N 14598*01

Rupture conventionnelle dun contrat de travail dure indtermine et formulaire de demande dhomologation(art. L. 1237-14 du code du travail)

Rserv lAdministration N.

1. Informations relatives aux parties la convention de rupture

EMPLOYEURNom ou raison sociale .................... Nom du signataire pour le compte de lemployeur. . n SIRET de ltablissement o est employ le salari I__l__l__l__l__l__l__l__l__I__l__l__l__l__lou, dfaut, n de cotisant (URSSAF, CESU.) I__l__l__l__l__l__l__l__l__I__l__l__l__l__l

Adresse de ltablissement : n.. Voie (nature et nom de la voie) : Code postal l__l__l__l__l__l Commune. Adresse laquelle adresser les correspondances (si diffrente) : n.. Voie (nature et nom de la voie) : ...... Code postal l__l__l__l__l__l Commune Tlphone : l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l Courriel : ..

SALARI (E)

Madame

Monsieur

Nom.. . Prnom........ Date de naissance I__I__I I__I__I I__I__I__i__I Adresse : n Voie (nature et nom de la voie) : .. . Code postal l__l__l__l__l__l Commune Tlphone : l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l Courriel : Emploi Qualification (cochez) : Cadre dirigeant Autre cadre Technicien, contrematre, agent de matrise Employ Ouvrier qualifi ou non qualifi Convention collective applicable au salari (n IDCC et nom) : I__I__I__I__I Anciennet du salari la date envisage de rupture I__I__I ans I__I__I mois Rmunration mensuelle brute des douze mois prcdents (prcisez les mois concerns) Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de Trois Mois de Mois de derniers Mois de Mois de mois Mois de Mois deDont primes annuelles ou exceptionnelles au cours des 3 derniers mois

Rmunration mensuelle brute moyenne(moyenne la plus leve entre les 12 ou 3 derniers mois)

I__I__I__I__I__I__I, I__I__I

Commentaires ventuels en cas de variation significative des salaires sur la priode ou de situation particulire du salari (maladie, maternit, temps partiel).

2. Droulement des changes pour convenir de la rupture conventionnelleRappeler au salari la possibilit quil a de contacter les services, notamment le service public de lemploi, qui pourront l aider prendre sa dcision en pleine connaissance de ses droits.

PREMIER ENTRETIENSalari assist : non Employeur assist : non oui oui

Date

(jj/mm/aaaa)

I__I__I I__I__I I__I__I__i__I

si oui, par (nom, prnom, qualit) :....................... si oui, par (nom, prnom, qualit) :....................

AUTRES ENTRETIENS EVENTUELSSalari assist : non Employeur assist : non oui oui

Dates

(jj/mm/aaaa)

I__I__I I__I__I I__I__I__i__I I__I__I I__I__I I__I__I__i__I

si oui, par :.. . si oui, par :...

3. Convention de ruptureLes parties dcident de rompre le contrat de travail dure indtermine qui les lie et conviennent dun commun accord des conditions de la rupture de ce contrat : - droits affrents la rupture de ce contrat ; - versement dune indemnit de rupture du montant indiqu ci-dessous ; - date envisage de la rupture, sous rserve des dlais prvus par la loi, ci-aprs. Autres clauses ventuelles :

Montant brut de lindemnit spcifique de rupture conventionnelle (somme en chiffres et en lettres) :I__I__I__I__I__I__I__I,I__I__I

. Date envisage de la rupture du contrat de travail (jj/mm/aaaa) I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Date et signature prcde de la mention lu et approuv par chaque partieI__I__I I__I__I I__I__I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

IMPORTANT : La date de signature de la convention de rupture dclenche le dlai de rtractation de 15 jours calendaires pendant lequel chaque partie peut revenir sur sa dcision. La demande dhomologation peut donc tre transmise la DIRECCTE/UT (ou la DIECCTE) au plus tt le lendemain de la fin de ce dlai.

Date de fin du dlai de rtractation (jj/mm/aaaa)

I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

Remarques ventuelles des parties ou des assistants sur ces changes / autres commentaires

IMPORTANT : La validit de la convention de rupture conventionnelle est subordonne son homologation par ladministration. Ce formulaire de demande dhomologation de rupture conventionnelle doit donc tre adress, aprs la fin du dlai de rtractation, par la partie la plus diligente, lunit territoriale dpartementale (UT) de la direction rgionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de lemploi (DIRECCTE) dont relve ltablissement o est employ le salari. Dans les DOM, le formulaire est adress la direction des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de lemploi (DIECCTE). LUnit territoriale (ou la DIECCTE) dispose dun dlai dinstruction de 15 jours ouvrables, compter du lendemain du jour de la rception de la demande, pour sassurer du respect des conditions prvues par la loi pour tablir cette rupture et de la libert de consentement des parties. A dfaut de notification dun refus dhomologation dans ce dlai dinstruction, lhomologation sera rpute acquise et la rupture pourra intervenir, au plus tt, ds le lendemain de la fin de ce dlai.La loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie vous garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes que nous enregistrons partir de vos rponses.