1

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

CAIXA POSTAL, 8091 – SÃO PAULO – BRASIL.

DIRETORIA CLÍNICA

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO

PAULO - CCIH

REGIMENTO INTERNO

CAPÍTULO I CATEGORIA E FINALIDADES

Artigo 1º - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH, da

Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo - HCFMUSP é de natureza técnico-científica

permanente, nos termos da Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997.

Artigo 2º - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa

de controle de infecções hospitalares.

§ 1º - Considera-se programa de controle de infecções hospitalares o

conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas á

redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares.

§ 2º - Entende-se por infecção hospitalar, também denominada

institucional ou nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um

paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a

alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização.

CAPÍTULO II ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO

SEÇÃO I ESTRUTURA

2

Artigo 3º - A estrutura da CCIH compreende:

I. Colegiado;

II. Grupo de Controle de Infecção Hospitalar;

III. Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar.

Artigo 4º - A fim de assegurar os suportes técnicos, científicos e

operacionais indispensáveis á eficiência da CCIH, a Diretoria Clínica, através do

Serviço de Apoio Administrativo, proporcionará a infra-estrutura necessária.

SEÇÃO II COMPOSIÇÃO DO COLEGIADO

Artigo 5º - A CCIH terá composição multidisciplinar e multiprofissional,

devendo contar com 23 (vinte e três) componentes.

Parágrafo Único - As indicações deverão recair em técnicos e

profissionais especializados em controle de infecção hospitalar e representante de

nível superior das Unidades envolvidas diretamente no referido programa.

Artigo 6º - As indicações para integrar a CCIH serão submetidas ao

Diretor Clínico e se processarão da seguinte forma:

I. CONSELHOS DIRETORES DOS INSTITUTOS DO HCFMUSP

(exceto ICHC), duas listas tríplices, constando em cada uma:

a. 3 (três) nomes de médicos; b. 3 (três) nomes de profissionais de saúde de diferentes categorias

funcionais não-médicas. II. CONSELHO DIRETOR DO INSTITUTO CENTRAL - ICHC, 4

(quatro) listas tríplices, constando em cada uma:

a. 3 (três) nomes de médicos da área Clínica; b. 3 (três) nomes de médicos da área Cirúrgica; c. 3 (três) nomes de médicos da área de apoio diagnóstico;

3

d. 3 (três) nomes de profissionais de saúde de diferentes categorias funcionais não-médicas.

III. DIRIGENTE DA DIVISÃO DE CLÍNICA DE MOLÉSTIAS INFECÇIOSAS E PARASITÁRIAS;

IV. COORDENADOR DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR;

V. PRESIDENTES DAS SUBCOMISSÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR;

VI. DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo - um representante;

VII. DIVISÃO DE FARMÁCIA - um representante;

VIII. DIRETOR CLÍNICO - um representante;

IX. SUPERINTENDENTE - um representante.

Artigo 7º - Dentre as indicações efetuadas e respeitando-se o limite

estipulado, o DIRETOR CLÍNICO escolherá os Membros que comporão a CCIH e

promoverá as designações destes, do Presidente e do Vice-Presidente.

Parágrafo Único - As designações serão referendadas pelo Conselho

Deliberativo.

SEÇÃO III COMPOSIÇÃO DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Artigo 8º - O Grupo de Controle de Infecção Hospitalar - GCIH é órgão

executivo da CCIH.

Artigo 9º - O GCIH será constituído, no mínimo, pelos seguintes

componentes:

I. Coordenador Médico; II. cinco Médicos;

4

III. cinco Enfermeiros; IV. um Biologista; V. um Farmacêutico; VI. um Auxiliar de Enfermagem; VII. um Oficial Administrativo; VIII. um Digitador.

Artigo 10 - Os integrantes do GCIH serão escolhidos pela CCIH,

devendo os profissionais de nível superior ter reconhecido experiência em controle

de infecção hospitalar.

§ 1º - O Coordenador e o Vice-Coordenador do GCIH serão indicados

pela CCIH e designados pelo Diretor Clínico, com aprovação do Conselho

Deliberativo.

§ 2º - O Coordenador do GCIH será membro nato da CCIH.

SECÇÃO IV COMPOSIÇÃO DAS SUBCOMISSÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO

HOSPITALAR Artigo 11 - Caberá aos Diretores dos Institutos/Departamentos do

HCFMUSP designar as respectivas Subcomissões de Controle de Infecção

Hospitalar, que atuarão de forma interada com a CCIH para a consecução da

finalidade prevista no Artigo 2º deste Regimento Interno.

Artigo 12 - Os Presidentes das Subcomissões de Controle de Infecção

Hospitalar serão membros natos da CCIH.

SECÇÃO V FUNCIONAMENTO

Artigo 13 - A CCIH terá como sede a Diretoria Clínica, onde reunir-se-á,

ordinariamente, pelo menos uma vez por mês e extraordinariamente quando

convocada pelo Diretor Clínico, Presidente ou a requerimento da maioria de seus

membros.

5

§1º - A CCIH instalar-se-á e deliberará com a presença da maioria

simples dos seus membros, devendo ser verificado o "quorum" em cada sessão

antes de cada votação.

§2º - O Presidente terá o direito a voto de qualidade.

§3º - As deliberações tomadas "ad referendum" deverão ser

encaminhadas ao Plenário da CCIH para deliberação desta, na primeira sessão

seguinte.

§4º - As deliberações da CCIH serão consubstanciadas em cotas

endereçadas ao Diretor Clínico.

§5º - É facultado ao Presidente e aos membros da Comissão solicitar o

reexame de qualquer decisão exarada na reunião anterior, justificando possível

ilegalidade, inadequação técnica ou de outra natureza.

§6º - A votação será nominal.

Artigo 14 - A CCIH observada a legislação vigente, estabelecerá

normas complementares relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos.

Artigo 15 - Os expedientes sujeitos á análise da CCIH serão

encaminhados ao Serviço de Apoio Administrativo da Diretoria Clínica. Parágrafo Único - Os expedientes serão registrados e classificados por

ordem cronológica e distribuídos aos membros pela Secretária, por indicação do

Presidente da CCIH ou por membro designado.

Artigo 16 - A seqüência das reuniões da CCIH serão a seguinte;

I. verificação da presença do Presidente e, em caso de sua

ausência, abertura dos trabalhos pelo Vice-Presidente;

II. verificação de presença e existência de "quorum";

III. votação e assinatura da Ata da reunião anterior;

IV. leitura e despacho do expediente;

6

V. ordem do dia compreendendo leitura, discussão e votação dos

pareceres;

VI. organização da pauta da próxima reunião;

VII. distribuição de expedientes aos relatores;

VIII. comunicação breve e franqueamento da palavra.

Parágrafo Único - Em caso de urgência ou de relevância de alguma

matéria, a CCIH, por voto da maioria, poderá alterar a seqüência estabelecida

neste artigo.

Artigo 17 - O relator emitirá parecer por escrito, contendo o histórico e o

resumo da matéria e as condições de ordem prática ou doutrinária que entender

cabíveis a sua conclusão ou voto.

Parágrafo Único - O relator ou qualquer membro poderá requerer ao

Presidente, a qualquer tempo, que solicite o encaminhamento ou diligências de

processos ou de consultas a outras pessoas ou instituições públicas ou privadas,

nacionais e internacionais, para estudo, pesquisa ou informações necessárias à

solução dos assuntos que lhes forem distribuídos, bem como solicitar o

comparecimento de qualquer pessoa às reuniões para prestar esclarecimentos.

Artigo 18 - A Ordem do Dia será organizada com os expedientes

apresentados para discussão, acompanhados dos pareceres e resumo dos

mesmos, dos respectivos relatores, e com aqueles cuja discussão ou votação tiver

sido adiada.

Parágrafo Único - A Ordem do Dia será comunicada previamente a

todos os membros, com antecedência mínima de três dias para as reuniões

ordinárias e de um dia para as extraordinárias.

7

Artigo 19 - Após a leitura do parecer, o Presidente ou o seu Suplente

devem submetê-lo a discussão, dando a palavra aos membros que a solicitarem.

§ 1º - O membro que não se julgar suficientemente esclarecido quanto à

matéria em exame, poderá pedir vistas do processo, propor diligências ou

adiamento da discussão da votação;

§ 2º - O prazo de vistas será de até a realização da próxima reunião

ordinária;

§ 3º - Após entrar na pauta, a matéria deverá ser obrigatoriamente

votada no prazo máximo de até duas reuniões.

Artigo 20 - Após o encerramento das discussões, o assunto será

submetido á votação.

Artigo 21 - A data de realização das reuniões será estabelecida em

cronograma e sua realização e duração serão as julgadas necessárias, podendo

ser interrompidas em data e hora estabelecida pelos presentes.

Artigo 22 - A cada reunião os membros consignarão sua presença em

folha própria e a Secretária lavrará uma ata com exposição sucinta dos trabalhos,

conclusões, deliberações e resoluções, a qual deverá ser assinada pelos

membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovação.

CAPÍTULO III COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES

SEÇÃO I

COMPETÊNCIAS DA CCIH Artigo 23 - A CCIH compete:

I. estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de

controle de infecção hospitalar, no Complexo HCFMUSP;

II. elaborar planos de ação e estabelecer estratégias de atuação

para controle das infecções hospitalares;

8

III. elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformização de

medidas para a prevenção, controle e contenção das infecções

hospitalares;

IV. planejar normas para estudos e pesquisas epidemiológicas;

V. analisar os relatórios apresentados pelo Grupo de Controle de

Infecção Hospitalar e Subcomissões, com a periodicidade

estabelecida;

VI. estabelecer programa de racionalização do uso de

antimicrobianos;

VII. elaborar normas para promover educação do pessoal do

Complexo HCFMUSP na área de infecção hospitalar;

VIII. estabelecer normas referentes à problemática de infecção

hospitalar nos setores de equipamento, rouparia, lavanderia,

materiais de consumo, hidráulica, eletricidade, esgoto, ar

condicionado, cozinha, lactário, lixo, transporte, limpeza,

saneamento, antissepsia, desinfecção, esterilização e

desinfestação;

IX. examinar e proceder à adequação dos projetos de modificação

de planta física, no tocante às infecções hospitalares;

X. propor, em conjunto com o Núcleo de Epidemiologia e Centro de

Imunizações, medidas necessárias à prevenção e controle de

doenças infecciosas no âmbito do Complexo HCFMUSP;

XI. receber do Serviço de Assistência Médica Social aos Servidores -

SAMSS, comunicação sobre ocorrência de infecções no corpo

funcional do Complexo HCFMUSP e adotar as medidas cabíveis;

XII. acompanhar o desempenho e receber sugestões das

Subcomissões do Complexo HCFMUSP;

XIII. zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e

internacionais relativas ao controle de infecção hospitalar.

9

SEÇÃO II ATRIBUIÇÕES DOS INTEGRANTES DA CCIH

Artigo 24 - Ao Presidente incumbe dirigir, coordenar e supervisionar as

atividades da CCIH, especificamente:

I. representar a CCIH em suas relações internas e externas;

II. instalar a Comissão e presidir suas reuniões;

III. promover a convocação das reuniões;

IV. tomar parte nas discussões e votações e, quando for o caso,

exercer direito do voto de desempate;

V. indicar, dentre os membros da CCIH, os relatores dos

expedientes;

VI. indicar membros para realização de estudos, levantamentos e

emissão de pareceres necessários à consecução da finalidade

da Comissão;

VII. elaborar cotas decorrentes de deliberações da Comissão e "ad

referendum" desta, nos casos de manifesta urgência.

VIII. promover a interação do GCIH e Subcomissões com a CCIH.

Parágrafo Único - Cabe ao Vice-Presidente substituir o Presidente em

seus impedimentos.

Artigo 25 - Aos membros da CCIH incumbe:

I. estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matérias que lhe

forem atribuídas pelo Presidente;

II. comparecer às reuniões, relatando os expedientes, proferindo

voto ou pareceres e manifestando-se a respeito de matérias em

discussão;

III. requerer votação de matéria em regime de urgência;

IV. desempenhar as atribuições que lhes forem atribuídas pelo

Presidente;

10

V. apresentar proposições sobre as questões atinentes à

Comissão.

Artigo 26 - À Secretária da CCIH incumbe:

I. assistir as reuniões;

II. encaminhar o expediente da CCIH;

III. preparar o expediente da CCIH;

IV. manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos

processos de que devam ser examinados nas reuniões da

Comissão;

V. providenciar o cumprimento das diligências determinadas;

VI. lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de

protocolo, de registro de atas, e de registro de deliberações,

rubricando-os e mantendo-os sob vigilância;

VII. elaborar relatório trimestral das atividades da Comissão;

VIII. lavrar e assinar as atas de reuniões da Comissão;

IX. providenciar, por determinação do Presidente, a convocação

das sessões extraordinárias;

X. distribuir aos Membros da CCIH a pauta das reuniões.

SEÇÃO III COMPETÊNCIAS DO GCIH

Artigo 27 - Compete ao GCIH:

I. implementar, manter e avaliar o programa de controle de

infecções hospitalares adequado às características e

necessidades da Instituição, de acordo com diretrizes da CCIH;

II. manter sistema de vigilância epidemiológica das infecções

hospitalares;

III. realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre

que indicado;

11

IV. propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de

normas técnico-administrativas visando à prevenção e ao

tratamento das infecções hospitalares, de forma interada com

as Subcomissões de Controle de Infecções Hospitalar.

V. executar programa de racionalização de uso de antimicrobianos

e germicidas;

VI. regulamentar medidas de isolamento e supervisionar sua

aplicação;

VII. elaborar e divulgar relatório contendo, no mínimo, as seguintes

informações, por serviço (unidade de internação) e referentes a

todo o hospital:

a. taxa de doentes com infecção hospitalar;

b. taxa de infecção hospitalar;

c. estrutura percentual das várias localizações topográficas

no paciente;

d. taxas de infecções hospitalares por procedimentos de risco

selecionados pela Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar;

e. taxa de supuração de feridas cirúrgicas, de acordo com o

potencial de contaminação e consumo de antimicrobianos;

VIII. elaborar semestralmente, relatório com coeficiente de

sensibilidade resistência dos germes mais freqüentemente

encontrados associados a infecções hospitalares no hospital,

aos antimicrobianos ai padronizados;

IX. promover medidas de contenção de surtos infecciosos que

venham a ocorrer no Complexo Hospitalar, propondo medidas a

serem executadas;

X. estender sua atuação às áreas de ambulatório, creche e outras

que tenham atividades subsidiárias ou complementares á vida

funcional do Complexo HCFMUSP;

12

XI. acompanhar modificações de planta física no Complexo

HCFMUSP, verificando sua adequação em relação ao problema

de infecção hospitalar;

XII. emitir parecer técnico sobre a aquisição de materiais de

consumo, equipamentos cujo uso possa facilitar infecção

hospitalar;

XIII. supervisionar, nas diversas unidades, as condições de

armazenamento de materiais de consumo previamente

esterilizado, a fim de garantir a validade da esterilização;

XIV. promover a formação, treinamento e aprimoramento de

recursos humanos na área de infecção hospitalar.

SEÇÃO IV ATRIBUIÇÕES DO COORDENADOR E VICE-COORDENADOR DO GCIH

Artigo 28 - Ao Coordenador cabe dirigir, coordenar e supervisionar as

atividades do GCIH e participar das reuniões da CCIH, com direito a voto.

Parágrafo Único - Nenhum componente, exceto o Coordenador, poderá

falar em nome do GCIH, sem que para isto esteja devidamente autorizado.

Artigo 29 - Ao Vice-Coordenador cabe substituir o Coordenador em

seus impedimentos e participar das reuniões da CCIH, com direito a voto apenas

quando da ausência do Coordenador.

SEÇÃO V COMPETÊNCIAS DAS SUBCOMISSÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO

HOSPITALAR Artigo 30 - Compete às Subcomissões de Controle de Infecção

Hospitalar:

13

I. observar as diretrizes traçadas pela CCIH para a ação de controle

das infecções hospitalares no respectivo Instituto/Departamento;

II. implementar no respectivo Instituto/Departamento o programa de

controle de infecções hospitalares adotado pela CCIH.;

III. articular-se com a CCIH e GCIH, no sentido da utilização de recursos

técnicos, materiais e humanos com vistas ao eficiente controle das

infecções hospitalares;

IV. avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo

sistema de vigilância epidemiológica;

V. definir, em cooperação com a CCIH e GCIH, políticas de utilização

de antimicrobianos e materiais médico-hospitalares para o respectivo

Instituto/Departamento;

VI. mover a formação, treinamento e apriomoramento de pessoal no

controle de infecções hospitalares.

CAPÍTULO IV Disposições Gerais

Artigo 31 - O mandato dos componentes da CCIH se extinguirá com o

do Diretor Clínico ou antecipadamente se houver motivo que justifique a cessação.

Artigo 32 - Será dispensado o componente que, sem motivo justificado,

deixar de comparecer a três reuniões consecutivas ou a seis intercaladas no

período de um ano.

Artigo 33 - As funções dos membros da CCIH não serão remuneradas,

sendo o seu exercício considerado de relevante serviço para o HCFMUSP.

Artigo 34 - A CCIH convidará pessoas ou entidades que possam

colaborar com o desenvolvimento dos seus trabalhos, sempre que julgar

necessário.

14

Artigo 35 - O Diretor Clínico poderá a qualquer tempo e por motivo

justificado, promover a substituição dos integrantes da CCIH.

Artigo 36 - Os casos omissos e as dúvidas surgidas na aplicação do

presente Regimento Interno serão dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau

de recurso pelo Diretor Clínico.

Artigo 37 - O presente Regimento Interno poderá se alterado, mediante

proposta da CCIH através da maioria absoluta de seus membros, submetido ao

Diretor Clínico e aprovado pelo Conselho Deliberativo.

Aprovado pelo Conselho deliberativo em 22/10/85 Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 11/08/87 Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 07/10/97