ccih regimento interno
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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
CAIXA POSTAL, 8091 – SÃO PAULO – BRASIL.
DIRETORIA CLÍNICA
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO
PAULO - CCIH
REGIMENTO INTERNO
CAPÍTULO I CATEGORIA E FINALIDADES
Artigo 1º - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH, da
Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - HCFMUSP é de natureza técnico-científica
permanente, nos termos da Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997.
Artigo 2º - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa
de controle de infecções hospitalares.
§ 1º - Considera-se programa de controle de infecções hospitalares o
conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas á
redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares.
§ 2º - Entende-se por infecção hospitalar, também denominada
institucional ou nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um
paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a
alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização.
CAPÍTULO II ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
SEÇÃO I ESTRUTURA
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Artigo 3º - A estrutura da CCIH compreende:
I. Colegiado;
II. Grupo de Controle de Infecção Hospitalar;
III. Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar.
Artigo 4º - A fim de assegurar os suportes técnicos, científicos e
operacionais indispensáveis á eficiência da CCIH, a Diretoria Clínica, através do
Serviço de Apoio Administrativo, proporcionará a infra-estrutura necessária.
SEÇÃO II COMPOSIÇÃO DO COLEGIADO
Artigo 5º - A CCIH terá composição multidisciplinar e multiprofissional,
devendo contar com 23 (vinte e três) componentes.
Parágrafo Único - As indicações deverão recair em técnicos e
profissionais especializados em controle de infecção hospitalar e representante de
nível superior das Unidades envolvidas diretamente no referido programa.
Artigo 6º - As indicações para integrar a CCIH serão submetidas ao
Diretor Clínico e se processarão da seguinte forma:
I. CONSELHOS DIRETORES DOS INSTITUTOS DO HCFMUSP
(exceto ICHC), duas listas tríplices, constando em cada uma:
a. 3 (três) nomes de médicos; b. 3 (três) nomes de profissionais de saúde de diferentes categorias
funcionais não-médicas. II. CONSELHO DIRETOR DO INSTITUTO CENTRAL - ICHC, 4
(quatro) listas tríplices, constando em cada uma:
a. 3 (três) nomes de médicos da área Clínica; b. 3 (três) nomes de médicos da área Cirúrgica; c. 3 (três) nomes de médicos da área de apoio diagnóstico;
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d. 3 (três) nomes de profissionais de saúde de diferentes categorias funcionais não-médicas.
III. DIRIGENTE DA DIVISÃO DE CLÍNICA DE MOLÉSTIAS INFECÇIOSAS E PARASITÁRIAS;
IV. COORDENADOR DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR;
V. PRESIDENTES DAS SUBCOMISSÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR;
VI. DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - um representante;
VII. DIVISÃO DE FARMÁCIA - um representante;
VIII. DIRETOR CLÍNICO - um representante;
IX. SUPERINTENDENTE - um representante.
Artigo 7º - Dentre as indicações efetuadas e respeitando-se o limite
estipulado, o DIRETOR CLÍNICO escolherá os Membros que comporão a CCIH e
promoverá as designações destes, do Presidente e do Vice-Presidente.
Parágrafo Único - As designações serão referendadas pelo Conselho
Deliberativo.
SEÇÃO III COMPOSIÇÃO DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Artigo 8º - O Grupo de Controle de Infecção Hospitalar - GCIH é órgão
executivo da CCIH.
Artigo 9º - O GCIH será constituído, no mínimo, pelos seguintes
componentes:
I. Coordenador Médico; II. cinco Médicos;
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III. cinco Enfermeiros; IV. um Biologista; V. um Farmacêutico; VI. um Auxiliar de Enfermagem; VII. um Oficial Administrativo; VIII. um Digitador.
Artigo 10 - Os integrantes do GCIH serão escolhidos pela CCIH,
devendo os profissionais de nível superior ter reconhecido experiência em controle
de infecção hospitalar.
§ 1º - O Coordenador e o Vice-Coordenador do GCIH serão indicados
pela CCIH e designados pelo Diretor Clínico, com aprovação do Conselho
Deliberativo.
§ 2º - O Coordenador do GCIH será membro nato da CCIH.
SECÇÃO IV COMPOSIÇÃO DAS SUBCOMISSÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR Artigo 11 - Caberá aos Diretores dos Institutos/Departamentos do
HCFMUSP designar as respectivas Subcomissões de Controle de Infecção
Hospitalar, que atuarão de forma interada com a CCIH para a consecução da
finalidade prevista no Artigo 2º deste Regimento Interno.
Artigo 12 - Os Presidentes das Subcomissões de Controle de Infecção
Hospitalar serão membros natos da CCIH.
SECÇÃO V FUNCIONAMENTO
Artigo 13 - A CCIH terá como sede a Diretoria Clínica, onde reunir-se-á,
ordinariamente, pelo menos uma vez por mês e extraordinariamente quando
convocada pelo Diretor Clínico, Presidente ou a requerimento da maioria de seus
membros.
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§1º - A CCIH instalar-se-á e deliberará com a presença da maioria
simples dos seus membros, devendo ser verificado o "quorum" em cada sessão
antes de cada votação.
§2º - O Presidente terá o direito a voto de qualidade.
§3º - As deliberações tomadas "ad referendum" deverão ser
encaminhadas ao Plenário da CCIH para deliberação desta, na primeira sessão
seguinte.
§4º - As deliberações da CCIH serão consubstanciadas em cotas
endereçadas ao Diretor Clínico.
§5º - É facultado ao Presidente e aos membros da Comissão solicitar o
reexame de qualquer decisão exarada na reunião anterior, justificando possível
ilegalidade, inadequação técnica ou de outra natureza.
§6º - A votação será nominal.
Artigo 14 - A CCIH observada a legislação vigente, estabelecerá
normas complementares relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos.
Artigo 15 - Os expedientes sujeitos á análise da CCIH serão
encaminhados ao Serviço de Apoio Administrativo da Diretoria Clínica. Parágrafo Único - Os expedientes serão registrados e classificados por
ordem cronológica e distribuídos aos membros pela Secretária, por indicação do
Presidente da CCIH ou por membro designado.
Artigo 16 - A seqüência das reuniões da CCIH serão a seguinte;
I. verificação da presença do Presidente e, em caso de sua
ausência, abertura dos trabalhos pelo Vice-Presidente;
II. verificação de presença e existência de "quorum";
III. votação e assinatura da Ata da reunião anterior;
IV. leitura e despacho do expediente;
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V. ordem do dia compreendendo leitura, discussão e votação dos
pareceres;
VI. organização da pauta da próxima reunião;
VII. distribuição de expedientes aos relatores;
VIII. comunicação breve e franqueamento da palavra.
Parágrafo Único - Em caso de urgência ou de relevância de alguma
matéria, a CCIH, por voto da maioria, poderá alterar a seqüência estabelecida
neste artigo.
Artigo 17 - O relator emitirá parecer por escrito, contendo o histórico e o
resumo da matéria e as condições de ordem prática ou doutrinária que entender
cabíveis a sua conclusão ou voto.
Parágrafo Único - O relator ou qualquer membro poderá requerer ao
Presidente, a qualquer tempo, que solicite o encaminhamento ou diligências de
processos ou de consultas a outras pessoas ou instituições públicas ou privadas,
nacionais e internacionais, para estudo, pesquisa ou informações necessárias à
solução dos assuntos que lhes forem distribuídos, bem como solicitar o
comparecimento de qualquer pessoa às reuniões para prestar esclarecimentos.
Artigo 18 - A Ordem do Dia será organizada com os expedientes
apresentados para discussão, acompanhados dos pareceres e resumo dos
mesmos, dos respectivos relatores, e com aqueles cuja discussão ou votação tiver
sido adiada.
Parágrafo Único - A Ordem do Dia será comunicada previamente a
todos os membros, com antecedência mínima de três dias para as reuniões
ordinárias e de um dia para as extraordinárias.
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Artigo 19 - Após a leitura do parecer, o Presidente ou o seu Suplente
devem submetê-lo a discussão, dando a palavra aos membros que a solicitarem.
§ 1º - O membro que não se julgar suficientemente esclarecido quanto à
matéria em exame, poderá pedir vistas do processo, propor diligências ou
adiamento da discussão da votação;
§ 2º - O prazo de vistas será de até a realização da próxima reunião
ordinária;
§ 3º - Após entrar na pauta, a matéria deverá ser obrigatoriamente
votada no prazo máximo de até duas reuniões.
Artigo 20 - Após o encerramento das discussões, o assunto será
submetido á votação.
Artigo 21 - A data de realização das reuniões será estabelecida em
cronograma e sua realização e duração serão as julgadas necessárias, podendo
ser interrompidas em data e hora estabelecida pelos presentes.
Artigo 22 - A cada reunião os membros consignarão sua presença em
folha própria e a Secretária lavrará uma ata com exposição sucinta dos trabalhos,
conclusões, deliberações e resoluções, a qual deverá ser assinada pelos
membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovação.
CAPÍTULO III COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES
SEÇÃO I
COMPETÊNCIAS DA CCIH Artigo 23 - A CCIH compete:
I. estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de
controle de infecção hospitalar, no Complexo HCFMUSP;
II. elaborar planos de ação e estabelecer estratégias de atuação
para controle das infecções hospitalares;
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III. elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformização de
medidas para a prevenção, controle e contenção das infecções
hospitalares;
IV. planejar normas para estudos e pesquisas epidemiológicas;
V. analisar os relatórios apresentados pelo Grupo de Controle de
Infecção Hospitalar e Subcomissões, com a periodicidade
estabelecida;
VI. estabelecer programa de racionalização do uso de
antimicrobianos;
VII. elaborar normas para promover educação do pessoal do
Complexo HCFMUSP na área de infecção hospitalar;
VIII. estabelecer normas referentes à problemática de infecção
hospitalar nos setores de equipamento, rouparia, lavanderia,
materiais de consumo, hidráulica, eletricidade, esgoto, ar
condicionado, cozinha, lactário, lixo, transporte, limpeza,
saneamento, antissepsia, desinfecção, esterilização e
desinfestação;
IX. examinar e proceder à adequação dos projetos de modificação
de planta física, no tocante às infecções hospitalares;
X. propor, em conjunto com o Núcleo de Epidemiologia e Centro de
Imunizações, medidas necessárias à prevenção e controle de
doenças infecciosas no âmbito do Complexo HCFMUSP;
XI. receber do Serviço de Assistência Médica Social aos Servidores -
SAMSS, comunicação sobre ocorrência de infecções no corpo
funcional do Complexo HCFMUSP e adotar as medidas cabíveis;
XII. acompanhar o desempenho e receber sugestões das
Subcomissões do Complexo HCFMUSP;
XIII. zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e
internacionais relativas ao controle de infecção hospitalar.
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SEÇÃO II ATRIBUIÇÕES DOS INTEGRANTES DA CCIH
Artigo 24 - Ao Presidente incumbe dirigir, coordenar e supervisionar as
atividades da CCIH, especificamente:
I. representar a CCIH em suas relações internas e externas;
II. instalar a Comissão e presidir suas reuniões;
III. promover a convocação das reuniões;
IV. tomar parte nas discussões e votações e, quando for o caso,
exercer direito do voto de desempate;
V. indicar, dentre os membros da CCIH, os relatores dos
expedientes;
VI. indicar membros para realização de estudos, levantamentos e
emissão de pareceres necessários à consecução da finalidade
da Comissão;
VII. elaborar cotas decorrentes de deliberações da Comissão e "ad
referendum" desta, nos casos de manifesta urgência.
VIII. promover a interação do GCIH e Subcomissões com a CCIH.
Parágrafo Único - Cabe ao Vice-Presidente substituir o Presidente em
seus impedimentos.
Artigo 25 - Aos membros da CCIH incumbe:
I. estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matérias que lhe
forem atribuídas pelo Presidente;
II. comparecer às reuniões, relatando os expedientes, proferindo
voto ou pareceres e manifestando-se a respeito de matérias em
discussão;
III. requerer votação de matéria em regime de urgência;
IV. desempenhar as atribuições que lhes forem atribuídas pelo
Presidente;
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V. apresentar proposições sobre as questões atinentes à
Comissão.
Artigo 26 - À Secretária da CCIH incumbe:
I. assistir as reuniões;
II. encaminhar o expediente da CCIH;
III. preparar o expediente da CCIH;
IV. manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos
processos de que devam ser examinados nas reuniões da
Comissão;
V. providenciar o cumprimento das diligências determinadas;
VI. lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de
protocolo, de registro de atas, e de registro de deliberações,
rubricando-os e mantendo-os sob vigilância;
VII. elaborar relatório trimestral das atividades da Comissão;
VIII. lavrar e assinar as atas de reuniões da Comissão;
IX. providenciar, por determinação do Presidente, a convocação
das sessões extraordinárias;
X. distribuir aos Membros da CCIH a pauta das reuniões.
SEÇÃO III COMPETÊNCIAS DO GCIH
Artigo 27 - Compete ao GCIH:
I. implementar, manter e avaliar o programa de controle de
infecções hospitalares adequado às características e
necessidades da Instituição, de acordo com diretrizes da CCIH;
II. manter sistema de vigilância epidemiológica das infecções
hospitalares;
III. realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre
que indicado;
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IV. propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de
normas técnico-administrativas visando à prevenção e ao
tratamento das infecções hospitalares, de forma interada com
as Subcomissões de Controle de Infecções Hospitalar.
V. executar programa de racionalização de uso de antimicrobianos
e germicidas;
VI. regulamentar medidas de isolamento e supervisionar sua
aplicação;
VII. elaborar e divulgar relatório contendo, no mínimo, as seguintes
informações, por serviço (unidade de internação) e referentes a
todo o hospital:
a. taxa de doentes com infecção hospitalar;
b. taxa de infecção hospitalar;
c. estrutura percentual das várias localizações topográficas
no paciente;
d. taxas de infecções hospitalares por procedimentos de risco
selecionados pela Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar;
e. taxa de supuração de feridas cirúrgicas, de acordo com o
potencial de contaminação e consumo de antimicrobianos;
VIII. elaborar semestralmente, relatório com coeficiente de
sensibilidade resistência dos germes mais freqüentemente
encontrados associados a infecções hospitalares no hospital,
aos antimicrobianos ai padronizados;
IX. promover medidas de contenção de surtos infecciosos que
venham a ocorrer no Complexo Hospitalar, propondo medidas a
serem executadas;
X. estender sua atuação às áreas de ambulatório, creche e outras
que tenham atividades subsidiárias ou complementares á vida
funcional do Complexo HCFMUSP;
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XI. acompanhar modificações de planta física no Complexo
HCFMUSP, verificando sua adequação em relação ao problema
de infecção hospitalar;
XII. emitir parecer técnico sobre a aquisição de materiais de
consumo, equipamentos cujo uso possa facilitar infecção
hospitalar;
XIII. supervisionar, nas diversas unidades, as condições de
armazenamento de materiais de consumo previamente
esterilizado, a fim de garantir a validade da esterilização;
XIV. promover a formação, treinamento e aprimoramento de
recursos humanos na área de infecção hospitalar.
SEÇÃO IV ATRIBUIÇÕES DO COORDENADOR E VICE-COORDENADOR DO GCIH
Artigo 28 - Ao Coordenador cabe dirigir, coordenar e supervisionar as
atividades do GCIH e participar das reuniões da CCIH, com direito a voto.
Parágrafo Único - Nenhum componente, exceto o Coordenador, poderá
falar em nome do GCIH, sem que para isto esteja devidamente autorizado.
Artigo 29 - Ao Vice-Coordenador cabe substituir o Coordenador em
seus impedimentos e participar das reuniões da CCIH, com direito a voto apenas
quando da ausência do Coordenador.
SEÇÃO V COMPETÊNCIAS DAS SUBCOMISSÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR Artigo 30 - Compete às Subcomissões de Controle de Infecção
Hospitalar:
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I. observar as diretrizes traçadas pela CCIH para a ação de controle
das infecções hospitalares no respectivo Instituto/Departamento;
II. implementar no respectivo Instituto/Departamento o programa de
controle de infecções hospitalares adotado pela CCIH.;
III. articular-se com a CCIH e GCIH, no sentido da utilização de recursos
técnicos, materiais e humanos com vistas ao eficiente controle das
infecções hospitalares;
IV. avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo
sistema de vigilância epidemiológica;
V. definir, em cooperação com a CCIH e GCIH, políticas de utilização
de antimicrobianos e materiais médico-hospitalares para o respectivo
Instituto/Departamento;
VI. mover a formação, treinamento e apriomoramento de pessoal no
controle de infecções hospitalares.
CAPÍTULO IV Disposições Gerais
Artigo 31 - O mandato dos componentes da CCIH se extinguirá com o
do Diretor Clínico ou antecipadamente se houver motivo que justifique a cessação.
Artigo 32 - Será dispensado o componente que, sem motivo justificado,
deixar de comparecer a três reuniões consecutivas ou a seis intercaladas no
período de um ano.
Artigo 33 - As funções dos membros da CCIH não serão remuneradas,
sendo o seu exercício considerado de relevante serviço para o HCFMUSP.
Artigo 34 - A CCIH convidará pessoas ou entidades que possam
colaborar com o desenvolvimento dos seus trabalhos, sempre que julgar
necessário.
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Artigo 35 - O Diretor Clínico poderá a qualquer tempo e por motivo
justificado, promover a substituição dos integrantes da CCIH.
Artigo 36 - Os casos omissos e as dúvidas surgidas na aplicação do
presente Regimento Interno serão dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau
de recurso pelo Diretor Clínico.
Artigo 37 - O presente Regimento Interno poderá se alterado, mediante
proposta da CCIH através da maioria absoluta de seus membros, submetido ao
Diretor Clínico e aprovado pelo Conselho Deliberativo.
Aprovado pelo Conselho deliberativo em 22/10/85 Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 11/08/87 Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 07/10/97