Universidade Tuiuti do Paraná

UTP

Patrícia Mates

ROSÁCEA

Curitiba

2011

Patrícia Mates

ROSÁCEA

.

Curitiba

2011

RESUMO

A rosácea é uma doença crônica caracterizada por graus variados de vermelhidão,

eritema, telangiectasias, edema, pápulas, pústulas, fimas e lesões oculares. Sua

etiologia e patogenia ainda não se conhecem com exatidão. Observaram-se

numerosas causas como indutoras da doença ou contribuintes a suas manifestações

clínicas, mas poucas foram comprovadas.

A rosácea possui um amplo espectro de apresentação clinica que podem variar com

o tempo e a idade.

Para seu controle ser exitoso requerem-se uma cuidadosa avaliação do paciente e

um tratamento individualizado com variações e modificações adequadas as

flutuações da doença.

Palavras-chaves: rosácea, cara vermelha, acne rosácea, rinofima, H. pylori,

Demodex folliculorum.

SUMÁRIO

Página 1 - INTRODUÇÃO.............................................................................................5

2- OBJETICO....................................................................................................7

3- REFERENCIAL TEÓRICO...........................................................................8 3.1- O que é Rosácea............................................................................8

3.2- Epidemiologia................................................................................8

3.3- Etiopatogenia.................................................................................8

3.4- Agravantes....................................................................................11

3.5- Clinica............................................................................................12

3.6- Critérios diagnósticos..................................................................13

3.7- Complicações...............................................................................18

3.8- Fimas em Rosácea........................................................................19

3.9- Diagnóstico diferencial.................................................................20

4.0- Terapeutica....................................................................................22

4.1- Rosácea ocular.............................................................................34

5 - CONCLUSÃO..............................................................................................38

REFERÊNCIAS.................................................................................................39

5

INTRODUÇÃO

A rosácea é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente os adultos

após os 30 anos de idade, sendo mais frequente nas mulheres. A causa é

desconhecida. O parasita Demodex folliculorum, presente nos folículos pilo-

sebáceos, parece estar envolvido com a doença apenas de forma oportunista.

Predisposição pessoal e alterações gastrointestinais também podem ter participação

na causa da doença.

Certos alimentos podem piorar o quadro em alguns pacientes (café, bebidas

alcoólicas, pimenta e molhos quentes). Além disso, frio e calor intenso, assim como

a exposição solar, podem estar implicados na piora das lesões. A pele danificada

pelo sol ao longo dos anos também pode predispor ao surgimento da doença.

A doença atinge principalmente a região central da face. O quadro inicia-se por

vermelhidão, a princípio transitória, mas que depois se torna persistente. Com a

progressão da doença, surgem também pequenos vasos sanguíneos dilatados

(telangiectasias), lesões avermelhadas e elevadas (pápulas) e pústulas (pontos

amarelos), que parecem espinhas, daí a denominação acne rosácea, pela

semelhança com a acne.

Casos mais graves podem atingir áreas extensas da face, com inflamação e edema

da pele, formando placas avermelhadas e nódulos. Em alguns pacientes podem

ocorrer alterações oculares inflamatórias, como conjuntivite ou inflamação da

córnea, pálpebra e íris.

Nos homens, o quadro pode ser mais grave e a evolução da doença pode levar ao

surgimento do rinofima, quando ocorre o aumento do volume do nariz, cuja pele se

apresenta infiltrada, com os poros dilatados e com elevações na superfície. A

rosácea é uma doença de curso crônico e não existe um tratamento que a elimine

definitivamente, mas ela pode ser mantida sob controle. Devem-se evitar os fatores

que provocam a sua exacerbação.

A medicação inclui o uso de antibióticos por via oral até se obter a melhora, quando

a dose deve ser diminuída gradativamente. A manutenção pode ser feita com

antibióticos específicos, de uso local. Eventualmente, se houver piora das lesões,

6

deve ser restituída a medicação por via oral. A indicação do tratamento adequado e

a sua duração vai depender da intensidade de cada caso, devendo ser definida pelo

médico dermatologista.

As telangiectasias podem ser esclerosadas através da fulguração ou laser. O

tratamento do rinofima é cirúrgico, podendo ser utilizada a dermoabrasão, o laser de

CO2 ou o shaving.

7

OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo conhecer a doença, seus estágios e subtipos assim

como os melhores tratamentos e deste modo melhorar a vida e a autoestima dos

pacientes.

8

3 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 O que é rosácea?

A rosácea é uma doença inflamatória crônica de pele caracterizada por frequente

flushing, eritema persistente e telangiectasias com episódios intercorrentes de

inflamação durante os quais são evidentes o edema, pápulas e pústulas1.

Frequentemente localizada na face, porém pode afetar também a pele do pescoço,

do tórax, couro cabeludo e orelhas 1,2.

3.2 Epidemiologia

Afeta aproximadamente 10% da população geral. Prevalece nas mulheres numa

relação estimada de 3 a 1, porém nos homens geralmente é mais severa. Ocorre

principalmente em adultos entre os 30 e 50 anos, mas se veem casos entre os 15 e

20 anos inclusive em meninas. É mais frequente em pessoas de pele branca, olhos

claros e cabelos loiros, mas também tem se observado casos em pacientes de pele

escura, sendo excepcional em negros3.

O rinofima, que é o ultimo estagio da rosácea afeta quase que exclusivamente os

homens. E em 30% dos pacientes há um antecedente familiar.

3.3 Etiopatogenia

A causa da rosácea segue sendo desconhecida e ainda que sem tem implicado

numerosos fatores, ainda não há uma explicação que justifique a grande variedade

de expressões clínicas que tem a rosácea, que poderia consolidar em uma teoria

patogênica única4.

Independentemente, os efeitos identificáveis na rosácea incluem o componente

inflamatório (eritema, pápulas e pústulas), o vascular (eritema, flushing,

telangiectasias, edema), o componente sebáceo (fimas e fibrose) e o ocular.

As descobertas clínicas tais como o flushing facial, o eritema persistente e as

telangiectasias sugerem fortemente que esta envolvida em sua patogenia uma

9

resposta regulatória aberrante da vasculatura dérmica superficial que conduz ao

edema e a inflamação5.

Nestes pacientes observa-se uma maior reatividade a uma serie de mediadores

químicos desencadeados por diversos estímulos em relação a indivíduos sãos.

Atualmente considera-se que o flushing da rosácea é causado pela liberação de

mediadores vasoativos mais do que por mecanismos nervosos reflexos. Descreve-

se o papel da substância P e outros mediadores como histamina, serotonina e

prostaglandinas1, 2,3.

Marks considera que em indivíduos geneticamente susceptíveis, fatores extrínsecos

(radiação ultravioleta, ventos frios, calor e algumas sequelas de acne...)

ocasionariam na derme uma distrofia com elastosis solar (maior do que se vê na

população em geral), edema, desorganização das fibras e alterações nos endotélios

capilares oque conduziria a telangiectasias, edema persistente, eritema e flushing.

Os vasos dilatados se tornariam mais susceptíveis a elementos potencialmente

inflamatórios1.

Entre os germens tem sido implicado o Demodex folliculorum, Proprionibacterium

acnes e o Helicobacter pylori.

• Demodex folliculorum

Trata-se de um ácaro que tem implicado na fisiopatologia da rosácea e ainda que as

maiorias dos autores afirmem que não é a causa da doença, é certo que represente

um cofator importante. O possível mecanismo patogênico do ácaro pode produzir

um bloqueio dos folículos e condutos sebáceos, originando uma hiperplasia epitelial

e uma hiperqueratinização reativa. Poderia também constituir um possível vetor de

bactérias e fungos, com capacidade para estimular respostas imunológicas humorais

e celulares no hospede afetado e inclusive determinar a formação de granulomas.

Os estudos realizados para avaliar a prevalência do Demodex na pele de pacientes

com rosácea são muito heterogêneos e não são comparáveis. Por outro lado, já que

sua presença é habitual na pele humana, somente pode-se supor um valor

patogênico quando sua densidade seja muita alta ou se encontre em uma

localização extrafolicular. Em conclusão, segue sendo uma questão a resolver se o

10

Demodex é realmente um agente patógeno da rosácea ou somente um habitante a

mais do folículo piloso 6,7.

• Propionibacterium acnes

A eficácia das terapias com antibióticos tópicos e orais, assim como a utilidade do

uso de peróxido de benzoila na rosácea papulopustulosa, falam a favor de um

provável papel patogênico na rosácea, já que estes tratamentos atuam frente a

diversos microorganismos foliculares, em especial o Propionibacterium acnes. Ainda

que o mecanismo antiinflamatório folicular exercido por estes medicamentos poderia

sustentar esta hipótese, o papel deste microorganismo na rosácea requere de

trabalhos futuros que o demonstrem8.

• Helicobacter pylori

Também existe controversa com o papel que desempenha o H. Pylori. Deste modo

esta se vinculando a rosácea com diversas alterações digestivas, como hipocloridria

ou acloridria, gastrite e alterações na mucosa jejunal. As crises periódicas da

rosácea e úlcera péptica são em muitas ocasiões simultâneas, oque parece

estabelecer relação entre ambos os fenômenos. Dessa forma, a rosácea poderia ser

um sinal extragastrico de infecção por H. pylori. Ainda que os estudos não sejam

conclusivos, sugerem-se algumas hipóteses sobre o possível papel patogênico de H.

pylori na rosácea. O “flushing” pode ser explicado no caso do H. pylori pela produção

direta ou indireta de potentes substancias vasoativas, como histamina,

prostaglandinas, leucotrienos, diversas citocinas, gastrina plasmática e óxido

nítrico9,10.

Os antibióticos utilizados na erradicação do H. pylori também são efetivos para tratar

a rosácea e se recomenda que os pacientes resistentes ao tratamento devam

realizar o Tese da Ureia Expirada para utilizar, em caso de positividade, terapia de

erradicação11.

Os antibióticos mencionados previamente possuem uma ação antiinflamatória que

poderia ser a responsável da melhora da rosácea nos pacientes em que se

administra a terapia de erradicação do H. pylori. Sem mencionar o efeito placebo

11

reconhecido nos casos de rosácea e a ação sobre outros germens como o

Dermodex proposto como cofator etiopatogênico.

3.4 Agravantes

Os elementos desencadeantes, disparadores ou agravantes da rosácea são

numerosos e estão envolvidos com eventos comuns da vida diária, são variados,

mas distintos e clinicamente relevantes para cada individuo em particular5.(quadro I).

Alimentos Queijos, baunilha, chocolate, molho de soja, pimenta, cebola,

alho, curry, mostarda, vinagre.

Bebidas Álcool, em especial vinho tintos, bebidas quentes.

Mudança

de

temperatura

Saunas, ambientes excessivamente quentes, banhos quentes

Clima Sol, calor, ambiente úmido, ventos forte e frio.

Estado

emocional

Raiva, ansiedade, estres, vergonha.

Drogas Vasodilatadoras

Causa

físicas

Exercícios e esforços.

Causas

médicas

Menopausa e tosse crônica.

Produtos

para o rosto

Substancias com álcool ou acetona.

(Quadro I)

12

Sempre se acreditou que no desenvolvimento da rosácea influem determinados

fatores dietéticos, sobre tudo comidas condimentadas, álcool e bebidas quentes,

assim como certas doenças gastrointestinais que poderiam gerar vermelhidão e

pletora facial, até o momento não dispomos na medicina de uma base cientifica que

possa relacionar com este processo. Certos fármacos podem ocasionar a piora da

rosácea ou inclusive produzir dermatose similar à rosácea12.

3.5 Clínica

A rosácea atinge principalmente a região central da face. O quadro inicia-se por

vermelhidão, a princípio transitória, mas que depois se torna persistente. Com a

progressão da doença, surgem também pequenos vasos sanguíneos dilatados

(telangiectasias), lesões avermelhadas e elevadas (pápulas) e pústulas (pontos

amarelos), que parecem espinhas, daí a denominação acne rosácea, pela

semelhança com a acne12. (Figura I e II)

Casos mais graves podem atingir áreas extensas da face, com inflamação e edema

da pele, formando placas avermelhadas e nódulos. Em alguns pacientes podem

ocorrer alterações oculares inflamatórias, como conjuntivite ou inflamação da

córnea, pálpebra e íris12.

(Figura I)

13

(Figura II)

3.6 Critérios diagnósticos

Presença de uma ou mais das seguintes características primarias13:

� Eritema transitório

� Eritema persistente

� Pápulas y pústulas

� Telangiectasias

Podem incluir-se uma ou mais das seguintes características secundarias13:

� Sensação de queimadura ou ardor (mais frequente na região malar)

� Agrupamento de lesões formando placas avermelhadas elevadas

� Aparência de pele seca (às vezes coexistem com dermatites

seborreica)

� Edema

� Manifestações oculares

� Localização das lesões fora da região facial

� Câmbios Fimatosos

14

O diagnostico da rosácea requer ao menos de um ou mais dos seguintes sinais

clínicos, situados basicamente nas áreas convexas do rosto, e que são: o eritema

transitório, “flushing” (por mais de 10 minutos), o eritema não transitório, ou seja,

eritema com tempo de duração de pelo menos três meses, e o qual, geralmente

respeita a região periocular. Lesões elementares que constituem a rosácea clássica

são as pápulas, as pústulas e finalmente as telangiectasias. Os episódios de

inflamação podem evoluir a longo prazo à um edema cutâneo crônico. A presença

de manifestações mais dramáticas como edema facial sólido e câmbios fimatosos

ocorrem geralmente em homens e é muito rara sua presença em mulheres, talvez

devido a fatores de índole hormonal. Tudo isso acompanhado em alguns pacientes

pela sensação de ardor ou queimadura cutânea14.

Em pessoas em que o prurido é um sintoma proeminente, e são rebeldes a terapia

convencional, se deve executar teste epicutâneos para descartar algum fenômeno

alérgico por contato, assim como naqueles que referem exacerbação por exposição

a luz solar, em quem é conveniente a pratica de testes photopach.

Desde o ponto de vista da clínica da rosácea, é importante saber que nem todas as

caras vermelhas são rosáceas, e que se deve contar com elementos clínicos para

realizar um diagnostico diferencial, o qual é variável dependendo dos diferentes

subtipos de rosácea, os quais serão abordados mais adiante15.

Em 2002 foi estabelecido nos Estados Unidos um comitê chamado “The National

Rosacea Society’s Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea”

com expertos de diferentes países onde se estabeleceu quatro subtipos básicos de

rosácea, três deles focados na pele e um na área oftalmológica, assim como a

inclusão adicional de uma variante clínica16.

� Estágios da rosácea

Estágio I

Eritema ou cianose. Dura de 4 h. até alguns dias pode desenvolver telangiectasias e sensibilidade a cosméticos e medicamentos.

Estágio II

Idem I + pápulas e pústulas persistentes por semanas ou mais. As lesões podem exceder rosto e estender-se ao couro cabeludo, nuca e outras áreas.

Estágio III

Nódulos inflamatórios, forunculoides, hiperplasia tissular, alterações do contorno facial em especial os afetados por rinofima.

Quadro II.

15

� Subtipos clínicos:

� Eritemato-telangiectasica

� Papulopustular

� Fimatosa

� Ocular

• Eritemato-telangiectasica:

Caracteriza-se por eritema ou vermelhidão episódica de predomínio centro facial de

mais de dez minutos de duração, podendo afetar também a parte periférica do rosto,

os pavilhões auriculares e o pescoço, assim como no colo. O estímulo

desencadeante pode ser desde as bebidas com temperaturas extremas, as comidas

condimentadas ou o álcool. Há sensação de ardor ou prurido e frequentemente

intolerância a diversas substâncias tópicas como filtros solares e cosméticos. Com o

tempo o eritema tende a ser persistente e continuo; se acompanha de te-

langiectasias inicialmente finas nas asas nasais, e de onde se estendem até as

bochechas. Existe uma forma rara acompanhada de edema facial sólido persistente.

A pele pode não ser oleosa como nos outros subtipos clínicos e apresentar aspecto

de ressecada e descamação; o que poderia refletir em algum grau de dermatite

crónica de baixo grau 17,18.

• Papulopustular

Pode se considerar a rosácea “clássica”. Apresenta eritema na porção central da

cara, acompanhado de lesões muito semelhante as da acne, que vão desde

pequenas pápulas e pústulas, até grandes nódulos de evolução intermitente (não se

pode esquecer que na rosácea não existe comedões e que a hiperqueratinização

folicular não contribui em suas patogêneses). No caso de achar comedões, devemos

comentar que é possível a coexistência entre acne e rosácea, sobre tudo em

mulheres de mediana idade, o qual deve se ter em conta em alguns casos pouco

frequentes. Este subtipo clínico se observa geralmente em mulheres entre 30 e 40

anos.

16

As telangiectasias são geralmente aparentes, embora possam ser dissimuladas pelo

contexto eritematoso da dermatose. Os episódios de inflamação podem desembocar

em edema crónico, como o edema facial sólido e câmbios fimatosos, que são mais

frequentes em homens com este subtipo de rosácea e muito raros em mulheres 17,18.

• Rosácea Fimatosa

Nesta variedade clínica se observa hiperplasia das glândulas sebáceas,

principalmente no nariz, e em cuja pele se aprecia o “poro muito aberto” com um

aspecto de “pele de laranja”.

Em estagio avançados há fibrose e um aspecto nodular. Houve relatos de casos

graves em que o excesso de tecido hipertrófico impede uma correta respiração por

oclusão das narinas. Caso afete o nariz se considera “Rinofima”, a mandíbula

“gnatofima”, a testa “metofima”, um ou os dois pavilhões auriculares “otofima” ou as

pálpebras, “blefarofima”.

Este subtipo de rosácea pode observar-se em combinação com os subtipos

Eritemato-telangiectasica e Papulopustular 17.18.

• Rosácea Ocular

É mais comum do que se pensa, já que suas características incipientes

frequentemente não são tomadas em conta, podendo afetar até 50% dos casos de

Rosácea cutânea. Inicia com sintomas vagos como ardor, prurido, sensações de

olho seco ou de corpo estranho, lacrimejo ou fotofobia, culpando se geralmente as

lentes de contato, ao sol, ou a contaminação ambiental. Nesta variedade clínica, o

mais frequentemente observado é a blefarites e a conjuntivite, havendo inflamação

do borde palpebral, com a presença de calázios recorrentes e inflamação das

glândulas de Meibomius, infecções estafilocócicas crónicas, hiperemia conjuntival e

telangiectasias conjuntivais. Outras manifestações menos frequentes são a

queratite, esclerite e irite, que podem ocorrer como complicações raras 17,18.

� Variante

Considera-se uma variante aquela que não representa um padrão morfológico ou

uma combinação dos subtipos de rosácea. O comité norte-americano só reconhece

17

uma variante: a rosácea granulomatosa, entretanto mencionaremos outras variantes

que também são observadas, porém em menor escala.

• Rosácea Granulomatosa

Observam se pápulas ou nódulos firmes de cor vermelho- amarelentos, ou de cor

café claro. Ademais das características clínicas as lesões apresentam uma

conformação granulomatosa na imagem histopatológica. Houve controvérsia sobre a

origem deste tipo de Rosácea e sua relação com Mycobacterium Tuberculose, o

qual corresponderia a tuberculids micronodulares da cara.

De forma estrita é difícil considerar esta entidade nosológica ou patofisiológicamente

dentro do espectro da rosácea, em alguns artigos tem sido proposto à denominação

de “Dermatite Facial Granulomatosa”. Para complicar mais as coisas, é provável que

tenha outras variantes da “Dermatite Facial Granulomatosa”. Tal é o caso da

recentemente descrita “Erupção Facial em crianças Afro Caribenhas” conhecida por

suas siglas em inglês como FACE.

Entre outras variantes desta manifestação clínica estão a dermatite perioral

granulomatosa, e a antiga dermatose conhecida como lupus miliaris disseminatus

faciei, a qual poderia considerar se como um tipo de tuberculose cutânea.

• Edema persistente

Rara e frequentemente subdiagnosticada. Mencionado na literatura como linfedema

rosáceo, edema eritematoso crônico facial superior, doença de Morbihan2. Observa-

se na parte superior da face é de consistência dura não pressionável, que deforma o

contorno facial, geralmente associada ao estagio III da rosácea, é duradoura e difícil

de tratar.

• Rosácea conglobata

Apresenta-se com abscessos nodulares hemorrágicos e placas endurecidas. De

curso progressivo e crônico, afeta em especial as mulheres. Seu curso é crônico,

poderia estadificar-se como estagio IV.

18

• Rosácea fulminas ou pioderma facial

Sua existência como entidade é discutida, não há evidência de que seja um

verdadeiro pioderma nem tão pouco uma acne conglobata. Plewing a considera uma

variedade de rosácea de começo brusco em mulheres pós-adolescentes3.

Manifesta-se pela aparição abrupta de nódulos e quistes flutuantes coalescentes e

confluentes, dolorosos, desfigurantes, associados a seborreia e estabelecido sobre

uma pele eritematosa, com ou sem episódios de flushing ou blushing. Geralmente

aparece depois de um trauma emocional, associada à gravidez, doença inflamatória

intestinal. O prognóstico é excelente e geralmente não é recorrente. Frequentemente

estes pacientes não apresentam antecedentes de acne nem rosácea.

• Rosácea agravada por halogênio: Por iodo e bromo.

• Rosácea induzida por corticoides

É frequente em crianças e adultos sem antecedentes de rosácea em que foram

administrados corticoides potentes por outras dermatoses da face, por exemplo, por

eczemas ou dermatite seborreica. Produz-se um quadro similar à rosácea com

eritema, telangiectasias, papulopústulas e atrofia cutânea, geralmente agregasse

prurido, ardor e sensação de queimadura, tornando a pele muito sensível.

3.7 Complicações

� Rosácea agravada por corticoides

É uma rosácea que tem sido tratada erroneamente com corticoides tópicos potentes

por tempo prolongado, observando-se a maioria aparente e transitória do eritema

pelo efeito vasoconstritor e antiinflamatório do CE e a posterior aparição de seus

efeitos adversos, atrofia, emagrecimento, telangiectasias, etc. Condição desfigurante

e muito irritante. Suspender os esteroides. Está associada, inevitavelmente, com

uma exacerbação da doença.

19

Rosácea corticoagravada

� Rosácea Gram (-)

Adquire aspecto clínico da rosácea do estágio I e II na região perioral e perinasal.

Apresenta-se com múltiplas pústulas pequenas ou nódulos. Isolam-se Klebsiella, E.

Coli, Pseudomona, Acinetobacter e Proteus. Considera-se mais uma complicação do

que uma variedade de rosácea.

3.8 Fimas em rosácea

A palavra grega phima significa tumefacção, bulbo ou massa. Esta lesão apresenta-

se em diferentes partes do rosto e nas orelhas. É mais frequente no nariz (rinofima).

� Rinofima

Caracteriza-se por um aumento lento e progressivo do apêndice nasal que chega a

produzir importantes deformações2. É pouco frequente e predomina em homens.

Clinicamente se observa um aumento do tamanho nasal, especialmente na ponta,

com uma coloração vermelha ou violácea, numerosas telangiectasias e orifícios

20

foliculares dilatados, ocasionalmente pápulas e pústulas. Desenvolve-se ao longo de

muitos anos como resultado do aumento progressivo do tecido conectivo, hiperplasia

das glândulas sebáceas, veias ectásicas e inflamação crônica profunda. Pode

acompanhar a rosácea do estágio III, em outros pacientes, surpreendentemente, os

sinais da rosácea no resto do rosto podem ser muito leves. Existem quatro formas

de apresentação; glandular, fibrosa, fibroangiomatosa e actinica3.

� Outros fimas

O gnatofima é a tumefacção da mandíbula; o metofima se refere às tumefacções

que como almofadas aparecem na testa; o otofima ocorre nos lóbulos das orelhas;

denomina-se blefarofima a tumefacção crônica das pálpebras, sobre tudo devido a

hiperplasia das glândulas sebáceas2.

3.9 Diagnóstico diferencial

Reconhecer os “imitadores da rosácea” facilita o diagnostico e a terapêutica. Deve-

se levar em conta as afecções que constituem as síndromes da cara vermelha, a

acne, dermatite seborreica, dermatite por contato, dermatite perioral, foliculite por

Pitiriosporum, micose, LES e doenças sistêmicas que cursem com flushing, eritema

ou telangiectasias como feocromocitoma, mastocitose, síndrome carcinoide,

Sindrome de Marfan etc.

21

Rinofima em ambas as fotos.

22

4.0 Terapeutica

A rosácea possui um amplio espectro da apresentaçoes clínicas que podem mudar

com o tempo e a idade. Para sua eficacia requer de uma cuidadosa avaliação do

paciente e um tratamento individualizado com variações e modificações adequadas

as flutuações da afecção.

Os esquemas terapeuticos estão determinados pelos estágios e pela severidade da

doença. Poderão ser tópicos e sistêmicos. Sempre deveram modificar-se ou

eliminar-se os fatores que desencadeiam e/ou agravam a rosácea.

Pode-se obter muitos resultados bons sobre o componente pápulopustuloso, menor

sobre o eritema e as telangiectasias e é dificil o controle do flushing.

Aos pacientes com Rosácea devem-se explicar detalhadamente os seguintes pontos

� Doença crónica, cíclica.

� Alto impacto na vida social e profissional.

� Recomendar um “diário de vida” com registro detalhado dos fatores

desencadeantes que e o paciente considera (principalmente de

flushing/blushing).

� Explicar a fisiopatogenia e a raridade de conversão a etapas mais

severas (rinofima).

� Recomendações sobre uso diário de máscaras calmantes, cosméticos

e fotoprotetores.

� O enfoque terapêutico deve melhorar a qualidade de vida.

� Informação por trípticos ou a través de páginas web a fim de ajudar a

melhorar o cumprimento das indicações e dos controles.

� Explicar os múltiplos tratamentos disponíveis.

� Melhorias aceitáveis em prazos breves (3-4 semanas).

Aos pacientes deve-se entregar um guia de recomendações sobre o uso de

cosméticos e protetores solares, já que uma das características destes pacientes é a

23

intolerância aos produtos cosméticos, ademais de enfatizar que o sol é um fator

desencadeante e agravante da cara vermelha19.

Guia para o uso de fotoprotetores e cosméticos em pacientes com rosácea

� Usar limpadores livres de sabão.

� Eleger protetores solares frente a ultravioleta A e B. Os filtros físicos são

mais tolerados (dióxido de titânio e óxido de zinco).

� Os cosméticos e fotoprotetores devem conter silicone protetor (dimeticona

ou ciclometicona).

� Eleger base de maquiagem suave e de fácil extensão. Também é

aconselhável que levem em sua formulação protetores frente a ultravioleta

A y B.

� As maquiagens ou fotoprotetores de cor verde proporcionam uma maior

cobertura das áreas vermelhas.

� Evitar adstringentes, tonificantes, mentol, alcanfor e produtos que

contenham lauril sulfato de sódio.

� Evitar cosméticos resistentes a água e bases de maquiagem grossas,

difíceis de aplicar ou de retirar sem agentes irritantes.

� De preferencia cosméticos e filtros solares livres de óleos.

� Medidas gerais

� Fotoproteção

Se deve evitar ou minimizar a exposição direta ao sol do rosto ou outras áreas

afetadas. Mas não é suficinte permanecer na sombra entre as 10:00 e as 16:00 h.

nem proteger-se com vestimenta. Recomenda-se utilizar diariamente cremes com

protetores solar, de amplo espectro, não oclusivo, não comedogênico,

hipoalergênico e não irritante. Uma pesquisa realizada por Frazer e Katz em 1998

revelou que 81% dos entrevistados reconheceram a exposição solar como causa de

seus surtos de rosacea, porém de 2000 pacientes somente 5% usavam diariamente

protetor solar5.

24

� Cuidados com a pele

A pele dos pacientes com rosácea é extremamente sensível. Por isso devem evitar

aplicar produtos com álcool, acetona ou adstringentes, determinados sabonetes ou

substâncias abrasivas. Devem dar preferência aos de base liquida. Qualquer

produto deve ser provado em uma pequena área antes de ser aplicado no rosto5. Os

produtos com base verde ou amarela neutralizam a coloração eritematosa do rosto e

são muitos úteis.

Os produtos para o cabelo que contenham álcool não devem ter contato com a pele

do rosto.

� Tratamento tópico

• Metronidazol

Demonstrou ser seguro e eficaz como monoterapia na rosácea leve a moderada.

Apresenta-se em gel, loção e creme a 0,75% para duas aplicações diárias. Também

estão disponíveis em formulas para única aplicação a 1%, o qual melhora o

cumprimento do tratamento.

Estudos multicêntricos, randomizados, duplo cego, com grupo paralelo estabeleceu

a eficácia do creme de metronidazol a 1%, observando-se, depois de um período de

dez semanas uma diminuição significativa da severidade do eritema e o número de

pápulas e pústulas.

A melhora é evidente a partir da 3º semana e até a 9º. Assim como a resposta se

considera apropriada se deve iniciar um esquema de diminuição da frequência da

aplicação.

O metronidazol possui atividade antiinflamatória, regula os neutrófilos além de ter

efeito antioxidante. Com este medicamento é possível induzir períodos de remissão

ainda que não se estabeleça a duração ótima do tratamento. As recaídas são

frequentes ao suspendê-lo, se requer terapia a longo prazo. Os efeitos adversos são

raros, em alguns pacientes podem ocorrer ardor, vermelhidão e ressecamento

moderado. Inclusive se relatou casos de agravamento da rosácea.

25

A administração tópica pode resultar em uma mínima absorção percutânea com uma

biodisponibilidade sistêmica muito baixa20. Seu uso durante a gravidez esta limitado

aos casos em que existe uma clara necessidade.

� Antibióticos

Utiliza-se a eritromicina em concentrações que variam de 2 % a 4% e a clindamicina em concentrações de 0,5% a 2%.

� Sulfacetamida sódica

A sulfacetamida sódica 10% com enxofre a 5% loção, se usa a mais de quatro

décadas. Possui a propriedade de atuar contra microorganismos (Demodex) e

estendesse a formulas de maquiagem com coloração que possibilita a camuflagem

pelo cosmético21. A incorporação do enxofre incrementa o efeito irritante, mas

também, a eficácia terapêutica. Aplica-se uma vez ao dia2.

� Imidazol

Os resultados são bons, mas não se realizou estudos clínicos controlados. O de

maior eficácia é o cetoconazol em creme aplicado uma a duas vezes ao dia.

Apresenta ação antiinflamatória e antimicrobiana sobre bactérias gram positivas2.

Estão especialmente indicados em pacientes com dermatites seborreica associada.

� Retinóides

Há evidencias de que a isotretinoina a 0,025% em creme suave é eficaz 22,23 e

produz menos irritação que a tretinoina, esta ultima pode ser utilizada com cautela,

em baixa concentração e provando a tolerância, não esta indicada em rosácea com

muito eritema e com pele muito sensível2,11,21. É útil também o retinaldeído a 0,05%

que aumenta a espessura da epiderme e inibe o fator de crescimento do endotélio

vascular, sozinho ou associado ao venotônico e a antiedematose24.

26

� Loção de secagem

Loções de enxofre a 2% a 5%, aplicando uma camada fina pela noite.

� Antiparasitários

Utilizado quando se comprove infestação por Demodex. Pode ser usado crotamiton

a 10% em creme ou loção com um sabão contendo uma combinação de enxofre e

ácido salicílico, ou permetrina, lindano ou benzoato de benzila2, o tratamento se

aplica uma vez ao dia em um período de dois a cinco dias.

Solução de Burow (acetato neutro de chumbo 15 g, sulfato de alumínio 8,5 g, água

destilada csp) diluída (5 ml em 200ml de agua fervida)25, aplicada em compressas

durante 15 minutos nas horas mais quentes do dia que é quando o ácaro tem maior

atividade.

As preparações com vitamina C reduzem o eritema21. Os peelings com ácido

glicólico podem combinar-se com os antibióticos em seções de duas a três

semanas, com cremes com concentrações reduzidas de ácido glicólico.

A microdemoabrasão em semanas alternadas tem êxito limitado.

� Corticoides

Em raras ocasiões são prescritos corticoides tópicos para tratar a chamada

dermatite rosácea e controlar a irritação produzida por outros agentes terapêuticos

tópicos, síndrome de intolerância aos cosméticos, mas seu uso deve ser cauteloso

para evitar seus efeitos adversos.

27

� Tratamento sistêmico

� Antibióticos

Os antibióticos ocupam o primeiro lugar entre os tratamentos da rosácea. Os mais

efetivos são o cloridrato de tetraciclina, a oxitetraciclina, a doxiciclina e a

minociclina2,3.

As doses de cloridrato de tetraciclina variam de 1 g a 1,5 g divididas em duas ou três

vezes ao dia. É a terapêutica de primeira eleição. Em duas a três semanas

geralmente se controlam as pápulas e pústulas e se podem passar para as doses de

manutenção de 500 a 250 mg/dia2, alguns pacientes evolucionam bem, inclusive

com 250 mg ou 500 mg em dias alternados2.

A doxiciclina se administra a razão de 50 a 100 mg, duas vezes ao dia. Observou-se

que doses menores, 20 mg duas vezes ao dia, produzem bons resultados26.

Alguns estudos27 sugerem a superioridade da minociclina sobre a tetraciclina e a

doxiciclina, já que também inibe a formação de granuloma28. Utiliza-se a 50 a 100

mg/dia. Em raras ocasiões a resposta terapêutica não é a desejada então se pode

prescrever-se limeciclina (150 a 300 mg/12h.), ampicilina, trimetoprima-

sulfametoxazol ou eritromicina a 500 mg cada 12 h29.

Os tratamentos duram semanas ou meses, até que remitem as lesões

papulopustulosa, portanto as doses devem ser reduzidas até a suspensão total. Os

fármacos tópicos podem ser suficientes para manter a melhora. Em cada surto

voltará a utilizar o tratamento oral3.

Em caso de demonstrar-se o H. pylori, em um paciente com rosácea e

sintomatologia digestiva associada, se indica o plano erradicador. Em geral se

associa amoxicilina (500 mg/8 h), claritromicina (500 mg/12 h) e omeprazol (20

mg/12 h) por 10 dias.

Outras opções são o metronidazol 500 mg/8 h, amoxicilina 500mg/8 h, claritromicina

500 mg/12 h ou azitromicina 500 mg/dia e omeprazol 20 mg/12 h ou citrato de

bismuto 300 mg/6 horas29.

28

Rosácea estágio II + H. pylori.

Pós-tratamento com amoxicilina, claritromicina e omeprazol.

29

� Retinoides

A isotretinoina é um medicamento notavelmente eficaz para a rosácea22,23. Pode ser

apropriada para os casos de rosácea com inflamação severa ou aquelas refratarias

aos tratamentos antibióticos como a granulomatosa, conglobata, a rosácea

fulminans e a complicada com microorganismos gram negativos2,30.

É particularmente útil nos pacientes com pele oleosa, poros dilatados e glândulas

sebáceas hiperplásicas. É recomendável para o rinofima em seus e estágios iniciais.

Suas doses padrão são de 0,5 a 1 mg/kg/dia mas pode ser mal tolerada por

pacientes e além dos conhecidos efeitos adversos. A dose máxima deve reservar-se

para a rosácea fulminans ou anterior a cirurgia do rinofima2. Foram obtidos

resultados com doses menores (0,1 – 0,2 mg/kg/dia) mas em um tempo mais

prolongado (1 ou 2 meses).

Minidoses de isotretinoina (2,5 a % mg/dia) são muito uteis para a rosácea em

estagio III, na granulomatosa e no edema persistente. Os efeitos adversos são leves

e o tratamento dura uns seis meses no mínimo, mas com uma dose acumulativa

muito pequena2. Em uma mulher em idade fértil devem-se tomar todos os cuidados

para evitar a concepção. Realiza-se lipidograma e hepatograma antes de iniciar o

tratamento e durante o mesmo.

� Metronidazol

É um fármaco efetivo em todas as formas de rosácea em doses usuais de 500

mg/dia, por 20 a 60 dias. Pode-se utilizar o dobro da dose por um lapso breve.

� Corticoides sistêmicos

É a indicação principal para a rosácea fulminans. Em geral se prescrevem para

diminuir a inflamação e permitir a solução dos quistes28. São usados, também, para

melhorar o componente vascular27.

30

Sugere-se que, para os fins estéticos e em limitadas ocasiões usa-se doses muito

baixas de 10 a 20 mg durante dois dias antes de algum evento socialmente

importante21.

� Terapêutica física

� Laser

Os pacientes com rosácea chegam a um platô de resposta terapêutica

farmacológica depois da qual persistem algumas telangiectasias e eritema.

A laserterapia é um recurso muito útil. Para o controle das telangiectasias se utiliza o

laser pulsado. Existem distintos esquemas usando Nd: YAG, green laser de 532 nm,

localização, tipo de vasos dilatados, características da pele, etc31.

Uma única aplicação geralmente é suficiente para os pequenos vasos, entretanto os

de maior tamanho requerem duas sessões. A resposta é melhor em pacientes de

pele muito branca com vasos entre 0,25 e 0,9 mm na asa do nariz e a zona mais

difícil de tratar é a ponte nasal. Nas áreas convexas é maior a incidência de

complicações, despigmentação e cicatrizes. O intervalo entre sessões é de 4 a 6

semanas. Em algumas ocasiões não é possível resolver totalmente a lesão, mas se

consegue dissimular seu aspecto estético.

Imediatamente depois do laser devem-se aplicar compressas frias e pomada com

antibióticos. É imprescindível evitar o sol. As áreas tratadas devem ser lavadas

suavemente com água e sabão e aplicar um emoliente32. A reação mais frequente é

o ardor que desaparece em 7 a 10 dias. Podendo desenvolver pequenas crostas

(20% dos casos) que desaparecem em uma semana. A vermelhidão e o edema

desaparecem em 24 a 48 horas. As mudanças de pigmentação que se observa em

uns 10 % dos casos são transitórias.

O Zimmer Cryo-5, é um dispositivo de resfriamento de ar que melhora a tolerância a

estes procedimentos, reduz as complicações e permite aplicar tratamentos de maior

intensidade o qual reduz o número de sessões.

31

Também existe o 1064 laser (Vasculight) com um tamanho de spot de 6 mm e um

pulso único de 16 mseg com 95 a 110 joules para tratar vasos de maior diâmetro

(0,5 a 2 mm) entorno do nariz.

� Fototerapia

A terapia fotodinâmica de contato breve e a luz pulsada intensa esta sendo usada

com êxito no tratamento da rosácea além de melhorar a vermelhidão e o

engrossamento da pele33.

� Massagens

Duas sessões diárias de massagem de Sobye, em sentido circular, suave, sobre o

nariz, as bochechas e a testa durante alguns minutos acelera a drenagem linfática

reduzindo o edema.

� Controle de algumas situações especiais

� Flushing

O controle do componente vascular é difícil. Obtém-se certo controle com

bloqueadores, comprimidos de ação curta e prolongada de propranolol, foram

testados também a clonidina e a espironolactona com resultados relativos 2,3.

Podem ser usados nadolol, naloxona e antiinflamatórios não esteroides.

Amlodipina 10 mg/dia com boa tolerância em normotensos25, os anticolinérgicos,

como o glicopirrolato 2 mg/12 h., podem ser de grande ajuda28. Descongestionantes

como água de hemamélis, máscaras de iogurte, máscara de pepinos, água termal e

vitamina k1 a 1% em creme.

Os pacientes devem evitar os desencadeantes ambientais, trabalhar em ambientes

frescos e reconhecer e controlar os episódios de raiva, vergonha, timidez. Os

psicotrópicos podem teoricamente ajudar a alguns pacientes.

32

� Eritema (cara vermelha)

Não existe uma modalidade simples para alterar a cor da pele mediante fármacos

tópicos ou sistêmicos. No momento, a maquiagem corretiva é a melhor estratégica.

Em especial as maquiagens com coloração verde, conseguem disfarçar a cor

avermelhada fazendo a diferença. Com experiência e pequenas camadas de

maquiagem, os homens podem usar estas bases ou géis sem que se note34.

� Edema

O edema é uma sequela da vasodilatação e do flushing, por isso os esforços para

minimizar estes componentes colaboram com a prevenção ou o controle do edema.

A aplicação de compressas de água fria ou a permanência em ambientes frescos

podem ajudar.

Alguns expertos recomendam fazer massagem facial, iniciando a massagem do

centro da face para a periferia. Os diuréticos não são utilizados, pois o edema da

rosácea não ocorre por um desequilíbrio de eletrólitos28. Do ponto de vista local uma

formula original contendo retinoaldeído a 0,05%, hesperidina metil chalcona, sulfato

de dextran e água termal se consideram útil24.

� Telangiectasias

Sugere-se que um bom controle da rosácea com terapias tópicas e sistêmicas

podem minimizar a tendência a desenvolver telangiectasias e fibrose, mas isso não

se estabeleceu definitivamente. A destruição com laser vascular é realmente efetiva.

� Dermatite rosácea

Ocorre com frequência em pacientes que deixam de usar sabonete para higienizar o

rosto por considerar que resseca ou irrita sua pele. A permanência de micróbios e

oleosidade induz mudanças na epiderme com eritema, descamação e inflamação

comparáveis aos de uma dermatite inflamatória. O controle desta afecção consiste

em lavar-se com sabonete ao menos uma vez ao dia ou emulsões de limpeza e

33

aplicar hidrocortisona 1% diariamente ainda que por períodos breves para evitar a

“rosácea de rebote” ou a “adição aos esteroides”28.

� Rosáceas fulminans

Esta variante requer uma atenção especial. O tratamento começa com

corticosteroides sistêmicos, por exemplo, metilprednisolona 1 mg /kg/dia durante

uma semana para suprimir a reação, logo se agrega isotretinoina oral a uma dose de

0,2 a 0,5 mg/kg/dia, rara vez a 1 mg/kg/dia2.

Os corticóides diminuem progressivamente durante as seguintes duas a três

semanas. A isotretinoina continua por três a quatro semanas. Em alguns casos a

dapsona pode ser uma alternativa a isotretinoina28.

� Edema persistente

O tratamento recomendado consiste em isotretinoina em baixas doses (0,1 a 0,2

mg/kg/dia) durante dois a seis meses2, combinada com cetotifeno um a dois

mg/kg/dia.

� Foto dano

Uma vez controlado o componente inflamatório deve-se tratar o dano actínico,

usando com precações por serem peles sensíveis, o adapaleno 0,1%, tarzaroteno

0,05% a 0,10%, tretinoina 0,025% e retinoaldeído a 0,05%.

� Tratamento do rinofima

Dieta, combinação de vitaminas, erva, mercúrio, vapor, injeções de fibrolisina,

esteroides foram testados sem grande sucesso. Nem os antibióticos nem os

retinóides detém a progressão da rosácea a rinofima, nem tão pouco causa

regressão do rinofima existente.

Em 1920 estavam em alta os raios-x, mas entrarem em desuso. No entanto

recentemente aplicaram-se técnicas de dermo aplainamento, dermoabrasão, duas

técnicas simples e de resultados reproduzíveis35.

34

A isotretinoina em uma dose de 1 mg/kg/dia por 18 semanas tem mostrado

benefícios em particular nos estágios iniciais do rinofima e em homens jovens36.

Terapia combinada de dermoabrasão mais isotretinoina, reduzio o volume do

rinofima e os acinos sebáceos e foliculares, desapareceram a hiperplasia das

glândulas sebáceas, pápulas e pústulas, houve regressão do edema e da

inflamação além de melhorar as telangiectasias. Diminuiu também o tempo cirúrgico

e não se associou a transtornos de cicatrização nem recorrência.

O laser também se utiliza, Shapsay (1980) reportou o uso de laser CO2. O laser CO2

de onda continua permite a excisão da maior quantidade de tecido e o de pulsos de

aplica para melhorar a forma de tecido residual.

Recomenda-se não extirpar totalmente as glândulas sebáceas para evitar os

defeitos da cicatrização37.

Henning e Van Gemert (1983) usaram o laser de argônio. Har-El e col. depois de

comparar laser versus excisão observaram iguais resultados pré-operatórios e

estéticos. Alguns autores implantaram bisturi ultrassônico para melhorar a

hemostasia intra-operatória.

A eletrocoagulação produz bons resultados. Observa-se que o dano térmico

produzido pode gerar cicatrizes cutâneas e dano a cartilagem nasal. O rinofima pode

tratar-se cirurgicamente com a técnica de “shaving” por bisturi de radiofrequência3 ou

com cirurgia excecional. Curnie38 incorporou uma modificação a técnica de tripla

abordagem tradicional mediante o uso de bisturi ou dermatomo para realizar uma

excisão tangencial e combina com uma venda de alginato com bons resultados

quanto a hemostasia e reepitelização. O uso de alginato tem resultado superiora a

parafina suave, gaze, celulose oxidada, colágeno porcino e bandagens

impermeáveis. O tempo de cura é menor assim como o risco de cicatrizes

hipertróficas.

4.7 Rosácea ocular

O comprometimento ocular na rosácea é surpreendentemente comum39, a doença

pode começar em um olho e escapar ao diagnostico durante um lapso prolongado.

35

Os sinais oculares aparecem antes que os faciais em 20% de pacientes

manifestando-se como vermelhidão e sensação de corpo estranho. Os 45 a 85%

dos pacientes com rosácea facial se queixam de incômodos oculares e, em algumas

estatísticas o comprometimento ocular nos pacientes com rosácea alcançam 50%,

cifra que justifica a investigação e o cuidado de esta particular localização para

prevenir incômodos e disfunção. Porém, se não se tratam podem ocorrer

complicações da córnea até perca visão40.

� Manifestações clínicas

Os sinais e sintomas de rosácea ocular incluem sensação de corpo estranho,

lacrimejo, visão borrosa, fotofobia, telangiectasias do borde da pálpebra, blefarites,

inflamação das glândulas meibomianas, diminuição das lagrimas, e

comprometimento mais severo: queratite, episclerite, hiperemia conjuntival, úlceras

marginais da córnea e vascularização41. Antes de estabelecer um diagnostico de

rosácea ocular se deve descartar outras causas de “olho vermelho” (infecção viral ou

bacterina, alergia ocular, uveíte de diversas causas).

Rosácea ocular com severo comprometimento da visão.

36

� Patogenia

Os fatores patogênicos envolvidos na rosácea ocular são múltiplos, ainda que

muitos deles sejam questionáveis. Dentro dos infecciosos se considera, assim como

na rosácea cutânea, o Demodex folliculorum e o H. pylori, bactérias como alguns

estafilococos que foram descritos pelos oftalmologistas43.

� Composição da lagrima

O pH das lagrimas se tornou foco de investigação ao relacionar o conteúdo de

ácidos graxos livres com a etiopatogenia de outras entidades como a acne. Sugere-

se que as exotoxinas bacterianas desestabilizam os lipídios e tornam alcalinas as

lagrimas (pH 8,0 versus 7,0 o normal)40. Mas estudos de precisão demonstram que o

pH das lagrimas dos pacientes com rosácea é comparável aos de controle, sem

rosácea.

Usualmente os lipídios que estão na superfície das lagrimas contribuem a evitar a

evaporação. Se diminuírem, então produzirá secura ocular e sensação de corpo

estranho40.

� Inflamação

A hipótese mais firme é a inflamatória dado que foi reportado em níveis elevados de

IL-1 alfa nas lagrimas de pacientes com rosácea ocular44. Também foi informado

aumentos da metaloproteinase-945.

� Tratamento

• Antibiótico sistêmico

Desde 1966, quando Sneddon descreveu o uso de tetraciclinas para tratar a rosácea

se tornaram a terapêutica de eleição, também para a rosácea ocular.

37

As tetraciclinas inibem a expressão de metaloproteinas e a produção da lipasa

bacteriana o qual reduz a concentração de ácidos graxos livres inflamatórios nas

lagrimas45.

São efetivas a tetraciclina (1g/dia) e a doxiciclina (100mg/dia). A melhora é

observada a partir da 3º ou 4º semanas e se deve reduzir a dose progressivamente

no lapso de quatro a seis semanas até a dose mínima com ação antiinflamatória que

mantenha o paciente livre de sintomas.

Na maioria dos casos a suspensão do tratamento é acompanhada da reaparição dos

sintomas43.

Um trabalho de Ta46 documenta a melhora clínica de pacientes com rosácea ocular

tratados com minociclina, que reduz a produção de radicais livres nos neutrófilos. As

bactérias isoladas nestes pacientes incluem o Estafilococos coagulasa-negativo

(CNS), Staphylococcus aureus e Propionibacterium acnes. A recontagem de

bactérias diminui significativamente em três meses de tratamento com minociclina

� Tratamento tópico

Em pacientes com blefarites se aconselha uma higiene exaustiva com produtos não

irritantes para remover detritos aderidos, pode-se aplicar compressas quentes de

três a quatro vezes ao dia por 10 minutos.

Recomenda-se também terapia tópica com pomada bactericida e polimixina B.

Pode-se utilizar o ácido fusídico. Se a inflamação é importante pode-se indicar

pomadas com combinação de antibióticos e esteroides40. Sugere-se que a

tetraciclina tópica alcança uma concentração apropriada nas lagrimas e o humor

aquoso. O tacrolimus se utiliza a 0,1% em creme com base oftálmica29.

38

CONCLUSÃO

A rosácea é uma afecção frequente. Afortunadamente, a maioria dos casos são

leves e facilmente controlados com tratamentos tópicos e/ou sistêmicos. Com este

geralmente consegue-se a remição das pápulas e pústulas além de que previne a

progressão das formas crônicas da doença e das lesões desfigurantes tais como o

rinofima, e a fibrose.

39

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