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21.03.2019
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Chirurgie bei Pankreatitis
Ignazio Tarantino
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Pankreatitis
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Akute Pankreatitis
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Huber et al., Internist 2011
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n Nekrose- steril infiziert ausmaß 35 < 30% 32 (56%) 3 (10%) 19 30-50% 16 (28%) 3 (10%) 32 > 50% 9 (16%) 23 (80%)
Infektion Nekrose Büchler et al., Ann Surg 2000
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Infizierte Nekrosen korrelieren mit Organversagen und Mortalität Büchler et al., Ann Surg 2000
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RCT bei nekrotisierender Pankreatitis
van Santvoort et al., NEJM 2010
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Primär minimal-invasiver «step-up» Approach
vs.
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VARD: video-assisted retroperitoneal débridement
Van Santvoort et al., HPB 2007
Van Brunschot et al. BMC Gastroenterology 2013
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Primär minimal-invasiver «step-up» Approach
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• minimal-invasiver „Step-Up“ Approach überlegen
• Tod od. maj. Complications 69% (offen) vs. 40% (Step-Up)
• Mortalität 19% offen vs. 16% (Step-up)
• CT-gesteuerte Drainage bei 35% der Pat. ausreichend
• signifikant weniger Narbenhernien & Diabetes mellitus
• potenzielle Kostenersparnis geschätzt USA $185 Mio./a
primär offenes Vorgehen obsolet van Santvoort et al., NEJM 2010
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vs.
Van Brunschot et al., Lancet 2018
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primärer Endpunkt (Tod oder maj. Complication):
22 /51 Pat. endoskopisch (43%)
21 /47 Pat. chirurgisch (45%) p=0.88
Mortalität:
18% endoskopisch
13% chirurgisch p=0.50
Drainage alleine erfolgreich:
41% endoskopisch
51% chirurgisch p=0.43 Van Brunschot et al., Lancet 2018
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Pankreasfisteln:
5% endoskopisch
32% chirurgisch p=0.001
Verweildauer:
36 d endoskopisch
69 d chirurgisch p=0.03
Van Brunschot et al., Lancet 2018
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Van Brunschot et al., Lancet 2018
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Fallbeispiel
Herr A. E.
Tag 0 03.03. Ödematöse Pankreatitis
Tag 2 05.03. CT mit Nekrosen
Tag 4 07.03. ETD; Aspirat blutig
Tag 7 10.03. Klinische Verschlechterung, CHIPS
Tag 7-9 weitere klinische Verschlechterung
Tag 10 10.03 CT-Drainage nicht möglich
Tag 10 13.03. offene Nekrosektomie
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Van Brunschot et al., Lancet 2018
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Chirurgie bei Pankreatitis
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IAP / APA Guideline, Pancreatology 2013
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van Santvoort et al., NEJM 2010
van Brunschot et al., Lancet 2018
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Take-home Message
Chirurgie bei akuter Pankreatitis
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• konservatives Vorgehen bei nekrotisierender AP
solange wie möglich
• interventionelle Verfahren (CT-Drainage) / minimal-
invasive Chirurgie als „Step-Up“ Approach geeignet
• endoskopische Verfahren geeignet
• offene Chirurgie primär obsolet, aber als Salvage-
Verfahren unverzichtbar
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Take-home Message
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The contemporary therapeutic strategy is
summarized in the 3 D’s:
‘‘Delay, Drain and Debride’’
Boukili et al., J of Visc Surg 2017
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Chronische Pankreatitis
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Pain
Fibrosis
Calcification
Malignanacy
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Fibrose
Ø Nerven
Fibrose
Nevendichte
Ceyhan et al., Gastroenterology 2009
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Ø Nerven
Schmerzen
Nevendichte
Schmerzen
Hypertrophie Nerven
Perineurale Entzündung
Neuralgischer Schmerz
Ceyhan et al., Gastroenterology 2009
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Schmerzmanagement bei chron. Pankreatitis
Ursache
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Chronische Pankreatitis
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Strobel et al.; International J Surg 2009
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Schmerzkontrolle bei chron. Pankreatitis
Frühzeitige Kontrolle um Chronifizierung zu Verhindern
Endoskopie
Resektion
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Jawad et al.; Asian J Surg 2016
21 Studien mit 2754 Patienten
• 1602 Chirurgie
• 1152 Endoskopie
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Endoskopie vs. Chirurgie
Referent/Bereich 27
Jawad et al.; Asian J Surg 2016
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Operation < 3 Jahre nach Schmerzbeginn
• Schmerzen signifikant reduziert
• Risiko einer endo- und exokrinen
Insuffizienz halbiert sich
• Schmerzmittelbedarf signifikant
reduziert
Referent/Bereich 28
Ahmed et al., Arch Surg 2012;
van der Gaag et al., Ann Surg 2012
Endoskopie vs. Chirurgie
(n = 266)
(n =223)
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Endoskopie Chirurgie
erfolgreich 76% 83%
• 24 Monaten 15% 66%
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Erfolg nach mehr als 3 Endoskopien
nur noch 27% (6Mte), 18% (18 Mte)
Regimbeau et al:; Surg Endosc 2012
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• Chirurgie erfolgreicher als Endoskopie, insbesondere bei mehr als
3 Interventionen
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Empfehlung:
Operation frühzeitig evaluieren
«Odyssee» vermeiden
Regimbeau et al:; Surg Endosc 2012
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Endoskopie vs. Chirurgie bei chron. Pankreatitis
Endoskopie
• Proximale Stenose
• Ohne Kalzifikation
• Keine entzündliche Masse
Resektion
• Distale Stenose
• Kalzifikationen
• Entzündliche Masse
Strobel et al.; International J Surg 2009
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1944 erste erfolgreiche totale Pankreatektomie bei chron. Pankreatitis (Claggett)
Whipple, Ann Surg 1946
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Chirurgische Therapie
1. Drainageoperationen
• Partington-Rochelle, Puestow
• Zystojejunostomie
2. Resektionsverfahren
• DEPKR
• Frey
• Beger
• Berner Modifikation
• pp-Whipple
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Strobel et al.; International J Surg 2009
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Resektionsverfahren: DEPKR
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Beger 1972 Frey 1985
Berner Modifikation
Strobel et al.; International J Surg 2009
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Jawad et al.; HPB Oxford 2015
Beger Frey
vs.
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Kurz- und Langzeitresultate Beger vs Frey
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Schmerzen n.s
Mortalität n.s
Jawad et al.; HPB Oxford 2015
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Morbidität n.s
Exokrine Insuff. n.s.
Endokrine Insuff. n.s.
Kurz- und Langzeitresultate Beger vs Frey
Jawad et al.; HPB Oxford 2015
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Zusammenfassung: Beger vs. Frey
Vergleichbare Resultate
Wahl der Prozedur nach:
• Sekundären Komplikationen des Pankreas
• Intraoperative Befunde
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Jawad et al.; HPB Oxford 2015
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Beger Berner Modifikation
vs.
Köninger et al., Surgery 2008
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Köninger et al., Surgery 2008
Kurzzeitresultate Beger vs Berner Modifikation
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Klaiber et al., Surgery 2016
Lanzeitresultate Beger vs Berner Modifikation
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Klaiber et al., Surgery 2016
Langzeitresultate Beger vs Berner Modifikation
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Zusammenfassung: Beger vs. Berner Modifikation
Beger vs. Bern Modifikation
• Berner Modifikation technisch einfacher
• Kürzere Hospitalisationszeit
• QoL gleich
• Gleich Re-Interventinosrate (ERCP)
• Re-Operation häufiger nach Berner Modifikation
Wahl der Prozedur nach:
• Intraoperative Befunde
• Wenn möglich Berner Modifikation
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Resektionen des Pankreaskopfs
DEPKR pp-Whipple
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vs.
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Chirurgie bei Pankreatitis
1. Akute Pankreatitis
2. Chronische Pankreatitis
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Sukharamwala et al.; Am j Surg 2015
10 Studien (569 Patienten), 7 RCT’s
Gleichwertig für Schmerzen, Morbidität und endokriner Insuffizienz
DEPKR signifikant besser für QoL, exokriner Insuffizienz, Verweildauer
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DEPKR vs pp-Whipple
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5 RCT’s mit 269 Patienten
• Low quality evidence
• DEPKR kürzere Verweildauer
• Alle weiteren Resultate: keine Evidenz für Unterschied
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Chirurgie bei Pankreatitis
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Diener et al., Lancet 2017
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ChroPac trial
Diener et al., Lancet 2017
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Zusammenfassung: ChroPac
• QoL
• morbidity & mortality
• OP time
• exocrine function
• re-operation rate
• re-admission rate
DEKPR Whipple
+ +
+ +
+ -
+ -
- +
- +
Diener et al., Lancet 2017
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Chirurgie bei Pankreatitis und Karzinomrisiko
n = 506
Resektion bei chronischer Pankreatitis verhindert Karzinome
Risiko sinkt um fast 90%
Referent/Bereich 50
Ueda et al., Surgery 2013
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Chirurgie bei Pankreatitis und Karzinomrisiko
Referent/Bereich 51
Ueda et al., Surgery 2013
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Take-home Message
Chirurgie bei chronischer Pankreatitis
1. Chirurgie besser als interventionell-endoskopisch (> 3 Interventionen)
• Schmerzkontrolle und Lebensqualität
• Chirurgie hilft den Patienten mit chronischer Pankreatitis
• Vergleichbare Morbidität und Mortalität
2. Chirurgie senkt Karzinomrisiko
3. Chirurgisches Verfahren je nach Befund
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