chirurgia ambulatoriale

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CHIRURGIA AMBULATORIALE

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APPUNTI DI ODONTOIATRIA

Una raccolta di vari corsi elaborati per uso personale

CHIRURGIA AMBULATORIALE Dr.Barone Dr.Zerbinati Dr.Gallini Prof.Pini Prato MILANO, gennaio 1991

Dr.Barone ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI INFERIORI Indicazioni: a) prevenzione della carie e dei riassorbimenti dei settimi b) problemi parodontali (tasche,cunei mucosi) c) pericoronarite d) ortodonzia e) protesi f) neoformazioni(mucosa lesionata per trauma masticatorio) Controindicazioni: a) trisma b) settimi compromessi Prima di procedere a qualsiasi manovra necessario : - ottenere il consenso informato del paziente,avvertendo dei rischi di parestesia/anestesia dei nervi alveolare e linguale - prevedere esami emocoagulativi - valutare la posizione degli ottavi - valutare la prognosi dei settimi - considerare l'et del paziente :

a) > 25-30 anni: i rischi aumentano b) > 30 anni senza sintomi: non si estrae c) > 25 anni si osservano comunemente fenomeni di recessione ossea e parodontale se gli ottavi sono conservati d) dopo estrazione,il livello osseo migliora fino ai 25 anni nel 50% dei casi.Dopo peggiora nel 30% dei casi. e) la levigatura della radice distale del settimo indicata dopo i 30 anni,ma mai prima dei 18. f) l'indice di placca migliora dopo l'estrazione in circa 12-18 mesi. - valutare aspetti parodontali : a) sondaggio (in genere impreciso) b) radiografie __________________________________________________________________ TECNICA CHIRURGICA Strumenti : in una trousse pronta e completa - bisturi lama 15 - divaricatore di media lunghezza - scollaperiostio - frese lunghe (25 mm.) a punta corta - frese medie (17 mm.) a punta corta - pinza ossivora (per i piccoli frammenti) - cucchiaio endoalveolare grande - leva di Friedman EF 31 a baionetta con punta dentellata,per non far aprire troppo la bocca e fare buona presa - leve di Miller a manico leggero e a manico pesante - leve di Davis (dritta,destra,sinistra) - pinza di Stieglitz a 45 - Surgicel Incisione : deve fornire un ottimo accesso chirurgico e una buona sutura(cd. predeterminazione della sutura). Incisioni tradizionali : a busta a baionetta Incisione suggerita : a baionetta modificata -con la lama del bisturi rivolta verso l'alto,proseguendo a contatto con l'osso,si incide dalla cuspide distolinguale del settimo in senso vestibolare,quasi paralleli alla linea obliqua della mandibola. Si contorna poi il settimo,fin oltre la papilla tra sette e sei. Ne deriva un lembo triangolare ampio;per effetto dello stiramento dei tessuti,l'incisione apparir lineare. In tal modo si evita il nervo linguale,che decorre medialmente e talvolta assai superficialmente. L'incisione ampliabile se si aggiunge un taglio verticale fatto subito mesialmente alla papilla tra sette e sei;ci permette di dare un punto interpapillare di buona tenuta.

Campi ancora pi ampi possono essere ottenuti con l'incisione quadrangolare. Scollamento : inizia dalla gengiva aderente,presso l'angolo distovestibolare.Se ci sono aderenze si riprende il bisturi con leggeri tocchi.Dietro al settimo esiste un rafe tendineo piuttosto robusto.Lo si solleva con lo scollatore e si passa sotto con il bisturi.Si deve tenere il dito della mano libera contro lo scollatore,per non lasciarlo sfuggire.L'ossivora di Blumental con becchi a 90 riesce a togliere i tessuti in eccesso dietro al settimo;il divaricatore deve appoggiare alla linea obliqua esterna che stata messa in evidenza dallo scollamento.Lo scollaperiostio aiuta il divaricatore e va tenuto dall'operatore in senso cervicale. Resezione ossea : serve per accesso,clivaggio e fulcro.Essa deve essere a contatto con il dente,non demolitiva in eccesso. L'osso va asportato in senso vestibolare e mesiale,non distale n linguale,perch l non c' appoggio per la leva.Il raffreddamento fondamentale:il taglio va interrotto ogni tanto e continuato il raffreddamento con acqua;l'aspirazione compito dell'assistente dal basso.L'osso riscaldato assume un aspetto biancastro come la dentina e diviene meno visibile.Impiegare sol.fisiologica. Odontotomia : con le frese a carburo di tungsteno lunghe 25 mm.(o pi se non sono troppo sottili),di diametro 0,14. All'inizio del taglio sono pi utili quelle di 17 mm.,pi maneggevoli in bocca.E' meglio usare frese a punta corta(che si rompono tra punta e gambo);quelle lunghe facilmente perdono il 3 superiore e non lo si trova pi ! Utile usare una turbina a testa piccola.Il taglio deve essere a pieno spessore,ma va rifinito con una leva,senza forzare molto,per non lasciare frammenti di forma irregolare.Tolta la corona conviene vedere se possibile lussare le radici.Se sono divaricate vanno divise,levando prima la radice pi superficiale. Il fulcro deve essere dalla parte pi robusta : posteriore per la corona,inferiore per le radici divaricate.Con gli scollatori piatti(curette di Lucas o di Miller),che sono escavatori di grandi dimensioni,si toglie la pericorona con dolcezza;se linguale va tagliata delicatamente. Se l'ottavo incluso distalmente si elimina la cuspide distale e si fa sgusciare il dente verso l'alto.Temere la frattura della radice mesiale ! Quella non la si vede ( coperta dal settimo),ed la cosa peggiore che pu succedere. Se il dente presenta inclusione mucosa parziale la linea di incisione ancora la stessa,ma si contorna il dente erotto parzialmente.La ferita in questo caso non va completamente chiusa,ma viene comunque dato il punto a materessaio distale al settimo.(L'autore effettua sempre la germectomia bilaterale e,se non ci sonocontroindicazioni, nella stessa seduta estrae insieme gli ottavi. La doppia tronculare non compromette la deglutizione.)

Sutura : a materassaio.Si parte presso la seconda incisione,sopra la linea muco-gengivale;impiegare filo tre zeri. Si lega dolcemente, senza tirare troppo, per non ischemizzare. Imprevisti intraoperatori : - frattura della radice ; bisogna ragionare d'accapo e trovare lo spazio per la leva.Un dente del giudizio senza problemi viene via sempre.Se non muove c' una ragione e bisogna trovarla.Per la radice si usano le leve di Miller. - frattura di apice ; con le leve di Davis si distrugge l'osso interradicolare,nella direzione opposta si effettua l'estrazione.Impiegare l'aspiratore per endodonzia.Con la pinza di Stieglitz a 45 con becchi sottilissimi si afferra l'apice dopo che stato mobilizzato. - frattura della teca linguale ; il frammento osseo pu essere: a) adeso al dente,dunque viene rimosso b) non adeso al dente,quindi : 1) se coperto dal periostio lo si riposiziona 2) se libero dal periostio lo si leva - sanguinamento intenso ; si usa cellulosa ossidata (Surgicel) o il collagene se il samguinamento post-operatorio.Se intraoperatorio lo si pu impiegare ma poi lo si toglie (e si spera che il sanguinamento cessi).Un eventuale drenaggio nei denti settici fatto con garza e pasta iodoformica,levata in seconda giornata. - caduta linguale di apice fratturato ; va sollevato con il dito e riportato fuori dallo spazio latero-faringeo(che comunicante con il mediastino),per evitare guai peggiori.In genere lo si palpa sempre. Complicanze : 1) Infezioni 2) Emorragia (lisi del coagulo) 3) Danni neurologici 1)infezioni : - alveolite secca (rara) - alveolite umida (dopo tre giorni),trattata con acqua ossigenata e clorexidina o con Alvogil.Una vera alveolite non cede agli analgesici.L'Alvogil eugenolo con fibre vegetali.La clorexidina al 0,2% (Dentosan) pi la forma in gel al 0,3%(Corsodyl) vanno rimosse entro pochi minuti. - ascesso tardivo : c' un sequestro osseo ? c' un frammento di radice ? Eseguire una radiografia.Se non ci sono evidenze diverse si deve curettare con il cucchiaio,dopo una anestesia plessica preventiva. Attenzione al talco dei guanti : lavare con fisiologica e clorexidina le mani guantate. 2)emorragia : va prevenuta con - anamnesi familiare e personale - es.obiettivo (flogosi !)

- es.laboratorio (se anamnesi positiva) PT,PTT,fibrinogeno,t.emorragia,piastrine - tecnica chirurgica (atraumatica,corretto disegno del lembo) - terapia medica ; nell'E. intraoperatoria: - tamponamento(per t.emorragia) - legatura - emostatici locali nell'E. postoperatoria: - lavaggio(vedere dove butta) - tamponamento(con emostatici) - sutura Nei pazienti coagulopatici,che generalmente avvertono di esserlo, richiedere sempre il parere del medico curante.Solitamente si interrompono i farmaci anticoagulanti il giorno prima e si riprendono dopo l'intervento.Si impiega la cellulosa ossidata disposta "a materassaio" lungo gli alveoli,trattenuta con suture,le meno numerose possibili.In questi pazienti va evitata l'anestesia tronculare ; si utilizzano la plessica e l'intralegamentosa.Non si possono rischiare ematomi latero-faringei.E' utile il Tissucol da 500 unit. 3)danni neurologici.Vanno prevenuti con uno studio preoperatorio accurato.Osservare le radiografie: - radice pi scura(per la radiotrasparenza del canale) - radice piegata(in corrispondenza del canale) - radice ristretta - apice scuro e bifido(una radice passa a cavaliere sul canale : molto sfavorevole!) - interruzione della lamina ossea del canale - deviazione del canale - restringimento del canale Inoltre 5 casi su 755 con rx negative per i segni precedenti hanno poi danni neurologici! Tali danni sono temporanei o permanenti.Preoccupa sempre l'anestesia che perdura dopo 6 mesi dall'intervento.Eziologia dei danni : - uso di leve - odontotomia - incisione - iniezione tronculare (scossa !) - infezione Il nervo linguale ben visibile perch di notevole diametro.Per non toccarlo,basta sollevare il periostio,in modo da lasciarlo nello spessore dei tessuti molli.Nel 4% dei casi decorre superficialmente. Postumi post-operatori : - dolore - edema Sono collegati con l'incisione e lo scollamento del lembo e con la durata dell'intervento.Se non si fa il lembo,perch il dente parzialmente esposto,dolore ed edema sono assai ridotti. _____________________________________________________________________

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