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DOSSIER

CEFALEIAS

Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490 483

Cefaleias tipo tensão:fisiopatogenia, clínica etratamento

1. Professor de Fisiologia e

Farmacologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de Coimbra

2. Assistente Graduada de Neurologia

S. Neurologia do Centro Hospitalar de

Lisboa – Zona Central / H. S. José 3. Chefe de Serviço de Neurologia dos

Hospitais da Universidade de Coimbra

A

s cefaleias do tipo tensão, se-

jam as episódicas pouco fre-quentes, as episódicas fre-quentes ou as crónicas são

as cefaleias mais prevalentes em todasas faixas etárias. Apesar deste facto edo consequente enorme impacto sócio--económico, pouco se sabe de concretosobre os mecanismos fisiopatológicossubjacentes a esta patologia. A confir-mar este cenário, este tipo de cefaleia tem sido designado por vários termos,o que também sugere os poucos conhe-cimentos fisiopatológicos existentes: ce-faleia de tensão, cefaleia de contracçãomuscular, cefaleia psico-miogénica, ce-faleia dostress , cefaleia comum, cefaleia essencial, cefaleia idiopática e cefaleia psicogénica.

A classificação actual das cefaleias,1 de2004, subclassifica as cefaleias do tipotensão em cefaleias associadas ou nãoa um aumento da sensibilidade peri-craneana (muscular) e remete as ce-faleias atribuídas a causa psiquiátrica para um grupo separado, o grupo 12

(12.1 – Cefaleias atribuídas a somati-zações; 12.2 – Cefaleias atribuídas a al-

terações psicóticas), havendo ainda ummaior desenvolvimento no Apêndice da referida classificação (atribuída a altera-ção depressiva major , a pânico, a an-siedade generalizada, a fobia social, a stress pós-traumático, etc.). Existe, to-davia, alguma evidência de que factorespsicológicos estarão implicados na fi-siopatogenia das cefaleias tipo tensão,

já que a ansiedade e a depressão são co-muns nestes doentes. No entanto, to-

das estas situações clínicas são fre-quentes e, por isso, Merikangas et al .não constataram uma diferença es-tatística em relação a um grupo con-trolo.2 Mitsikoskas e Thomas3 verifica-ram uma prevalência de 10% de de-pressão em doentes com cefaleias tipotensão crónicas. Parece que quantomais intensa é a cefaleia, maior é a im-portância dos factores psicológicos.Uma teoria sobre a fisiopatogenia dascefaleias tipo tensão deveria explicar a sua elevada prevalência, a sua localiza-ção, a sua co-existência com a enxaque-ca e outras doenças, nomeadamente al-gumas patologias psiquiátricas, a cronificação numa percentagem signi-ficativa, a sua genética, os factores des-encadeantes e agravantes, nomeada-mente os factores psicológicos e a dis-função oromandibular, a tensão mus-cular e os achados electromiográficos,as modificações hemodinâmicas e bio-químicas, bem como a sensibilizaçãoperiférica e central. Ou seja, actual-

mente, não existe nenhuma teoria queconsiga explicar todos estes factos.

CARLOS A. FONTES RIBEIRO,1 PAULA ESPERANÇA,2 LÍVIA DIOGO SOUSA 3

Resumo A Cefaleia Tipo Tensão (CTT) é a cefaleia primária mais prevalente e a sub-forma Crónica é a que

mais impacto sócio-económico apresenta. Caracteriza-se por ser de intensidade ligeira a mode-rada,geralmente bilateral, de carácter em aperto ou pressão, e não agravada por actividade física de rotina. Conforme os episódios dolorosos ocorrem em menos ou mais de 180 dias por ano, assim se subdivide em CTT Episódica e CTT Crónica, podendo associar-se ou não a dor à palpação dos mús- culos pericranianos. É necessária uma vigilância dos profissionais de saúde para impedir um uso erra- do de analgésicos na forma crónica da cefaleia.

F ISIOPATOGENIA



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CEFALEIAS

484 Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

Há quem considere que as cefaleias tipotensão fazem parte de um espectro con-tínuo de cefaleias primárias, em que ascefaleias do tipo tensão pouco fre-quentes estão num dos extremos e a enxaqueca no outro extremo. Este “con-tínuo” foi introduzido em 1988 por Raskin (“The continuum of benign re-curring headache”).4 Em oposição a esta opinião, há autores que referem que sãodoenças ou entidades diferentes. Estas

posições implicam uma diferente abor-dagem fisiopatológica, já que a fi-siopatogenia terá de ser semelhante oudiferente, consoante se entenda a enxa-queca e as cefaleias tipo tensão comoum contínuo ou doenças diferentes.A maioria das alterações que se des-creveram para a enxaqueca tambémforam encontradas por alguns autoresna cefaleia tipo tensão. Aceitar que osmecanismos são comuns é considerar o referido contínuo das cefaleias pri-

márias. No entanto, os resultados sãomuitas vezes controversos. Por exem-plo, existem autores que verificaram au-mento ou nenhuma modificação dosníveis plasmáticos de serotonina, oudiminuição ou nenhuma alteração dosníveis plaquetares da mesma amina,4,5

à semelhança do que tem acontecidocom a enxaqueca, onde, apesar de tudo,os resultados são mais consistentes (écurioso notar que estes resultados tam-

bém são mais consistentes nas cefaleiastipo tensão crónicas, o que poderá suge-rir o referido contínuo). Talvez o aspec-to mais constante nos diversos traba-lhos sobre a fisiopatogenia das cefaleiastipo tensão seja o desacordo, o que sig-nifica que sabemos muito pouco sobrea fisiopatogenia das cefaleias tipo ten-são.Por outro lado, Ferrari et al .6 encon-traram em indivíduos com cefaleias tipotensão níveis plaquetares baixos e con-centrações plasmáticas elevadas demetionina-encefalina, o que poderá ter

algum significado, se extrapolarmos osdados para o sistema nervoso central

(SNC). Se considerarmos que estasmodificações podem traduzir um au-mento da libertação de opióidesendógenos com esvaziamento neuro-nial dos mesmos, então temos de incluir o sistema analgésico endógeno na fi-siopatogenia das cefaleias do tipo ten-são. Poderá haver uma hipoactividadedeste sistema, o que significaria um li-miar baixo para a dor. Ou seja, estes in-divíduos seriam mais susceptíveis para

a dor. Porém, permanece a dúvida sobre estas alterações: causa ou efeito?Relativamente aos factores vasculares,os resultados continuam a ser contra-ditórios. A maioria sugere que a va-sodilatação induzirá cefaleias numa in-tensidade e frequência intermédia en-tre um grupo de controlo sem cefaleias(ou com cefaleias tipo tensão pouco fre-quentes) e um grupo com enxaqueca.De facto, tem sido descrito o surgimen-to de cefaleias tardias (algumas horas

após a ingestão da substância desen-cadeante), do tipo cefaleias tipo tensão,em doentes com história destas ce-faleias que tomam dadores de óxidonítrico (nitroglicerina, mononitrato deisossórbido, dinitrato de isossórbido).4,5

É curioso que os doentes com história de enxaqueca desencadeiam fre-quentemente uma crise de enxaqueca sem aura,5 o que sugere que estas doen-ças são entidades separadas. Não temsido descrita nenhuma alteração signi-ficativa dos fluxos sanguíneos cere-

brais. A tensão muscular tem sido associada às cefaleias tipo tensão mas até nesteaspecto não há concordância entre osdiversos autores. Jensen e Olesen7 veri-ficaram-na mas Schoenen et al .8 já nãoencontraram alterações. A maior con-cordância é nas cefaleias de tensãocrónicas onde a maioria aceita a exis-tência de maior tensão muscular e al-terações no electromiograma (EMG).Por exemplo, surge com mais frequên-

cia (em relação a um grupo controlo) odesencadeamento de cefaleias pela con-



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tractura mantida da mandíbula. Também Jensen e Rasmussen9 verifi-caram em 87% dos doentes com ce-faleias crónicas do tipo tensão e em 66%dos doentes com cefaleias episódicasdo tipo tensão maior tensão muscular pericraneana e/ou actividade electromio-gráfica.

A sensibilidade muscular à pressão( pressure-pain threshold ) parece ser maior nos doentes com cefaleias tipo

tensão, principalmente na forma cróni-ca. Apesar de alguma controvérsia, a maioria dos autores concorda com estefacto. Aliás, a própria ClassificaçãoInternacional de Cefaleias1 refere que “oaumento da dor pericraniana pela pal-pação manual é o achado anormal maissignificativo nos doentes com cefaleia tipo tensão”. Uma questão que se põe ése este facto traduz uma hipersensibi-lidade periférica ou central. Pode haver a nível central uma hipoactividade do

sistema analgésico endógeno. A dor mantida poderia levar à “exaustão” dosistema analgésico endógeno (por exem-plo, ao esgotamento neuronal de opióidesendógenos e/ou 5-HT) e à menor eficá-cia dos interneurónios inibitórios que,por isso, já não conseguiriam inibir a transmissão nociceptiva (via da dor).Ou seja, a cancela ou “gate” nãofecharia a transmissão da dor.Em conclusão, a fisiopatogenia das ce-faleias tipo tensão ainda não tem uma hipótese ou teoria plausível, sendonecessário investir mais nesta área deinvestigação. Muitos doentes apresen-tam factores psicológicos, bem comouma contracção excessiva dos múscu-los do pescoço, fronte e mandíbula.Com frequência parece haver um limi-ar mais baixo para a dor, provavelmentedevido a uma deficiência central no con-trolo da dor. Este fenómeno pode ser desencadeado por estímulos dolorososprolongados (input excessivo dos mús-culos), que sensibilizam as estruturas

espinhais e supraespinhais, contri- buindo para o surgimento das cefaleias

tipo tensão crónicas.

A Cefaleia Tipo Tensão (CTT) é a cefaleia que integra o grupo 2 das CefaleiasPrimárias da Classificação Internacio-nal das Cefaleias da Sociedade Interna-cional de Cefaleias e é o termo actual-mente usado e aceite pela IHS (Interna-

tional Headache Society ). Embora a Cefaleia Tipo Tensão seja, na sub-for-ma Episódica (2.1 e 2.2), a forma maiscomum de cefaleia primária, o estudoda sua fisiopatogenia não tem mereci-do a mesma atenção que o da enxa-queca ou mesmo o da cefaleia em sal-

vas. Nos países ocidentais a prevalên-cia para um ano varia entre 28-63% nosexo masculino e 34-86% no sexo femi-nino e Rassmussen et al . referiram uma prevalência de 3% para a CTT crónica.

É mais frequente no sexo feminino(como quase todas as cefaleias pri-márias) e a prevalência diminui ao lon-go da vida em ambos os sexos.10

Na sub-forma Crónica (2.3) é a forma de cefaleia que tem o mais alto impactosócio-económico. Após a 1ª edição da Classificação Internacional das Cefa-leias, em 1988, têm aparecido váriosestudos sugerindo uma base neurobio-lógica, pelo menos para os sub-tiposmais graves.

Tal como em qualquer outra cefaleia odiagnóstico é feito, não por exames com-plementares de diagnóstico, mas simpor uma boa anamnese – se não sou-

bermos o que perguntar, o doente nãosabe o que é relevante responder!O diagnóstico de Cefaleia Primária pres-supõe a exclusão de outras hipóteses di-agnósticas, pela história clínica, exameobjectivo e/ou exames complementaresde diagnóstico. Podem estar presentesalgumas das perturbações dos grupos5 a 12 da Classificação Internacional

das Cefaleias (Cefaleias Secundárias),mas a cefaleia será classificada como

C LÍNICA



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cefaleia ocorre em 15 dias /mês, numa média de > 3 meses (180 dias/ano).

Alguns doentes com Cefaleia Tipo Tensão apresentam dor à palpação dosmúsculos pericranianos, daí que cada um dos subtipos acima referidos se di-

vida por sua vez em: associada ou nãoassociada a dor pericraniana.Por vezes, os doentes têm os critériospara CTT episódica, mas também têm

critérios para uma das sub-formas deEnxaqueca Provável. Neste caso, a ce-faleia é classificada como Cefaleia Tipo

Tensão Episódica Provável.1

A CTT crónica é sem dúvida a que maior impacto tem na vida do doente, associ-ada a incapacidade, elevados custos so-cio-económicos e pessoais, levando fre-quentemente a um uso excessivo demedicação.

A CTT episódica frequente poderá ne-cessitar de uma intervenção dos profis-

sionais de saúde para que não se torneem CTT crónica, com ou sem uso ex-cessivo de analgésicos. Num doentecom uma Cefaleia Tipo Tensão Crónica e em que haja um consumo elevado deanalgésicos nos últimos dois mesespoderemos estar perante uma Cefaleia

Tipo Tensão Crónica Provável (preencheo critério B para as sub-formas dogrupo 8.2 – Cefaleia por uso excessivode medicação).1

Apresenta-se de seguida a tabela declassificação da Cefaleia Tipo Tensão2.1 Cefaleia tipo tensão episódica pouco frequente2.1.1 Cefaleia tipo tensão episódica pouco frequente associada a dor peri-craniana 2.1.2 Cefaleia tipo tensão episódica pouco frequente não associada a dor pericraniana

2.2 Cefaleia tipo tensão episódica fre-quente2.2.1 Cefaleia tipo tensão episódica fre-

quente associada a dor pericraniana 2.2.2 Cefaleia tipo tensão episódica fre-


Primária se não tiver surgido em estrei-ta relação temporal com a perturbação.Na Cefaleia Tipo Tensão ocorrem episó-dios de cefaleia que duram de minutosa dias e a cefaleia tem pelo menos duasdas seguintes características:1. Localização bilateral2. Carácter em pressão, aperto, moinha 3. Intensidade fraca a moderada 4. Não agravada por actividade física derotina, como caminhar ou subir es-

cadas. Tem ambos os seguintes critérios:1. Ausência de náuseas e/ou vómitos(pode haver anorexia e náuseas ligeirasna CTT crónica).2. Nenhum ou apenas um dos seguin-tes sintomas estão presentes: fotofobia e fonofobia.

A dor é predominantemente bilateralmas pode ser unilateral em 10 a 20%dos doentes, sendo mais frequente na região frontal que na occipital. Há uma

grande variabilidade intra e inter-pes-soal. A intensidade tem tendência a au-mentar com o aumento da frequência ese houver uma variabilidade ao longo dodia há quase sempre um agravamento

vespertino, sobretudo nas situações emque o stress , cansaço e os factores psi-cológicos têm um papel preponderante.Uma das características que melhor distinguem a CTT da Enxaqueca é quea actividade física de rotina não agrava a CTT mas agrava a Enxaqueca. Na CTT a fonofobia é mais frequente que a foto-fobia.10,11

Conforme a frequência dos episódiosdolorosos assim se subdivide a CTT em3 subtipos:1

Cefaleia Tipo Tensão Episódica PoucoFrequente (2.1) – são necessários 10episódios ocorrendo em < 1dia /mês emmédia (<12 dias/ano).Cefaleia Tipo Tensão Episódica Frequente (2.2) – são necessários pelomenos 10 episódios de 1 dia, mas em<15 dias por mês durante pelo menos

3 meses (12 dias e <180 dias /ano).Cefaleia Tipo Tensão Crónica (2.3) – a



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quente não associada a dor pericraniana

2.3 Cefaleia tipo tensão crónica 2.3.1 Cefaleia tipo tensão crónica asso-ciada a dor pericraniana 2.3.2 Cefaleia tipo tensão crónica nãoassociada a dor pericraniana

2.4 Cefaleia tipo tensão provável2.4.1 Cefaleia tipo tensão episódica pouco frequente provável

2.4.2 Cefaleia tipo tensão episódica fre-quente provável2.4.3 Cefaleia tipo tensão crónica provável

A Cefaleia Tipo Tensão é a mais fre-quente na comunidade mas a sua clíni-ca não está bem definida (“é uma ce-faleia idiopática que não cumpre os

critérios da enxaqueca nem das outrascefaleias primárias e em que uma causa orgânica está excluída”) e a sua fi-siopatogenia é também ainda muito malcompreendida.1,12

Sendo assim, as bases farmacológicaspara o seu tratamento são pouco con-sistentes pelo que os fármacos que seutilizam na terapêutica deste tipo decefaleias são mais resultado da expe-riência clínica do que de ensaios clíni-cos suficientemente robustos. Como já referido, a Classificação Internacionalde Cefaleias, de 2004, divide as cefaleiastipo tensão em episódica pouco fre-quente, episódica frequente e crónica.1

A terapêutica da crise é idêntica para qualquer das entidades e a terapêutica preventiva é indicada nas cefaleias tipotensão crónica e em cefaleias tipo ten-são episódica frequente.13,14

I - Tratamento não Farmacológico1. Identificação e evicção dos factoresdesencadeantes2. Medidas Psicoterapeutas Especiais

a) Terapia Cognitiva b) Técnicas de Relaxação


c) Biofeedback

Na abordagem do doente com Cefaleias Tipo Tensão frequentes ou crónicas odiálogo com o doente no sentido da identificação e evicção dos factores de-sencadeantes das crises, tais como con-flitos familiares, profissionais e sociais,constitui o primeiro passo para o êxitoterapêutico. São de recomendar medi-das higiénico-dietéticas, como a regu-larização dos ritmos sono - vigília, ali-

mentação regular, prática de exercíciofísico adequado e a programação de ac-tividades para evitar o stress , como por exemplo o efectuar férias repartidas.

Atendendo à pouca eficácia da terapêu-tica farmacológica, a maioria dos cen-tros recorre à utilização de abordagemPsicoterapêutica .15

A Terapêutica Cognitivo - Comporta-mental ensina o doente a identificar e a modificar os pensamentos geradores destress , monitorizando os pensamentos

que surgem em situações de stress equando surgem cefaleias. Na reestru-turação cognitiva utilizam-se técnicasde “desvio da atenção por imagem”,“desvio da atenção por concentração” ea “transformação da dor” (por sugestão,imaginando que esta se torna cada vezmenor).Nas Técnicas de Manuseamento da Dor utilizam-se a Relaxação Breve e a Relaxação Muscular Progressiva, emque se preconiza um aumento volun-tário e progressivo da tensão em gruposmusculares com objectivo de induzir a diminuição espontânea da tensão mus-cular dos mesmos. São também uti-lizados em certos centros os Estira-mentos Musculares e a Indução deRelaxação por Imaginação (por exem-plo, imaginar que se está numa praia),por Gravador (são gravadas frases pelopsicoterapeuta em que se incita odoente a ficar calmo e descontraído) oumesmo com ensino de frases que odoente memoriza e relembra em situ-

ações de stress , e ainda por Respiração Abdominal que pode ser associada às

T RATAMENTO



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anteriores.15,16

Biofeedback e Biofeedback com Electro-miograma (EMG) - Neste último caso, oEMG dá o retrocontrolo contínuo acerca da actividade muscular e ajuda a apren-dizagem e treino do reconhecimento econtrolo do relaxamento muscular.17

II - Tratamento Farmacológico (Quadro I)1. Sintomático da Crise2. Preventivo ou Profiláctico

3. Patologia associada (comorbilidade)

1. Tratamento sintomático ou abortivodas crisesa. Analgésicos simples ou anti-infla-matórios não esteróides (exemplos,paracetamol, metamizol, ácido-acetil-salicílico, ibuprofeno, naproxeno etc.).

b. Misturas associando analgésico a umadjuvante (exemplo, cafeína, anti-his-tamínico).

Na cefaleia Tipo Tensão Episódica pou-co frequente efectua-se exclusivamenteo tratamento sintomático nas crises. Noquadro anexo apresenta-se um quadroretirado de um artigo de Silverstein apre-senta-se a potência relativa, de 0 a 4(máximo benefício) dos diferentes anal-gésicos neste tipo de dor de cabeça.Deve ser evitado o uso regular de anal-gésicos nas Cefaleias Tipo TensãoFrequentes e nas Crónicas já que há orisco de se induzir Cefaleia por AbusoMedicamentoso. Este risco é maior para os analgésicos centrais e para as mis-turas que contêm codeína, barbitúri-cos ou cafeína. Nos medicamentos de

venda livre disponíveis no mercadoPortuguês já foram retiradas os barbi-túricos e em muitos também a codeína.Os analgésicos centrais, de uso relati-

vamente frequente em países como osEUA, devem ser evitados, já que na maioria dos casos os analgésicos peri-féricos são suficientes e há o riscoacrescido da indução de dependência.

Nos casos mais severos de difícil con-trolo sintomático e/ou em cefaleias fre-

quentes deverá ser instituído um trata-mento preventivo.2. Tratamento Preventivoa) Antidepressivos Tricíclicos

i. Amitriptilina ii. Outros- SSRI´s, Mirtazapina

b) Antiepilépticosi. Valproato de Sódioii. Topiramato

c) Hidroxitriptofanod) Miorrelaxante-Tizanidina e) Toxina Botulínica

O fármaco mais utilizado na terapêuti-ca preventiva da Cefaleia Tipo Tensãomuito frequente e crónica é a amitrip-tilina.18-20 Geralmente inicia-se comuma dose baixa, 10 mg ao deitar e pode-se aumentar para 25 a 50 mg, conformea resposta terapêutica. O efeito analgé-sico do fármaco parece ser indepen-dente do efeito antidepressivo, sendosuficiente com uma dose inferior à an-tidepressiva. A amitriptilina é o fárma-co melhor estudado nesta patologia emesmo assim os resultados dos ensaiosclínicos não são sempre positivos e es-tão longe de serem muito satisfatórios.O benefício ronda os 50% de “respon-ders” (com critérios muito diversos), emque por vezes há apenas redução do n.º

de horas de dores (num estudo, de 12para 9 horas, o que tem necessariamente

QUADRO I

TRATAMENTO SINTOMÁTICO DA CEFALEIA TIPO TENSÃO

CTT- TRAT/ EFEITOS

/CRISE10 FÁRMACO EFICÁCIA ADVERSOS

Analgésicos *Aspirina 2+ 2

*Paracetamol 2+ 1

AINES Ibuprofeno 2+ 2

Naproxeno 3+ 2

Indometacina 3 2

Combinação *+ cafeína 3+ 2

*+butalbarbital+cafeína 3+ 3

Relaxantes Diazepam e out ros 0 ? 3

Tizanidina 1-2 ? 3 ?



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CEFALEIAS

pouco significado clínico) ou da intensi-dade da dor de moderada a ligeira.Os SSRI´s são uma alternativa nosdoentes obesos ou que não toleram osefeitos secundários da amitriptilina.21,22

É discutível o benefício da fluoxetina para alguns autores, que preferem a paroxetina e a sertralina, que são rela-tivamente mais sedantes. Uma alter-nativa mais recente é a mirtazapina,23

que também se revelou benéfica, sendo

tão sedante como a amitriptilina, commenos efeitos anticolinérgicos mas queinduz aumento de peso.O antiepiléptico valproato de sódio é ad-

vogado por alguns autores para as desig-nadas Cefaleias Crónicas Diárias, ondese incluem doentes com antecedentes deenxaqueca e outros com antecedentes decefaleias tipo tensão.24 O mesmo está a acontecer com o topiramato. As dosesutilizadas são inferiores às utilizadas na epilepsia, variando para o valproato en-

tre 300 a 1.000 mg/dia e para o topi-ramato entre 100 a 200 mg/dia.Coordenado pelo Prof. Fontes Ribeiro ecom a participação de vários Centros deCefaleias do nosso País foi efectuadoum estudo com 5 Hidroxitriptofano na Cefaleia Tipo Tensão Crónica, verifi-cando-se um benefício moderado mascom significado estatístico, tendo-se uti-lizado uma cápsula três vezes ao dia correspondente a 300mg.25

Os miorrelaxantes, com excepção deum pequeno estudo com a tizanidina,26

não se mostraram, paradoxalmente, efi-cazes nesta patologia.

A injecção epicraniana de toxina bo-tulínica de tipo A mostrou-se benéfica emum de 2 estudos contra placebo (soro fi-siológico) e a sua utilização tornou-sepopular em algumas clínicas de Cefa-leias, apesar do seu elevado custo.27,28

A eficácia das terapêuticas farmacoló-gicas isoladamente é relativamente po-


bre, particularmente a médio e a lon-go prazo, pelo que se recomenda cada

vez mais a associação da farmacote-rapia às técnicas de terapêutica não far-macológica, em que o benefício pareceser mais duradouro, com efeito manti-do entre 1 a 3 anos em 5 de 6 estudos,particularmente quando se combinamtécnicas de Relaxação e Biofeedback ouCognitivo-comportamentais.29,30

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C ONCLUSÃO

R EFERÊNCIAS B IBLIOGRÁFICAS



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Endereço para correspondência Paula Esperança S. Neurologia do Centro Hospitalar de Lisboa – Zona Central / H. S. JoséR. José António Serrano, 1150-199 LISBOA e-mail: [email protected]


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