U-kursus 2014 / COP

Cervixcancer

U-kursus gynækologisk onkologi 2014

U-kursus 2014 / COP

Cervixcancer

Epidemiologi og etiologi

Diagnose

Udredning og stadieinddeling

Behandling

Prognose

U-kursus 2014 / COP

Epidemiologi

Ca 400.000 nydiagnosticerede tilfælde/år

Næsthyppigste cancerform blandt kvinder

200.000 dødsfald pr år

DK højst incidens i Europa

> 50% nydiagnosticerede er underscreenede

U-kursus 2014 / COP

Epidemiologi

Cervixcancer – forekomst og dødelighed 1971–2000

Rate per 100.000

U-kursus 2014 / COP

Aldersfordeling cervixcancer i Danmark

DGCD 2005-2011

år

U-kursus 2014 / COP

Cervixcancer etiologi

HPV infektion

Persisterende HPV

Præcancrose

Invasiv cancer

Rygning

Immunosuppression

Andre faktorer

Human Papilloma Virus (HPV)

>100 typer

30–40 anogenitale

15–20 onkogene typer, inklusive

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58

HPV 16 and HPV 18 er årsag til

70% af livmoderhalskræft på

verdensplan.

Non onkogene typer inkluderer:

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54

HPV 6 og 11 er årsag til 90% af

alle kondylomer.

U-kursus 2014 / COP

Nonenveloped double-stranded DNA virus1

HPV – infektion

Livstidsrisiko HPV infektion for kvinder 79%

> 90% clearer infektionen indenfor 1 år.

Tidligere HPV-infektion inducerer ikke nødvendigvis

tilstrækkelig immunitet til at forhindre efterfølgende

infektion.

Livstidsrisiko cervixcancer ca. 1 %

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Diagnose

Histologisk undersøgelse af kolposkopisk vejledte

portiobiopsier samt cervixskrab/cytobrush.

Halvdelen af patienterne præsenterer sig med symptomer

eller patologi på portio. Den anden halvdel diagnosticeres i

forbindelse med screeningsprogrammet.

Ofte på loopconus som led i udredning/

behandling.

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - I

46 årig kvinde henvender sig til egen læge med plet- og kontaktblødning

gennem et par måneder.

I øvrigt rask, får ingen medicin.

To normale fødsler. Altid regelmæssigt menstruerende 4 / 26 dage.

Ingen klimakterielle gener. Koniseret som 34 årig pga svær dysplasi,

cervikale rand ikke fri. Kontrolleret med smear årligt 5 år – herefter

tilbage til screening.

U-kursus 2014 / COP

Symptomer

Kontaktblødning

Pletblødning / postmenopausel blødning

Udflåd - kødvandslignende, ildelugtende

Smerter - sent

Ødem af underextremiteter - sent

Symptomer fra blære eller tarm - sent st. IV

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - I

46 årig kvinde henvender sig til egen læge med plet- og kontaktblødning

gennem et par måneder. Ingen smerter.

I øvrigt rask, får ingen medicin.

To normale fødsler. Altid regelmæssigt menstruerende 4 / 26 dage.

Ingen klimakterielle gener. Koniseret som 34 årig pga svær dysplasi,

cervikale rand ikke fri. Kontrolleret med smear årligt 5 år – herefter

tilbage til screening.

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - I

Egen læge finder blødning ved GU

- synes portio ser lidt anderledes ud.

Henviser til gynækolog.

Gynækolog foretager KBC.

Portiobiopsier med CIN III og plano-

cellulært carcinom obs pro i biopsi

kl. 6. Cytobrush med CIN III.

Hvad nu ?

PAKKEFORLØB FOR

LIVMODERHALSKRÆFT

U-kursus 2014 / COP

Kræftpakkeforløb – 2012

Indkaldes indenfor 6 dage -14 dage til udredning - 8 dage til operation

www.sst.dk/planlægning/pakkeforløb på kræftområdet

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - I

Diagnostisk conus hos gynækolog eller på højtspecialiseret afdeling.

Mikr.svar: conus med 8 x 6 x 5 mm fokus med planocellulært

carcinom, cervikale rand ikke fri.

Stadium IB1

Færdigbehandlet ?

U-kursus 2014 / COP

Histologi

Planocellulært carcinom 76 %

Adenocarcinom 19 %

Adenosquamous 3 %

Sjældne typer

småcellet/neuroendokrin 2 %

- dårlig prognose

Case cervixcancer - I

Henvisning til højtspecialiseret afdeling

Stadieinddeling i universel anæstesi

GU - seq efter nylig konus, intet sikkert makroskopisk tumorvæv

- ingen mistanke om udvækst

cystoskopi ikke foretaget

rektoskopi ikke foretaget

PET/CT skanning af thorax og abdomen

i.a. – ingen hydronefrose

MR scanning – optional

Revision af præparat

fokus 8 x 6 x 5 mm, cervikale ikke fri, ingen karinvasion

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Stadieinddeling cervixcancer

Stadium I

Begrænset til cervix uteri

Stadium II

Vokset ned i vagina eller ud i

parametrier

Stadium III

Vokset ned i nederste trediedel

af vagina eller når bækkenvæggen

Stadium IV

Tumor udenfor det lille bækken

eller indvækst i blære eller rektum

U-kursus 2014 / COP

Stadieinddeling cervixcancer

Ia1 Mikroskopisk læsion -

Flademål < 7mm Invasionsdybde < 3mm

Ia2 Mikroskopisk læsion

Flademål < 7mm Invasionsdybde 3-5 mm

Ib1 Flademål > 7mm Invasionsdybde > 5 mm

Ib2 Tumor > 4 cm

U-kursus 2014 / COP

Stadieinddeling cervixcancer

Stadium I

Begrænset til cervix uteri

Stadium II

Vokset ned i vagina eller ud i

parametrier

Stadium III

Vokset ned i nederste trediedel

af vagina eller når bækkenvæggen

eller hydronefrose

Stadium IV

Tumor udenfor det lille bækken

eller indvækst i blære eller rektum

PET/CT - Lymfeknudemetastaser langs vasa iliaca

communis

A illiaca communis dxt

Bifurkatio aortae +

U-kursus 2014 / COP

PET/CT - Lymfeknudemetastaser langs vasa iliaca interna

uterus

U-kursus 2014 / COP

PET/CT - Tumor cervicis uteri

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Lymfeknudemetastaser

0

10

20

30

40

50

60

1A1 1A2 IB IIA IIB III IV

pelvic

paraaortal

Stehman et al, 2000

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - I

Henvisning til højtspecialiseret afdeling

Stadieinddeling i universel anæstesi

GU - seq efter nylig konus, intet sikkert makroskopisk tumorvæv

- ingen mistanke om udvækst

cystoskopi ikke foretaget

rektoskopi ikke foretaget

PET/CT skanning af thorax og abdomen

i.a. – ingen hydronefrose

Revision af præparat

fokus 8 x 6 x 5 mm, cervikale ikke fri, ingen karinvasion

Stadium IB1

U-kursus 2014 / COP

Behandling cervixcancer

• Kirurgi

• Strålebehandling og konkomitant kemoterapi

• Kemoterapi

U-kursus 2014 / COP

Kirurgisk behandling - ca. 55%

Stadium Ia 1 Conisatio

Stadium Ia 2 Simpel hysterektomi med vaginalkrave

Stadium Ib - IIa Radikal hysterektomi med iliacal

lymfadenektomi – Okabayashi, Wertheim

eller som robotassisteret laparoskopi

Radikal trachelektomi med iliacal

lymfadenektomi

U-kursus 2014 / COP

Radikal hysterektomi

Radikal hysterektomi

medinddrager parametriet/parakolpiet

ud til bækkenvæggen samt

øverste 2 cm af vagina

Pelvin lymfadenektomi

vasa iliaca communis

vasa iliaca externa

fossa obturatoria

U-kursus 2014 / COP

Radikal hysterektomi - åben

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Robotkirurgi

Patient

Mindre kirurgisk traume

Mindre blodtab

Kortere hospitalsophold og

rehabilitering

Kirurg

3-dimensional visualisering af

anatomiske strukturer

Bedre arbejdsstilling

Instrumenter 360 gr rotation

Ulemper

Lidt længere

forberedelse/operationstid

Økonomi

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Radikal hysterektomi

U-kursus 2014 / COP

Radikal hysterektomi - åben

Peroperative komplikationer

Blodtab - DGCG 2011 - ca. 25% blodtab > 500ml

Organlæsion - ingen danske tal

Ureter - < 1%

Tarm - < 1%

Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38

U-kursus 2014 / COP

Robotassisteret laparoskopisk radikal hysterektomi

Peroperative komplikationer

Konvertering 3.7 % teknik, anæstesi, kirurgi

Blodtab 1.3% blødning > 500ml - 0.2% reopr

Organlæsion 2.0 % blære, ureter, tarm

Thromboemboli 0.2% 1 fatalt

SERGS 2013. Jan Persson -The first 1000 robot gyne-operations in Lund.

U-kursus 2014 / COP

Robotassiteret laparoskopisk radikal hysterektomi

Postoperative komplikationer

Infektioner 10.5 % UVI, vaginaltop, inf lymfocele, porte

Porthernie 1.6% halvdelen incarcereret tarm

Vaginaltopsrupt 2.5% relateret til kirurg, rad hyst

Lymfødem/cele 15.0 % obs paraaortal lymfadenektomi

Portmetastaser 0.9% specielt i starten

SERGS 2013. Jan Persson -The first 1000 robot gyne-operations in Lund.

U-kursus 2014 / COP

Radikal hysterektomi

Postoperative komplikationer – 3 mdr.

Blæredysfunktion 4-5 %

læsion af parasympatiske og sympatiske

nervegrene fra plexus hypogastricus

Lymfocele / lymfødem 5-8 %

DVT / lungeemboli 1-2%

Maas CP et al.Crit Rev Oncol Hematol 2003,48(3) 271-79.

Chuang T-Y et al. Acta Obstet Gynecol 2003,82: 954-59.

Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38

Nervebesparende radikal hysterektomi

Cibula et al, Gynecol oncol 2010. De Kroon et al, Int J Gynecol Cancer 2010.

Fuji Gynecol Oncol 2008. Trimbos et al Int J Gynecol Cancer 2001.

U-kursus 2014 / COP

Nervebesparende radikal hysterektomi

Cibula et al, Gynecol oncol 2010. De Kroon et al, Int J Gynecol Cancer 2010.

Fuji Gynecol Oncol 2008. Trimbos et al Int J Gynecol Cancer 2001.

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Radikal hysterektomi

Postoperative komplikationer – 3 mdr.

Blæredysfunktion 4-5 %

læsion af parasympatiske og sympatiske

nervegrene fra plexus hypogastricus

Lymfocele / lymfødem 5-8 %

DVT / lungeemboli 1-2%

Maas CP et al.Crit Rev Oncol Hematol 2003,48(3) 271-79.

Chuang T-Y et al. Acta Obstet Gynecol 2003,82: 954-59.

Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38

Sentinel node og cervixcancer

U-kursus 2014 / COP

Betydelig mindre morbiditet – lymfødem/lymfocele

I udvikling – endnu ikke standardbehandling

Falsk negativ rate 8-9%

Sensitiviteten øges ved tumor < 2cm

Håndtering ved ensidig detektion af SN ?

Hertel H, Int J Gynecol Cancer 2010.

Robinson et al, Curr Opin Obstet Gynecol 2011.

Frumovitz et al. Gynecol Oncol 2008.

U-kursus 2014 / COP

Radikal hysterektomi

Postoperative komplikationer – 3 mdr.

Blæredysfunktion 4-5 %

læsion af parasympatiske og sympatiske

nervegrene fra plexus hypogastricus

Lymfocele / lymfødem 5-8 %

DVT / lungeemboli 1-2%

Maas CP et al.Crit Rev Oncol Hematol 2003,48(3) 271-79.

Chuang T-Y et al. Acta Obstet Gynecol 2003,82: 954-59.

Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - II

32 år nullipara. Altid tidligere gyn rask. AC p-piller. Samboende.

Fulgt screeningssmears sidst for ca. 3 år siden.

Nu HSIL ved screening. Kontaktblødning et par gange.

Henvist til gynækologisk speciallæge. Portio med ektopi, som bløder

ved berøring. Portiobiopsi og cervixskrab med planocellulært carcinom.

Hvad gør gynækologen ?

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - II

Henvises til gyn onkologisk center.

Vurdering i UA. Cystoskopi i.a. Portio med 10 mm stor central læsion.

Ingen mistanke om udvækst til siderne. Loopconus.

Miksvar viser invasivt fokus målende 15 x 10 mm, invasionsdybde 4

mm. Cervikale rand lige akkurat fri. Vaginale rand fri. Ingen karinvasion.

PET/CT i.a.

Stadie ?

Er der indikation for yderligere behandling ?

U-kursus 2014 / COP

Radikal vaginal trachelektomi

Stadium IA2 og IB1

Tumor < 2 cm in vivo

Patienten ønsker

fertilitetsbevarende kirurgi.

Konisation udført for at

vurdere histologi og

udbredning.

Tumor vurderes begrænset til

cervix uteri, nederste del,

med mulighed at opnå 1 cm´s

fri rand i resektatet proximalt.

U-kursus 2014 / COP

Radikal vaginal trachelektomi

Laparoskopisk lymfadenektomi - hvis ingen tegn på

metastaser

Radikal vaginal trachelektomi

U-kursus 2014 / COP

Radikal vaginal trachelektomi

U-kursus 2014 / COP

Radikal vaginal trachelektomi

U-kursus 2014 / COP

Radikal vaginal trachelektomi

U-kursus 2014 / COP

Radikal vaginal trachelektomi

afslutning cerclage

U-kursus 2014 / COP

Radikal vaginal trachelektomi

18 uger postopr.

U-kursus 2014 / COP

Resultater - trachelektomi

Over 1000 rapporterede operationer

De fleste tumorer < 2 cm

Total recidivfrekvens 3,7 %

Kun få recidiver ved tumor < 2 cm og ingen karinvasion

Halvdelen forsøgte aktivt at opnå graviditet

75% blev gravide en eller flere gange

50% fødte til tiden > 36 uger

10% fødte < 32 uge

I Danmark siden år 2002 > 100 ptt. - 25 levendefødte børn

Roman Gynecol Oncol 2005

Boss et al, Gynecol Oncol 2006

ESGO Beograd 2009

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - III

38 år. Adenocarcinom – stadium Ib

Radikal hysterektomi og pelvin lymfadenektomi.

Mikr.svar: Cervix med 31 x 22 x 20 mm stort fokus med adenocarcinom,

der vokser 2mm ud i parametriet på venstre side. Endvidere opvækst i

corpus. 4 lymfeknuder fra parametrier uden malignitet. Herudover 25

lymfeknuder uden metastaser. Vaginale rand fri.

Færdigbehandlet ?

U-kursus 2014 / COP

Cervixcancer stadium IB

U-kursus 2014 / COP

Strålebehandling og Cisplatin

adjuvant behandling

Positive lymfeknuder

Spredning til parametrier

Resektionsrand ikke fri

Negative lymfeknuder

Tumor > 3 cm og invasionsdybde > 2/3

Tumor > 2 cm, invasionsdybde > 1/3 og karinvasion

Case cervixcancer - III

Adjuverende strålebehandling og konkomitant Cisplatin.

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - III

Efter 3 år viser UL 2 x 2 cm stort infiltrat over ve vaginalhjørne. Ingen

symptomer. Grovnål viser recidiv af tidligere adenocarcinom i cervix

uteri.

Vurd UA:

Cystoskopi. Impression i ve side, bulløst ødem, men ingen

gennemvækst. Beskedne stråleseq.

Insp.: i.a.

Expl.: 2 x 2½cm stor relativ glat proces over ve vaginalhjørne. Let

uregelmæssig ve bækkenvæg – UL biopsi her - neg.

PET/CT uden tegn på disseminering.

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - III

Patient operabel mhp forreste exenteration – vaginaltop og blære.

Operation ved gynækolog og urolog:

Blæreresektion – man vurderer peroperativt, at blæren kan bevares.

Neoimplantation ve ureter

Resektion vaginaltop

Biopsier begge bækkenvægge

JJ kateter bilat

Ukompliceret postoperativt forløb.

Nyt recidiv maj 2008. Mors 2011.

U-kursus 2014 / COP

Prognostiske faktorer

Stadie

Lymfeknudemetastaser

Tumorstørrelse - invasionsdybde

Karinvasion

Alder

Case IV - gravid

29 år. Normal partus jan 2010. Normal smear okt 2010. HPV vacc 2008.

Nu gravid 20 uger + 5. Pletblødning.

Ved svangreus. ses polypøs proces centralt på cervix. Biopteres

Mik.svar : Adenocarcinom i én biopsi. AdenoCIS i en anden.

Expl.: ingen mistanke om udvækst

MR: 10 mm stor proces sv til cervix. Lymfeknuder i.a.

PET/CT foretages ikke pga graviditet

UL: normal lever og nyrer.

U-kursus 2014 / COP

Case IV - gravid

21 uger + 2.

Stor conus og robotassisteret laparoskopisk lymfadenektomi.

Cystoskopi i.a.

Indgrebet ukompl. Normal hjertelyd efter opr. Ingen kontraktioner.

U-kursus 2014 / COP

Case IV - gravid

21 uger + 2.

Stor conus og robotassisteret laparoskopisk lymfadenektomi.

Cystoskopi i.a.

Indgrebet ukompl. Normal hjertelyd efter opr. Ingen kontraktioner.

Mik.svar : Conus med fokus af adenocarcinom 19 x 18 x 15 mm, inkl tidl

fjernet. Tumor polypøs, invasionsdybde 2 mm. Cervikale rand fri.

AdenoCIS i vag rand. Lymfekarinvasion.

Endv 24 lymfeknuder uden metastaser.

U-kursus 2014 / COP

Case IV - gravid

Plan :

Forløsning ved sectio 34 uger med radikal hysterektomi i samme

seance.

Kolposkopi + biopsi efter 5 uger.

Tilvækst- og cervixscanning i uge 26.

Samtale med pædiater.

Celeston.

Revision smear okt 2010. Primært automatiseret us.

AGC – atypical glandular cells.

U-kursus 2014 / COP

Case IV - gravid

Sectio 34 uger + 2 - pige 2100g - jan 2012

Ukompliceret radikal hysterektomi i samme seance.

Mater ukompl postoperativt forløb – ammer fra dag 1

Barnet indlagt 14 dage på neonatalafd.

Mik.svar.: Uterus uden resttumor eller dysplasi.

PET/CT efter 1 uge i.a. bortset fra reaktive forandringer i bækkenet.

Efterfølgende kontroller i.a. - normal smear.

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Cervical cancer in pregnancy

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - V

72 årig kvinde indlægges akut på urologisk afdeling med tiltagende

smerter i ve flanke – udstråling mod blære og ve UE.

I behandling for forhøjet BT og hypercholesterolæmi.

Para III. Menopause som 52 årig, kortvarigt HRT.

Sidste smear omkring menopausen.

Ved nærmere udspørgen angives flere gange pletblødning og blodigt

fluor men intet aktuelt. Intet vita sexualis.

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - V

CT abdomen har vist stor ve sidig hydronefrose og mistanke om tumor sv

til cervix uteri.

Ved GU ses ulcerende proces sv til portio. Gynækolog tilkaldes – der

tages biopsi.

Se-kreatinin 98 µg/ml

Mik. svar viser udbredt nekrose og planocellulært carcinom i 2 store

portiobiopsier.

Case cervixcancer - V

Overflyttes til gynækologisk afdeling

Vurdering i universel anæstesi

GU - portio borteroderet af stor nekrotisk tumor - strækker sig 2 cm ned på bagvæg og ve vaginalvæg. Expl.: 6-7 cm stor tumor - strækker sig helt til bækkenvæggen på ve side. Ingen udvækst til hø.

Cystoskopi med stor impression i ve side. Intet ødem eller indvækst

Rektoskopi i.a.

PET/CT skanning af thorax og abdomen

Ve sidig hydronefrose, stor tumor sv til cervix og til ve herfor.

Mistanke om lymfeknudemetastaser pelvint ve side.

Renografi viser ve nyre 30% - JJ kateter.

Stadium IIIB

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Case cervixcancer - V

MDT konference

Gynækolog

Onkolog

Patolog

Billeddiagnostiker

Behandling

Kurativt intenderet strålebehandling og Cisplatin

U-kursus 2014 / COP

Strålebehandling og Cisplatin

kurativt intenderet

Stadium IIb – IV

samt teknisk inoperable

adipositas BMI > 35

cardiopulmonal sygdom

U-kursus 2014 / COP

Strålebehandling og Cisplatin

kurativt intenderet

Extern strålebehandling på bækkenfelt - 30 fraktioner

Intracavitær strålebehandling (brachyterapi) - 3 fraktioner

Cisplatin 40 mg/m2 i.v. en gang ugentligt i alt 6 serier

U-kursus 2014 / COP

Strålebehandling bivirkninger

Tidlige bivirkninger - under eller lige efter behandling

Blære - pollakisuri, dysuri, hæmaturi ( 20-30% )

Tarm - diaré evt. blodig ( > 60% )

Klimakterium - ovariefunktionen ophører ( 100 %)

Hud - rødme, irritation, afskalning ( få %)

U-kursus 2014 / COP

Strålebehandling bivirkninger

Sene bivirkninger - efter måneder eller år

Kroniske blære/tarmgener - skrumpeblære

Sexuel dysfunktion - vagina mindre eftergivelig,

sart slimhinde

Hud - fortykket, mørkfarvet hud

Fistler - vesikovaginal, rektovaginal

Lymfødem

Ny kræftform i det bestrålede område

Prognose

U-kursus 2014 / COP

U-kursus 2014 / COP

Guidelines

DGCG´s retningslinier for udredning og behandling af

cervixcancer kan ses på hjemmesiden

www.dgcg.dk

FIGO staging classifications and clinical practice guidelines

in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Benedet JL, Bender

H, Jones H, III, Ngan HY, Pecorelli S. Int J Gynaecol Obstet

2000; 70(2):209-262.

www.figo.org

U-kursus 2014 / COP

Dagens kliniske budskaber

Smear er en screeningsundersøgelse –

altid histologiske prøver ved symptomer

eller patologi på portio

Husk diagnostisk conus før hysterektomi

Stadiet er afgørende for behandlingsvalg

Tak for i dag