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România, Judeþul ConstanþaConsiliul Local al Municipiului Constanþa
Bd. Tomis nr. 112, 900657, Constanþa, RomâniaTel-Verde 0800 41 00 42 Pentru mai multe detalii accesaþi site-ul: www. spit-ct.roOperator de date cu caracter personal nr. 10930
CERERE PENTRU ELIBERAREA PERMISELOR DE ACCES ÎN ZONA
PENINSULARÃ
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Subsemnatul/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, domiciliat în ………………………………………………………………………………………………………………………, str. ………………………………………………………………………………………………………………………………………, nr. ……………………………, bl. ……………………………, ap. ……………………………, tel. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, adresa de e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………, posesor al C.I. (B.I.) seria ……………………………, nr. ……………………………………………………………………, eliberat de către ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, la data de ……………………………………………………………, reprezentant al ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, cu sediul în …………………………………………………………………………………………………………………………, str. ………………………………………………………………………………………………………………………………………, nr. ……………………………, bl. ……………………………, ap. ……………………………, CF ………………………………………………………………………, tel. ……………………………………………………………………………, având calitatea de ………………………………………………………………………………………………, solicit, pentru perioada ……………………………………………………………, eliberarea permisului de acces pentru:
rezidenți persoane fizice¹ / rezidenți persoane juridice² / evenimente³ / aprovizionare⁴ / instituții publice⁵ / amenajări6 / furnizorii serviciilor de utilități publice7 / furnizorii serviciilor de catering, poștă sau curierat și transport valori8 / evenimente religioase9 / situații excepționale10, pentru vehiculele enumerate mai jos:
Nr.Crt
1
TIP DE VEHICUL(MARCA - CATEGORIA)
2
3
4
5
NUMĂR DE ÎNMATRICULARESERIE ȘI NUMĂR ACT DEȚINERE (CONTRACT COMODAT, ACT DE
PROPRIETATE, ÎNCHIRIERE ETC.)
Anexa nr. 3 la Regulamentul de acces în zona peninsulară a municipiului Constanța
………………………………………………………………………
Data Semnătura
………………………………………………………………………………………………………………………………………………