Rom

ânia

, Jud

eþul

Con

stan

þaC

onsi

liul L

ocal

al M

unic

ipiu

lui C

onst

anþa

Bd.

Tom

is n

r. 11

2, 9

0065

7, C

onst

anþa

, Rom

ânia

Tel-

Verd

e

0800

41

00 4

2

Pent

ru m

ai m

ulte

det

alii

acce

saþi

sit

e-ul

: ww

w. s

pit-

ct.r

oO

pera

tor

de d

ate

cu c

arac

ter

pers

onal

nr.

1093

0

Mod

el 2

016

ITL

– 00

1

Nu

măr

ul

de

rol n

omin

al u

nic

Reg

istr

ul

agri

col

Tipu

l:

Vol

umul

: Po

ziția

:

DEC

LAR

AÞI

E FI

SCA

LÃP

ENTR

U S

TAB

ILIR

EA IM

PO

ZITU

LUI /

TA

XEI

PE

CLÃ

DIR

ILE

REZ

IDEN

ÞIA

LE /

NER

EZID

ENÞI

ALE

/ C

U D

ESTI

NA

ÞIE

MIX

TÃA

FLA

TE ÎN

PR

OP

RIE

TATE

A P

ERSO

AN

ELO

R F

IZIC

E

I. D

ATE

DE

IDEN

TIFI

CA

RE

A C

ON

TR

IBU

AB

ILU

LUI

(În

caz

ul a

mai

mu

lt d

e tr

ei c

opro

pri

etar

i se

com

ple

teaz

ă o

no

uă

dec

lara

ție)

1. N

umel

e:C

odul

de

iden

tific

are

fisca

lăC

odul

num

eric

per

sona

lN

umăr

ul d

e în

regi

stra

re f

isca

lă

Pren

umel

e:

Num

ărul

tel

./fa

x:E-

mai

l:

Str

ada:

Nr.

:C

od p

oșta

l:B

loc:

Sca

ra:

Etaj

:A

p.:

Loca

litat

ea:

Jude

țul/

Sec

toru

lȚa

ra:

Cot

ă pr

opri

etat

e:

2. N

umel

e:C

odul

de

iden

tific

are

fisca

lăC

odul

num

eric

per

sona

lN

umăr

ul d

e în

regi

stra

re f

isca

lă

Pren

umel

e:

Num

ărul

tel

./fa

x:E-

mai

l:

Str

ada:

Nr.

:C

od p

oșta

l:B

loc:

Sca

ra:

Etaj

:A

part

amen

t:

Loca

litat

ea:

Jude

țul/

Sec

toru

lȚa

ra:

Cot

ă pr

opri

etat

e:

AD

RES

A D

E C

OR

ESP

ON

DEN

ȚĂS

trad

a:N

r.:

Cod

poș

tal:

B

loc:

Sca

ra:

Etaj

:A

p.:

Loca

litat

ea:

Sun

t de

aco

rd c

a ac

tele

adm

inis

trat

ive

fisca

lesă

-mi f

ie c

omun

icat

e ex

clus

iv la

adr

esa

de p

oștă

ele

ctro

nică

.D

AN

U

3. N

umel

e:C

odul

de

iden

tific

are

fisca

lăC

odul

num

eric

per

sona

lN

umăr

ul d

e în

regi

stra

re f

isca

lă

Pren

umel

e:

Num

ărul

tel

./fa

x:E-

mai

l:

Str

ada:

Nr.

:C

od p

oșta

l:B

loc:

Sca

ra:

Etaj

:A

part

amen

t:

Loca

litat

ea:

Jude

țul/

Sec

toru

l:Ța

ra:

Cot

ă pr

opri

etat

e:

AD

RES

A D

E C

OR

ESP

ON

DEN

ȚĂS

trad

a:N

r.:

Cod

poș

tal:

Blo

c:S

cara

:

Etaj

:A

p.:

Loca

litat

ea:

Sun

t de

aco

rd c

a ac

tele

adm

inis

trat

ive

fisca

lesă

-mi f

ie c

omun

icat

e ex

clus

iv la

adr

esa

de p

oștă

ele

ctro

nică

.D

AN

U

II.

DA

TE D

E ID

ENTI

FIC

AR

E A

ÎM

PU

TE

RN

ICIT

ULU

I (Î

mp

ute

rnic

irea

nu

est

e tr

ansm

isib

ilă ș

i în

cete

ază

la d

ata

revo

cări

i de

cătr

e co

ntr

ibu

abil

sau

la d

ata

dec

esu

lui a

cest

uia

.)

Num

ele

Pren

umel

e

Cod

ul n

umer

ic p

erso

nal:

Num

ărul

tel

./fa

x:E-

mai

l:

Str

ada:

Nr.

:C

od p

oșta

l:B

loc:

Sca

ra:

Etaj

:A

p.:

Loca

litat

ea:

Jude

țul/

Sec

toru

l:Ța

ra:

Num

ele:

III.

AD

RE

SA

DE

RE

ZID

EN

ȚĂ

A C

ON

TR

IBU

AB

ILU

LUI

ÎN A

LT S

TA

T D

EC

ÂT

RO

MÂ

NIA

IV.

DA

TE

LE C

LĂD

IRII

NE

CE

SA

RE

ST

AB

ILIR

II I

MP

OZ

ITU

LUI

/ T

AX

EI

DA

TO

RA

TĂ

PE

CLĂ

DIR

I R

EZ

IDE

NȚ

IALE

Dat

a do

bând

irii:

Nr.

act

dob

andi

re:

Val

oare

ach

iziț

ie (

lei)

:

Ben

efic

iez

de s

cuti

re/r

educ

ere

de la

pla

ta im

pozi

tulu

i pe

clăd

ire.

DA

NU

Cot

a:În

cal

itat

e de

:

Str

ada:

Nr.

:B

loc:

Sca

ra:

Etaj

:A

p.:

An

cons

trui

re:

Blo

c cu

mai

mul

t de

3 et

aje

și 8

apa

rtam

ente

DA

NU

CLĂ

DIR

I

Sup

rafa

ță c

onst

ruit

ăde

sfăș

urat

ă (m

2)

A.

Clă

dire

cu

cadr

e di

n be

ton

arm

at s

au c

u pe

reți

ext

erio

ri d

in

cără

mid

ă ar

să s

au d

in

oric

e al

te m

ater

iale

re

zult

ate

în u

rma

unui

tr

atam

ent

term

ic

și/s

au c

him

ic.

B.

Clă

dire

cu

pere

ții

exte

rior

i din

lem

n,

piat

ra n

atur

ală,

că

răm

ida

near

să,

vălă

tuci

sau

din

ori

ce

alte

mat

eria

le

nesu

puse

unu

i tr

atam

ent

term

ic

și/s

au c

him

ic.

Sup

rafa

ță u

tilă

(m

2)

Spe

cific

ații

CO

NS

TRU

CȚI

I A

NEX

E

C.

Clă

dire

-ane

xă c

u ca

dre

din

beto

n sa

u cu

pe

reți

ext

erio

ri d

in

cără

mid

ă ar

să s

au d

in

oric

e al

te m

ater

iale

re

zult

ate

în u

rma

unui

tr

atam

ent

term

ic

și/s

au c

him

ic.

B.

Clă

dire

-ane

xă c

u pe

reți

i ext

erio

ri d

in

lem

n, p

iatr

a na

tura

lă,

cără

mid

a ne

arsă

, vă

lătu

ci s

au d

in o

rice

al

te m

ater

iale

ne

supu

se u

nui

trat

amen

t te

rmic

și

/sau

chi

mic

.

CO

NS

TRU

CȚI

I LA

SU

BS

OL,

DEM

ISO

L, M

AN

SA

RD

Ă

E. Î

n ca

zul c

ontr

ibua

bilu

lui c

are

deți

ne la

ace

eași

adr

esă

încă

peri

am

plas

ate

la s

ubso

l, d

emis

ol ș

i/sa

u la

m

ansa

rdă,

uti

lizat

e ca

locu

ința

, în

or

icar

e di

n ti

puri

le d

e cl

ădir

i pr

evăz

ute

la li

t. A

-D

F. Î

n ca

zul c

ontr

ibua

bilu

lui c

are

deți

ne la

ace

eași

adr

esă

încă

peri

am

plas

ate

la s

ubso

l, d

emis

ol ș

i/sa

u la

m

ansa

rdă,

uti

lizat

e în

alt

e sc

opur

i de

cât

cel d

e lo

cuin

ță,

în o

rica

re d

intr

e ti

puri

le d

e cl

ădir

i pre

văzu

te la

lit.

A-D

Con

diți

ile d

e do

tare

cu

inst

alaț

ii de

apă

ca

naliz

are,

el

ectr

ice

Inst

alaț

ii de

apă

ca

naliz

are

elec

tric

e în

călz

ire

(con

diți

i cu

mul

ativ

e).

DA

NU

Inst

alaț

ii de

apă

ca

naliz

are

elec

tric

e în

călz

ire

(con

diți

i cu

mul

ativ

e).

DA

NU

Inst

alaț

ii de

apă

ca

naliz

are

elec

tric

e în

călz

ire

(con

diți

i cu

mul

ativ

e).

DA

NU

Inst

alaț

ii de

apă

ca

naliz

are

elec

tric

e în

călz

ire

(con

diți

i cu

mul

ativ

e).

DA

NU

Inst

alaț

ii de

apă

ca

naliz

are

elec

tric

e în

călz

ire

(con

diți

i cu

mul

ativ

e).

DA

NU

Inst

alaț

ii de

apă

ca

naliz

are

elec

tric

e în

călz

ire

(con

diți

i cu

mul

ativ

e).

DA

NU

AD

RES

A D

E C

OR

ESP

ON

DEN

ȚĂS

trad

aN

r.:

Cod

poș

tal:

Blo

c:S

cara

:

Etaj

:A

p.:

Loca

litat

ea:

Sun

t de

aco

rd c

a ac

tele

adm

inis

trat

ive

fisca

lesă

-mi f

ie c

omun

icat

e ex

clus

iv la

adr

esa

de p

oștă

ele

ctro

nică

.D

AN

U

V.

DA

TE

LE C

LĂD

IRII

NE

CE

SA

RE

ST

AB

ILIR

II I

MP

OZ

ITU

LUI/

TA

XE

I D

AT

OR

AT

Ă P

E C

LĂD

IRI

NE

RE

ZID

EN

ȚIA

LE a

fla

te î

n p

rop

rie

tate

a p

ers

oa

ne

lor

fizi

ce

Str

ada:

Nr.

:B

loc:

Sca

ra:

Etaj

:A

p.:

An

cons

trui

re:

Blo

c cu

mai

mul

t de

3 et

aje

și 8

apa

rtam

ente

DA

NU

Sup

rafa

ța u

tilă

a c

lădi

rii(

m2)

:S

upra

fața

con

stru

ită

desf

ășur

ată

a cl

ădir

ii(m

2):

a) R

apor

t de

eva

luar

e în

tocm

it d

e un

eva

luat

orau

tori

zat

în u

ltim

ii 5

ani a

nter

iori

anu

lui d

e re

feri

nță

b) C

lădi

ri n

ou c

onst

ruit

e, în

ult

imii

5 an

ian

teri

ori a

nulu

i de

refe

rinț

ăC

) C

lădi

ri d

obân

dite

în u

ltim

ii 5

ani a

nter

iori

anul

ui d

e re

feri

nță

Val

oare

a cl

ădir

ii (l

ei):

Dat

ă în

tocm

ire

rapo

rt:

Val

oare

a fin

ală

a lu

crăr

ilor

de c

onst

rucț

ii (l

ei):

Dat

ă în

tocm

ire

proc

es v

erba

lde

rec

epți

e:

Val

oare

a di

n ac

tul

de p

ropr

ieta

te (

lei)

:

Dat

ă în

chei

ere

act

de d

obân

drie

:

No

tă:

În c

azul

în c

are

cont

ribu

abilu

l per

soan

a fiz

ică

nu d

ețin

e in

form

ațiil

e ne

cesa

re c

ompl

etăr

ii pu

nctu

lui V

, co

mpl

etea

ză in

form

ațiil

e de

la p

unct

ul I

V ș

i con

sem

neaz

ă în

cel

e ce

urm

ează

olo

graf

fap

tul c

ău

tili

zea

ză c

lăd

ire

a î

n s

cop

ne

rezi

de

nți

al.

VI.

În

ca

zul

în c

are

clă

dir

ea

est

e u

tili

zată

în

sco

p m

ixt

(re

zid

en

ția

l și

ne

rezi

de

nți

al)

, ia

r S

UP

RA

FEȚ

ELE

PO

T F

I D

ELI

MIT

AT

E a

tun

ci s

e c

om

ple

tea

ză

în m

od

co

resp

un

zăto

r p

ct.

IV,

resp

ect

iv V

de

ma

i su

s.

VII

. În

ca

zul

în c

are

clă

dir

ea

est

e u

tili

zată

în

sco

p m

ixt

(re

zid

en

ția

l și

ne

rezi

de

nți

al)

, ia

r S

UP

RA

FEȚ

ELE

NU

PO

T F

I D

ELI

MIT

AT

E a

tun

ci c

on

trib

ua

-b

ilu

l b

ife

ază

sit

ua

ția

în

ca

re s

e a

flă

:

La a

dres

a po

ștal

ă a

clăd

irii

este

înre

gist

rat

un d

omic

iliu

fisca

l al u

nui o

pera

tor

econ

omic

, da

r nu

se

desf

ășoa

ră n

ici o

act

ivit

ate

econ

omic

ă.În

ace

st c

az,

cont

ribu

abilu

l com

plet

ează

pun

ctul

IV

și c

onse

mne

ază

olog

raf

pe p

ropi

e ră

spun

dere

ace

st f

apt

pe r

ându

l urm

ător

:a)

La a

dres

a po

ștal

ă a

clăd

irii

este

înre

gist

rat

un d

omic

iliu

fisca

l al u

nui o

pera

tor

econ

omic

, ca

re d

esfă

șoar

ă ac

tivi

tate

eco

nom

ică,

iar

chel

tuie

lile

cu u

tilit

ățile

sun

t în

sar

cina

ope

rato

rulu

i eco

nom

ic.

În a

cest

caz

, co

ntri

buab

ilul c

ompl

etea

ză p

unct

ul V

.b)Ta

belu

l de

mai

sus

se

com

plet

ează

incl

usiv

pen

tru

clad

irile

cu

dest

inaț

ie a

gric

olă.

Ane

xez

la p

reze

nta

decl

araț

ie c

opii

ale

docu

men

telo

r, c

erti

ficat

e de

con

form

itat

e cu

ori

gina

lul, c

onfo

rm a

rt.

64 a

lin.

(5)

din

Lege

a nr

. 20

7/20

15 p

rivi

ndC

odul

de

proc

edur

ă fis

cală

, cu

mod

ifică

rile

și c

ompl

etăr

ile u

lter

ioar

e, d

upă

cum

urm

ează

3 4

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

1 2

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

5 6

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

……

Su

b s

an

cțiu

nil

e a

pli

cate

fa

pte

i d

e f

als

în

act

e p

ub

lice

, d

ecl

ar

că:

1.

da

tele

în

scri

se î

n p

reze

ntu

l fo

rmu

lar,

pre

cum

și

ori

ce d

ocu

me

nte

an

ex

ate

de

pu

se d

e m

ine

su

nt

core

cte

și

com

ple

te,

con

form

e c

u r

ea

lita

tea

;2

. în

ca

zul

în c

are

in

terv

in m

od

ific

ări

pri

vin

d s

itu

ați

a j

uri

dic

ă a

co

ntr

ibu

ab

ilu

lui

ori

a b

un

ulu

i im

po

zab

il/

tax

ab

il,

mă

ob

lig

să

de

pu

n o

no

uă

d

ecl

ara

ție

fis

cală

ca

re s

ă r

efl

ect

e r

ea

lita

tea

, în

te

rme

n d

e 3

0 d

e z

ile

de

la

ap

ari

ția

sit

ua

ție

i re

spe

ctiv

e.

Pose

d A

ctul

de

iden

tita

teS

eria

:Ti

pul:

Num

ărul

:El

iber

at d

e:

Sem

nătu

ra c

ontr

ibua

bilu

lui:

Sem

nătu

ra îm

pute

rnic

itul

ui:

Dat

a se

mnă

rii:

În a

cest

tip

de

ch

en

ar

com

ple

tea

ză c

on

trib

ua

bil

ul

sau

îm

pu

tern

icit

ul

ace

stu

ia.

În c

azul

în c

are

cont

ribu

abilu

l nu

poat

e ci

ti s

au s

crie

, de

clar

ația

fis

cală

se

com

plet

ează

de

o pe

rsoa

nă a

grea

tă d

e că

tre

aces

ta,

care

îi v

a ci

ti in

tegr

alco

nțin

utul

dec

lara

ției

fis

cale

și v

a se

mna

pen

tru

conf

orm

itat

e.

La d

ata

de:

Dat

a și

sem

nătu

ra

Da

te d

e i

de

nti

fica

re a

le a

cest

ei

pe

rso

an

e

Num

e:Pr

enum

e:

În a

cest

tip

de

ch

en

ar

com

ple

tea

ză o

rga

nu

l fi

sca

l lo

cal.

Zon

a în

cad

rul l

ocal

ităț

ii:

Ran

gul l

ocal

ităț

ii:

Dat

a și

sem

nătu

ra

Dat

a se

mnă

rii:

Sem

nătu

ră:

Pose

d A

ctul

de

iden

tita

teS

eria

:Ti

pul:

Num

ărul

:El

iber

at d

e:La

dat

a de

:

Sca

pã

de

stre

s! O

nli

ne

este

ma

i sim

plu

!