòng mổ: Sẵn sàng 24/7 ( u tiên ĐQ)

TRUNG TỂM Đ T QU S KH I ậ KHOA Đ T QU

(Primary stroke centers - stroke department)

Trung tơm đ t qu s kh i

Tiêu chu n cho Trung tâm đ t qu s kh i ◊ Đề cao vai trò c a Stroke team cấp ◊ Đề cao vai trò c a Stroke unit với giám sát đo từ xa

◊ Sử d ng các hình ảnh MRI và các chu i hình ảnh MRI khuếch tán

◊ Đánh giá MM não bằng MRA hoặc CTA

◊ Hình ảnh tim để đánh giá nguyên nhân ĐQ

◊ Triển khai sớm điều trị PHCN

◊ Xác nhận trang web địa phương đ c lập bao gồm m t trang web truy cập và các bi n pháp xử trí b nh

Primary Stroke Centers. In 2011, the BAC published

Trung tơm đ t qu s kh i

♦ Đ nh nghĩa:

Là các TT có nguồn lực chuyên môn, nhân sự đ ợc sắp x p theo yêu

cầu BV, có chức năng chăm sóc LS cho hầu h t các BNĐQ, BN cần

các dịch vụ chuyên biệt có thể đ ợc chuyển đ n TTĐQ cao hơn.

♦ Ch c năng:

- Đ c lập chuyên môn (không hoàn thiện), BSTK-N i tổng quát – NV

đ ợc đào tạo chăm sóc ĐQ cấp.

- Tham vấn, truy cập, h i chẩn với BS (PTTK, can thiệp mạch, chẩn

đoán hình ảnh, siêu âm, PHCN) để xác định, chăm sóc BNĐQ.

- Có quan hệ thi t lập đối tác với các BV địa ph ơng để h trợ các

dịch vụ chăm sóc BNĐQ trong khu vực địa lý.

♦ Quy mô:

Khoảng 30 gi ờng bệnh

♦ Nhi m v : Cung cấp các DV khẩn cấp tối thiểu hoặc chăm sóc th ờng xuyên cho

BNĐQ. Bất cứ điều gì nhiều hơn s đ ợc giới thiệu đ n các TTĐQ

ti p theo. Yêu cầu cơ bản gồm:

1. Có Đ i cấp cứu ĐQ

2. Có ĐVĐQ E⁰ BN trên monitoring 24h (truyền TM, cấp cứu BN,

rtPA ) theo TC chất lượng ĐQ

3. Sử d ng MRI-difusion

4. Đánh giá mạch não bởi MRA hoặc CTA

5. Sử d ng hình ảnh tim đánh giá nguyên nhân ĐQ

6. Triển khai điều trị PHCN sớm

7. Nghiên cứu LS & đào tạo ĐQ não

8. Chỉ đạo các ĐVĐQ nhỏ hơn ở các vùng lân cận

9 Tuyên truyền, giáo d c ĐQ với c ng đồng

Trung tơm đ t qu s kh i

Trung tơm đ t qu s kh i

♦ V trí: Là đơn vị chuyên ngành, nằm trong BVĐK khu vực, Tỉnh, Thành phố, đ ợc Sở Y t hoặc BV có thẩm quyền công nhận & ra quy t định thành lập

♦ Nhơn lực (theo cơ cấu, chức năng, nhiệm vụ & yêu cầu chăm sóc BN, số

l ợng ít hơn TTĐQ hoàn thiện) - Giám đốcTT (giành toàn b hoặc bán thời gian): 1 BSTK, PGĐTT: 1

- Phòng cấp cứu 24h: 1 BSTK, t vấn cho các cu c gọi - Đơn vị ĐQ: 6-10 gi ờng

- ĐV chăm sóc tiêu chuẩn: 15 gi ờng

- Đ i ĐQ: có thể có hoặc không

- Cơ sở ĐT n i trú có thể không có chăm sóc đặc biệt; BN có thể đ ợc

chuyển đ n TT thích hợp hơn n u cần thi t; không biên ch (đơn vị & chuyên gia PHCN, NC cơ bản ĐQ, xe cấp cứu chuyên dụng…), BS Can thiệp (có hoặc không); không có tiêu chí cụ thể cho đào tạo, nâng cao

cho NVTT.

Đ n v đ t qu

Ch đ nh đi u tr tại đ n v - TT ĐQ

- Khoảng 90% các BNĐQ cần đ ợc chăm sóc tại ĐVĐQ do có đ i ngũ CM tốt nhất, đ ợc đào tạo sâu về chăm sóc TK, có các ph ơng tiện theo dõi ti n triển TK, áp lực n i sọ, huy t đ ng.

- H i ĐQ th gi i: tất cả các BNĐQ cấp s đ ợc đánh giá và ĐT tại đơn vị ĐQ

- Mỹ đ a ra tiêu chu n: 1. TIA: - BN có cơn TIA: > 4 cơn trong 2 tuần

- TIA ở BN (rung nhĩ, bệnh cơ tim thể giưn, cơ ch bệnh van tim, HK nhĩ hoặc thất, NMCT gần đây…) 2. NMN có tri u ch ng TK khu trú: lần đầu tiên hoặc tái phát (loại trừ di chứng) 3. CMN: tất cả mọi tr ờng hợp

Đ n v đ t qu 1. ĐQ b t bu c ĐT tại ĐVĐQ ho c ICU

- Nhồi máu ĐMNG diện r ng (phải thông khí h trợ). - Tắc ĐM nền, hôn mê, liệt TK sọ thấp bi n chứng hít sặc, - Đe dọa NMCT kèm theo

- CM nưo > 30cm³, CM d ới nhện, hôn mê, đe dọa suy HH, tuần hoàn, ti n hành thủ thuật xâm nhập, PT giảm ép. 2. ĐQ nằm tại ICU

- Hôn mê ĐQ có suy HH-TH cấp cần HSTC để cứu sống BN mà ch a giải quy t đ ợc ngay về CK

- ĐQ nưo có kèm NMCT mới, đe dọa sự sống

- ĐQ có chỉ định PT cần HSTC để đảm bảo PT; ĐQ sau PT cần phải HS tích cực

- ĐQ kèm theo bệnh toàn thân nặng, mạn tính là NN đe dọa sự sống phải ĐT tr ớc để duy trì sự sống. 3. ĐQ có th nằm ĐT tại chuyên khoa khác

- ĐQ là hậu quả của (bệnh máu cấp tính, mạn Ō cấp; K di căn hoặc giai đoạn cuối) - ĐQ ở BN bệnh truyền nhiễm đang trong giai đoạn lây nhiễm (lao, AID, th ơng hàn, sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn huy t nặng) - ĐQ là biểu hiện của bệnh hệ thống giai đoạn cuối (lupus ban đỏ, bệnh tạo keo…)

Cảm ơn sự chú ý theo dõi