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CC pleurésie
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• Femme 60 ans non fumeuse, ATCD de
cancer du sein opéré il ya a 5 ans sous
hormonothérapie
• Dyspnée d’effort depuis quelques
semaines
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Question 1
• Quelle abondance a cette pleurésie:
– Épaisseur de l’épanchement :
– Hauteur sous pulmonaire
– Nombre d’espace intercostal
• Quel retentissement
– Aspect du poumon sous jacent
– Courbure diaphragmatique
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Ponction évacuatrice
• Où Piquer?
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Anatomie
pleurale
▪ Plèvre viscérale
▪ Plèvre pariétale
▪ Plèvre costale
▪ Plèvre médiastinale
▪ Plèvrediphragmatique
▪ Espace pleural
▪ Hile
Plèvre
Viscérale
Plèvre
pariétale
costale
Plèvre
pariétale
médiastinale
Hile
Espac
e
pleural
anatomie physiologie pathologie
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LES PAROIS DU THORAX
LES PAROIS OSSEUSES
et
CARTILAGINEUSES
LES ESPACES
INTERCOSTAUX
(muscles)
LE DIAPHRAGME
THORACO-
ABDOMINAL
anatomie physiologie pathologie
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MUSCLE INTERCOSTAL
EXTERNE
MUSCLE INTERCOSTAL
INTERNE
anatomie physiologie pathologie
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COUPES D’UN ESPACE INTERCOSTAL
anatomie physiologie pathologie
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ARTERES DE LA PAROI THORACIQUE
-Intercostales 1-3: issues de la sous
clavière
-Intercostales 4-12: issues de l’aorte
-12ème artère intercostale: artère sous
costale
anatomie physiologie pathologie
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Les artères intercostales sont exposées au niveau de l’espace intercostal les 6 premiers cm par rapport au rachis
Artères intercostales
A 6 cm du rachis 97% des artères intercostales se situent sous la côte
supérieure
Helm EJ, et al. Chest 2013; 143: 634-9
Sachdeva A et al. Clin Chest med 2013;34:1-9
298 arteries from 47 pts
anatomie physiologie pathologie
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VASCULARISATION
VENTRALE DE LA PAROI
THORACIQUE
- Artères sous clavières
donnent les artères
thoraciques internes
(artères mammaires
internes)
- Veines thoraciques internes
(veines mammaires
internes) se jettent dans les
veines sous clavières
anatomie physiologie pathologie
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Vaisseaux intercostaux
Plèvre
pariétale
antérieure
Vaisseaux mammaires internes
Vascularisation
anatomie physiologie pathologie
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VEINES DE LA PAROI THORACIQUES
anatomie physiologie pathologie
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Abord de l’EIC
Trop postérieur : artère intercostale traverse l’EIC
Trop antérieur : artère mammaire interne et rameaux
= entre ligne médiodorsale et ligne axillaire antérieure
Ant et post : écho et doppler de répérage vasculaire
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Lésion pulmonaire postérieure à biopsier :
artère intercostale tortueuse toujours devant l’accès
à la lésion : pas de ponction.
anatomie physiologie pathologie
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• On réalise une ponction évacuatrice
En fin de vidéo : un cône d’ombre impur apparait quel
phénomène est responsable de cette image?
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• Contrôle en fin de geste : 1200 ml
Y a-t’il un pneumothorax?
Persiste t’il une pleurésie?
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Quel volume maximal évacuer?
• 1000 ml
• 1500 ml
• 2000 ml
• Le risque ne dépend pas du volume
• Ou la la c’est compliqué, je demande aux
réanimateur
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• Le risque de PNT ou d’œdème a vacuo
dépend du gradient de pression et peut
survenir pour dee petit volume évacuer
• La manométrie peurale est une sécurité!
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Physiologie pleurale
-2
-8
DP
-7/-9
0/-2
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Physio pathologie
Pression Positive
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Physio pathologie
Pression Négative
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Améliorer la sécurité de
l’évacuation pleurale
• Risque d’œdème pulmonaire a vacuo si P°pl <-27 cm d’eau (20 mmHg) (Light1980)
• Risque non lié au volume (risque existe même à petit volume en cas de poumon piégé, idem pour PNT).
• Pas de corrélation avec spt : (Feller-Kopman 2006)
– P°<-20 : 22% pt avec sensation de tension
0% avec toux
8.6% sans spt (12/140)
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• Elastance prédit la non réexpansion et l’échec
d’une symphyse pleurale (Lan1997)
– Elastance>19 cmH2O/l : 0 succès (0/14)
– Elastance<19 cmH2O/l : 97% succès(42/43)
– Elastance = DP (cm H2O)/DL(l)
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Elastance Pleurale
DP/Dv
16/3.6 = 4.4 cmH2O/l
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Poumon trappé
• poumon trappé (trapped lung) :
• Secondaire à (séquellaire de) une pleurésie inflammatoire chronique : membrane fibrineuse épaisse recouvre le poumon et laisse une cavité pleurale fixée: élastance très élevée
• Pression initiale négative, chute rapide de pression
• Transudat
Elastance : 27/0.6 = 45cmH2O/l
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• poumon piégé (Entrapped lung)
• Maladie pulmonaire ou pleurale active empêchant la ré expansion pulmonaire (carcinose pleurale atélectasie, lymphangite pumonaire…)
• Pression initiale positive mais chute de pression importante après évacuation d’un « volume seuil »
Poumon en voie de trappage
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Quelle pression : moyenne?
Télé expiratoire?
Téléinspiratoire?
Colonne d’eau, aiguille gros
calibre
Colonne d’eau, aiguille petit
calibre
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En pratique
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• Reexpasion complète
• P initiale : +2 cm H2O
• P finale : -5 cm H2O
• Évacuation 1200 ml
• Élastance (-5-2)/1,2=7/1,2 = 5,8 cmH2O/l
• Dg de pleurésie néoplasique de cancer du
sein : talcage