Bab 15. Organisasi Peningkatan Kualitas dan Peningkatan Mutu Berkelanjutan

dalam Medicare

Medicare adalah program asuransi kesehatan bagi para warga Amerika

berusia lanjut, yang dimulai di Amerika Serikat pada tahun 1966. Program tersebut

dijalankan oleh Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) dalam

Department of Health and Human Services di AS dan telah melaksanakan beberapa

pendekatan inovatif untuk menyelenggarakan peningkatan mutu tingkat nasional.

Hal itu meliputi penggunaan dan promosi pengembangan ukuran-ukuran mutu

standar, pelaporan publik mengenai ukuran kualitas, dan upaya-upaya menghargai

kinerja untuk memberi penghargaan kepada para dokter yang telah mengusahakan

pelayanan yang lebih baik. Organisasi Peningkatan Mutu (Quality Improvement

Organizations/QIO) merupakan alat utama Medicare untuk melaksanakan

peningkatan mutu. Dengan kehadirannya di setiap negara bagian dan sebagian besar

wilayah federal, QIO disebut sebagai “infrastruktur utama negara untuk peningkatan

mutu” (Hsia, 2003).

SEJARAH DAN PERAN PROGRAM QIO

Sejarah program Medicare QIO mencerminkan riwayat perkembangan

peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan dalam berbagai sisi (Lihat Gambar 15-

1) (IOM, 2006). Sejumlah Peer Review Organization (PRO) dibentuk oleh Medicare

Utilization dan Quality Control Peer Review Program pada tahun 1982. PRO meminta

Medicare untuk kontrak dengan satu organisasi di setiap negara bagian dan wilayah

untuk memantau kualitas perawatan yang disediakan oleh pelaksana Medicare.

Setelah kontrak pertama, Medicare melaksanakan Sistem Pembayaran Prospektif

(Prospective Payment System/PPS) pada Oktober 1983, yang kemudian

memperkenalkan program PRO. Program tersebut mengejar jaminan mutu dengan

memberikan tanggung jawab kepada rumah sakit atau dokter menyangkut kualitas

pelayanan yang buruk, menilai berdasarkan keseriusan masalah yang timbul, dan

meminta tindakan korektif yang tergantung pada nilai kasus per kasus atau jumlah

nilai yang dikumpulkan setelah beberapa waktu.

Healthcare Quality Improvement Program (HCQIP) dimulai pada 1992. Tahun

1994, program tersebut menjadi kegiatan utama dengan tinjauan kasus berkurang

hingga angka minimum dari anggaran dasar. Pada awal 1990-an juga dicetuskan

agensi bernama Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), yang

mengembangkan dan menerbitkan panduan praktik berbasis fakta pada beberapa

topik penyakit. Panduan-panduan ini menjadi dasar bagi banyak proyek peningkatan

mutu PRO dengan memberikan norma-norma untuk membandingkan pola

pelayanan dari provider. Mulai tahun 1996, PRO diminta untuk bekerja pada proyek

peningkatan mutu nasional dengan ukuran-ukuran yang telah distandardisasi

bersama proyek-proyek yang dikembangkan secara lokal. Mulai tahun 1999,

penataan bagi QIO untuk melaksanakan peningkatan kualitas pun meluas. Perluasan

ini dimulai dengan pengelolaan rencana-rencana perawatan oleh Medicare. Pada

tahun 2002, PRO secara resmi berganti nama menjadi Quality Improvement

Organization.

Gambar 15-1 – Alur Program Kualitas, Fokus dan Aktivitas Medicare

1960-

an

1965—Program Medicare di AS diadakan untuk menyediakan kesehatan

yang baik bagi warga Amerika usia lanjut

Fokus mutu: keselamatan pasien rumah sakit, akses terhadap perawatan

Aktivitas mutu: tinjauan pemanfaatan pada tingkat rumah sakit,

perizinan provider dan akreditasi

1970-

an

1972—Professional Standards Review Organizations (Organisasi Peninjau

Standar Profesional/PSRO) disahkan

Fokus mutu: keselamatan pasisen rumah sakit, keperluan medis akan

perawatan

Aktivitas mutu: komite-komite rekan peninjau dokter lokal

1980-

an

1982—Pemanfaatan dan pengendalian mutu PRO menggantikan PSRO

Fokus mutu: pelayanan rumah sakit yang tidak tepat dan tidak perlu,

penghematan biaya, peninjauan diperluas ke fasilitas-fasilitas panti,

agensi-agensi pelayanan kesehatan di rumah, dan perawatan pasien luar.

Aktivitas mutu: rekan peninjau dokter lokal

1990-

an

1992—Inisiatif Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan diluncurkan

Fokus mutu: penggunaan layanan secara tepat, meningkatkan mutu

pelayanan

Aktivitas mutu: kerja sama dengan para penyedia untuk meningkatkan

pelayanan dengan mengajukan panduan praktik berbasis fakta, gerakan

menuju proyek-proyek mutu nasional menggunakan koleksi dan analisis

data yang terstandardisasi, umpan balik data khusus provider

2000-

an

2002—Organisasi Peningkatan Mutu (QIO) menggantikan PRO

Fokus mutu: penggunaan layanan secara tepat, meningkatkan mutu

pelayanan, mengubah beberapa sistem

Aktivitas mutu: proyek-proyek mutu nasional pada topik klinis tertentu

dengan data yang terstandardisasi, yang dikumpulkan oleh para penyedia

dan dimasukkan ke gudang data pusat, gerakan bantuan kepada para

provider untuk mengembangkan kapasitas dan penguasaan peningkatan

mutu

2010-

an

Fokus mutu: mengembangkan kemampuan para penyedia dalam

mengumpulkan dan menggunakan data ukuran kualitas untuk

menerapkan perubahan demi meningkatkan pelayanan

Aktivitas mutu: syarat pendampingan dan konsultasi teknis bagi para

provider untuk membantu mereka meningkatkan pelayanan; proyek-

proyek peningkatan kolaboratif dan lintas tatanan

Fokus Area Klinis

Tujuan kontrak QIO adalah agar fokus kepada area-area dan topik-topik klinis

mengenai populasi Medicare, pada umumnya topik-topik berbiaya tinggi dan

berdampak besar seperti beberapa penyebab utama populasi Medicare masuk

rumah sakit (serangan jantung, gagal jantung, pneumonia). Kriteria lain yang

digunakan untuk menentukan topik fokus QIO meliputi jarak kinerja yang diketahui,

kemungkinan peningkatan, dan bukti ilmiah atau konsensus ahli sehubungan dengan

metode-metode peningkatan.

STRUKTUR DAN OPERASI QIO

QIO diharapkan bekerja bersama para penyedia layanan kesehatan untuk

meningkatkan perawatan. CMS pun mengeluarkan ketentuan bagi para porvider agar

berpartisipasi dalam Medicare.

Ketentuan QIO

Ketentuan internal QIO mencakup penggunaan sistem komputer

terstandardisasi yang disediakan oleh CMS untuk mendukung pengelolaan dan

keamanan data, peninjauan dan verifikasi keamanan data serta protokol

kerahasiaan, juga penggunaan program pengendalian mutu internal yang

didokumentasikan. QIO bertugas mendampingi CMS dalam kejadian darurat dan

diharapkan berpartisipasi dalam proses perencanaan penanggulangan bencana

negara bagian. QIO diharapkan untuk mengoordinasikan pekerjaan mereka dengan

kelompok stakeholder di tiap negara bagian.

Ketentuan eksternal QIO menjelaskan bahwa QIO harus berinteraksi dengan

stakeholder lain. QIO diharapkan untuk mengadakan pendidikan dan menjangkau

para pemberi keuntungan dan provider dan harus memenuhi persyaratan CMS saat

membuat dan menyebarkan materi.

Kepegawaian QIO

Penyusunan staf QIO tidak diatur dalam kontrak. Walau begitu, QIO dituntut

untuk memiliki keahlian yang diperlukan untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan

kontrak. QIO harus mengontrak, atau memiliki staf yang mampu dalam bidang:

pengobatan, keperawatan, pendidikan kesehatan, pengkodean, peningkatan mutu,

epidemiologi, statistika, pencatatan medis elektronik, ilmu perilaku termasuk

memahami faktor-faktor kemanusiaan, administrasi dan peninjauan kasus, jaringan

teknologi informasi dan administrasi basis data, manajemen dan keamanan. QIO

juga diharapkan memiliki ahli dari tatanan tertentu, meliputi dokter-dokter praktik,

rumah sehat, rumah sakit, panti-panti (nursing home), Puskesmas atau klinik swasta

(managed care), apotek dan rencana-rencana pengadaan obat resep.

Sumber-Sumber QIO

QIO merupakan jaringan nasional yang terhubung tidak hanya dengan tujuan-

tujuan yang sama dan kewajiban berdasarkan kontrak, tetapi juga dalam suasana

nyata dengan komputer dan sistem data bersama. Sistem pemrosesan data (SDPS)

menjadi bagian dari kontrak QIO yang ditentukan oleh CMS, sehingga semua QIO

dapat mengakses data dan memastikan standar keamanan yang tepat. Selain

jaringan komputer bersama, QIO juga memiliki jaringan bidang ilmu yang sering

menyelenggarakan pertemuan nasional untuk membahas permasalahan umum atau

berbagi pengalaman pendidikan.

Sumber lain yang tersedia bagi QIO adalah QIOSC, atau Quality Improvement

Organization Support Centers yang bertugas mengembangkan dan membagikan

keahlian tertentu dengan jaringan QIO. QIOSC juga berperan dalam memelihara

Medicare Quality Improvement Community Website, yakni sebuah sumber bagi

masyarakat yang mencakup pengaturan provider, tindakan peningkatan mutu khusus

topik dan alat-alat yang bersangkutan, perkakas, presentasi, dan tautan menuju

situs-situs lain yang dapat dipakai.

Data Penggerak CQI

Salah satu sumber yang tersedia bagi QIO untuk CQI adalah akses menuju

data Medicare. Rumah sakit Medicare menyatakan bahwa data dan berkas-berkas

yang memuat klaim layanan-layanan yang ditargetkan sesuai kontrak telah tersedia.

Selain itu, QIO dapat mengakses berkas-berkas khusus sesuai tatanan dengan data

ukuran kualitas dikumpulkan pada tingkat individual. Berkas-berkas yang berisi data

pengukuran mutu rumah sakit, kesehatan rumahan, dan rumah-rumah panti dapat

dianalisis pada tingkat provider dan digunakan untuk mengembangkan umpan balik

penyedia dan untuk menarget serta mengevaluasi tindakan pengobatan. Kemudahan

akses data dan fokus data penggerak CQI merupakan hal yang alamiah bagi QIO.

PERAN QIO DALAM PENINGKATAN MUTU BERKELANJUTAN DI MEDICARE

Perangkat dan Strategi CQI yang Digunakan QIO

QIO diharapkan meningkatkan proses-proses dan perkembangan kesehatan.

QIO tidak menyediakan pelayanan, oleh karena itu mereka bekerja bersama para

praktisi pelayanan kesehatan suka rela dan para provider untuk memberikan

perawatan. QIO juga dapat turut campur tangan dalam mempengaruhi perilaku

konsumen. Pendekatan yang digunakan QIO dapat dibagi menjadi empat kelompok

berdasarkan target aktivitas CQI: konsumen secara perorangan, masing-masing

provider, kelompok provider, dan komunitas.

Pada pendekatan tingkat konsumen perorangan, QIO dapat mengirimkan

pengingat pelayanan kesehatan secara langsung kepada para konsumen Medicare,

misalnya tentang flu, pneumonia atau pengecekan kanker. Ketika menarget provider

secara individu, QIO menggunakan strategi:

Konsultasi satu per satu untuk meninjau kebijakan yang telah dikeluarkan

Proses-proses prosedur dan kerja untuk mengenali peluang demi

meningkatkan penyediaan perawatan

Penggunaan umpan balik data spesifik kepada provider yang membandingkan

pelayanan mereka dengan bukti ilmiah yang ada atau rekomendasi dari

konsensus para ahli.

Pendekatan kelompok meliputi strategi-strategi CQI mulai dari bab

pendidikan kelompok hingga IHI Breakthrough Series Collaborative (IHI, 2003). IHI

menggunakan Breakthrough Series Collaborative sebagai metode pembelajaran

untuk membantu tatanan rumah sakit dan pasien luar untuk mengembangkan

perawatan. Pada tahun 2002, CMS mengikat kontrak dengan IHI untuk menyediakan

pelatihan bagi QIO pada pendekatan Breakthrough Series Collaborative, dan sejak

saat itu QIO telah mengaplikasikan metode ini dan modifikasinya untuk membantu

banyak penyedia layanan meningkatkan perawatan mereka. Pada tahun 2002 pula,

CMS mensponsori kerja sama nasional Surgical Infection Prevention (Pencegahan

Infeksi Akibat Operasi/ SIP Collaborative). SIP Collaborative menunjukkan sebuah

proyek sukses dari peningkatan mutu pelayanan kesehatan oleh QIO. Rumah-rumah

sakit memperlihatkan peningkatan dalam ukuran-ukuran yang direkomendasikan

terkait dengan perawatan operasi yang tepat dan mengurangi jumlah infeksi akibat

operasi (Dellinger dkk., 2005).

Dalam pendekatan-pendekatan provider dan kelompok secara individu, QIO

memberikan pelatihan bagi para penyedia layanan kesehatan mengenai penggunaan

beberapa perangkat dan teknik CQI: metodologi penyandaran untuk mengurangi

pembuangan yang tak perlu (Womack dan Jones, 2005); manajemen sumber daya

manusia (Crew Resource Management), yaitu teknik industri penerbangan untuk

memajukan kerja tim dan komunikasi; Team STEPPS, sebuah program pelatihan yang

dirancang oleh AHRQ dan Departemen Keamanan AS untuk meningkatkan kerja tim

dan komunikasi di antara para pekerja layanan kesehatan; dan survei Patient Safety

Culture dari AHRQ yang dirancang untuk mengukur kultur organisasional pelayanan

kesehatan untuk mendukung kualitas dan keselamatan pasien.

CQI di Dalam Pelayanan yang Kontinu

QIO bersifat unik karena bekerja dengan para provider dalam pelayanan

kesehatan secara kontinu untuk meningkatkan perawatan (Figure 15-3). QIO bekerja

sama dengan banyak rumah sakit, kantor praktik dokter, agensi kesehatan rumah

dan fasilitas-fasilitas panti berpredikat baik untuk meningkatkan perawatan dan

membatasi konsekuensi negatif berbagai penyakit.

Contoh CQI: Panti Clemson

Panti Clemson adalah panti milik keluarga dengan 95 tempat tidur yang

terletak di kaki bukit di Carolina Utara, yang mencoba mengurangi pengekangan

pada penggunaan fasilitasnya. Dengan data dari semua rumah panti di negara bagian

tersebut, QIO memberi Clemson grafik-grafik yang menggambarkan bahwa

pengekangan pengunaannya melebihi rata-rata di negara bagian dan nasional,

menempatkan mereka pada posisi ke-4 pengekangan penggunaan tertinggi dari

sekian panti yang menggunakan inisiatif tersebut. Clemson melaksanakan analisis

akar penyebab (lihat bab 3 dan

http://process.nasa.gov/documents/RootCauseAnalysis.pdf) bersama QIO dan

melihat beberapa peluang untuk mengurangi pengekangan. Setelah menguji proses-

proses baru dengan siklus PDSA selama beberapa minggu, Clemson mampu

mengurangi pengekangan dari 10% menjadi 6% hingga akhirnya mencapai targetnya

yaitu 3%.

EVALUASI KERJA QIO

Dari sudut pandang organisasional, keberhasilan QIO dinilai dari kemampuan

organisasi untuk mencapai standar kinerja yang ditentukan oleh kontrak CMS.

Kesuksesan QIO juga dapat dievaluasi berdasarkan inisiatif pengaturan atau

proyeknya. Dari sudut pandang kealpaan, penting untuk memandang program QIO

pada tingkat nasional untuk menentukan apakah program tersebut telah memenuhi

tujuannya.

Evaluasi dengan Kontrak CMS

QIO bekerja dengan kontrak berdasarkan kinerja. Kontrak QIO berbasis

negara bagian yang sudah memenuhi persyaratan kinerja diperbarui secara

otomatis. Jika QIO gagal memenuhi persyaratan performa, maka kontraknya akan

dipersaingkan. Kriteria evaluasi dirinci dalam kontrak dan dipublikasikan di Federal

Register (http://www. Federalregister.gov/articles/2008/07/21/E-8-

16757/medicare-program-evaluation-criteria-and-standards-for-quality-

improvement-program-contracts-9th). Evaluasi kontrak QIO bersifat kompleks. Pada

dasarnya, masa evaluasi awal fokus pada pekerjaan dan kegiatan yang mencapai

tujuan dan periode evaluasi berikutnya berfokus pada peningkatan ukuran mutunya.

Jumlah, jenis dan sumber data pengukuran mutu bervariasi berdasarkan wilayah

klinisnya. Rincian lebih lanjut yang digunakan CMS tersedia di situs CMS

(https://www.cms.gov/QualityMeasures/).

Evaluasi Kinerja dan Strategi-Strategi yang Digunakan oleh QIO

Mayoritas literatur hingga kini berpusat pada tatanan rumah sakit, mengkaji

perawatan pasien-pasien yang masuk rumah sakit karena kondisi jantungnya, stroke

dan pneumonia serta para pasien yang menjalani prosedur-prosedur operasi

tertentu. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa tindakan dari QIO terbukti

meningkatkan perawatan kepada pasien dengan infarksi myokardial akut (Burwen

dkk., 2003; Ellerbeck dkk., 2000; Marciniak dkk., 1998; Schade dkk., 2004; Sueta dkk.,

2001). Dilaporkan juga bahwa tindakan QIO meningkatkan perawatan pasien

penderita pneumonia (Chu dkk., 2003; Schadedkk., 2004); gagal jantung, stroke dan

fibrilasi atrial (Schade dkk., 2004) ; serta prosedur operasi CABG (Holman dkk., 2001).

Bukti kesuksesan QIO dalam tatanan kantor praktik dokter menurut laporan

adalah meningkatkan perawatan pada diabetes melalui penggunaan pengobatan

multimodal seperti pendidikan, lembar aliran dan diagram pengingat (Sutherland

dkk., 2001); dengan melibatkan para provider dalam kerja sama (Daniel dkk., 2004);

melalui umpan balik penyedia (McClellan dkk., 2003); dan melalui umpan balik

dokter (Kiefe dkk., 2001). Meski demikian, ternyata tidak semua tindakan QIO

bersama rumah sakit maupun praktik dokter dinilai efektif, karena pada beberapa

laporan tidak ditemukan perbedaan berarti antara pengelolaan bersama QIO dan

yang tidak menerima tindakan darinya.

Terkait dengan upaya-upaya QIO untuk meningkatkan pelayanan pada agensi

kesehatan rumahan dan rumah panti, berdasarkan laporan, panti dan agensi

kesehatan mengalami lebih banyak peningkatan daripada mereka yang tidak bekerja

sama dengan QIO (Horner dkk., 2005; Rollow dkk., 2006).

Efektivitas Program QIO

Penilaian program QIO diselenggarakan dengan meliputi:

Meninjau literatur tentang peningkatan mutu dan QIO

Menganalisis data evaluasi program QIO dan tingkat pengukuran kualitas

Mengumpulkan data asli dari QIO

Melakukan kunjungan bersama QIO terpilih

Mewawancarai CEO dari 20 QIO yang dipilih secara acak

Membentuk grup fokus denga 11 CEO tambahan

Meninjau sejumlah presentasi dan laporan data.

Kesimpulan yang diperoleh adalah bahwa pelayanan para penerus Medicare telah

meningkat, namun terdapat bukti yang tidak sesuai yang menunjukkan bahwa

program QIO menyebabkan peningkatan.

Pada tahun 2006, diadakan penilaian lainnya terhadap program QIO

Medicare yang memasukkan analisis tentang peningkatan diferensial berdasarkan

pelayanan kesehatan tertentu yang bekerja dengan QIO. Kesimpulannya adalah

bahwa hasil yang diperoleh ‘konsisten’ dengan peningkatan pelayanan kesehatan

yang dapat dihubungkan dengan pendampingan QIO.

Synder dan Anderson (2005) juga mengkaji pertanyaan menyangkut

efektivitas QIO dengan memeriksa kualitas data pelayanan yang disampaikan di

rumah sakit menggunakan data dari lima negara bagian dan 15 indikator mutu. Para

peneliti kemudian menyimpulkan bahwa peningkatan yang terlihat di rumah-rumah

sakit tidak berbeda berdasarkan partisipasinya pada proyek-proyek QIO. Walaupun

begitu, penelitian ini dikritik karena hanya mencakup data dari lima negara bagian

dan menilai peningkatan hanya setengah dari kontrak QIO (Jencks, 2005).

Meskipun terdapat berbagai hasil yang bertentangan, laporan IOM tahun

2006 mengungkapkan, “Program QIO adalah satu-satunya infrastruktur publik yang

setia pada peningkatan mutu dengan menyediakan sumber-sumber di setiap negara

bagian, juga ahli sistem-sistem komunikasi elektronik untuk mentransmisikan,

mengumpulkan, memvalidasi dan menganalisis data peningkatan mutu.”

KESIMPULAN

Tren pelaksanaan CQI terus berlanjut dan QIO mengikutinya dengan

perangkat-perangkat dan pencapaian baru sambil mengambil manfaat dari teknologi

untuk mengakses sistem-sistem data yang lebih besar dan komprehensif yang

menyebar di berbagai provider di Amerika Serikat. Akibatnya, banyak keberhasilan

dalam meningkatkan perawatan yang diterima oleh pasien-pasien Medicare.

Terlepas dari tujuan CMS untuk memastikan “perawatan yang tepat untuk pasien

yang tepat setiap waktu,” sepertinya layanan-layanan yang disediakan QIO akan

dibutuhkan kelak dengan beberapa alasan. Pertama, ada banyak organisasi dan

komunitas yang tidak memiliki sumber-sumber atau keahlian untuk mengarahkan

mutu pelayanan tanpa dukungan dari luar. Kedua, hingga kini, QIO telah

menargetkan sejumlah kondisi dan prosedur dalam tatanan tertentu. Meskipun

tingkat optimal perawatan telah dicapai dalam beberapa fasilitas yang ditarget oleh

QIO, ada banyak wilayah tambahan yang memerlukan CQI yang dapat didampingi

oleh QIO. Terakhir, teknologi-teknologi dan prosedur baru terus ditambahkan pada

pelayanan kesehatan secara cepat, dan melalui reformasi pelayanan kesehatan,

layanan-layanan pencegahan dan keuntungan akan segera ditambahkan pada

program Medicare, yang dapat menjadi target QIO.

QIO telah berevolusi bertahun-tahun dalam menyampaikan pertimbangan

mutu—beralih dari penjaminan kualitas menuju peningkatan mutu berkelanjutan.

QIO berpotensi mengembangkan lingkup CQI, membantu membentuk pemahaman

kita mengenai hal-hal yang dapat dan tidak dapat dilakukan. Laporan terkini dari IOM

menyangkut QIO secara garis besar menyimpulkan bahwa QIO menyediakan

“infrastruktur nasional berharga yang dipersembahkan untuk mempromosikan

pelayanan kesehatan berkualitas.” Para pelaku CMS dan QIO perlu bekerja sama

untuk memperkuat dan memajukan QIO sebelum seluruh potensi QIO terungkap.

Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 15 Buku Implementing

Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).