143

Chương 8

PLASMODIUM - KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ PHÂN LOẠI

1. Sơ lược lịch sử.

Năm 1880, ở tỉnh Constantin (Angieri), Laveran (bác sĩ người Pháp) lần đầu

tiên phát hiện ra mầm bệnh sốt rét ở người và đặt tên là Oscillaria malariae.

Năm 1886, Golgi (người Italia) quan sát thấy kí sinh trùng phân chia vô giới

và cơn sốt ăn khớp với lúc phân chia.

Năm 1890, hai tác giả Grassi và Feletti đã mô tả một cách riêng rẽ mầm bệnh

Plasmodium vivax và Plasmodium malariae.

Năm 1891, Romanovski (người Nga) tìm được phương pháp nhuộm kí sinh

trùng sốt rét (KSTSR), đã giúp cho việc nghiên cứu mầm bệnh được dễ dàng.

Từ năm 1895 - 1897, Ronald Ross (người Anh) đã nghiên cứu thực nghiệm

sốt rét trên người và chim, đã chứng minh được muỗi chính là vector truyền bệnh

sốt rét.

Năm 1897, Welch đặt tên cho mầm bệnh sốt rét nhiệt đới là Plasmodium

falciparum. Sau đó nhiều tác giả đã công nhận phát minh của R.Ross, Ông đã

được nhận giải thưởng Nobel.

Năm 1922, Stephens đã mô tả mầm bệnh sốt rét thứ 4 gây bệnh cho người là

Plasmodium ovale.

Năm 1948 - 1953, Garnham, Shortt tìm ra và mô tả thể ngoài hồng cầu ở

trong tế bào gan người của kí sinh trùng sốt rét.

Năm 1976, hai tác giả Trager và Jensen (người Mỹ) đã nuôi cấy liên tục

thành công KSTSR trong ống nghiệm.

Năm 1987 - 1992, một số vaccin phòng sốt rét đã được thử trên người (ở

Colombia) và tại thực địa (ở Thái Lan); bước đầu đã đem lại kết quả nhất định.

Năm 2002, một nhóm gồm 150 nhà khoa học Mĩ và Anh đã lập được bản đồ

gen của kí sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum. Bản đồ gen này cung cấp

một công cụ và một cách nhìn mới, đưa đến các đích mới đầy triển vọng cho các

thuốc, vaccin và mang lại hy vọng tìm ra phương pháp điều trị mới.

144

Từ lâu các bộ tộc người da đỏ ở Peru đã biết dùng vỏ cây Canhkina để điều

trị bệnh sốt rét. Năm 1620, Don Francisco (người Tây Ban Nha) đã đưa cây

Canhkina về châu Âu, Indonesia... và dùng vỏ cây để chữa bệnh sốt rét. Chính từ

vỏ cây Canhkina, Pelletier và Caventon (người Pháp) đã chiết xuất ra quinin

(1820), là thuốc chủ yếu để điều trị sốt rét trong những năm trước 1930. Sau đó

nhiều loại thuốc hoá học được tổng hợp: atebrin (1930), chloroquin (1934),

proguanil (1945), amodiaquin (1946), primaquin (1950), pyrimethamin (1951),

mefloquin (1972), artemisinin (1972)…

Để diệt muỗi trung gian truyền bệnh, trước đây người ta dùng pyretrum, chiết

xuất từ một loại hoa cúc. Năm 1939, Muller (người Đức) tổng hợp được DDT

(Dichloro Diphenyl Trichloroethane) là hoá chất diệt côn trùng nói chung và diệt

muỗi rất có hiệu quả.

Do có những thuốc diệt kí sinh trùng đặc hiệu, nhất là chloroquin (có tác

dụng diệt kí sinh trùng không kém quinin, ít độc, rẻ tiền và đang được sử dụng

rộng rãi trên thế giới) cùng với DDT. Một số quốc gia đã tuyên bố tiêu diệt được

bệnh sốt rét: Venezuela (1945), Italia (1946), Mĩ, Srilanca (1947)… tiếp theo là

Bungari, Rumani…

Từ những kết quả đó, năm 1955 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đề ra

chương trình thanh toán bệnh sốt rét toàn cầu. Nhiều quốc gia thông báo nhờ có

chương trình đã làm giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do sốt rét tới mức đáng kể. Thành

tựu trên đã hướng cho WHO chỉ tập trung nghiên cứu những vấn đề về chiến

thuật tiêu diệt bệnh sốt rét, ít chú ý đến nghiên cứu cơ bản về sinh học của kí sinh

trùng sốt rét trong thập kỉ 50.

Từ năm 1960 đã có hiện tượng Plasmodium falciparum kháng chloroquin ở

nhiều nơi trên thế giới. Sau đó nhiều thông báo Plasmodium falciparum kháng

với nhiều loại thuốc khác như amodiaquin (1961), fansidar (1968), mefloquin

(1982)… và kháng với cả quinin (từ năm 1910). Bên cạnh đó, nhiều loại muỗi

truyền bệnh sốt rét chủ yếu cũng kháng với DDT (nhất là các nước ở khu vực

nhiệt đới). Những trở ngại này đã phá vỡ chương trình tiêu diệt bệnh sốt rét trên

toàn cầu. Bệnh sốt rét đã quay trở lại ở đa số các quốc gia. WHO buộc phải thay

đổi chiến lược sang phòng chống bệnh sốt rét ở một số nước (1968) và toàn cầu

năm 1979. Y học lại phải chuyển hướng nghiên cứu tìm các thuốc mới, thay thế

các thuốc đã bị kháng như mefloquin (1972), artemisinin (1972) và dẫn chất

những năm sau đó... thay thế các thuốc đã bị kháng và sản xuất ra nhiều loại hoá

chất thay thế DDT đã cũng bị muỗi sốt rét kháng và có tính độc hại cao bằng các

nhóm hoá chất như pyrethroid, lân hữu cơ… Đồng thời đi sâu vào nghiên cứu

145

sinh lí, sinh hoá, kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét… Hy vọng tạo ra được

vaccin có hiệu quả chống sốt rét.

2. Phân loại kí sinh trùng sốt rét.

Kí sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào (Protozoa), lớp trùng bào tử

(Sporozoa), lớp phụ Haemosporina, Thuộc 2 họ Haemoproteidae và Plasmodiidae.

+ Trong đó họ Plasmodiidae có 9 chi phụ:

- 3 chi phụ kí sinh động vật có vú.

- 3 chi phụ kí sinh loài chim.

- 3 chi phụ kí sinh loài bò sát.

+ Có khoảng 120 loài kí sinh trùng gây bệnh sốt rét cho người và các động

vật có xương sống, một số loài tiêu biểu như sau:

- Kí sinh loài khỉ: P.cynomolgi, P.rhodhaini, P.knowlesi, P.simii, P.inui…

- Kí sinh loài gặm nhấm: P.berghei, P.gonderi...

- Kí sinh loài chim: P.gallinaceum, P.lophurae, P.relictum, P.cathemerium…

- Kí sinh loài bò sát: P.mexicanum…

- Kí sinh loài lưỡng thê: P.bufonis, P.catesbiana...

- Kí sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người thuộc chi Plasmodium:

+ Cho đến nay mới tìm được 4 loài kí sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người:

- Plasmodium falciparum (Welch, 1897).

- Plasmodium vivax (Grassi và Feletti, 1890).

- Plasmodium malariae (Laveran, 1880, Grassi và Feletti, 1890).

- Plasmodium ovale (Stephens, 1922).

Tuy nhiên do tác động bởi các chương trình phòng chống sốt rét dẫn đến tính

chất gây bệnh và tính nhạy cảm với các thuốc của kí sinh trùng sốt rét có nhiều

biến đổi khác nhau. Một số loài kí sinh trùng sốt rét xuất hiện các phân loài

(chủng) mới:

+ P.vivax có các chủng:

- Chủng Chesson (chủng Thái Bình Dương), ủ bệnh ngắn, tái phát nhiều.

- Chủng P.vivax vivax (chủng Phương Nam), ủ bệnh ngắn, thời kì tiềm tàng

kéo dài, tái phát muộn.

- Chủng P.vivax hibernans (chủng phương Bắc), ủ bệnh kéo dài 6 tháng hoặc hơn.

+ P.falciparum có các chủng:

- Ấn Độ, Nigieria, Italia... trong đó chủng Italia gây bệnh nặng nhất.

- Chủng Malayan (Bắc Mã Lai).

146

- Chủng Campuchia 1, 2, 3.

- Chủng miền Nam, Việt Nam (Cv, Sn).

Ở Việt Nam cũng đã xác định có cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét: P.falciparum,

P.vivax, P.malariae và P.ovale. Nhưng chủ yếu là P.falciparum và P.vivax.

Tùy theo từng vùng có tỉ lệ khác nhau, nhìn chung tỉ lệ P.falciparum: 70 - 90%.

P.vivax: 10 - 30%. P.malariae : 1 - 3%. P.ovale mới được phát hiện bằng kĩ thuật

PCR (Polymerase Chain Reaction) ở một số vùng sốt rét lưu hành nặng.

Gần đây bằng kĩ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) đã phát hiện được

cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét ở một số vùng sốt rét lưu hành nặng tại Việt Nam

(Khánh Hoà, Bình Phước, Lâm Đồng, Đắc Lắc, Gia Lai) có P.malariae chiếm

3,2 - 6,3% và P.ovale chiếm 1,3 - 2,8%. Đặc biệt cho thấy trên một lam máu có

phối hợp của 2, 3 và 4 loại kí sinh trùng sốt rét (tỉ lệ từ 24 - 81%).

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ CỦA KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

1. Hình thể chung.

1.1. Giai đoạn phát triển trong cơ thể người:

Giai đoạn kí sinh ở trong tế bào gan, trong hồng cầu, kí sinh trùng sốt rét

(KSTSR) phát triển qua các giai đoạn (tiêu bản nhuộm Giemsa - Romanovski):

+ Trophozoite (còn gọi là thể: sinh dưỡng, tư dưỡng, dinh dưỡng, tự dưỡng):

- Trophozoite non (thể nhẫn - ring form):

Một merozoite ngay sau khi xâm nhập vào hồng cầu, phát triển và hình thành

không bào.

Nhân của KSTSR màu đỏ, trông như mặt đá của nhẫn, thường ở chỗ vòng

mảnh nhất. Bào tương của KSTSR màu xanh, như vòng nhẫn. Khoảng trống ở

giữa là không bào, không bào lớn lên nguyên sinh chất bào tương dày lên, nhân

to ra. Đặc điểm của thể nhẫn: bào tương mảnh, không có hạt sắc tố, giai đoạn này

rất ngắn.

Dựa vào sự phát triển của nguyên sinh chất, người ta còn có thể chia thể nhẫn ra

làm 3 giai đoạn:

. Nhẫn nhỏ xíu (tiny ring) hay còn gọi là R1: thể này độ dày nhất của nguyên

sinh chất nhỏ hơn 1/2 đường kính nhân.

147

. Nhẫn nhỏ (small ring) hay còn gọi là R2: thể này độ dày nhất của nguyên

sinh chất lớn hơn 1/2 và nhỏ hơn đường kính nhân.

. Nhẫn lớn (large ring) hay còn gọi là R3: thể này độ dày nhất của nguyên

sinh chất lớn hơn đường kính nhân.

- Trophozoite phát triển (thể amíp):

Nguyên sinh chất bắt màu đậm hơn, có hạt sắc tố, có chân giả. Khối nguyên

sinh chất to dần lên, càng to càng có nhiều hạt sắc tố. KSTSR ở giai đoạn này có

nhiều hình thù kì dị, không nhất định, tùy thuộc vào sự cử động phóng chân giả

của kí sinh trùng.

Nhân to dần lên, không bào lúc đầu to, nhưng sau khi nguyên sinh chất dày

lên, thì không bào dần dần thu hẹp lại, hoặc chia ra thành nhiều không bào.

Để phân loại kí sinh trùng sốt rét người ta dựa vào hình thù chân giả: dài hay

ngắn, không bào có một hoặc có nhiều. Giai đoạn này tương đối dài hơn cả.

- Trophozoite già (dinh dưỡng già):

Đến giai đoạn này không bào không còn nữa. Nguyên sinh chất là một khối

đặc dày. Nhân to ra để chuẩn bị phân chia. Hạt sắc tố thường tụ lại thành đám.

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt, thể liệt sinh hay thể ẩn cư):

- Schizonte non (phân chia non):

Nhân đã phân chia thành nhiều mảnh, nhưng nguyên sinh chất chưa phân chia.

- Schizonte già (phân chia già):

Đến giai đoạn này nguyên sinh chất đã phân chia và chia đều cho các nhân

hình thành các merozoite. Người ta thường dựa vào cách sắp xếp và số lượng của

các merozoite trong hồng cầu để phân biệt các loại kí sinh trùng sốt rét.

+ Gametocyte (giao bào):

Giao bào được hình thành từ các merozoite. Có giao bào đực (microgametocyte)

và giao bào cái (macrogametocyte). Hình thể giao bào đực và giao bào cái của

mỗi loài kí sinh trùng khác nhau. Giao bào đực nhân to, xốp, màu đỏ nhạt,

nguyên sinh chất màu xanh nhạt, hạt sắc tố màu nâu. Giao bào cái nhân đặc, nhỏ,

gọn hơn, màu đỏ đậm hơn, hạt sắc tố nâu xẫm hoặc đen. Hình thể các loại giao

bào ở mỗi loài kí sinh trùng sốt rét cũng khác nhau.

148

1.2. Giai đoạn phát triển trong cơ thể muỗi:

Giai đoạn kí sinh trùng sốt rét phát triển ở dạ dày, xoang cơ thể và tuyến

nước bọt của muỗi (trên tiêu bản mổ muỗi):

+ Gamete (thể giao tử):

Giao tử hình thành từ giao bào được muỗi hút vào dạ dày. Giao tử đực

(microgamete) có roi và giao tử cái (macrogamete) hình cầu.

+ Zygote (thể hợp tử):

Zygote là sản phẩm của sự dung hợp giao tử đực và giao tử cái. Hợp tử hình

cầu, không di động trong vòng 18 - 24 giờ đầu.

+ Ookinete (thể noãn):

Thể zygote chuyển dạng kéo dài hình sâu có chiều dài 18 - 24 m và di động

được gọi là thể ookinete. Thể này di chuyển đến thành dạ dày muỗi và chui lọt

qua lớp tế bào liên ra bên ngoài bề mặt dạ dày rồi định cư ở đó.

+ Oocyste (thể noãn bào):

Thể ookinete chuyển dạng hình tròn thành hình cầu có lớp màng chun được

gọi là noãn bào (oocyste - tế bào trứng). Noãn bào tăng dần kích thước và xuất

hiện trên dạ dày như những thể hình cầu trong - trong, có kích thước 40 - 80 m.

Trong noãn bào có nhiều hạt sắc tố. Sự phân bố, kích thước các hạt sắc tố và màu

sắc của chúng là đặc điểm phân biệt từng chủng loại kí sinh trùng sốt rét.

+ Sporozoite (thoa trùng):

Nhân và nguyên sinh chất của noãn bào phân chia thành các thể dạng hình

kim gọi là thoa trùng (sporozoite). Thoa trùng hình thoi có kích thước chiều dài

khoảng 10 - 15 m, có nhân ở trung tâm. Người ta ước tính mỗi noãn bào sinh

sản và giải phóng ra khoảng 1.000 thoa trùng. Thoa trùng có thể bắt gặp ở trong

xoang cơ thể muỗi và đặc biệt có nhiều ở tuyến nước bọt của muỗi trưởng thành.

2. Phân biệt hình thể của các loài Plasmodium giai đoạn kí sinh trên

người.

Cho đến nay phương pháp phát hiện hình thể kí sinh trùng sốt rét bằng kĩ

thuật lấy tiêu bản máu giọt dày và giọt đàn nhuộm giemsa (Romanovski) vẫn coi

là “chuẩn vàng” để chẩn đoán và phân biệt hình thể các loài Plasmodium.

149

2.1. P.falciparum:

Bình thường chỉ thấy thể nhẫn, thể giao bào ở máu ngoại vi. Các thể khác chỉ

có thể thấy ở máu ngoại vi khi bệnh nặng (sốt rét nặng hoặc sốt rét ác tính) hoặc

bệnh nhân có quá nhiều kí sinh trùng. Các thể khác không nhiều so với thể nhẫn.

+ Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): nhẫn nhỏ, trung bình từ 1,25 - 1,5

m. Chiếm khoảng 1/5 - 1/6 đường kính hồng cầu. Nguyên sinh chất mảnh,

nhiều khi rất khó nhìn thấy. Nhân tròn, gọn, đôi khi gặp thể nhẫn có hai nhân.

Thể nhẫn thường nằm ở rìa hồng cầu, gặp 2 hoặc 3 nhẫn trong một hồng cầu.

+ Trophozoite phát triển (thể amíp): nhỏ, chiếm 1/2 - 2/3 hồng cầu; hạt sắc tố

tụ thành cục; ít cử động.

+ Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): nhỏ như thể amip, không bào mất

sớm, nguyên sinh chất là khối đặc, nhân to ra, hạt sắc tố tụ lại thành từng đám.

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt, thể phân chia, thể liệt sinh hay thể ẩn

cư): kích thước trung bình 4 - 5 m. Chiếm khoảng 2/3 hồng cầu. Tạo ra từ 8 - 32

merozoite (trung bình 18 merozoite). Các merozoite rất bé, xếp lộn xộn.

+ Gametocyte (thể giao bào): khi còn non, gần giống thể trophozoite già, chỉ

khác là các hạt sắc tố không tập trung thành cục, mà rải rác. Khi đã trưởng thành

có hình lưỡi liềm (quả chuối). Kích thước giao bào 9 - 14 2 - 5 m. Nhân

thường ở giữa, xung quanh nhân có các hạt sắc tố. Nhuộm tiêu bản tốt, ta phân

biệt được giao bào đực và giao bào cái. Giao bào đực có nguyên sinh chất nhạt,

màu hơi hồng. Nhân không có giới hạn rõ rệt, hạt sắc tố thô, ít, màu nâu, rải rác

từ giữa ra khắp thân. Giao bào cái màu xanh da trời hoặc xanh lơ, hạt sắc tố ít

(không quá 18 hạt), tập trung vào giữa thân, xung quanh nhân.

+ Hồng cầu bị kí sinh:

- Quan sát dưới kính hiển vi quang học thông thường: những hồng cầu bị

P.falciparum kí sinh nói chung hình dáng không thay đổi, kích thước bình

thường, không nhạt màu. Nhuộm Azur và kiềm, thấy những hạt Maurer. Đó là

những hạt to, thô, màu đỏ nâu hoặc nâu xẫm, hoặc đen, số lượng ít.

- Quan sát trên kính hiển vi điện tử: những hồng cầu bị P.falciparum kí sinh

thấy xuất hiện các gai, các gai lớn dần thành các nụ lồi (Knobs) (Hommel M.,

Semoff S., 1988). Các nụ lồi có vai trò trong giả thuyết dính kết tế bào của cơ

chế sinh bệnh sốt rét ác tính.

2.2. P.vivax:

Ở máu ngoại vi, có thể thấy tất cả các thể giai đoạn phát triển vô giới.

150

+ Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): lúc đầu kích thước không quá 1/3

đường kính hồng cầu. Chỉ có một nhân. Thường hay gặp thể này trong vòng 2 - 4

giờ đầu của cơn sốt. Từ 4 - 8 giờ, nhẫn có kích thước to hơn, khoảng 1/2 đường

kính hồng cầu bình thường. Vòng nguyên sinh chất và nhân đều to hơn. Đôi khi

có 2 - 3 thể nhẫn trong một hồng cầu.

+ Trophozoite phát triển (thể amíp): thể này tồn tại từ 30 - 32 giờ. Có hình

thù rất kì dị vì kí sinh trùng cử động và phóng chân giả. Ở những thể còn non,

không bào rất lớn, một phía là nhân, một phía là khối nguyên sinh chất dày có

chân giả. Hạt sắc tố nhỏ và ít. Khi thể amíp phát triển già hơn hình thù rất kì

quặc: chân giả tua tủa ra tứ phía. Thường có một không bào lớn và những không

bào nhỏ do các chân giả dính vào nhau tạo thành.

+ Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): kí sinh trùng co tròn lại, không còn

chân giả nữa, không bào biến mất. Hạt sắc tố trong nguyên sinh chất to lên và

nhiều hơn tụ lại thành từng đám. Kí sinh trùng chiếm gần toàn bộ hồng cầu.

Nhân nằm ngoài rìa nguyên sinh chất.

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): thể này

tồn tại từ 6 - 8 giờ. Mới đầu nhân phân chia sau đó nguyên sinh chất phân chia, rồi

chia đều cho các nhân để tạo thành các merozoite. Số lượng các merozoite được

tạo thành từ 8 - 22 (trung bình 12 merozoite). Các merozoite nằm sát bên nhau ở

trong hồng cầu. Các hạt sắc tố tập trung thành một cục tương đối chắc ở giữa, cũng

có khi gặp 2 cục hoặc hạt sắc tố vẫn rải rác. Trong một hồng cầu đôi khi có 2 - 3

KSTSR cùng phát triển như nhau hoặc chênh nhau về giai đoạn (do thời gian

xâm nhập vào hồng cầu của kí sinh trùng khác nhau). Trong một hồng cầu có số

lượng lớn merozoite có thể tới 30 - 40. Ranh giới giữa các kí sinh trùng trong

hồng cầu không rõ.

+ Gametocyte (thể giao bào): giao bào của P.vivax thường có hình tròn, nằm

trong hồng cầu đã bị trương to. Giao bào cái to hơn giao bào đực. Giao bào đực

có một nhân to, xốp nằm ở giữa khối nguyên sinh chất, màu xanh lơ nhạt. Trong

nguyên sinh chất có nhiều hạt sắc tố màu nâu rải rác. Giao bào cái đã phát triển

đầy đủ, chiếm toàn bộ hồng cầu. Nhân nhỏ, gọn, đặc và thường nằm ngoài rìa

nguyên sinh chất. Phân biệt các thể giao bào với các thể trophozoite già rất khó

khăn, nhất là khi giao bào cái chưa phát triển đầy đủ.

151

+ Hồng cầu bị P.vivax kí sinh: hồng cầu bị trương to biến dạng và nhược sắc,

xuất hiện nhiều hạt nhỏ lấm tấm, màu đỏ, dải đều trong hồng cầu, gọi là hạt

Schuffner.

2.3. P.malariae:

+ Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): hình dạng, kích thước giống như

thể nhẫn của P.vivax . Nhưng chỉ có một thể nhẫn trong hồng cầu.

+ Trophozoite phát triển (thể amíp): thể này phát triển chậm. Không hoạt

động mạnh như P.vivax, do đó chân giả không rõ. Khi còn non có một không bào

nhỏ ở gần nhân, dần dần mất đi, kí sinh trùng trở nên đặc. Thể này thường nằm

vắt ngang hồng cầu như một dải khăn quàng. Hạt sắc tố khá nhiều, thô, tròn và

xẫm, thường tập trung ở một bên rìa nguyên sinh chất, phía đối diện là nhân to và

dài. Sau 50 - 60 giờ, kí sinh trùng chiếm toàn bộ hồng cầu, nhưng không bao giờ

to quá một hồng cầu bình thường.

+ Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): hình dải khăn, nằm vắt ngang hồng

cầu. Hạt sắc tố ở một phía. Nhân dài ở phía đối diện.

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): sau khi

hoàn thành sự phân chia, nhân và bào tương tạo ra được từ 6 - 12 merozoite

(trung bình 8 merozoite). Những merozoite tương đối lớn (1,5 - 1,7 m). Chúng

xếp xen kẽ tương đối đều xung quanh một đám sắc tố như những cánh hoa.

+ Gametocyte (thể giao bào): giao bào của P.malariae gần tương tự như giao

bào của P.vivax. Chỉ khác là kích thước nhỏ hơn nằm trong hồng cầu không

trương to, không thay đổi về hình dạng và màu sắc. Giao bào đực nhỏ hơn giao

bào cái, có hạt sắc tố màu nâu. Giao bào cái có hạt sắc tố gần như đen.

+ Hồng cầu bị kí sinh: hồng cầu không trương to hơn hồng cầu bình thường.

Không có sự thay đổi đặc biệt về hình dạng. Trong hồng cầu có những hạt

Zieman, là những hạt thô, màu nâu đen, khó nhận dạng.

2.4. P.ovale:

+ Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): nhẫn của P.ovale giống như nhẫn của

P.vivax, P.malariae, có kích thước từ 1/ - 1/3 đường kính hồng cầu, nhưng nhẫn

P.ovale to hơn, nguyên sinh chất dày bao quanh nhẫn. Thường gặp 2 hoặc 3 nhẫn,

thậm chí 4 nhẫn trong một hồng cầu.

152

+ Trophozoite phát triển (thể amíp): có hình tròn hoặc hình bầu dục. Không

có chân giả và không có không bào. Kích thước của thể này lớn, đôi khi chiếm

toàn bộ hồng cầu.

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): sau khi

hoàn thành sự phân chia tạo ra được 4 - 16 merozoite (trung bình 8 merozoite).

Những hạt sắc tố tụ lại thành từng đám, nhưng không nằm ở trung tâm hồng cầu

như của P.malariae, mà xếp lộn xộn giữa các merozoite.

+ Gametocyte (thể giao bào): giao bào P.ovale có hình dạng rất giống giao

bào P.vivax. Để phân biệt 2 loại giao bào này, người ta thường dựa vào sự khác

nhau về hình thể của hồng cầu có giao bào kí sinh.

+ Hồng cầu bị kí sinh: hồng cầu trương to, biến dạng, thường có hình góc

nhọn hoặc hình bầu dục và mép của hồng cầu có hình tua (răng cưa). Trên hồng

cầu xuất hiện những hạt James.

Nhìn chung hình thể của P.ovale rất giống hình thể P.vivax, phân biệt hình

thể hai loại KSTSR này tương đối khó.

Bảng so sánh hình thể của các loại kí sinh trùng sốt rét

(Tiêu bản giọt mỏng nhuộm Giemsa - Romanovski)

Loại KST

Đặc điểm P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale

1 2 3 4 5

Xuất hiện ở máu ngoại vi

Thường chỉ có thể nhẫn và giao bào. Khi bệnh nặng có thể thấy thể khác.

Tất cả các thể ở các giai đoạn.

Như P.vivax. Như P.vivax.

Thể nhẫn

Mới đầu bằng 1/5 - 1/6 đường kính hồng cầu. Sau to lên bằng 1/3 - 1/2. Thường thấy 2 - 3 nhẫn trong một hồng cầu.

Kích thước bằng 1/3 - 1/2 đường kính hồng cầu. Đôi khi có 2 - 3 nhẫn trong một hồng cầu.

Hình dạng kích thước như P.vivax.

Chỉ có một nhẫn trong một hồng cầu.

Hình dạng kích thước như P.vivax. Thường thấy 2 - 3 nhẫn trong một

hồng cầu.

Thể amíp Hình tròn, nhỏ, chiếm 1/2 - 2/3 hồng cầu. Hạt

sắc tố tụ lại cục to.

Hình dạng kì dị, to có chân giả dài. Có 1, 2 hoặc 3 không bào. Hạt sắc tố nhiều, nhỏ, hình gậy.

Hình tròn hoặc hình khăn. Không to hơn hồng cầu. Hạt sắc tố

tròn, thô, to.

Hình tròn hoặc bầu dục. Không có

chân giả và không bào. Kích thước

lớn, đôi khi chiếm cả hồng cầu.

Thể trophozoite

già

To hơn hồng cầu bình thường.

Không có không bào, chân giả.

Nhân to chuẩn bị phân chia. Hạt sắc

Hình dải khăn vắt ngang hồng cầu. Hạt

sắc tố ở một phía. Nhân dài ở một

phía.

153

tố tụ lại thành từng đám.

Thể phân chia

Nhỏ, không quá 1/2 - 2/3 hồng cầu. Tạo

thành 8 - 32 merozoite (trung bình 18).

Merozoite rất bé xếp lộn xộn.

To hơn hồng cầu bình thường. Tạo

thành 8 - 22 merozoite (trung

bình12). Các merozoite xếp lộn

xộn.

Không to hơn hồng cầu bình thường.

Tạo ra 6 - 12 merozoite (trung

bình 8). Các merozoite xếp thành hình cánh hoa giữa

là cục sắc tố.

Không to hơn hồng cầu bình

thường. Tạo ra 4 - 16 merozoite (trung bình 8).

Từng đám hạt sắc tố xen kẽ với các

merozoite.

Thể giao bào

Hình quả chuối. Giao bào đực màu hồng t ím nhạt. Hạt sắc tố rải rác gần đến 2 đầu. Giao bào cái màu xanh xẫm. Hạt sắc tố đen, thô tập trung ở giữa bọc lấy nhân.

Hình tròn chiếm toàn bộ hồng cầu bị trương to. Giao bào đực có nhân to xốp. Giao bào cái có nhân nhỏ, chắc.

Như của P.vivax nhưng không to hơn hồng cầu. Hạt sắc tố tròn thô màu nâu ở giao bào đực, màu đen ở giao bào cái.

Giống như P.vivax.

Hồng cầu bị kí sinh

Không trương to, không nhược sắc. Nhuộm azur và kiềm có hạt Maurer.

Trương to, nhược sắc có hạt Schuffner.

Không trương to, không nhược sắc, có

hạt Zieman.

Trương to, hình bầu dục có mép

hình răng cưa. Có hạt James.

marginal form ring form double dotted rings

ring form young trophozoite trophozoite early schizont

schizont mature schizont female gametocyte male gametocyte

Hình 8.1: Hình thể P.falciparum trên tiêu bản giọt mỏng

154

ring form mature ring form trophpzoite

trophozoite early schizont schizont mature schizont

developing gametocyte female gametocyte male gametocyte

ring form early band form band form

early schizont mature schizont female gametocyte male gametocyte

Hình 8.2: Hình thể P.vivax trên tiêu bản giọt mỏng.

Hình 8.3: Hình thể P.malariae trên tiêu bản giọt mỏng.

155

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

1. Sinh lí của kí sinh trùng sốt rét.

1.1. Dinh dưỡng, chuyển hoá:

Trong hồng cầu kí sinh trùng sốt rét chiếm chất dinh dưỡng bằng cách: thẩm

thấu, ẩm bào hoặc thực bào bởi chân giả. Các chất cần thiết cho kí sinh trùng sốt

rét và quá trình chuyển hoá các chất gồm:

+ Chuyển hoá cacbonhydrat:

Glucose rất cần cho sự sống và phát triển của kí sinh trùng sốt rét, chúng

không có hoặc ít có khả năng dự trữ cacbonhydrat.

Những nghiên cứu in vitro cho thấy: kí sinh trùng sốt rét sống lâu trong ống

nghiệm nếu có nồng độ glucose 0,5%. Môi trường có 1 ml máu và 5 mg glucose,

young ring older ring comer form

trophozoite trophozoite young schizont schizont mature schizonte

female gametocyte male gametocyte

Hình 8.4: Hình thể P.ovale trên tiêu bản giọt mỏng.

156

ở nhiệt độ 38 - 400C, kí sinh trùng sốt rét sống được từ 1 đến 3 ngày và phát triển

đầy đủ các thể trong hồng cầu, (Rieckman, 1968).

Kí sinh trùng sốt rét chuyển hoá glucose chủ yếu thành axit lactic, trong quá

trình chuyển hoá kí sinh trùng sốt rét sử dụng các men: hexokinaza,

lactatdehydrogenaza, glycosephosphatisomeraza.

Do phosphoryl hoá Enzym

Glucose Lactat Pyruvat và axit lactic

Oxy hemoglobin ATP

+ Chuyển hoá lipit:

Trong hồng cầu kí sinh trùng sốt rét không có khả năng tổng hợp axit béo,

nhưng có thể tạo ra glycerides và phosphoglycerides từ axit béo, nitrogenous

base và alcol của vật chủ.

Nhiều loại lipit, đặc biệt là cholesterol, sphingomyelin, lysolecithin, axit béo

của huyết tương và hồng cầu trao đổi với nhau. Kí sinh trùng sốt rét chiếm những

lipit đó ngay ở màng hồng cầu trong quá trình trao đổi.

Kí sinh trùng sốt rét hợp nhất hai axit béo oleic và cisvaccenic một cách tối

ưu (tỉ lệ 18:1), nồng độ hai axit béo này tăng lên ở màng hồng cầu nhiễm kí sinh

trùng sốt rét và ở huyết tương. Chính hai axit béo này đã làm thay đổi tính thấm

của màng hồng cầu, nên màng hồng cầu dễ bị vỡ.

+ Chuyển hoá protit:

Khả năng tự tổng hợp các axit amin của kí sinh trùng sốt rét rất hạn chế. Kí

sinh trùng sốt rét chỉ tạo ra được các axit aspartic, glutamic, alanin.

Nguồn axit amin tự do trong huyết tương không đủ cung cấp cho kí sinh

trùng, vì vậy kí sinh trùng sốt rét phân hủy hemoglobin (Hb) để lấy các axit

amin. Kí sinh trùng sốt rét có men proteolytic để phân hủy hemoglobin, giải

phóng ra các axit amin và các hạt sắc tố haemozoin (có màu sẫm).

Khi hồng cầu bị phá vỡ, những hạt sắc tố giải phóng ra máu, tới đọng ở các

mô và phủ tạng, đồng thời ra máu ngoại vi đọng dưới lớp da và niêm mạc bệnh

nhân sốt rét làm cho da và niêm mạc bị sạm đen.

Hemoglobin

Feriprotoporphyrin IX (Hematin)

(do giáng hoá hemoglobin bởi KSTSR)

157

Protein gắn với hematin

Phức hợp FP - protein

Ngưng đọng haemozoin

(sắc tố sốt rét)

Kí sinh trùng sốt rét cần các axit amin: leusin, isoleusin, methionin, cystin,

tyrosin, arginin, glutamic, histidin, lysin, valin…

+ Chuyển hoá axit nhân:

Kí sinh trùng sốt rét tổng hợp AND chủ yếu ở giai đoạn từ thể trophozoit non

đến thể trophozoit già, thứ yếu trong giai đoạn phân chia.

Kí sinh trùng sốt rét tổng hợp purin nucleotit theo con đường chuyển tiếp chủ

yếu từ hypoxathin, adenin hoặc adenosin ở hồng cầu. Kí sinh trùng sốt rét chiếm

axit para-aminobenzoic (PABA) để tạo ra purin và pyrimidin rồi axit nhân. Quá

trình chuyển hoá này rất phức tạp, có thể tóm tắt như sau:

PABA

dihydropteroat synthetase (DHPS)

DHFA (dihydrofolic axit)

dihydrofolat reductase (DHFR)

THFA (tetrahydrofolic axit)

Tổng hợp các base puric và pyrimidic

Để chuyển hoá các chất kí sinh trùng sốt rét có các men: dihydropteroat

synthetase chuyển hoá PABA thành DHFA (dihydrofolic axit). Men dihydrofolat

reductase chuyển hoá DHFA thành THFA (tetrahydrofolic axit). Đây là khâu

quan trọng nhất trong chuyển hoá folat, biến đổi vòng pteridin thành tetrahydro.

Dựa trên những hiểu biết này người ta đã tổng hợp các thuốc ức chế chuyển

hoá folat của kí sinh trùng sốt rét như: Sunfon, sulfonamid ức chế men:

dihydropteroat synthetase. Proguanil, pyrimethamin và trimethoprin ức chế men

dihydrofolat reductase.

+ Chuyển hoá vitamin, chất khoáng và các chất khác:

Kí sinh trùng sốt rét phát triển cần đến một số loại vitamin: vitamin C, B2,

làm tăng sự khử glutathion trong hồng cầu. Pantothenat (là một loại vitamin) làm

158

tăng thời gian sống và phát triển của trophozoite và gametocyte. Ở những hồng

cầu có kí sinh trùng sốt rét kí sinh, nồng độ kali, calci, phospho và natri cao hơn

so với hồng cầu bình thường.

Ngoài ra kí sinh trùng sốt rét còn cần một số chất khác: pyruvat, malat,

coenzym A, insulin…

1.2. Hô hấp của kí sinh trùng sốt rét:

Kí sinh ở hồng cầu kí sinh trùng sốt rét sử dụng một lượng lớn oxy. Nghiên

cứu trên kí sinh trùng sốt rét của khỉ P.knowlesi, thấy hồng cầu có kí sinh trùng

sốt rét tiêu thụ oxy nhiều gấp 70 lần hồng cầu bình thường. Kí sinh trùng sốt rét

hô hấp chủ yếu bằng sử dụng glucose và oxy - hemoglobin. Vì vậy sự tiêu thụ

oxy của kí sinh trùng xảy ra ở những vị trí có nhiều glucose, lactat, glycerol và

axit amin. Khả năng sử dụng oxy của kí sinh trùng sốt rét bị ức chế bởi

carbonmonoxit, xyanit và một số thuốc chống sốt rét.

1.3. Hạn định đời sống của kí sinh trùng sốt rét:

Đời sống của kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể vật chủ có hạn định. Dù không

điều trị, những thể vô tính của kí sinh trùng trong hồng cầu, sau một thời gian sẽ

chết. Pavlovskii E.I, (1950) thấy 96,7% bệnh nhân sốt rét do P.falciparum không

được điều trị cũng tự hết kí sinh trùng sốt rét trong 6 tháng. Manson - Bahr (1934)

cho rằng: P.falciparum tồn tại ở người không quá 9 tháng.

Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy: kí sinh trùng sốt rét

P.falciparum không tồn tại quá 1 năm ở 90 - 98,2% bệnh nhân sốt rét, nhưng có

trường hợp tái phát sau 18 - 20 tháng. Như vậy hạn định đời sống của

P.falciparum có thể từ 6 - 20 tháng.

P.vivax tồn tại trong cơ thể người từ 1,5 - 2 năm, đôi khi 3 năm hoặc hơn.

P.ovale tồn tại trong cơ thể người 2 - 3 năm, có trường hợp tới 4 năm 4 tháng.

P.malariae có đời sống dài nhất, từ 4 - 5 năm, có trường hợp 10 - 52 năm.

1.4. Quan hệ giữa kí sinh trùng sốt rét với hồng cầu:

Kí sinh ở hồng cầu kí sinh trùng sốt rét làm thay đổi tính thấm của màng

hồng cầu do nhiều nguyên nhân: làm biến dạng, thay đổi bề mặt hồng cầu. Chức

năng chuyển hoá của hồng cầu rối loạn do hemoglobin bị phá hủy, do các độc tố

của kí sinh trùng sốt rét tạo ra và đáp ứng miễn dịch của vật chủ tác động lên

hồng cầu.

Hồng cầu khi bị kí sinh cũng đòi hỏi có những chuyển hoá mới: kết quả

chuyển hoá glucose của kí sinh trùng đã làm cho nồng độ axit lactic trong hồng

cầu tăng lên, hồng cầu phải tăng cường chuyển hoá để điều chỉnh pH.

159

Những hồng cầu nhiễm P.vivax và P.ovale bị biến dạng, kích thước to lên có thể

gấp 1,5 - 4 lần hồng cầu bình thường. Đối với P.vivax, trên tiêu bản nhuộm Giemsa,

hồng cầu nhạt màu, xuất hiện nhiều hạt màu đỏ tím (hạt Schuffner).

Những hồng cầu nhiễm P.falciparum và P.malariae, quan sát trên kính hiển vi

thường, hình dạng không thay đổi. Hồng cầu nhiễm P.falciparum thẫm màu, có thể

thấy những hạt lốm đốm màu tím (hạt Maurer). Hồng cầu nhiễm P.malariae có

những hạt nhỏ, mịn (hạt Zieman).

Bằng kính hiển vi điện tử, thấy trên màng hồng cầu nhiễm P.falciparum xuất

hiện những nụ lồi hay bướu (knobs). Chỉ sau 24 giờ phát triển của kí sinh trùng

sốt rét những knobs này đã phủ đầy bề mặt hồng cầu. Knobs được tạo thành từ

một chất albumin chứa dày đặc electron do chính kí sinh trùng sốt rét tạo ra.

Những knobs này cùng với ái lực kháng nguyên (affinity antigenique) làm cho

hồng cầu dính chặt vào nội mạc mao mạch, bám vào thực bào và bản thân các

hồng cầu dính chặt vào nhau tạo thành những thể kết tụ (Miller, 1971; Alred D.R

và Sherman J.M., 1983). Đây là một trong những nguyên nhân làm tắc nghẽn các

mao mạch nội tạng dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn cục bộ các cơ quan, tổ chức.

1.5. Thích nghi và biến dị của kí sinh trùng sốt rét:

Trong những điều kiện bất lợi, để tồn tại kí sinh trùng sốt rét có thể biến dị tức là

thay đổi cấu trúc gen, hoặc thay đổi các đặc tính lí, hoá, chuyển hoá… Biểu hiện của

đặc tính này là sự kháng thuốc của kí sinh trùng sốt rét. P.falciparum đã kháng với

chloroquin và nhiều thuốc khác.

2. Sinh thái của kí sinh trùng sốt rét.

+ Kí sinh trùng sốt rét muốn sống và phát triển trong cơ thể người phải thích

nghi với điều kiện môi trường sinh học của người bị chi phối bởi khả năng đáp

ứng miễn dịch:

- Miễn dịch tự nhiên đặc hiệu cho từng loài kí sinh trùng sốt rét.

- Miễn dịch không đặc hiệu.

- Miễn dịch đặc hiệu.

+ Kí sinh trùng sốt rét muốn phát triển trong cơ thể muỗi cần có những điều

kiện sau:

- Muỗi truyền bệnh thuộc chi Anopheles.

- Muỗi phải sống đủ lâu để oocyste của kí sinh trùng sốt rét có thời gian phát

triển thành sporozoite.

160

- Phải có nhiệt độ ngoài trời thích hợp với từng loại kí sinh trùng sốt rét:

P.falciparum, P.malariae cần nhiệt độ tối thiểu lớn hơn 160C, P.vivax cần nhiệt

độ tối thiểu lớn hơn 14,50C.

Người ta đã lập được công thức tính thời gian hoàn thành giai đoạn phát

triển hữu giới của từng loại kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi:

111 105 144 S.f = , S.v = , S.m = t - 16 t - 14,5 t - 16,4

Trong đó:

S.f, S.v, S.m: thời gian hoàn thành giai đoạn hữu giới của P.falciparum, P.vivax,

P.malariae (đơn vị là ngày - đêm).

1110C, 1050C, 1440C: tổng nhiệt độ cần thiết cho mỗi loại kí sinh trùng sốt

rét hoàn thành giai đoạn phát triển.

160C; 14,50C; 16,40C: nhiệt độ tối thiểu nơi muỗi đậu để kí sinh trùng sốt rét

có thể phát triển được.

Bảng tính thời gian hoàn thành giai đoạn phát triển của kí sinh trùng sốt rét

trong cơ thể muỗi ở những điều kiện nhiệt độ khác nhau (Nikolaev B.P).

Loại

KST

SR

Nhiệt độ (0C)

16-17 17-18 18-19 19-20 20 21-22 22-23 24 25 26 27 28 29 30

P.v 45 32 26 22 19 16 13 11 10 9 8 7 6,5 6,5

P.f 26 20 16 14 12 11 10 9 8 8

P.m 18 16

P.o 16

Đơn vị thời gian (ngày)

3. Vòng đời của kí sinh trùng sốt rét.

Vòng đời của kí sinh trùng sốt rét phát triển rất phức tạp với sự thay đổi vật

chủ: giai đoạn sinh sản vô giới trong cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu giới

trong cơ thể muỗi

161

3.1. Giai đoạn sinh sản vô giới trong cơ thể người:

Giai đoạn sinh sản vô giới của kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể người diễn ra

hai giai đoạn kế tiếp nhau:

+ Giai đoạn phân chia trong tế bào gan:

Khi muỗi Anopheles đốt người, hút máu, đồng thời đưa sporozoite (thoa

trùng) vào máu người. Sporozoite lưu chuyển trong máu ngoại vi từ 30 - 60 phút,

rồi xâm nhập vào tế bào gan. Trong tế bào gan sporozoite cuộn tròn lại, bào

tương và nhân lớn lên rồi sinh sản theo hình thức phân liệt. Bắt đầu từ một

sporozoite đã tạo ra một số lượng lớn kí sinh trùng non (merozoite) khác nhau:

Từ 1 thoa trùng của P.falciparum sẽ tạo ra khoảng 40.000 merozoite.

Từ 1 thoa trùng của P.vivax sẽ tạo ra khoảng 10.000 merozoite.

Từ 1 thoa trùng của P.ovale sẽ tạo ra khoảng 15.000 merozoite.

Từ 1 thoa trùng của P.malariae sẽ tạo ra khoảng 2.000 merozoite.

Thời gian phân chia kí sinh trùng sốt rét trong gan được gọi là thời gian phát

triển ở tế bào gan, đối với P.falciparum : 5 - 6 ngày; P.vivax: 8 ngày; P.ovale: 9 -

10 ngày và P.malariae : 11 - 13 ngày. Quá trình sinh sản kí sinh trùng sốt rét

trong gan là không có chu kì. Sau khi phát triển ở tế bào gan, tất cả merozoite

đều vào máu.

Nguyên nhân của những cơn sốt rét tái phát xa, được gọi là những cơn tái

phát "thực sự" trong bệnh sốt rét do P.vivax và P.ovale vì chúng có những chủng

sporozoite khác nhau về cấu trúc của gen, đó là chủng sporozoite phát triển

nhanh (Tachysporozoites). Chủng này phát triển ngay sau khi xâm nhập vào tế

bào gan nên có thời gian ủ bệnh ngắn. Chủng sporozoite phát triển chậm

(Bradysporozoites). Sau khi xâm nhập vào tế bào gan, chủng này không phát

triển ngay hoặc phát triển rất chậm, sau nhiều tháng hoặc nhiều năm mới tạo ra

được các merozoite ở tế bào gan, nên một số tác giả gọi thể này là thể ngủ

(Hypnozoite). Bradysporozoites không thuần nhất, mà gồm nhiều phenotyp có

những độ dài khác nhau của giai đoạn ngủ.

Người ta giả thiết P.falciparum cũng có những chủng sporozoite có cấu trúc

gen khác nhau, nhưng thời kì tiềm tàng không dài, nên bệnh sốt rét do

P.falciparum không có tái phát "thực sự".

+ Giai đoạn phân chia trong hồng cầu:

Giai đoạn này tạo ra nhiều thể kí sinh trùng trong đó có thể mang giới tính.

Các merozoite từ gan vào máu, sự xâm nhập của các merozoite vào hồng cầu chỉ

162

xảy ra khi trên bề mặt hồng cầu có những thụ thể (receptor) tương ứng. Khi

merozoite đã bám vào hồng cầu, màng hồng cầu biến dạng, merozoite tiến sâu

vào hồng cầu và hình thành không bào.

Quá trình phát triển hoàn thành một giai đoạn gồm có các thể sau:

Thể trophozoite non (thể nhẫn), thể trophozoite phát triển (thể amíp) và thể

trophozoite già. Thể schizonte non và thể schizonte già.

Quá trình phân chia của kí sinh trùng sốt rét theo hình thức phân liệt, kết quả

tạo ra các kí sinh trùng non (merozoite). Số lượng của merozoite được tạo ra của

các loại kí sinh trùng sốt rét ở hồng cầu sau mỗi chu kì như sau:

P.falciparum : 8 - 32 merozoite (trung bình 18 merozoite).

P.vivax : 8 - 22 merozoite (trung bình12 merozoite).

P.ovale : 6 - 12 merozoite (trung bình 8 merozoite).

P. malariae : 4 - 16 merozoite (trung bình 8 merozoitess).

Thời gian hoàn thành một chu kì hồng cầu của các loài kí sinh trùng:

P.falciparum : 48 giờ. P.vivax : 48 giờ. P.ovale : 48 giờ và P. malariae : 72 giờ.

Sau khi kết thúc một giai đoạn phát triển, các merozoite phá vỡ hồng cầu vào

máu. Một số merozoite bị thực bào hoặc bị chết, số còn lại tiếp tục xâm nhập vào

các hồng cầu khác.

Sau hai, ba lần lặp lại giai đoạn phát triển, một số merozoite xâm nhập vào

hồng cầu phát triển thành thể sinh sản gọi là giao bào (gametocyte), gồm có giao

bào đực (microgametocyte) và giao bào cái (macrogametocyte).

Những kí sinh trùng sốt rét P.vivax, P.ovale và P.malariae, giai đoạn hồng

cầu diễn ra ở máu ngoại vi. Vì vậy khi xét nghiệm máu ngoại vi thường thấy giao

bào ngay từ những cơn sốt đầu tiên của bệnh và có thể thấy được tất cả các thể

của kí sinh trùng sốt rét.

Giai đoạn hồng cầu của P.falciparum thường xảy ra trong các mao mạch nội

tạng, nên giao bào xuất hiện muộn ở máu ngoại vi, thường sau 8 - 10 ngày kể từ

cơn sốt đầu tiên. Khi xét nghiệm máu ngoại vi thường chỉ thấy thể nhẫn và thể

giao bào, còn các thể khác có thể gặp trong trường hợp bệnh nặng (sốt rét nặng

và sốt rét ác tính).

Giao bào chỉ tiếp tục phát triển khi vào cơ thể muỗi thích hợp. Ở cơ thể

người, giao bào P.vivax, P.ovale, P.malariae chỉ sống được vài giờ sau khi đã

trưởng thành. Giao bào P.falciparum có thể sống được 1,5 - 2 tháng.

Mosquito Stages

Oocyste

Giai đoạn phát triển

trong TB gan

Giai đoạn phát triển

Human Liv er Stages

Mosquito takes a blood meal

(Injocts sporozoites) Release of sporozoites

Liv er cell Inf ected

liv er cell

Schizont

163

Hình 8.5: Vòng đời của kí sinh trùng sốt rét.

Chú thích: Các giai đoạn phát triển trong sơ đồ:

1.Muỗi hút máu và truyền thoa trùng (sporozoites) vào máu người.

2. Thoa trùng xâm nhập vào tế bào gan.

3.Thoa trùng phát triển trong tế bào gan thành các tiểu thể hoa cúc.

4. Tế bào gan vỡ giải phóng các tiểu thể hoa cúc (merozoites).

5. Merozoite xâm nhập vào hồng cầu.

6. Thể phân liệt (schizonet) gây vỡ hồng cầu và giải phóng các merozoites.

7. Merozoites xâm nhập vào hồng cầu và phát triển thành giao bào đực (microgametocyte)

mmnmhoặc giao bào cái (macrogametocyte).

8. Muỗi hút máu người có cả giao bào vào dạ dày.

9. Giao bào đực và giao bào cái phát triển thành giao tử đực (microgamete) và giao tử cái

mm….(macrogamete), sau đó kết hợp với nhau tạo thành hợp tử (zygote).

10. Hợp tử phát triển thành trứng (ookinete).

11. Trứng phát triển thành nang trứng (oocyste).

12. Nang trứng vỡ giải phóng ra thoa trùng (sporozoites).

Ery throcy tic Cycle

microgametocy te

Exf lagellated

P.vivax

P.ovale

P.malariae

Gametocy tes

macrogamete

Microgamete entering

Gametocy tes

Ruptured oocy ste

Human Blood Stages

Mosquito takes a blood meal

(ingests gametocytes) Macrogametocy te

Ruptured schizont

lmmature

trophozoite

(ring stage)

Schizont

Mature

trophozoite

A B

164

3.2. Giai đoạn sinh sản hữu giới trong cơ thể muỗi:

Muỗi sốt rét (Anopheles) đốt bệnh nhân sốt rét hoặc người lành mang kí sinh

trùng sốt rét. Nhiều thể của kí sinh trùng sốt rét có khả năng bị muỗi hút vào dạ

dày, nhưng chỉ có thể giao bào phát triển được.

Giao bào cái (macrogametocyte) thu gọn nhân và nguyên sinh chất biến

thành giao tử cái (macrogamete).

Giao bào đực (microgametocyte) phân chia nhân thành 8 mảnh, nguyên sinh

chất tiếp tục được phân chia, bám vào nhân thành roi, tạo thành 8 giao tử đực

(microgamete).

Những giao tử đực bơi trong dạ dày muỗi tìm đến giao tử cái, chui vào giao

tử cái, tạo thành trứng thụ tinh (zygote), từ zygote biến thành ookinete có chiều

dài 15 m. Thể này chui qua thành dạ dày muỗi, cuộn tròn lại dưới lớp thanh mạc

thành ngoài dạ dày, biến thành oocyste (nang trứng) đường kính: 6 - 8 m.

Oocyste phát triển, lớn lên, khoảng 40 - 60 m.

Số lượng oocyste có thể từ một tới hàng trăm. Oocyste phân chia nhiều lần,

tạo ra một số lượng lớn sporozoite có dạng hình thoi, được gọi là thoa trùng. Số

lượng có thể 1.000 thoa trùng. Thoa trùng có kích thước: 11 - 15 1 m.

Khi nang trứng chín, vỡ ra, giải phóng thoa trùng đi khắp cơ thể muỗi, nhưng

đa số tập trung vào tuyến nước bọt (salivary gland). Sporozoite có thể tồn tại

trong cơ thể muỗi từ 1,5 - 2 tháng.

Nếu muỗi có chứa thoa trùng kí sinh trùng sốt rét đốt hút máu người lành sẽ

truyền thoa trùng cho người. Khi đó quá trình phát triển của kí sinh trùng sốt rét

lại bắt đầu một vòng đời mới.

VAI TRÒ Y HỌC CỦA KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

Quá trình phát triển của kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) kí sinh trong cơ thể

con người trước tiên là gây ra những rối loạn hệ thống miễn dịch, chức năng gan,

hồng cầu bị kí sinh và từ đó dẫn tới thay đổi các chức năng hoạt động các cơ

quan tổ chức ở mức độ khác nhau tùy theo loại kí sinh trùng cũng như khả năng

đáp ứng miễn dịch của cơ thể.

Kết quả cuối cùng của quá trình kí sinh trùng sốt rét kí sinh trong cơ thể con

người là gây ra bệnh sốt rét (SR) với những diễn biến biểu hiện lâm sàng khác

nhau như: sốt, rét run, vã mồ hôi, đau đầu, khát nước, bí tiểu, suy hô hấp, hôn

mê... và có thể dẫn đến tử vong.

165

Hay nói cách khác là diễn biến của bệnh sốt rét liên quan đến chu kì phát

triển, tính chất gây bệnh của từng loại kí sinh trùng sốt rét, và phụ thuộc vào khả

năng đáp ứng của từng cá thể bệnh…

1. Đặc điểm của cơn sốt điển hình.

1.1. Thời kì ủ bệnh:

Thời kì này tương ứng với giai đoạn KSTSR phát triển trong tế bào gan và

chu kì phát triển ở hồng cầu. Về nguyên tắc, sau một chu kì những merozoite

được tạo thành phá vỡ hồng cầu và tung vào máu, khi đó bệnh nhân lên cơn sốt.

Trên thực tế, những cơn sốt tiên phát, thường sau hai, ba chu kì hồng cầu, bệnh

nhân mới lên cơn sốt. Thời gian ủ bệnh của từng loại KSTSR như sau:

+ P.falciparum : trung bình 12 ngày (8 - 16 ngày).

+ P.vivax : trung bình 14 ngày (10 - 20 ngày).

+ P.ovale : trung bình 14 ngày (12 - 20 ngày).

+ P.malariae : trung bình 21 ngày (18 - 35 ngày).

Thời gian ủ bệnh của kí sinh trùng sốt rét P.vivax, P.ovale, P.malariae có thể

kéo dài tới vài tháng, vài năm, thậm chí vài chục năm vì:

+ P.vivax , P.ovale có các chủng thoa trùng (sporozoites) phát triển chậm

trong tế bào gan hay còn gọi là thể ngủ trong tế bào gan (hypnozoite).

+ P.malariae có thể phát triển chậm trong hồng cầu.

Vài ngày trước khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, có một số triệu chứng khởi

đầu: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn…

1.2. Thời kì phát bệnh:

Cơn sốt tiên phát thường không điển hình, không có tính chất chu kì như

những cơn sốt tiếp theo. Cơn sốt thường kéo dài liên miên, dao động. Giai đoạn

sốt nóng kéo dài, bệnh nhân trong tình trạng li bì mệt mỏi.

Những cơn sốt tiếp theo thường có chu kì rõ rệt, tương ứng với chu kì hồng

cầu của mỗi loại kí sinh trùng sốt rét: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, có cơn sốt

cách nhật (48 giờ). P.malariae có cơn sốt cách 3 ngày (72 giờ).

Cơn sốt rét điển hình thường trải qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn sốt rét:

Giai đoạn này kéo dài 1 - 2 giờ. Bệnh nhân rét run toàn thân, da tái nhợt, lạnh

toát, nổi da gà, ở trẻ em có thể bị co giật.

+ Giai đoạn sốt nóng:

166

Bệnh nhân thấy bớt lạnh, cảm giác nóng tăng dần, mặt đỏ, toàn thân nóng

rực. Nhiệt độ cơ thể tăng 39 - 400C. Bệnh nhân thở nhanh, hơi thở nóng ấm, nhức

đầu dữ dội, đôi khi buồn nôn, nôn. Nếu nhiệt độ cơ thể quá cao, bệnh nhân có thể

hốt hoảng, thao cuồng. Giai đoạn này kéo dài từ 2 đến 36 giờ.

+ Giai đoạn ra mồ hôi và hạ thân nhiệt:

Bệnh nhân ra rất nhiều mồ hôi, nhiệt độ cơ thể giảm dần. Lúc này bệnh nhân

nhức đầu khát nước, sau đó thấy dễ chịu, thân nhiệt trở lại bình thường.

1.3. Đặc điểm cơn sốt của từng loại kí sinh trùng sốt rét:

Do đặc điểm sinh học của mỗi loài KSTSR khác nhau, nên cơn sốt do kí sinh

trùng gây ra cũng có những điểm khác nhau:

+ P. falciparum:

Thời gian ủ bệnh ngắn. Cơn sốt thường kịch phát, có khi hai cơn xảy ra liên

tiếp, với khoảng cách giữa hai cơn sốt ngắn thường là 24 giờ một cơn (sốt hàng

ngày), mặc dù trên thực nghiệm cho thấy thời gian để hoàn thành một chu kì

hồng cầu là 48 giờ.

Hiện tượng này có thể là do những lần tái nhiễm khác nhau với thời gian ngắn,

P. falciparum có khả năng phân chia với số lượng kí sinh trùng lớn trong khoảng

thời gian ngắn và có thể kí sinh ở bất kì lứa tuổi hồng cầu (từ non đến già).

Do vậy chỉ cần một số lượng kí sinh trùng, trong khoảng thời gian ngắn đã

đạt được ngưỡng gây sốt (số lượng hồng cầu nhiễm).

Bệnh thường tiến triển nặng, không điều trị kịp thời có thể dẫn đến sốt rét ác

tính, hoặc sốt rét đái huyết cầu tố.

+ P.vivax:

Thời gian ủ bệnh có thể ngắn hoặc dài.

Thường gây cơn sốt cách nhật (cách 48 giờ). Cơn sốt kéo dài có khi tới 10

giờ sau mới hết hoàn toàn. Có khi nhiệt độ tăng cao tới 400C.

Nhưng cũng có thể chỉ sốt nhẹ, thân nhiệt 37,5 - 380C. Cơn sốt do P.vivax

thường không diễn biến rầm rộ, nhưng gây mệt mỏi kéo dài.

+ P. ovale:

Thời gian ủ bệnh có thể ngắn hoặc dài, đặc điểm bệnh giống như P.vivax. Sốt

cách nhật, thường đột ngột, sốt ngắn và nhẹ.

Cơn sốt hay xảy ra vào buổi chiều và tối. Sốt kèm theo đau mỏi cơ, xương,

khớp, đặc biệt đau nhiều ở cột sống.

+ P. malariae:

Thời gian nung bệnh khoảng trên dưới 18 ngày. Đặc điểm cơn sốt cách 2

ngày rất đặc trưng. Khoảng cách giữa các cơn sốt có thể thay đổi.

167

Có khi sốt hai cơn (sốt đôi), hoặc ba cơn, rồi ngừng một thời gian. Nói chung

cơn sốt khá nặng và kéo dài, nhưng chu kì cơn sốt thưa, bệnh nhân không suy

sụp nhiều. ít rối loạn trong cơ thể.

1.4. Cơ chế gây sốt trong bệnh sốt rét:

Cơ chế gây nên cơn sốt trong bệnh sốt rét rất phức tạp, có nhiều giả thuyết:

+ Khái niệm về ngưỡng gây sốt:

Theo khái niệm này, những cơn sốt rét xuất hiện khi số lượng kí sinh trùng

sốt rét trong máu đạt tới một số lượng nhất định.

Theo Pavlovskii: chỉ cần 10 - 15 KSTSR/mm3 máu là đủ để gây cơn sốt.

Theo Ross (1902): cần tới 100 KSTSR/mm3 máu loại P.vivax và 600

KSTSR/mm3 máu loại P.falciparum để gây cơn sốt.

Theo Sinton (1931), ngưỡng gây sốt của những cơn sốt tiên phát: 200 - 300

KSTSR/mm3 máu, của cơn sốt tái phát: 5.000 KSTSR/mm3 máu.

Theo Trịnh Trọng Phụng và Lê Bách Quang (1989), nghiên cứu trên những

bệnh nhân sốt rét dai dẳng (SRDD) cho thấy: khi sốt kí sinh trùng sốt rét dao

động từ 20 - 20.000 KSTSR/mm3 máu; cá biệt có bệnh nhân có trên 20.000

KSTSR/mm3 máu mà vẫn không sốt.

Như vậy thật khó đặt vấn đề cần bao nhiêu KSTSR/mm3 máu để đủ ngưỡng

gây sốt. Có lẽ ngoài số lượng KSTSR còn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến

ngưỡng gây sốt.

+ Thuyết độc tố của KSTSR:

Dựa trên những kết quả thực nghiệm, Fletcher và Maegraith (1972, 1974)

đưa ra kết luận: KSTSR có yếu tố độc tế bào hoà tan (facteur cytotoxique

soluble). Yếu tố này ức chế hô hấp tế bào và quá trình phosphorin hoá ti lạp thể.

+ Phản ứng của trung tâm điều hoà nhiệt:

Phản ứng sốt là phản ứng của trung tâm điều hoà nhiệt dưới đồi tới các tác

nhân kích thích khác nhau.

- Những merozoite giải phóng ra khi vỡ hồng cầu.

- Những toxin đặc hiệu của KSTSR.

- Sắc tố của KSTSR.

- Những sản phẩm chuyển hoá của KSTSR.

+ Phản ứng quá mẫn của cơ thể:

Cơn sốt rét là phản ứng quá mẫn của cơ thể đã có cảm ứng trước với kích

thích kháng nguyên lặp lại.

+ Vai trò của bạch cầu đa nhân và đại thực bào:

168

Trước đây người ta cho rằng: những độc tố của vi khuẩn và các chất gây sốt

khác khi xâm nhập vào cơ thể, đã gây cơn sốt bằng cách trực tiếp tác động lên

trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi (hypothalamus).

Năm 1958, Bennet và Besson đã xác định: những chất gây sốt chỉ kích thích

bạch cầu đa nhân tiết ra chất gây sốt nội sinh (endogen pyrogen viết tắt: EP).

EP là những protein có trọng lượng phân tử từ 10.000 - 20.000, là chất trung

gian làm phát triển phản ứng sốt. Bodel.R (1974) đã chứng minh: đại thực bào

của gan, lách, hạch, phổi và bạch cầu đơn nhân của máu cũng có khả năng tổng

hợp EP. Những tế bào này tiết ra EP nhiều gấp 10 - 15 lần so với lượng tương

đương của bạch cầu đa nhân.

Sorokin A.V. (1965), lần đầu tiên đưa ra quan điểm: cơn sốt trong bệnh sốt

rét cũng liên quan đến sự hình thành EP. Những sản phẩm độc tố của kí sinh

trùng sốt rét kích thích bạch cầu đa nhân tiết EP. Các đại thực bào và bạch cầu đa

nhân khi thực bào các merozoite và các hạt sắc tố của kí sinh trùng, các mảnh

hồng cầu vỡ, cũng tiết ra EP.

Cơn sốt có chu kì trong bệnh sốt rét là kết quả sự liên quan chặt chẽ giữa chu

kì phát triển của kí sinh trùng sốt rét tạo ra các merozoite và quá trình thực bào

của bạch cầu đa nhân và đại thực bào.

2. Tiến triển của bệnh sốt rét.

Bệnh sốt rét là bệnh có hạn định. Nếu không bị tái nhiễm, thì sau một thời

gian, dù không điều trị bệnh cũng tự khỏi. Nhưng bệnh sốt rét là bệnh hay tái

phát. Có hai loại tái phát:

2.1. Tái phát gần:

Cơn sốt tái phát xảy ra sau khi bệnh nhân được điều trị đã ổn định về lâm

sàng và xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét ít nhất 3 lần đều âm tính, mỗi lần

cách nhau 1 chu kì của cơn sốt (kĩ thuật soi nhuộm Giemsa chỉ phát hiện được kí

sinh trùng ở một ngưỡng nhất định).

Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có thể gây tái phát gần, nhưng

thường gặp ở P.falciparum.

Nguyên nhân: do điều trị không triệt để, chưa diệt được hết các thể vô tính

trong hồng cầu (dùng thuốc không đủ liều, không đúng phác đồ, cơ thể bệnh

nhân không dung nạp thuốc…). Do kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc nên điều trị

không hiệu quả.

169

2.2. Tái phát xa:

Cơn sốt tái phát xảy ra sau 1 tháng, kể từ khi điều trị đã ổn định về lâm sàng.

Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có khả năng gây ra những cơn tái phát

xa. Nhưng thường gặp ở các loài P.vivax, P.ovale, P.malariae.

Nguyên nhân: P.vivax, P.ovale có những chủng sporozoite phát triển chậm ở

tế bào gan (Bradysporozoite).

Theo quan điểm của một số tác giả (Coatney, 1971. Collins, 1973…) P.malariae

không có thể ngủ trong tế bào gan, mà có một số lượng ít merozoite tồn tại ở hồng

cầu. Những merozoite này cũng chịu tác động của thuốc trong quá trình điều trị,

nhưng chưa đến mức bị tiêu diệt. Vì vậy kí sinh trùng vẫn tồn tại và phát triển, gây

nên những cơn sốt rét tái phát xa.

3. Kí sinh trùng sốt rét gây ra những thay đổi của các cơ quan.

Kí sinh trùng sốt rét khi xâm nhập và kí sinh trong cơ thể con người đã gây ra

hàng loạt những thay đổi các cơ quan phủ tạng trong cơ thể ở những mức độ

khác nhau tùy theo số lượng và chủng loại kí sinh trùng nhiễm.

3.1. Thay đổi của lách:

Trong bệnh sốt rét, luôn có sự thay đổi của lách, thường thấy lách to ra, được

coi là một triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán.

Mức độ lách to phụ thuộc vào từng loại kí sinh trùng sốt rét. Nhiễm P.vivax

thường thấy lách sưng to, nhiễm P.falciparum gây sưng lách trung bình, nhiễm

P.malariae ít gây sưng lách.

Có nhiều nguyên nhân làm lách to, nhưng thường được giải thích:

+ Do lách phải tăng cường chức năng: trong bệnh sốt rét, hồng cầu bị phá

hủy nhiều, được tiêu đi ở lách. Lách đã phải làm việc quá tải. Trong giai đoạn

đầu của bệnh, lách còn khả năng bù trừ, tới giai đoạn sau, khả năng bù trừ của

lách giảm, hoặc không còn, lách to ra.

+ Trong bệnh sốt rét, thần kinh giao cảm, phó giao cảm bị rối loạn do tác

động của kí sinh trùng sốt rét. Thần kinh giãn mạch bị hưng phấn, thần kinh co

mạch bị ức chế. Kết quả làm cho mạch máu giãn ra, máu vào lách nhiều, gây nên

sung huyết ở lách, dần dần lách giãn to.

Lách có thể phục hồi và tự co bé lại, nếu được phát hiện và điều trị kịp thời.

Những trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm, tái phát và tái nhiễm nhiều lần làm

cho lách to ra, có thể bị xơ hoá, khó co lại bình thường.

Lách to dễ bị dập vỡ khi va chạm. Lách mới to, chưa bị xơ hoá, khả năng

phục hồi, co lại nhanh, nhưng dễ bị vỡ hơn lách to đã xơ hoá.

170

3.2. Thay đổi của gan:

Gan bị tổn thương do kí sinh trùng sốt rét trực tiếp phá hủy, nhưng cũng do

ảnh hưởng trực tiếp của bệnh sốt rét.

Kết quả sinh thiết gan trong bệnh sốt rét cho thấy những tế bào gan bị phù,

nguyên sinh chất trương to, nhân tăng cường phân chia. Tế bào Kupffer tăng sản

gây chèn ép. Tế bào gan bị nhiễm mỡ và sắc tố hemozoin. Chức năng gan bị rối

loạn. Bilirubin ứ đọng trong máu, albumin giảm. Giảm khả năng dự trữ glycogen

và khử độc. Mức độ nhẹ: gan bị kích thích và viêm.

Nếu không điều trị bệnh sốt rét kịp thời, gan có thể bị suy dẫn đến xơ gan.

3.3. Thay đổi của máu:

Trong bệnh sốt rét, sự phát triển của thiếu máu là quy luật. Mức độ thiếu máu

phụ thuộc vào số lượng hồng cầu bị kí sinh và thời gian kéo dài của bệnh. Thiếu

máu thể hiện rõ rệt trong bệnh sốt rét do P.falciparum vì mức độ hồng cầu bị

nhiễm kí sinh trùng sốt rét cao (khoảng 30% hồng cầu bị kí sinh).

Khi hồng cầu bị phá hủy nhiều, huyết sắc tố cũng giảm, gây nên hiện tượng

thiếu máu nhược sắc. Đặc biệt trong thể bệnh sốt rét đái huyết cầu tố.

Những trường hợp sốt rét nặng kéo dài, thấy protein, albumin và cholesterol

máu đều giảm.

3.4. Thay đổi của thận:

Bệnh sốt rét kéo dài có thể dẫn đến viêm thận, nguyên nhân chủ yếu là do

độc tố của kí sinh trùng sốt rét. Trong giai đoạn sốt cao, có albumin niệu, biểu

hiện của viêm nhu mô thận. Đôi khi có glucose niệu kéo dài. Trong sốt rét đái

huyết cầu tố có thể dẫn đến suy thận cấp.

3.5. Thay đổi nội tiết:

Bệnh sốt rét là bệnh toàn thân, nên hệ thống nội tiết cũng có sự thay đổi.

Phụ nữ bị bệnh sốt rét kéo dài thường gây rối loạn kinh nguyệt. Trong giai

đoạn cấp tính của bệnh, thường thấy kinh nguyệt kéo dài. Ngoài giai đoạn có cơn

sốt, kinh nguyệt trở lại bình thường hoặc chỉ bị rối loạn rất ít về số lượng và thời

gian có kinh nguyệt. Phụ nữ có thai bị bệnh sốt rét, thường sẩy thai trong những

tháng đầu, hoặc đẻ non trong những tháng cuối.

3.6. Thay đổi về thần kinh:

Những thể sốt rét thông thường, biểu hiện rối loạn thần kinh không rõ rệt.

171

Khi sốt cao, bệnh nhân có những biểu hiện rối loạn ý thức. Đặc biệt trong sốt

rét ác tính thể não, rối loạn thần kinh trung ương biểu hiện rất rõ, trầm trọng: nói

lẫn, ngớ ngẩn, vật vã, mê sảng, hôn mê, co giật, rối loạn cơ vòng…

4. Các thể bệnh sốt rét do kí sinh trùng sốt rét gây ra.

Tùy thuộc vào số lượng, chủng loại kí sinh trùng sốt rét kí sinh, đặc điểm con

người bị nhiễm và tiến triển của bệnh, người ta đã phân loại các bệnh do kí sinh

trùng sốt rét gây ra theo những khía cạnh khác nhau.

4.1. Theo quan điểm dịch tễ:

+ Thể sơ nhiễm:

Là những bệnh nhân nhiễm kí sinh trùng sốt rét lần đầu tiên. Bệnh nhân sốt

rét là những người từ vùng lành mới đến vùng sốt rét (chưa có miễn dịch với sốt

rét) hoặc trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi đang sống trong vùng sốt rét lưu hành.

+ Thể tái nhiễm:

Thường gặp trên những bệnh nhân đã có những cơn sốt nhẹ từ trước, nay cơn

sốt nặng liên tục nhiều ngày tương tự như sốt rét sơ nhiễm. Hay gặp trên bệnh

nhân chuyển vùng hoặc đang sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng.

+ Thể tái phát:

Thường gặp trên bệnh nhân sốt rét do P.falciparum kháng thuốc điều trị

không diệt hết thể vô tính trong máu. Bệnh nhân sốt rét do P.vivax không được

dùng thuốc diệt thể trong gan (hypnozoite).

Những người đã bị nhiễm kí sinh trùng sốt rét trong tiền sử, có cơn sốt rét

trước đó 1 - 2 năm (P.falciparum); 1,5 - 5 năm (P.vivax và P.ovale); 3 - 5 năm

(P.malariae) tùy thuộc vào thời gian kí sinh trùng tồn tại trong cơ thể.

4.2. Theo thể địa:

+ Sốt rét bẩm sinh:

Thường gặp ở những đứa trẻ được sinh ra từ những bà mẹ nhiễm KSTSR và

không có miễn dịch (mới vào vùng sốt rét). Có 2 loại sốt rét ở trẻ sơ sinh:

- Sốt rét bẩm sinh thực thụ do tổn thương lớp tế bào rau thai (ngăn cách máu

mẹ và con) trong cuộc đẻ để kí sinh trùng sốt rét lọt qua và xảy ra trong thời kì

thai nghén.

- Sốt rét ở trẻ sơ sinh còn được gọi là bẩm sinh giả do bị nhiễm kí sinh trùng

sau sinh (mẹ thường chưa có miễn dịch sốt rét).

+ Sốt rét ở trẻ em:

172

Thường gặp ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên sống trong vùng sốt rét lưu hành.

Tỉ lệ mắc sốt rét và chết do sốt rét ở trẻ em, nhất là từ 4 - 5 tuổi thường cao hơn

người lớn. Nguyên nhân là do trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh và chưa có đủ

các yếu tố miễn dịch sốt rét.

+ Sốt rét ở phụ nữ có thai:

Phụ nữ có thai làm cho sức đề kháng miễn dịch suy yếu nên dễ mắc sốt rét từ

tháng thứ 4 đến tháng thứ 6 của thời kì thai nghén ở phụ nữ có thai lần đầu và

bệnh diễn biến thường nặng dễ chuyển thành sốt rét ác tính.

+ Sốt rét ở cơ thể đã có miễn dịch sốt rét:

Những người đã có tiền sử sốt rét nhiều lần và đã có một phần miễn dịch, cơn

sốt thường nhẹ, có khi không thành cơn hoặc không thành chu kì, thậm chí chỉ

mỏi lưng, chán ăn, nhức đầu, ớn lạnh, ngáp vặt. Có khi không điều trị cơn sốt

cũng tự hết. Ngược lại trên người có cơ địa suy giảm miễn dịch mắc phải (như

nghiện ma túy, suy kiệt, ung thư, AIDS) cơn sốt hay tái phát.

+ Sốt rét do tiêm truyền:

Thường gặp trên bệnh nhân sốt rét do truyền máu, do tiêm chích không đảm

bảo an toàn (chích ma túy) hoặc do điều trị bằng cách tiêm truyền máu có kí sinh

trùng sốt rét cho những người liệt toàn thân.

4.3. Theo lâm sàng:

+ Thể sốt rét thông thường điển hình (đã mô tả ở phần trên):

Sốt cơn điển hình với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi và giảm nhiệt độ.

Cơn sốt kéo dài 2 - 3 giờ. Ngoài cơn sốt bệnh nhân trở lại bình thường.

Các cơn sốt tiếp theo có chu kì hàng ngày (P.falciparum), cách 1 ngày (P.vivax)

hoặc cách 2 ngày (P.malariae)…

+ Thể sốt rét mang kí sinh trùng lạnh:

Những người có mang kí sinh trùng sốt rét trong máu, nhưng không có biểu

hiện lâm sàng của bệnh sốt rét ra bên ngoài.

Thể này bao gồm những người:

- Mang kí sinh trùng lạnh tiên phát: bệnh nhân có kí sinh trùng sốt rét trong

máu nhưng chưa sốt bao giờ.

- Mang kí sinh trùng lạnh thứ phát: bệnh nhân đã lên cơn sốt, nhưng sau đó

không sốt, mặc dù trong máu còn kí sinh trùng sốt rét (do bệnh nhân đã thích

nghi, đã có kháng thể, hoặc do số lượng kí sinh trùng sốt rét còn quá ít, chưa đến

ngưỡng gây sốt).

173

- Mang kí sinh trùng lạnh trong giai đoạn thứ phát của bệnh.

+ Thể cụt:

Bệnh nhân chỉ ớn sốt, gai sốt, ngáp, sốt nhẹ trong vòng 1 - 2 giờ, không thành

cơn, có khi không điều trị cũng tự cắt cơn.

Hay gặp ở bệnh nhân sốt rét lâu năm, đã có một phần miễn dịch do sống ở

vùng sốt rét lưu hành. Xét nghiệm máu có kí sinh trùng sốt rét.

+ Thể sốt rét dai dẳng (SRDD):

SRDD thường do P.falciparum gây nên. Bệnh nhân sốt rét lai dai, điều trị hết

đợt vẫn không hết kí sinh trùng sốt rét, và không cắt cơn sốt, hoặc dứt cơn được

vài ngày lại lên cơn sốt. Theo Bùi Đại (1972) có hai kiểu SRDD:

- SRDD kéo dài từ 7 - 10 ngày trở lên, có khi tới 2 - 3 tuần. Dùng hết đợt

thuốc vẫn không cắt được sốt và không diệt hết kí sinh trùng sốt rét.

- Biểu hiện lâm sàng có sốt và xuất hiện KSTSR trong máu kéo dài chỉ vài

ngày (dưới 1 tuần) rồi dứt. Nhưng sau khoảng 7 ngày, kí sinh trùng sốt rét lại

xuất hiện và sốt tái phát. Có trường hợp trong khoảng một tháng sốt tới 3 - 4 đợt.

SRDD thường dẫn đến hậu quả: bệnh nhân thiếu máu, suy kiệt, teo cơ hoặc

bệnh từ nhẹ chuyển sang nặng và một số chuyển vào ác tính.

Nguyên nhân dẫn đến sốt rét dai dẳng là do:

- Chủng kí sinh trùng sốt rét P.falciparum trong máu kháng thuốc.

- Do liệu trình điều trị không đầy đủ, nên không đủ hiệu lực diệt hết kí sinh

trùng sốt rét trong máu.

- Do bệnh nhân chưa có miễn dịch với kí sinh trùng sốt rét hoặc do bệnh nhân

sốt rét có các bệnh kèm theo, làm giảm sức đề kháng và khả năng tạo miễn dịch

chống lại kí sinh trùng sốt rét.

+ Sốt rét ác tính (SRAT):

SRAT là một thể sốt rét nguy kịch, do P.falciparum gây ra làm rối loạn huyết

động, tắc nghẽn trong vi tuần hoàn phủ tạng, não, gan, lách, thận, tim, phổi…

chủ yếu do giảm tưới máu, thiếu oxy tổ chức.

Về định nghĩa SRAT các tác giả Việt Nam như Bùi Đại, Phạm Song, Vũ

Văn Đính, Trịnh Kim Ảnh… và các tác giả nước ngoài như David Warrell, H.M.

Gilles... cho rằng: không thể có một định nghĩa đơn giản nói lên trọn vẹn hoặc

thích hợp với mọi hoàn cảnh diễn biến lâm sàng. Có thể tuổi tác và khả năng

miễn dịch tác động đến diễn biến tiên lượng (trẻ em < 6 tuổi và phụ nữ mang thai

thời kì đầu).

174

Nhìn chung sốt rét ác tính do nhiễm P.falciparum là một bệnh hệ thống gây

nên những biến đổi ở hầu hết các phủ tạng từ mức độ nhẹ đến nặng rồi gây nên

tử vong. Những nguyên nhân chủ yếu của bệnh lí SRAT là thiếu oxy mô, do suy

giảm khả năng chuyên chở oxy của máu, tổn thương tế bào nội mạc thành mạch,

thay đổi tuần hoàn máu tại chỗ, toàn thân dẫn đến hội chứng suy sụp đa phủ tạng

(MOF: Multi Organs Failure).

Tác giả Trịnh Kim Ảnh còn đưa ra dấu hiệu khẳng định SRAT là biến chứng

não nhưng cũng có thể bắt đầu SRAT bằng những dấu hiệu biến chứng đa phủ

tạng và cũng đưa ra tiêu chuẩn tiên lượng của các nhóm SRAT. Tác giả Vũ Văn

Đính đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán SRAT ở các mức độ tuyến điều trị khác nhau

dựa trên quy định số điểm cho từng dấu hiệu lâm sàng của SRAT.

Tỉ lệ bệnh nhân SRAT/SRT (sốt rét thường) khá cao khoảng 5,7 - 12%

(Lê Bách Quang, Trịnh Trọng Phụng, 1986). Theo số liệu của Viện Sốt rét - KST -

CT Trung ương, trong 5 năm (1981 - 1986) tỉ lệ tử vong do SRAT/SRT ở Việt Nam

25 - 30%.

Gần đây (từ năm 2000) do mạng lưới y tế cơ sở và các điểm kính hiển vi phát

triển, nên đã phát hiện sớm và điều trị sớm các bệnh nhân sốt rét, do vậy đã giảm

được tỉ lệ bệnh nhân SRAT và tử vong sốt rét.

Loại kí sinh trùng sốt rét gây SRAT chủ yếu do P.falciparum. Cũng có tác

giả nói đến vai trò của P.vivax như Kassirski (1946). Võ An Dậu và Lê Cường

(1968) theo dõi 66 bệnh nhân SRAT, nguyên nhân do P.vivax 4,54%. Nhưng hầu

hết các tác giả vẫn nghi ngờ khả năng gây SRAT của P.vivax.

Tareev, E.M. (1946) cho rằng: những trường hợp SRAT thấy P.vivax ở trong

máu bệnh nhân trên lam nhuộm Giemsa, nhưng thực chất có thể nhiễm 2 loại kí

sinh trùng P.falciparum và P.vivax, hoặc có sự nhầm lẫn trong chẩn đoán.

- Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SRAT:

. Rối loạn tâm thần.

. Sốt cao liên tục.

. Nôn nhiều lần

. Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội.

. Mật độ KSTSR cao (P.falciparum ++++, hoặc từ 100.000 KST/ml máu trở

lên) hoặc có thể phân liệt của P.falciparum ở máu ngoại vi.

. Thiếu máu nặng nhanh chóng.

- Các biến chứng do SRAT gây ra:

. Não: hôn mê.

175

. Thận: suy thận cấp.

. Rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan.

. Gan: vàng da, vàng mắt.

. Tuần hoàn: trụy tim mạch.

. Phổi: suy hô hấp cấp .

. Hạ đường huyết.

. Đái ra huyết cầu tố.

. Xuất huyết: đường tiêu hoá hoặc dưới da, niêm mạc.

. Thiếu máu nặng.

. Tiêu hoá: rối loạn tiêu hoá.

- Cơ chế bệnh sinh SRAT:

Hiện nay có 4 giả thuyết được nêu ra để giải thích các tổn thương thực thể và

rối loạn chức năng các cơ quan trong SRAT. Đó là các giả thuyết: thuyết về khả

năng biến dạng hồng cầu, thuyết tăng tính thấm thành mạch, thuyết dính kết tế

bào với thành mạch và thuyết đáp ứng miễn dịch.

. Giả thuyết về bệnh lí của hồng cầu:

Hồng cầu bệnh lí đã giảm khả năng biến dạng, không luồn lách được trong các

mao mạch gây nên hiện tượng dính kết (hồng cầu nhiễm dính với hồng cầu không

bị nhiễm kí sinh trùng) làm tắc nghẽn các mao mạch ở não và các cơ quan khác.

Nhiều nguyên nhân làm mất khả năng biến dạng của hồng cầu: hồng cầu

nhiễm kí sinh trùng sốt rét giãn to ra, kí sinh trùng sốt rét càng phát triển thì hồng

cầu càng biến dạng. Hồng cầu mất điện tích âm trên bề mặt, nên khi gặp nhau có

xu hướng hút dính vào nhau, tạo nên những cục huyết nhỏ làm tắc mạch. Chuyển

hoá của kí sinh trùng sốt rét trong hồng cầu, làm biến đổi cấu trúc kháng nguyên

bề mặt, hồng cầu trở nên dày và xù xì…

Nhưng giả thuyết này có điểm chưa phù hợp với thực tế: hiện tượng vón kết

hồng cầu lẽ ra chỉ ở những nơi có lòng mạch hẹp, song lại thấy ở những nơi có

lòng mao mạch rộng.

. Giả thuyết về tăng tính thấm thành mạch:

Theo Maegraith B.G. cho rằng: sự vón kết hồng cầu không phải là nguyên

nhân dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn mà do thành mạch xảy ra phản ứng viêm

không đặc hiệu, làm thành mạch tăng tính thấm để thoát huyết tương ra các

khoảng gian bào gây phù não. Trong lòng mao mạch, máu khô lại gây tắc nghẽn,

176

kết quả gây thiếu máu, thiếu oxy tổ chức não. Warrell (1986 - 1987), phản đối

giả thuyết của Maegraith. Warrell cho rằng: trong SRAT không có phù não.

Ngược lại, Hortmann (1985), Areekeet và CS (1988)… ủng hộ giả thuyết của

Maegraith.

. Giả thuyết kết dính tế bào:

Trên kính hiển vi điện tử thấy hồng cầu nhiễm P.falciparum dính kết vào

thành nội mạc gây cản trở lưu huyết tuần hoàn. Nguyên nhân của sự kết dính, do

trên bề mặt hồng cầu có các kháng nguyên bề mặt của kí sinh trùng sốt rét

(adhesin).

Những kháng nguyên này gắn vào các thụ cảm thể (recepteurs) trên thành

mao mạch. Các adhesin của kí sinh trùng sốt rét là protein giàu histidin, gọi là P.f

HRP (P.falciparum histidin rich protein).

Có 2 loại: chất ở ngay dưới nụ lồi (knobs) là P.f EMP1 (P.falciparum expest

membran protein). Có những chủng P.falciparum không sinh ra knobs, nhưng

vẫn có chất kết dính trên bề mặt hồng cầu gọi là P.f EMP2.

Các thụ cảm thể ở thành mạch: có 3 loại.

CD36 là glycoprotein IV của tiểu cầu. Ngoài tiểu cầu, còn có mặt ở nhiều nơi

trong các tế bào nội mạc thành mạch.

Chất kết dính đa năng: glycoprotein thrombospondin do tiểu cầu đã được

hoạt hoá giải phóng ra, được coi là chất kết dính trung gian.

Phân tử kết dính nội bào 1 - ICAM 1 (Intercellular adhesion molecule).

. Giả thuyết đáp ứng miễn dịch:

Cơ chế miễn dịch trong SRAT hiện có hai ý kiến trái ngược nhau:

Do cơ thể chưa có miễn dịch: những dữ kiện dịch tễ ủng hộ quan điểm rằng

cơ thể chưa có miễn dịch dễ bị SRAT. Trẻ em bị SRAT nhiều hơn người lớn.

Những người ở vùng không có sốt rét, vào vùng sốt rét thường bị SRAT nhiều

hơn là dân địa phương. Tỉ lệ SRAT của người sống trong vùng sốt rét giảm dần

theo tuổi đời, khi đó đáp ứng miễn dịch tăng lên theo tuổi…

Do quá mẫn kiểu tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: quá mẫn kiểu tăng đáp ứng

miễn dịch tế bào là tình trạng quá mẫn do sự tương tác giữa lympho T mẫn cảm

và kháng nguyên.

. Vai trò cytokines:

177

Nhiều cytokines khác nhau được nghiên cứu trong quá trình phát sinh, phát

triển SRAT, đó là TNF, NPT, IL - 6, IFN IL -10…

Vai trò của TNF (TNF và TNF: trong đó TNF do đại thực bào tiết ra,

TNF do lympho T tiết ra): TNF có tác dụng tại chỗ thường có lợi như chống

nhiễm khuẩn, virut, kí sinh trùng, tế bào ung thư… và có khi có hại khi phá hủy

tổ chức, gây sốc… Qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trên bệnh nhân sốt

rét và động vật gây sốt rét, TNF đều tăng trong SRAT, mức độ tăng liên quan

đến diễn biến của bệnh, TNF đã được chứng minh có thể gây ra một số biến

chứng gặp trong SRAT như hạ đường huyết, sốc, tăng cường dính kết tế bào và

những chất kháng TNF (anti TNF) hoặc ức chế TNF (pentoxyphyllin) đã ngăn

ngừa bệnh nhân chuyển thành SRAT hoặc hạn chế tử vong do SRAT.

Các cytokines khác (Neopterin - NPT, IL - 6, IFN, IL - 10…): mỗi loại

cytokines đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong quá trình phát sinh,

phát triển và các biểu hiện lâm sàng của bệnh SRAT. Trong SRAT các loại

cytokines trên đều tăng và tham gia vào các quá trình hoạt hoá đại thực bào

(NTP), kích thích tế bào lympho B tăng tiết kháng thể (IL - 6), điều hoà miễn

dịch mạnh (IFN), ức chế miễn dịch tế bào (IL - 10)…

+ Sốt rét đái huyết cầu tố (SRĐHCT):

Bệnh nhân sốt rét đái ra huyết cầu tố (SRĐHCT). SRĐHCT thường do

P.falciparum gây ra. Bệnh thường gặp tại vùng sốt rét lưu hành nặng (như huyện

Chư Pảh, Chư Prông tỉnh Gia Lai), và trên bệnh nhân sốt rét dai dẳng, hay tái đi

tái lại, hoặc điều trị sốt rét thất thường.

Bệnh thể hiện bằng tình trạng tán huyết đột ngột, dữ dội, gây thiếu máu cấp,

vàng da - niêm mạc và đái ra huyết cầu tố, dễ dẫn đến suy thận cấp, tử vong cao,

nếu không được điều trị khẩn cấp kịp thời.

Theo Bùi Đại (1970 - 1972): tỉ lệ SRĐHCT/SR 0,14 - 0,5%. Theo Lê Bách

Quang, Trịnh Trọng Phụng (1986): theo dõi ở một số đơn vị quân tình nguyện

Việt Nam ở Campuchia, thấy tỉ lệ SRĐHCT/bệnh nhân sốt rét là 14,4 - 30,3%.

- Diễn biến lâm sàng bệnh nhân SRĐHCT thường trải qua 2 giai đoạn:

. Giai đoạn khởi phát: kéo dài từ 1/2 đến 1 ngày.

178

Bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng đột ngột như lên cơn rét run, rồi sốt

cao, có thể vượt quá 39 - 400C kèm nhức đầu, mệt mỏi, đau ngang thắt lưng, dọc

cột sống, có khi đau nhẹ vùng hạ sườn. Trong một số trường hợp có thể thấy 2 - 3

cơn trong ngày.

Sau đó bệnh nhân nôn nhiều lần dịch đắng, xanh vàng, có khi nôn khan. Tiếp

theo mót đái, đi nhiều lần, có khi thấy cảm giác nóng, buốt niệu đạo, nước tiểu ít

dần, màu bã cà phê. Da niêm mạc nhợt nhạt nhanh chóng. Bệnh nhân hoảng hốt

lo lắng, bứt dứt trăn trở trên giường, vật vã do thiếu oxy.

. Giai đoạn toàn phát: gồm những hội chứng và triệu chứng sau:

Bệnh nhân tiếp tục sốt, rét run hoặc sốt dao động. Mỗi cơn sốt, rét run kéo

dài thường đi đôi với cơn tán huyết. Sốt giảm dần từ ngày thứ 2, thường kéo dài

3 - 4 ngày. Bệnh nhân tiếp tục nôn ra dịch dạ dày và mật, vã mồ hôi dẫn đến mất

nước và điện giải, rất khát nước, môi khô, mắt trũng, hốc hác, gầy sút nhanh.

Vàng da và niêm mạc xuất hiện từ cuối ngày đầu và tăng dần sau mỗi cơn

sốt. Cuối cùng da có màu xanh thẫm, khi bệnh nhân vẫn bị tán huyết tiếp diễn

và kéo dài.

Nước tiểu có huyết cầu tố: lúc đầu nước tiểu thường đỏ tươi rồi nhanh chóng

chuyển thành nâu đen như cà phê đặc, hoặc nước vối đặc (do oxyhemoglobin

biến thành methemoglobin).

Hội chứng thiếu máu, thiếu oxy cấp diễn.

Tình trạng thiếu máu càng tăng trong thời kì toàn phát; rõ nét nhất vào ngày

thứ 2 - 4. Biểu hiện lâm sàng như: da - niêm mạc xanh nhợt, hoa mắt, chóng mặt,

choáng váng, mạch nhanh, huyết áp dao động (có khi tăng nhẹ vài ngày đầu), thở

gấp, đôi khi tức ngực, bứt dứt, luôn trăn trở trên giường, vẻ âu lo hoảng hốt.

Tình trạng tan máu cấp diễn dẫn đến thiếu oxy làm rối loạn, tổn thương các

phủ tạng như thận, não, gan, tim. Nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời sẽ

dẫn đến tử vong do các biến chứng: suy thận cấp vô niệu, tụt huyết áp, hôn mê và

bán hôn mê… Tỉ lệ tử vong do SRĐHCT ở một số đơn vị bộ đội Việt Nam: 17,5%

(Bùi Đại, 1974).

- Cơ chế bệnh sinh SRĐHCT hiện có nhiều giả thuyết:

179

. Giả thuyết do một á chủng P. falciparum gây ra SRĐHCT và thường thấy

nhiều ở một vùng nhất định:

Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa tìm thấy á chủng nào gây ra huyết tán mạnh.

Nếu có một á chủng chuyên gây SRĐHCT, thì nó sẽ theo bệnh nhân lan truyền từ

vùng này sang vùng khác, chứ không khu trú tập trung ở một số vùng nhất định.

. Giả thuyết do khả năng nhiễm độc dị ứng với thuốc sốt rét:

Trong thông báo kĩ thuật số 338 của Tổ chức Y tế thế giới - WHO (1967) đã

đưa ra danh sách những thuốc có khả năng gây huyết tán ở những người thiếu

men glucose 6 phosphat dehydrogenaza (G6PD): quinin, primaquin, pamaquin,

mepacrin, chinocid, sulfamaid… Theo tác giả Bùi Đại, nghiên cứu nhiều năm

trên các bệnh nhân ĐHCT ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ nguyên nhân gây đái huyết

cầu tố của một số thuốc như sau: quinin chiếm 74,8%, nivaquin chiếm 9,1%,

paludrin chiếm 4,6%… nhưng cũng có những bệnh nhân chưa dùng thuốc gì

cũng bị đái huyết cầu tố.

. Có giả thuyết cho rằng một số hoặc tất cả kí sinh trùng sốt rét có thể có một

chất giống Rh (Rh: like substance):

Chất này gây mẫn cảm cho người có Rh âm, theo cách tương tự như khi được

truyền máu Rh dương.

. Có giả thuyết cho rằng kí sinh trùng sốt rét đã làm thay đổi hoá học của

màng hồng cầu, khiến nó trở thành tự kháng nguyên (auto antigenic):

Kháng nguyên này đã kích thích cơ thể tạo ra kháng thể chống lại hồng cầu.

Vì vậy không chỉ có những hồng cầu nhiễm kí sinh trùng sốt rét mà cả những

hồng cầu bình thường cũng bị phá vỡ.

Sốt rét đái huyết cầu tố là thể nặng của bệnh sốt rét. Rối loạn và tổn thương

cơ bản nhất là tình trạng huyết tán cấp diễn.

Nhưng cho đến nay vẫn chưa có một giả thiết đầy đủ nào giải thích về cơ chế

bệnh sinh của sốt rét đái huyết cầu tố.

MIỄN DỊCH SỐT RÉT

Cơ thể con người đã hình thành các cơ chế bảo vệ chống lại sự xâm nhập của

kí sinh trùng sốt rét. Bên cạnh đó kí sinh trùng cũng tìm mọi cách phòng và tránh

thoát hệ thống bảo vệ để xâm nhập vào tế bào. Do vậy quá trình hoạt động của hệ

thống miễn dịch rất phức tạp.

180

Miễn dịch sốt rét có thể xác định khả năng chống lại sự nhiễm bệnh bằng

cách hủy diệt kí sinh trùng hoặc ức chế sự phát triển của kí sinh trùng. Mặc khác

cũng có tác dụng làm biến đổi hiệu quả xâm nhập của kí sinh trùng vào tế bào và

giúp cho quá trình hồi phục các tổ chức bị tổn thương. Để thực hiện được khả

năng trên, cơ thể con người đã có 2 loại đáp ứng miễn dịch: miễn dịch tự nhiên

và miễn dịch thu được.

Nghiên cứu đầy đủ khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể con người và

những đặc điểm của kí sinh trùng xâm nhập gây bệnh, sẽ giúp cho công tác chẩn

đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét có hiệu quả hơn.

1. Kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét.

1.1. Các loại kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét:

Kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể người tương ứng với ba

giai đoạn phát triển.

+ Kháng nguyên sporozoite (giai đoạn thoa trùng lưu chuyển trong máu).

+ Kháng nguyên merozoite tổ chức (giai đoạn kí sinh trùng sốt rét phát triển

trong gan).

+ Kháng nguyên merozoite hồng cầu (giai đoạn kí sinh trùng sốt rét phát triển

trong hồng cầu).

1.2. Đặc điểm kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét:

+ Kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét ở mỗi giai đoạn có khác nhau,

nhưng giữa chúng có thành phần kháng nguyên chung. Kháng nguyên của kí sinh

trùng sốt rét ở giai đoạn hồng cầu có nhiều thành phần khác nhau: từ 10 - 20

băng protein. Protein của kí sinh trùng sốt rét có kích thước trung bình giống như

albumin ở người, với hệ số lắng: 4,6 S.

+ Kí sinh trùng sốt rét còn có kháng nguyên hoà tan, kháng nguyên này được

tạo ra trong quá trình phân chia vô giới, đó là số bào tương thừa của kí sinh trùng

sốt rét và các sản phẩm chuyển hoá của chúng. Kháng nguyên hoà tan của kí sinh

trùng sốt rét có hai thành phần: kháng nguyên S (chịu được nhiệt độ) là một

glycoprotein, chưa rõ tác dụng bảo vệ của kháng nguyên này. Kháng nguyên L

(không chịu được nhiệt độ), kháng nguyên này có khả năng bảo vệ, liên quan đến

sự hình thành IgM.

+ Tính kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét yếu. Muốn tạo ra và giữ hiệu

giá kháng thể cần có sự kích thích, lặp đi, lặp lại nhiều lần kháng nguyên. Đối

với P.falciparum phải có sự kích thích tái chủng 11 lần, P.malariae: 7 lần,

P.vivax: 22 lần.

181

1.3. Tính kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét:

Tính kháng nguyên của kí sinh trùng còn giữ vai trò quan trọng trong cơ chế

quá mẫn trên bệnh cảnh bệnh nhân SRAT:

+ Một số tác giả cho rằng: có thể trong SRAT có vai trò của yếu tố quá mẫn,

kiểu quá mẫn muộn (type IV theo phân loại Gell - Coombs).

+ Wyler D.J. (1974) đã tiến hành thực nghiệm nuôi cấy lymphocyte của nhóm

người có tiền sử nhiễm P.falciparum với kháng nguyên thô của P.falciparum và

nhóm người không có tiền sử nhiễm P.falciparum. Kết quả nhóm có tiền sử nhiễm

P.falciparum có tỉ lệ chuyển dạng cao hơn nhóm không có tiền sử nhiễm

P.falciparum. Tuy nhiên tỉ lệ chuyển dạng đối với các kháng nguyên thấp hơn nhiều

lần so với tỉ lệ chuyển dạng với PHA (Phytohemaglutinin).

+ Một nghiên cứu khác của Toro G. và Roman G. (1978) cho thấy: trên mô

hình động vật thực nghiệm ở chuột, trong não xuất hiện các phức hợp miễn dịch

lắng đọng đó là sản phẩm kết hợp giữa IgM, IgG với kháng nguyên sốt rét. Các

tác giả cho rằng: trong SRAT miễn dịch tế bào và dịch thể được hoạt hoá, bằng

chứng là bổ thể giảm trong SRAT. Từ kết quả nghiên cứu trên Toro G. và Roman

G., cho rằng các dấu hiệu thần kinh trong SRAT có thể do tăng đáp ứng miễn

dịch quá mức.

+ Năm 1992, sau khi quan sát những bệnh nhân sốt rét chuyển vào SRAT,

Bùi Đại cho thấy: bệnh nhân chuyển vào SRAT thường xảy ra từ cơn sốt thứ 2

đến cơn sốt thứ 6 (60%). Số bệnh nhân chuyển sang SRAT ngay từ cơn sốt đầu

tiên chiếm tỉ lệ thấp 12% và chuyển sang SRAT từ cơn sốt thứ 7 trở đi chiếm

28%. Kết quả này có thể gợi ý cơ chế quá mẫn trong SRAT.

+ Một số tác giả lại có ý kiến ngược lại: Brasseur P. (1983, 1985), Ballet J.J.

(1986), Ho M. (1986), bằng kĩ thuật nuôi cấy chuyển dạng lympho, thử nghiệm

nội bì với kháng nguyên sốt rét và liệu pháp dùng Cyclosporin A (CSA),

corticoid điều trị bệnh nhân SRAT không có kết quả đã chứng minh trong SRAT

không có yếu tố quá mẫn với kháng nguyên sốt rét.

2. Đáp ứng miễn dịch của vật chủ đối với kí sinh trùng sốt rét.

2.1. Miễn dịch tự nhiên:

Thực tế, tất cả những người chưa mắc bệnh sốt rét đều có khả năng cảm thụ

với bệnh này. Tuy nhiên vẫn có một số nhóm dân cư, có miễn dịch tự nhiên hoàn

toàn, hay một phần đối với những chủng loại kí sinh trùng sốt rét.

Ở những vùng lưu hành bệnh sốt rét, trẻ sơ sinh có miễn dịch thụ động nhận

được từ mẹ, không bị bệnh sốt rét trong khoảng ba tháng đầu (Cohen, 1961;

Serghiev P.G., 1968...). Miễn dịch thụ động ở trẻ sơ sinh: do IgG được truyền từ

182

mẹ qua thai nhi. IgG là Ig duy nhất qua được nhau thai. Tuy vậy Roffi (1977)

điều tra một số trẻ sơ sinh ở Senegan, ngoài IgG còn thấy IgM, thậm chí nồng độ

IgM còn cao hơn cả ở mẹ. Các tác giả cho rằng: đáp ứng lại kích thích kháng

nguyên kí sinh trùng sốt rét, thai nhi có khả năng sản xuất kháng thể đặc hiệu.

Người da đen châu Phi có miễn dịch tự nhiên đối với P.vivax. Miễn dịch này có

khả năng di truyền cho thế hệ sau. Một số nhóm người da đen trên thế giới thiếu

kháng nguyên máu nhóm Duffi (Fya hay Fyb). Những kháng nguyên này là những

receptor của kí sinh trùng sốt rét P.vivax, là yếu tố cần thiết để kí sinh trùng sốt rét

gắn vào hồng cầu (Miller, 1976; Welch, 1977…).

Những người mang hemoglobin S (HbS) với hồng cầu dị dạng hình lưỡi

liềm, có sức đề kháng với P. falciparum. Những người có HbS, mà chưa có miễn

dịch, khi bị nhiễm P. falciparum, bệnh tiến triển nhẹ, có số lượng kí sinh trùng

sốt rét trong máu thấp hơn người bình thường, khi đã có miễn dịch sau mắc bệnh

sốt rét thì không bao giờ mắc lại nữa (Allison, 1954, 1957; Lambotte - Legrand,

1958; Boyo, 1972…).

Một số tác giả cho rằng: kí sinh trùng sốt rét đã thích ứng với cách phân hủy

Hb bình thường và không có khả năng đồng hoá các Hb dị thường. Những người

mang các hemoglobin bệnh lí khác: (C và E) cũng ít mẫn cảm với P.falciparum.

Những người mắc bệnh HbF (hemoglobin foetal - Hb bào thai), có tác dụng ức

chế sự phát triển của P.falciparum và P.malariae (Pavlov, 1976; Cao, 1977…).

Những người mắc bệnh Thalassemine (bệnh thiếu máu hủy huyết di truyền -

bệnh lí của Hb), cũng có miễn dịch tương đối với bệnh sốt rét do P.falciparum.

Theo Nurse (1979): trong hồng cầu người bệnh Thalasemine có thiếu sắt, là chất

cần thiết cho kí sinh trùng sốt rét.

2.2. Miễn dịch không đặc hiệu:

Trong bệnh sốt rét, miễn dịch không đặc hiệu của vật chủ chống lại kí sinh

trùng sốt rét bằng phản ứng dịch thể và tế bào:

* Phản ứng dịch thể:

Vai trò của các yếu tố hoà tan đã có sẵn trong máu lysozyme, bổ thể, IgM tự

nhiên, TNF, cytokine, interferon... có tác dụng ngăn cản chuyển hoá, phát triển,

phân chia của kí sinh trùng sốt rét và tiến triển bệnh.

+ Vai trò của các cytokine được thể hiện rõ trên bệnh nhân SRAT:

- Trong SRAT, nhiều cytokine khác nhau tham gia vào cơ chế bệnh sinh như

TNF, NPT, IL - 4, IL - 2, IL - 6, IL - 10, IFN.

183

- Một số cytokine có vai trò rất quan trọng trong miễn dịch chống sốt rét. Tuy

nhiên, chúng cũng có vai trò rất quan trọng trong việc phát sinh phát triển SRAT.

+ Vai trò của TNF trong việc hình thành một số triệu chứng giống SRAT đã

được Blick M. (1987) và Warren R.S. (1987) miêu tả khi dùng TNF tái tổ hợp

tiêm cho các bệnh nhân ung thư. Quan sát trên loài chuột gây được sốt rét nặng

và ác tính thực nghiệm, Grau G.E. (1987) nồng độ TNF tăng cao các loài chuột

không gây được sốt rét ác tính thực nghiệm.

+ Theo Grau G.E., TNF có vai trò quan trọng trong SRAT vì 3 cơ sở phân

tích sau:

- Nồng độ TNF tăng cao khi có tổn thương thần kinh.

- Tiêm anti - TNF bảo vệ được chuột mắc sốt rét không chuyển thành

SRAT.

- Tiêm TNF cho chuột PbA đã nhiễm kí sinh trùng sốt rét sẽ chuyển thành

SRAT (bình thường chuột PbA không mắc SRAT).

+ Ở bệnh nhân SRAT, ngoài tác dụng gây ra các triệu chứng thần kinh, các

tác giả còn chứng minh TNF tăng có tác dụng làm tăng kết dính tế bào, hạ

đường máu, tình trạng rối loạn tạo hồng cầu và hiện tượng ăn hồng cầu, shock

giống SRAT và shock do nhiễm khuẩn huyết trực khuẩn gram âm.

- Van-Hensbrock M.B. (1996), dùng anti - TNF và anti - IFN tiêm cho các

bệnh nhân sốt rét, trong số các bệnh nhân được tiêm, không có bệnh nhân nào

chuyển thành SRAT.

- Di-Perri G. (1995), dùng pentoxifyllin, một chất ức chế tiết TNF, tiêm cho

các bệnh nhân SRAT, kết quả tỉ lệ tử vong giảm rõ rệt so với lô đối chứng.

+ Ngoài TNF, một số cytokine khác cũng tăng lên trong sốt rét và SRAT

như: Neopterin (NPT), IL - 1, IL - 2, IL - 6, IFN… Các cytokine này cùng với

TNF có tác dụng kích thích hệ thống miễn dịch.

+ Bên cạnh các cytokine có tác dụng kích thích miễn dịch ở bệnh nhân SRAT,

các cytokine có tác dụng ức chế miễn dịch cũng tăng lên, nhất là IL - 10 và IL -12.

Theo Peyron F. (1994), Wenisch (1995), Pretolani M. (1997)… các cytokine này

có tác dụng ức chế miễn dịch và có vai trò bảo vệ cơ thể trong SRAT.

* Phản ứng tế bào:

Metchnikov đã phát hiện thấy kí sinh trùng sốt rét trong đại thực bào của gan

và lách ở bệnh nhân chết do sốt rét. Thực bào là một hiện tượng phổ biến trong

bệnh sốt rét, những đại thực bào của hệ thống lưới nội mô ở lách, gan, tủy

184

xương... nuốt kí sinh trùng sốt rét, các hạt sắc tố, những mảnh hồng cầu và các

chất khác.

Cùng với sự phát triển miễn dịch của vật chủ, cường độ thực bào của các đại

thực bào tăng lên.

2.3. Miễn dịch đặc hiệu:

Miễn dịch đặc hiệu trong bệnh sốt rét tuy không ngăn cản được sự tái nhiễm,

nhưng hạn chế rất đáng kể sự phát triển của kí sinh trùng sốt rét.

Những người sống trong vùng sốt rét lưu hành (đã có miễn dịch), mắc bệnh

thường nhẹ, số lượng kí sinh trùng sốt rét trong máu thấp, ít bị sốt rét ác tính.

Nhìn chung quá trình hoạt động của hệ thống miễn dịch thu được gồm các

yếu tố sau:

+ Các yếu tố dịch thể: các kháng thể, bổ thể, các kháng nguyên hoà tan và

các dịch thể khác.

+ Các tế bào lympho, đại thực bào, bạch cầu.

+ Các kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét: kháng nguyên bảo vệ của thoa

trùng, các kháng nguyên thể ngoại hồng cầu, các kháng nguyên giao bào, các

kháng nguyên thể hồng cầu.

Đáp ứng của miễn dịch thu được có hai đặc trưng chủ yếu: ghi nhớ và tính

đặc hiệu. Sự tiếp xúc đầu tiên với kí sinh trùng ghi lại những thông tin về kháng

nguyên trên toàn bộ hệ thống bảo vệ. Đáp ứng miễn dịch lần hai là do kết quả ghi

nhớ của hệ thống miễn dịch lần đầu.

Khi bị kí sinh trùng sốt rét xâm nhập kí sinh, cơ thể người sẽ xuất hiện những

khả năng bảo vệ chống lại kí sinh trùng như sau:

+ Tạo kháng thể kháng thoa trùng nhằm ngăn cản sự xâm nhập của thoa trùng

vào tế bào gan.

+ Interferon và cytokine có thể ức chế kí sinh trùng vào tế bào gan.

+ Độc tố tế bào lympho có thể làm hỏng tế bào nhiễm kí sinh trùng.

+ Kháng thể kháng giai đoạn kí sinh trùng phát triển ở hồng cầu có thể ức chế

sự xâm nhập của kí sinh trùng vào hồng cầu.

+ Kháng thể kháng với kháng nguyên hoà tan của kí sinh trùng cũng có thể

cản trở kí sinh trùng xâm nhập vào hồng cầu.

+ Các chất tiết của tế bào lympho có khả năng phá hủy hồng cầu nhiễm.

Như vậy đáp ứng miễn dịch thu được phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch dịch thể

và miễn dịch tế bào thông qua sự xuất hiện kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét.

* Miễn dịch dịch thể đặc hiệu:

185

Kháng thể sốt rét phát hiện ở máu người nhiễm kí sinh trùng đặc hiệu với các

kháng nguyên ở 3 lớp globulin miễn dịch chủ yếu là IgG, IgM, IgA và các hoạt

động không đặc hiệu thấy ở lớp IgD và IgE.

Kháng thể đặc hiệu với kí sinh trùng sốt rét xuất hiện sau những đợt nhiễm

bệnh. Khi bị tái nhiễm, kháng thể được tạo ra nhiều. Nghiên cứu trên những

người tình nguyện thấy: sau khi kí sinh trùng sốt rét phát triển trong máu một

thời gian ngắn, nồng độ IgG, IgM, IgA tăng lên. IgG trong máu tăng hơn IgA và

tồn tại lâu hơn.

Kháng thể bảo vệ chủ yếu là IgG và một phần là IgM (Tobie, 1966; Collins,

1971; Cohen, 1971). Nhưng hàm lượng IgG chỉ chiếm tỉ lệ 5,4%. Phần lớn còn

lại, có lẽ là những kháng thể chống kháng nguyên hoà tan, đây là kết quả kích

thích không đặc hiệu đối với hệ miễn dịch (Curtein, 1965; Greennoad, 1974…).

Nghiên cứu sự tồn lưu kháng thể trên những người ở vùng sốt rét đã được thanh

toán, hoặc đã ra vùng lành, thấy kháng thể vẫn còn trong máu với hiệu giá thấp,

trong thời gian từ 3 - 6 năm.

Vai trò bảo vệ của kháng thể đặc hiệu trong bệnh sốt rét rất quan trọng.

Nghiên cứu invitro cho thấy các kháng thể bảo vệ có tác dụng đối với sporozoite

và merozoiete nhưng ít tác dụng với gametocyte. Dưới tác dụng của kháng thể, kí

sinh trùng sốt rét dính kết lại với nhau, mất hoạt tính, không gắn và không xâm

nhập được vào hồng cầu (Bucher, 1970; Miller, 1975…) huyết thanh miễn dịch

có tác dụng ức chế sự phát triển của P.falciparum trong hồng cầu (Phillips, 1972;

Mitchell, 1975).

* Miễn dịch tế bào đặc hiệu:

Đáp ứng miễn dịch tế bào phụ thuộc vào hoạt động của 2 nhóm tế bào

lympho bắt nguồn từ tế bào nguồn tủy xương. Tế bào lympho T đáp ứng tế bào

có hiệu quả, tế bào lympho B sản xuất ra kháng thể. Cả 2 nhóm tế bào đều có

những thụ thể trên bề mặt của chúng và có thể ghi nhận các kháng nguyên đặc

hiệu. Tế bào lympho T được mẫn cảm do tiếp xúc với kháng nguyên giải phóng

lymphokin. Tế bào lympho B tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu (thay đổi trong

bào tương) tiết ra kháng thể.

Các loại tế bào bạch cầu, tế bào lympho TCD4, lympho T có vai trò rất

quan trọng trong miễn dịch chống sốt rét. Tuy nhiên, chúng cũng có vai trò rất

quan trọng trong việc phát sinh phát triển SRAT..

+ Vai trò tế bào lympho T trong quá trình đáp ứng miễn dịch với kí sinh

trùng sốt rét:

186

- Từ năm 1947, người ta đã chứng minh khi chim được tiêm P.gallinaceum

đã xử lí bằng tia cực tím thì tạo được miễn dịch đặc hiệu. Sau đó nhiều nhà

nghiên cứu đã thử nghiệm mô hình chiếu tia X với sporozoite trên động vật gậm

nhấm và người cũng tạo được miễn dịch đặc hiệu. Tuy nhiên, khi thử nghiệm

trên loài chuột không có tuyến ức (tức là các loài không có lympho T) thì không

tạo được miễn dịch.

- Chen F.Y. (1989), đã gây được miễn dịch cho những con chuột không có tế

bào B hoặc những con chim đã cắt túi Bursa fabricius bằng các sporozoite đã

chiếu xạ. Tác giả nhận thấy các con chuột và các con chim này cũng có miễn

dịch với các sporozoite đã chiếu xạ. Kết quả này chứng tỏ rằng lympho T là khâu

quyết định trong đáp ứng miễn dịch của vật chủ với kí sinh trùng sốt rét.

- Weiss G. (1989), dùng những con chuột đã được gây nhiễm với P.joelli, sau

đó xử lí với anti - CD4 và anti- CD8. Tiếp theo tác giả gây nhiễm trở lại với

P.joelli. Kết quả nhóm chuột xử lí với anti - CD8 không giảm hiệu giá kháng thể,

trong khi nhóm chuột xử lí với anti - CD4 có giảm hiệu giá kháng thể rõ rệt.

Như vậy, lympho T có vai trò quyết định trong quá trình đáp ứng miễn dịch

của vật chủ đối với kí sinh trùng sốt rét.

+ Vai trò lympho T và TCD4 trong sốt rét ác tính (SRAT):

Người ta đã chứng minh được rằng, các tế bào lympho T nói chung và đặc

biệt là tế bào lympho TCD4 có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

sốt rét ác tính.

- Grau G.E. (1986), đã dùng mô hình động vật bị chiếu xạ, cắt tuyến ức hoặc

xử lí với anti- CD4, sau đó gây nhiễm sốt rét rét để tạo mô hình SRAT. Kết quả

cho thấy không tạo được bệnh cảnh SRAT thực nghiệm ở các con chuột đã bị

chiếu xạ, cắt tuyến ức hoặc xử lí với anti - CD4. Như vậy, lymphocyte T, đặc biệt

là TCD4 có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành SRAT. Từ đó suy ra tế bào

tương ứng tế bào lympho TCD4 ở người (các tế bào L3T4) cũng có vai trò quan

trọng trong quá trình mẫn cảm của cá thể với kí sinh trùng để tạo nên bệnh cảnh

SRAT.

- Vào năm 1987, Grau G.F. đã dùng một chất ức chế miễn dịch mạnh là CSA

(cyclosporin A), tác dụng chọn lọc lên các tế bào lympho, chủ yếu tế bào lympho

T. Kết quả cho thấy các chuột đã dùng CSA không phát triển thành SRAT, trong

khi các con chuột ở lô không dùng CSA hầu hết đều chuyển thành SRAT.

- Một nghiên cứu của Hermsen C. (1997), đã chứng minh rằng tế bào lympho

TCD4, TCD8 có vai trò rất quan trọng trong quá trình hình thành SRAT. Thực

nghiệm của Ông cho thấy, các chuột đã được gây sốt rét nhưng được tiêm anti -

CD4, hoặc anti - CD8, hoặc kết hợp cả hai đều không chuyển sang SRAT. Trên

187

một mô hình khác, khi các con chuột đã có biểu hiện SRAT, tiêm anti - CD4, anti -

CD8 hoặc kết hợp cả hai thì chặn được bệnh sốt rét chuyển sang SRAT.

+ Vai trò tế bào lympho T trong miễn dịch sốt rét và trong SRAT:

Ngoài vai trò của lympho TCD4, TCD8 trong cơ chế bệnh sinh hình thành

SRAT, một số tác giả còn chứng minh tế bào lympho T cũng có vai trò rất

quan trọng trong SRAT.

- Các tế bào lympho T cảm ứng mạnh với kí sinh trùng sốt rét mặc dù chưa

hề nhiễm kí sinh trùng sốt rét do trí nhớ miễn dịch được hình thành từ phản ứng

chéo với một số kháng nguyên của vi khuẩn.

- Trên tiêu bản sinh thiết lách bệnh nhân tử vong do SRAT, tác giả

Nakazawa (1994), đã dùng kĩ thuật hoá miễn dịch tế bào (immuno -

cytochemistry) để nghiên cứu tế bào lympho T. Tác giả đã phát hiện thấy số

lượng và sự phân bố lympho T tăng lên và có vai trò cảm ứng, đồng thời có vai

trò tự điều hoà phản ứng của cơ thể với nhiễm trùng nói chung và sốt rét nói

riêng.

- Merle Elloso (1994), đã chứng minh tế bào lympho T có tác dụng ức chế

P.falciparum ở giai đoạn merozoite. Các quần thể khác không có tác dụng ức chế

kí sinh trùng.

+ Vai trò của bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính trong SRAT:

Trên bệnh nhân sốt rét thường, số lượng và chất lượng bạch cầu hầu như ít

thay đổi. Tuy nhiên trên bệnh nhân SRAT, các biến đổi bạch cầu lại rất phức tạp

đó là sự tăng bạch cầu máu ngoại vi (peripheral leucocytosis), ngay cả khi không

có nhiễm trùng thứ phát. Đây chính là một tiên lượng xấu của diễn biến bệnh SRAT.

- Theo Blick M. (1987), Grau G..E. (1989), cho biết tăng bạch cầu thường

song song với tăng nồng độ TNF ở bệnh nhân SRAT. Tạ Thị Tĩnh (1996),

nghiên cứu mô hình ở chuột gây nhiễm với P.berghei đã nhận xét số lượng bạch

cầu ngoại vi và bạch cầu trung tính tăng lên song song với mức độ nhiễm kí sinh

trùng và mức độ diễn biến nặng của bệnh (nhóm chuột nhiễm kí sinh trùng rất

nặng, bạch cầu tăng lên so với nhóm chứng từ 436 - 483%).

- Các tác giả Falanga P.B. (1991), Grau G.E. (1993), Senaldi G. (1994),

Mohamed A.O. (1996) đã dùng kháng thể đơn dòng kháng bạch cầu đa nhân

trung tính (anti - CD11a ) điều trị những con chuột đã được gây SRAT nhằm làm

giảm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (neutropenia). Kết quả thu được là lô

dùng anti - CD11a có tỉ lệ tử vong giảm đi rõ rệt so với lô chuột đối chứng cũng

được gây SRAT.

188

- Ngoài ra người ta còn thấy trên bệnh nhân SRAT cũng hay gặp giảm bạch

cầu (leutropenia) và một số bệnh nhân thì số lượng bạch cầu bình thường không

thay đổi. Mặt khác một số tác giả như Bùi Đại (1982), Irving K.G. (1987), Srein

C.M. (1987) còn thấy có phản ứng bạch cầu (leukaemoid Reaction) trên một số

bệnh nhân SRAT.

3. Ứng dụng của miễn dịch trong bệnh sốt rét.

3.2. Ứng dụng trong chẩn đoán:

Các phương pháp huyết thanh miễn dịch ít được sử dụng trong chẩn đoán

bệnh sốt rét vì không đáp ứng được yêu cầu điều trị, nhưng được sử dụng rộng

rãi trong điều tra dịch tễ học bệnh sốt rét.

Bằng các phương pháp huyết thanh miễn dịch, cho phép điều tra mẫu lớn,

đánh giá được toàn diện tình trạng bệnh sốt rét ở khu vực điều tra. Bao gồm

những người đang còn kí sinh trùng sốt rét trong máu và cả những người đã hết

kí sinh trùng sốt rét trong máu, nhưng vẫn còn kháng thể tồn lưu.

3.3. Ứng dụng trong điều trị:

Ở một số nơi (Congo, Gambia…), người ta đã dùng globulin của người lớn

ở vùng sốt rét lưu hành truyền cho trẻ em bị sốt rét nặng kết quả: số lượng kí sinh

trùng sốt rét trong máu giảm dần, bệnh tiến triển nhẹ hơn.

3.4. Ứng dụng trong phòng bệnh:

Từ lâu, người ta đã đi vào hướng tìm vaccin có hiệu lực để phòng bệnh sốt

rét. Nhưng cho đến nay vẫn chưa có một loại vaccin nào được ứng dụng rộng rãi

trong cộng đồng. Kí sinh trùng sốt rét có nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn đều có

cấu trúc kháng nguyên (antigenic) khác nhau: protein sốt rét trên bề mặt của thoa

trùng, của tế bào gan bị nhiễm, kí sinh trùng phát triển trong tế bào gan, hồng cầu

bị nhiễm kí sinh trùng, kí sinh trùng của các giai đoạn phát triển trong hồng cầu,

giao bào…

Ngoài sự khác nhau giữa các giai đoạn, lại có sự khác nhau của protein ngay

trong cùng một giai đoạn: kháng nguyên giai đoạn hồng cầu như MSA-1 và

MSA-2, cấu trúc khác nhau ảnh hưởng đến hoạt tính miễn dịch của chúng. Muốn

có vaccin hiệu quả phải là vaccin đa kháng, nghĩa là phải gắn nhiều loại protein

đặc hiệu. Ý tưởng này vẫn còn đang ở quá trình nghiên cứu.

Tuy nhiên cho đến nay cũng đã có nhiều nghiên cứu về vaccin:

+ Vaccin từ sporozoite đã được nghiên cứu, nhưng kết quả thất thường, cả trên

động vật thực nghiệm, cả trên người tình nguyện. Vaccin này có tên là R32 tox A

189

của Viện nghiên cứu Y học Quân đội Walter Reed (WRAIR) ở Washington D.C. đã

được thử ở Kenya và Thái Lan.

+ Vaccin từ merozoite hồng cầu cũng đã được nghiên cứu. Vấn đề nuôi cấy

P. falciparum invitro cơ bản được giải quyết đã cho phép tạo ra kháng nguyên

merozoite hồng cầu với số lượng cần thiết. Hiện nay người ta đã dùng kháng

nguyên dưới dạng thuần nhất, không có màng hồng cầu. Vaccin này đã có kết

quả bước đầu trên động vật thực nghiệm.

+ Vaccin đa kháng (multi-stage, multivalent, multi-immune response vaccine):

- Do kí sinh trùng sốt rét có rất nhiều thành phần kháng nguyên (từ 10 - 20

thành phần). Trong nhiều thành phần kháng nguyên đó, chỉ có một vài thành

phần kháng nguyên bảo vệ, vì vậy kháng thể được sinh ra chống lại một vài

thành phần kháng nguyên đó không thể có nồng độ cao. Khi đó các kháng thể

chống các thành phần khác không có tính bảo vệ lại quá nhiều.

- Với kĩ thuật bướu lai (hybridoma) và kháng thể đơn dòng cho phép tách các

thành phần kháng nguyên bảo vệ, giúp cho việc sản xuất vaccin sốt rét đa kháng

có hiệu quả hơn. Yoshida (1980) đã thành công trong việc sản xuất kháng thể

đơn dòng có tác dụng bảo vệ chuột nhắt trắng chống P.bergei.

- Năm 1993, Manuel Pataroyo (Colombia) đã giới thiệu vaccin đa kháng đầu

tiên phòng bệnh sốt rét. Vaccin mang kí hiệu: Spf66, vaccin được tổng hợp từ 3

chuỗi peptid của merozoite và 1 chuỗi peptid của sporozoite loài P.falciparum.

Vaccin đã được dùng thử ở thực địa với số lượng lớn dân số sống trong vùng sốt

rét lưu hành nặng (30.000 người ở Nam Mĩ và 1.500 người ở Colombia). Kết quả

cho thấy hiệu quả bảo vệ 30%. Gần đây vaccin được thử nghiệm rộng rãi trên

cộng đồng dân cư ở biên giới Thái Lan - Myanma, ở Tanzania và Gambia. Kết

quả là một nửa số người lớn được tiêm vaccin đã không mắc bệnh sốt rét, hiệu

quả ở trẻ em còn cao hơn.

- Ngày nay các nhà khoa học đang nghiên cứu thử nghiệm vaccin sốt rét có hiệu

lực ở các giai đoạn phát triển của kí sinh trùng sốt rét bằng công nghệ gen, AND,

vaccin. Hai tác giả Denise Doolan và Stephen Hoffman đang nghiên cứu vaccin sốt

rét đáp ứng miễn dịch đa kháng nguyên, đa giai đoạn và có thể đây là loại vaccin

chống sốt rét có nhiều triển vọng nhất.

190

KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT KHÁNG THUỐC

Cho đến nay, nói đến kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) kháng thuốc là nói đến

P.falciparum kháng thuốc sốt rét. Kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc đã xảy ra ở

mọi vùng sốt rét trên thế giới và là một trong những khó khăn kĩ thuật lớn nhất

ảnh hưởng đến các chương trình phòng chống sốt rét toàn cầu. Tuy nhiên tình

hình kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc có sự biến đổi theo thời gian và không gian

do sự phân bố của các loài kí sinh trùng sốt rét và khả năng phòng chống ở mỗi

thời điểm, khu vực khác nhau. Tác giả Gilles cho rằng: ở các vùng nhiệt đới tỉ lệ

P.falciparum chiếm ưu thế, còn các vùng ôn đới thì P.vivax chiếm ưu thế.

Ở Việt Nam P.falciparum chiếm khoảng 80%. P.vivax chiếm khoảng 15 - 20%.

P.malariae chiếm khoảng 1%. Tuy nhiên mỗi vùng tùy theo đặc điểm sinh cảnh,

khí hậu và biện pháp PCSR sẽ có tỉ lệ khác nhau. Theo báo cáo của Viện Sốt rét -

KST - CT Trung ương (2000), trong giai đoạn hiện nay ở khu vực miền Trung -

Tây Nguyên tỉ lệ P.falciparum và tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm cao nhất cả nước

và cũng là nơi tình hình KSTSR kháng thuốc diễn ra phức tạp nhất.

1. Lịch sử kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

Sự xuất hiện KSTSR kháng thuốc có mối liên quan chặt chẽ với quá trình

phát triển thuốc điều trị sốt rét. Tác giả Peters đã tóm tắt lịch sử phát triển

thuốc sốt rét cùng với sự xuất hiện KSTSR kháng thuốc và nhận thấy hoặc

nhanh hay chậm kí sinh trùng cũng tự thay đổi để thích nghi rồi kháng lại các

thuốc tác dụng lên nó.

Lịch sử phát triển thuốc sốt rét với sự xuất hiện KSTSR kháng thuốc

(dựa theo Peters)

Tên thuốc Năm

sử dụng

Năm xuất hiện kháng thuốc

invitro invivo Quốc gia

Quinine 1630 1921 1910 Brazil

Chloroquine 1945 1956 1960 Colombia

Amodiaquine 1947 1957 1961 Brazil

Proguanil 1948 1949 1949 Brazil

191

Pyrimethamine 1951 1951 1952 Gambia

Primaquine 1951 1961 1963 -

Fansidar 1964 1968 1980 Thái Lan

Mefloquin 1972 1977 1982 Thái Lan

Artemisinine 1972 1985 Chưa xác định -

Tình hình P.falciparum kháng chloroquine trở nên vô cùng nghiêm trọng cả

về phạm vi và mức độ, đòi hỏi phải đề ra đối sách chống kháng cho phù hợp với

từng quốc gia và khu vực.

Đã có thông báo về P.vivax kháng hoặc giảm hiệu lực điều trị với primaquine ở

một số khu vực trên thế giới từ một vài dòng (strains) thể phân liệt trong gan đã có

kháng một phần và được nhận định ở Đông Nam Á: 17% ở Thái Lan, 30% ở Papua

New Guinea; ở Amazon Basine, Trung Mĩ, Somalia (43% trong quân đội Mĩ).

Nhưng đến nay chưa có thông báo chính thức về P.vivax kháng chloroquine, một

loại thuốc vẫn được coi là số một trong điều trị P.vivax .

Việt Nam là một trong những nước được ghi nhận có sự kháng thuốc sớm

trên thế giới. Năm 1963, P.falciparum kháng chloroquine lần đầu tiên được phát

hiện ở Nha Trang. Cho đến nay tình hình P.falciparum kháng chloroquine và hầu

hết các thuốc sốt rét khác (trừ artemisinine và các dẫn chất) diễn biến hết sức

phức tạp về phạm vi và mức độ ngày một tăng theo thời gian.

2. Nghiên cứu giải quyết KSTSR kháng thuốc.

2.1. Trên thế giới:

Năm 1965, WHO đã đưa ra định nghĩa về KSTSR kháng thuốc. Năm 1967, đưa

ra một hệ thống phân loại các mức độ kháng thuốc của KSTSR và đưa ra thử

nghiệm đánh giá KSTSR kháng thuốc.

Ngay sau khi xác định P.falciparum kháng chloroquine, người ta cùng đồng

thời xác định hiệu lực các loại thuốc hiện có cho thấy P.falciparum kháng

chloroquine thì có thể kháng một số thuốc khác nữa. Do đó từ năm 1966, đã

nghiên cứu phối hợp thuốc điều trị chống kháng là dùng sulfadoxine kết hợp với

pyrimethamine (fansidar). Kết hợp thuốc ngày càng được dùng rộng rãi và trong

một thời gian dài đã đem lại những hiệu quả đáng kể.

Cuối những năm 1980, P.falciparum kháng thuốc phát triển nhanh cả về phạm

vi và mức độ, không những với các thuốc nhóm 4 - aminoquinoleine, mà còn với

192

nhiều loại thuốc chống sốt rét khác ở 40 nước trên thế giới. Kháng thuốc ở mức

độ khác nhau đối với quinine, thậm chí một số công thức phối hợp điều trị cũng

giảm hiệu lực rõ rệt, nhất là phức hợp thuốc thường dùng là sulfadoxine/

pyrimethamine (fansidar). Năm 1982, Surin đánh giá độ nhạy cảm của 5 phác đồ

thuốc ở Thái Lan, đã xác định tỉ lệ RII/RIII của sulfadoxine/pyrimethamine là 14%

và đã thông báo sự thất bại của fansidar 85% (đa số ở mức độ RII).

Để khắc phục tình trạng đa kháng và sự lan tràn của P.falciparum, một loạt

thuốc mới thử nghiệm thành công trên lâm sàng chính thức lần lượt được đưa vào

sử dụng: mefloquine, artemisinine, halofantrine... bước đầu tỏ ra có hiệu quả điều

trị chống kháng tốt. Tuy nhiên, tính nhạy cảm đối với các thuốc chống sốt rét

thay đổi nhiều theo từng địa dư, và ngay cả ở một số vùng sự kháng thuốc phát

triển nhanh đến nỗi các khuyến cáo liên quan đến điều trị và dự phòng vẫn phải

thường xuyên xem xét lại. Điển hình là thuốc mới tổng hợp mefloquine điều trị

P.falciparum kháng thuốc một liều duy nhất (single dose) có tác dụng nhanh và

không gây phản ứng bất lợi, tỉ lệ khỏi bệnh đến 98%. Nhưng hiện nay đã phát

hiện P.falciparum kháng mefloquine ở nhiều nơi trên thế giới, ngay từ năm 1982,

những ca kháng mefloquine đầu tiên đã được thông báo ở Thái Lan, Đông Phi,

Indonesia... Thậm chí một phức hợp khác của mefloquine gồm mefloquine/

sulfadoxine/pyrimethamine (fansimef) cũng đang có nguy cơ tương tự. Năm

1986, WHO khuyến cáo không dùng fansimef điều trị ở những vùng đã xác định

có kháng cao với sulfadoxine/pyrimethamine để tránh sự phát triển kháng của

P.falciparum với phức hợp thuốc này.

Cùng với các thuốc tổng hợp mới, một hoạt chất của cây Thanh Hao

(Artemisia annua L.) là artemisinine và các dẫn chất (artesunate, artemether,

arteether...) có hiệu quả tích cực trong điều trị sớm KSTSR, nhưng nếu dùng đơn

thuần thì tỉ lệ tái phát còn cao, cần phải phối hợp với thuốc chống sốt rét khác.

2.2. Ở Việt Nam:

Sau khi P.falciparum kháng chloroquine được phát hiện ở Việt Nam lần đầu

tại Nha Trang từ 1961 (Power và Alving,1963), tiếp theo ở một số điểm khác

thuộc miền Nam, miền Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, biên giới Việt Lào - đường

Hồ Chí Minh (Bùi Đại, Vũ Văn Phong, Võ An Dậu, 1965 - 1966)… Ngay khi

mới phát hiện được những ổ kháng thuốc, chương trình tiêu diệt sốt rét đề ra

những giải pháp phù hợp với từng giai đoạn:

+ Giai đoạn1968 - 1979:

193

Đánh giá sự đáp ứng của P.falciparum với chloroquine bằng thử nghiệm in

vivo tại 30 điểm trong toàn quốc cho thấy nơi có mức độ kháng thấp nhất là 13%,

và cao nhất là 93%. Trên in vitro ở 11 điểm thấy nơi có mức độ kháng thấp nhất

là 18,18% và đa số có tỉ lệ kháng là 100%.

Từ những nghiên cứu in vivo, in vitro và các phác đồ nghiên cứu trên trẻ em

tại Bệnh viện T 64 (1975) đã tìm ra các phác đồ có hiệu quả nhất cho điều trị

P.falciparum kháng thuốc là: (1) fansidar; (2) quinine + fansidar; (3) quinine +

daraprim + kelfizina.

Những phác đồ trên đã được kiểm chứng trong các thí điểm nghiên cứu Đồng

Xoài (Bình Phước), huyện Vân Canh (Bình Định) và huyện Lắc (Đắc Lắc) thấy

P.falciparum đáp ứng một cách rõ rệt.

+ Giai đoạn 1980 - 1986:

Đã đánh giá tỉ lệ P.falciparum kháng chloroquine trên thử nghiệm in vivo tại

27 điểm (570 trường hợp). Trong đó nơi có tỉ lệ kháng cao nhất là 100% (Bệnh

viện Chợ Quán, 1982) và nơi có tỉ lệ kháng thấp là 0% (Bảo Thắng, Lào

Cai,1981). Thử nghiệm in vitro 1.206 mẫu macrotest và 1.012 mẫu microtest 4

loại thuốc, kết quả tỉ lệ kháng của chloroquine 86,11% - 90,62%, mefloquine 0% -

10,94%, amodiaquine 0% - 11,11%, quinine 37,7% - 62,5%.

Do vậy vấn đề giải quyết KSTSR kháng thuốc cũng phải lựa chọn các phác

đồ chống kháng như trên trong hoạt động điều trị tại một số địa phương.

+ Giai đoạn 1987 - 1990:

Chương trình thanh toán sốt rét đã xây dựng bản đồ phân bố kháng thuốc sau

khi đã đánh giá tỉ lệ kháng thuốc ở 77 điểm trên in vivo (7 ngày, 28 ngày) và in

vitro: chloroquine tỉ lệ kháng cao 78,23% - 84,61%; amodiaquine tỉ lệ kháng

23,6% - 25%; mefloquine tỉ lệ kháng 1,11% - 3,4%; fansidar tỉ lệ kháng 73,61% -

75%; quinine tỉ lệ kháng 4,22%. Từ đó rút ra các phác đồ điều trị P.falciparum

phù hợp với từng địa phương:

- Quinine + fansidar hoặc quinine + tetracycline hoặc SR3 + tetracycline.

- Mefloquine hoặc fansimef hoặc artemisinine.

+ Giai đoạn 1991 - 1995:

Tiếp tục nghiên cứu theo dõi KSTSR kháng thuốc tại 14 điểm đại diện cho

các vùng của Việt Nam với 7 loại phác đồ điều trị khác nhau. Trong đó chủ yếu

nghiên cứu về hiệu lực điều trị của artemisinine và dẫn chất với các liều lượng,

liệu trình điều trị và phối hợp với các loại thuốc sốt rét khác nhau. Hiệu quả điều

trị thu được cũng khác ở từng loại phác đồ, nhưng tất cả các phác đồ đều có tác

194

dụng điều trị chống kháng đối với P.falciparum ở tất cả các điểm nghiên cứu

trong cả nước.

+ Giai đoạn 1996 - 2000:

Các tác giả Triệu Nguyên Trung và Nguyễn Ngọc San (1999), Viện Sốt rét -

KST - CT Quy Nhơn đã nghiên cứu diễn biến kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc và

hiệu lực các phác đồ điều trị ở khu vực miền Trung - Tây Nguyên cho thấy:

P.falciparum nhạy trở lại với chloroquine (S/RI: 92 - 97%) và fansidar (S/RI:

80%) sau một thời gian dài hạn chế sử dụng.

Artesunate chứng tỏ có hiệu lực cao trong điều trị các chủng P.falciparum đa

kháng thuốc với tỉ lệ khỏi bệnh đạt 92%. Các phác đồ dùng đơn thuần hay phối

hợp với mefloquine cho thấy thời gian cắt sốt, sạch kí sinh trùng sốt rét nhanh,

song hiện tượng tái phát sớm sau điều trị còn là một hạn chế.

Mefloquine và thuốc phối hợp fansimef có thời gian cắt sốt, sạch kí sinh

trùng sốt rét muộn, tỉ lệ kháng RII/RIII từ 3,3 - 6,6%.

Thuốc phối hợp CV8 (dihydroartemisinine - DHA + piperaquine + trimethoprime +

primaquine) có hiệu lực cắt sốt (18 - 20 giờ) và diệt kí sinh trùng sốt rét nhanh (28 - 30

giờ), tỉ lệ nhạy cao, liệu trình điều trị ngắn.

100% số ca sốt rét do P.vivax đáp ứng tốt với chloroquine trong thời gian

nghiên cứu.

+ Giai đoạn 2001 - 2005:

Tiếp tục theo dõi diễn biến kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc chloroquine và

fansidar tại một số điểm canh gác (sentinel) trên toàn quốc (được đánh giá mức

độ kháng thuốc hàng năm) và đánh giá thăm dò mức độ kháng thuốc của một số

thuốc sốt rét đang sử dụng trong chương trình phòng chống sốt rét và thông qua

kết quả đánh giá hiệu lực các phác đồ điều trị ở các địa phương để thăm dò, dự

báo khả năng kháng thuốc của kí sinh trùng sốt rét trong từng khu vực.

Để phù hợp với các biện pháp chuyên môn kĩ thuật giai đoạn PCSR. Chương

trình PCSR quốc gia tổ chức hội nghị tư vấn điều trị gồm các chuyên gia lâm

sàng điều trị, tháng 6-1997 và 6-2003 đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các

thể bệnh sốt rét theo từng tuyến, từng khu vực trong từng giai đoạn.

3. Các phương pháp đánh giá kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa kí sinh trùng sốt rét kháng

thuốc là khả năng một chủng kí sinh trùng sốt rét vẫn sống hoặc tiếp tục phát triển

195

sau khi người bệnh đã dùng một liều thuốc bằng hoặc cao hơn liều thuốc thông

dụng, nhưng vẫn ở trong giới hạn chịu được của bệnh nhân.

Kháng thuốc có thể là tương đối nếu như tăng liều trong giới hạn chịu đựng

được của con người, có thể diệt được kí sinh trùng. Kháng thuốc có thể là tuyệt đối

nếu như dùng liều thuốc vượt quá khả năng dung nạp của con người vẫn không diệt

hết kí sinh trùng.

Định nghĩa này có ưu điểm trong việc áp dụng lâm sàng nhưng tính hữu dụng

của nó còn phụ thuộc vào sự thống nhất về liều lượng.

Tuy nhiên khi kết luận một chủng kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) kháng thuốc

cần loại trừ các khả năng:

+ Do dùng thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách.

+ Do người bệnh không hấp thụ được hết thuốc, có thể do nôn mửa, ỉa lỏng.

+ Do đáp ứng miễn dịch với sốt rét của bệnh nhân cao hay thấp hoặc chưa có.

+ Do yếu di truyền (đáp ứng tự nhiên của cơ thể: loại acetyl hoá nhanh và chậm).

+ Do độ nhạy cảm nguyên thủy của loại kí sinh trùng với thuốc.

+ Do chất lượng thuốc không bảo đảm.

Cần phân biệt kí sinh trùng kháng thuốc với điều trị thất bại do thuốc. Nghiên

cứu hiện tượng kháng thuốc ở vùng sốt rét lưu hành, thường khó đánh giá vì thể

trạng bệnh nhân sốt rét lâu năm có khi không cần điều trị cũng tự cắt cơn hoặc

không loại trừ được khả năng tái nhiễm của kí sinh trùng sốt rét.

Cho đến nay WHO đã quy định có 2 phương pháp đánh giá kí sinh trùng sốt rét

kháng thuốc:

3.1. Phương pháp đánh giá bằng kĩ thuật in vivo:

Có 2 mốc thời gian theo dõi và đánh giá:

+ Test in vivo theo dõi 28 ngày:

- Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 28 ngày (nghiên cứu này chỉ được thực

hiện ở vùng không có sốt rét lây truyền tại chỗ hoặc bệnh nhân phải được theo dõi

chặt chẽ trong các cơ sở điều trị).

- Lấy lam máu bệnh nhân để đếm kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) vào các ngày:

D0: ngày trước khi cho bệnh nhân uống thuốc.

D1: sau một ngày (24 giờ) uống thuốc.

D2: sau 2 ngày (48 giờ) điều trị.

Sau đó đến các ngày: D5, D7, D14, D21 và D28.

196

- Năm 1967, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã quy định về mức độ kháng của

P.falciparum với các thuốc sốt rét như sau:

Đáp ứng với thuốc Kí hiệu Định nghĩa

Nhạy S Hết KSTSR trong vòng 7 ngày đầu, kể từ khi dùng thuốc và

không tái phát cho tới ngày 28.

Kháng độ I RI_ Hết KSTSR trong vòng 7 ngày đầu, nhưng KSTSR xuất hiện

lại từ ngày thứ 8 đến ngày 28.

Kháng độ II RII

Không hết KSTSR trong vòng 7 ngày đầu và chỉ giảm

được trên 25% so với lượng KSTSR ban đầu vào ngày thứ

3.

Kháng độ III RIII

Trong vòng 7 ngày đầu KSTSR chỉ giảm ít, hoặc không

giảm, thậm chí có thể còn tăng.

+ Test in vivo theo dõi 7 ngày:

- Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 7 ngày (nghiên cứu có thể thực hiện ở

vùng có sốt rét lây truyền tại chỗ hoặc bệnh nhân được theo dõi trong các cơ sở

điều trị).

- Lấy lam máu bệnh nhân để đếm KSTSR vào các ngày:

D0: ngày trước khi cho bệnh nhân uống thuốc.

D1: sau một ngày (24 giờ) uống thuốc.

D2: sau 2 ngày (48 giờ) điều trị.

Sau đó đến các ngày: D5 và D7.

- Test in vivo theo dõi 7 ngày (test mở rộng) được WHO, 1967 quy định về mức

độ kháng của P.falciparum với các thuốc sốt rét như sau:

Đáp ứng với thuốc Kí hiệu Định nghĩa

Nhạy/Kháng độ I S/RI Giảm KSTSR trên 75% trong vòng 2 ngày đầu và sạch

KSTSR trong vòng 7 ngày.

Kháng độ II RII Giảm KSTSR dưới 75 % trong vòng 2 ngày đầu và không

sạch KSTSR trong vòng 7 ngày.

Kháng độ III RIII Trong vòng 2 ngày đầu KSTSR không giảm, hoặc có thể

còn tăng hơn so với ban đầu.

197

Chú thích: D: day (ngày); S: sensitivity (nhạy); R: resistance (kháng).

3.2. Phương pháp đánh giá bằng kĩ thuật in vitro:

(WHO standard in vitro technique)

Cho đến nay người ta đã áp dụng 2 kĩ thuật:

+ Macrotest hay còn gọi là Rieckmann macrotest (1968):

Kĩ thuật này dựa trên sự đánh giá thể tư dưỡng (trophozoite) của P.falciparum

phát triển thành thể phân liệt (schizonte) bằng cách nuôi cấy kí sinh trùng sốt rét trong

ống nghiệm ở môi trường nuôi cấy glucose (5 mg glucose trong 1 ml máu bệnh nhân).

Bộ thử macrotest (macrotest kit) gồm có một ống chứng và 9 ống nghiệm có chứa

nồng độ thuốc sốt rét khác nhau.

Ví dụ: chloroquine cần có các nồng độ: 0,25 nanomol, 0,50 nanomol, 0,75

nanomol, 1 nanomol, 1,25 nanomol, 1,50 nanomol, 1,75 nanomol, 2 nanomol,

3 nanomol.

Đến nồng độ 1,50 nanomol của chloroquine mà P.falciparum vẫn phát triển được

từ thể tư dưỡng (trophozoite) sang thể phân liệt (schizonte) là kháng choloroquine.

Ngày nay phương pháp này không được dùng phổ biến vì phải lấy lượng máu

quá nhiều trên 1 bệnh nhân (10 - 11 ml máu) và rất khó thực hiện ở trẻ em.

+ Microtest hay còn gọi là Rieckmann microtest (1978):

Sau thành công nuôi cấy P.falciparum liên tục trong hệ thống bình nến (candle

jar) của Trager và Jensen (1976). Rieckmann và CS (1978) đã đưa ra phương pháp

microtest để đánh giá tính nhạy cảm của P.falciparum.

Phương pháp này so với phương pháp macrotest thuận tiện hơn (thay vì phải lấy

10 - 11 ml máu tĩnh mạch trong macrotest, chỉ cần lấy 0,1 ml máu và tiến hành dễ

dàng ở trẻ em). Phương pháp này có nhiều ưu điểm là cho kết quả nhanh sau 24 - 30

giờ, số lượng máu ít, sử dụng tủ ấm thực địa nên có thể áp dụng kĩ thuật ở các vùng

sâu, vùng xa.

Hiện nay, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã trang bị các bộ thử microtest với các

thuốc thử tiêu chuẩn: chloroquine, amodiaquine, quinine, mefloquine, fansidar. Điều

này cho phép đánh giá độ nhạy, kháng với thuốc của kí sinh trùng sốt rét ở các địa

phương trên diện rộng và với số lượng mẫu thử lớn.

Từ năm 1987 trở lại đây WHO hướng dẫn các mốc để đánh giá kháng thuốc là:

- Chloroquine: ở nồng độ 8 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte.

- Amodiaquine: ở nồng độ 4 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte.

198

- Quinine: ở nồng độ 256 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte.

- Mefloquine: ở nồng độ 64 pmol mà KSTSR vẫn phát triển thành schizonte.

Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi kĩ thuật phức tạp hơn, trang thiết bị đắt tiền,

dụng cụ, thao tác phải đảm bảo vô trùng hoàn toàn, cần có môi trường RPMI 1640.

3.3. Phân loại đánh giá kết quả điều trị:

Ngoài các phương pháp đánh giá kí sinh trùng sốt rét đã trình bày, để xác

định khả năng kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc có tính chất chỉ điểm, WHO đã

đề ra phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị có thể áp dụng cho tất cả các cơ sở

điều trị bệnh sốt rét. Phương pháp này chỉ cần theo dõi kết quả điều trị bệnh nhân

trong thời gian 14 ngày (vì đa số bệnh nhân sốt rét đều sống trong vùng có lây

truyền tại chỗ).

Có 3 loại đánh giá đáp ứng điều trị: điều trị thất bại sớm (ETF: Early

Treatment Failure), điều trị thất bại muộn (LTF: Late Treatment Failure) và điều

trị kết quả (ACR: Adequate Clinical Response).

+ Đáp ứng điều trị được gọi là điều trị thất bại sớm (ETF) nếu bệnh nhân xuất

hiện một trong những điểm sau trong 3 ngày đầu tiên của quá trình theo dõi:

- Xuất hiện những dấu hiệu nguy hiểm hoặc sốt rét nặng vào ngày D1, D2 hoặc

D3 và có kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) trong máu.

- Mật độ KSTSR trong máu ngày D2 cao hơn D0.

- Mật độ KSTSR ngày D3 25% mật độ kí sinh trùng sốt rét ngày D0.

+ Đáp ứng điều trị được gọi là điều trị thất bại muộn (LTF) nếu bệnh nhân xuất

hiện 1 trong những dấu hiệu sau trong thời gian theo dõi từ ngày D4 đến D14 mà

trước đấy không thấy dấu hiệu nào của ETF:

- Xuất hiện những dấu hiệu nguy hiểm và sốt rét nặng sau ngày D3, có kí sinh

trùng sốt rét trong máu (cùng loại kí sinh trùng sốt rét với ngày D0).

- Bệnh nhân quay lại khám không đúng quy định vì tình trạng lâm sàng xấu đi

và có kí sinh trùng sốt rét trong máu.

- Có kí sinh trùng sốt rét trong máu vào bất kì ngày nào quy định xét nghiệm

máu D7 hoặc D14 (cùng chủng loại kí sinh trùng sốt rét với D0).

+ Đáp ứng điều trị gọi là điều trị kết quả (ACR) khi bệnh nhân không có dấu

hiệu nào của ETF hoặc LTF và sạch KSTSR trong suốt thời gian theo dõi.

199

4. Cơ chế kháng thuốc của kí sinh trùng sốt rét.

Cho đến nay cơ chế kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc vẫn còn nhiều giả

thuyết và chưa một giả thuyết nào được khẳng định hoàn toàn. Thuốc có nguồn

gốc thảo mộc có hiệu lực lâu dài hơn với kí sinh trùng như quinine, artemisinine

và dẫn chất. Thuốc có nguồn gốc tổng hợp hoá học bị kháng nhanh hơn như

chloroquine, pyrimethamine, sulfonamid…

Trong số các giả thuyết, Beale và Walliker đưa ra 2 cơ chế về kháng thuốc

như sau:

4.1. Cơ chế kháng không di truyền:

Cơ chế kháng không di truyền là khả năng thích nghi sinh lí, sinh hoá của kí

sinh trùng sốt rét.

Kiểu kháng thuốc này không bền vững, khi dừng áp lực thuốc thì khả năng

kháng thuốc của kí sinh trùng sốt rét cũng mất theo.

4.2. Cơ chế kháng di truyền:

* Kháng tự nhiên:

Là kháng xuất hiện trước khi có áp lực thuốc.

Nguyên nhân do biến dị tự nhiên gen của kí sinh trùng sốt rét, đến khi có áp

lực thuốc thì được lựa chọn.

* Kháng thu nhận được (kháng mắc phải):

+ Kháng chéo của kí sinh trùng sốt rét với các nhóm thuốc sốt rét là kí sinh

trùng không những kháng một loại thuốc mà còn kháng chéo sang một loại thuốc

khác (có thể cùng nhóm hoặc khác nhóm). Nguyên nhân do các thuốc sốt rét

cùng tác dụng vào một khâu hoặc một chuỗi chuyển hoá của kí sinh trùng sốt rét.

+ Kháng di truyền của P.falciparum là đặc tính kháng được di truyền từ bố

hoặc mẹ sang thế hệ con. Nguyên nhân do gen của kí sinh trùng sốt rét dưới áp

lực thuốc điều trị hoặc trong quá trình sinh sản và phát triển bị đột biến gây ra

được di truyền từ một trong hai giao tử của bố hoặc mẹ.

Hiện nay có nhiều giả thuyết về cơ chế kháng thuốc này như:

- Cơ chế dựa vào cơ chế tác dụng của các loại thuốc sốt rét.

- Cơ chế thiếu hụt nồng độ thuốc trong không bào tiêu hoá.

- Cơ chế ngăn cản thuốc sốt rét thâm nhập vào trong hồng cầu bị nhiễm kí

sinh trùng sốt rét.

- Cơ chế kháng thuốc của kí sinh trùng sốt rét như kiểu kháng thuốc của tế

bào ung thư.

200

+ Tuy nhiên cơ chế dựa vào cơ chế tác dụng của các loại thuốc sốt rét đang

được nhiều tác giả chú trọng hơn cả. Cơ chế tác dụng của thuốc sốt rét với kí sinh

trùng sốt rét được chia ra như sau:

- Sự cạnh tranh PABA (para amino benzoic acid) ức chế men tổng hợp DHFA

(dihydrofolic acid): sulfon, DDS…

- Sự ức chế men chuyển hoá acid folic thành folinic: pyrimethamine…

- Sự tác động vào FP - IX (ferriprotoporphyrine IX) hoặc tập trung vào lysosom

của kí sinh trùng (do gradient pH): chloroquine…

- Sự rối loạn chuyển hoá protein: quinine.

- Rối loạn tổng hợp protein: artemisinine và dẫn chất.

- Phong bế ti lạp thể: primaquine.

* Một số cơ chế tác dụng của thuốc sốt rét và cơ chế KSTSR kháng thuốc:

+ Nhóm 4 - amino - quinoleine (chloroquine) và aryl amino alcohol (mefloquine):

- Cơ chế tác dụng: theo giả thuyết Fitch

Kí sinh trùng tiêu hoá hemoglobin và để tạo ra ferriprotoporphyrin (FP IX, còn

gọi là hematin). Thông thường chất FP gắn vào một protein của kí sinh trùng (còn

gọi là protein gắn hem) để hình thành phức hợp “FP + protein gắn hem” tức

hemozoin là một sắc tố sốt rét không độc.

. Chloroquine cạnh tranh với protein gắn hem, để hình thành phức hợp “FP +

chloroquine” có tác dụng hủy màng và diệt kí sinh trùng. FP IX được coi như một

thụ thể có ái lực cao và đặc hiệu với chloroquine.

. Riêng mefloquine có thể gắn với 2 đích: FP và các phospholipid màng (FP +

mefloquine và phospholipid + mefloquine) nên có tác dụng hủy màng và diệt kí sinh

trùng cao hơn.

- Cơ chế kháng chloroquine:

. FP kết tụ nhanh hoặc có ái lực rất yếu với chloroquine hoặc “protein gắn hem”

của “kí sinh trùng kháng” tăng số lượng và ái lực với FP cho nên phức hợp FP +

chloroquine giảm.

. Bơm proton ngừng hoạt động: pH của kí sinh trùng tăng.

. Permease và phospholipid của “kí sinh trùng kháng” bị biến đổi, thuốc

chloroquin dễ thoát (Warhurst - Ginsburg).

. Gần đây người ta phát hiện P.falciparum đa kháng có gen MDR (multi drug

resistant). MDR tăng sự chuyển vận P- glycoprotein quá mức trên màng và làm tăng

đào thải chloroquine lên 4 lần (D.A Warrell).

201

. Chloroquine tập trung trong lysosom của kí sinh trùng (độ toan cao) theo

nguyên lí pH giữa 3 khoảng có gradient: Ngoài hồng cầu (pH: 7,4), trong hồng cầu

(pH: 6,6), nguyên sinh chất của kí sinh trùng (pH: 7,6) và lysosom của kí sinh trùng

(pH: 5,0). pH được duy trì bởi bơm proton H+. Ngoài ra, phospholipase của kí sinh

trùng là tế bào đích của chloroquine, khi men này bị ức chế, các phospholipid của

màng sẽ biến đổi và sẽ có tăng thấm qua màng.

+ Nhóm kháng folic và kháng folinic:

- Cơ chế tác dụng:

Kí sinh trùng phát triển nhờ vào quá trình tổng hợp acid folic.

. Kháng folic (Antifolic): kí sinh trùng phân bào cần có DNA. Tiền chất của

DNA là purin và pyrimidin được tổng hợp nhờ THFA (tetrahydrofolic acid) là dạng

hoạt hoá của DHFA (dihydrofolic acid). Muốn có acid này kí sinh trùng phải sử

dụng PABA (para amino benzoic acid). Thuốc sốt rét nhóm sulfon, sulfamid có cấu

trúc gần gũi với PABA nên cạnh tranh với PABA và dành nhau men tổng hợp acid

dihydrofolic (dihydropteroate synthetase) làm ức chế men này và hậu quả là không

tổng hợp được DHFA.

. Kháng folinic (antifolinic): pyrimethamine và proguanil ức chế men khử acid

dihydrofolic (dihydrofolat reductase), do đó không tạo đủ acid tetrahydrofolic

(THFA).

- Cơ chế kháng các thuốc sulfon, sulfamid và proguanil, pyrimethamine:

. Kí sinh trùng tăng sản xuất dihydropteroate synthetase.

. Tạo dihydropteroate synthetase biến chất có ái lực yếu với sulfon, sulfamid…

. DHFA gắn với pyrimethamine yếu hơn 400 - 800 lần so với chủng nhạy.

. Lượng DHFA ở chủng kháng cao hơn chủng nhạy 30 - 80 lần.

. Cơ chế kí sinh trùng kháng antifolic và antifolinic có thể do chromosom hoặc

do plasmid, 2 nhóm thuốc này bị kháng rất nhanh.

+ Nhóm alcoloid quinina (quinine...):

- Cơ chế tác dụng:

. Gây căng phồng những màng bao quanh kí sinh trùng và nhân.

. Làm kết tụ những hạt hemozoin thành những đám, nhờ phân chia trong cả bào

tương (tương tự mefloquine).

. Tạo phức hợp quinine - ferriprotoporphyrin - IX (như mefloquine,

chloroquine).

- Cơ chế kháng:

202

Cho tới nay người ta chưa thấy được sự thay đổi cấu trúc và thay đổi hoá sinh

nên chưa cắt nghĩa được rõ cơ chế kí sinh trùng kháng với quinine, có thể cũng

như ở chloroquine nhưng lại khó giải thích vì sao quinine có tác dụng với một số

chủng kí sinh trùng đã kháng chloroquine.

+ Nhóm secquiterpens lactone (artemisinine, artesunate...):

- Cơ chế tác dụng:

. Do cầu nối endo - peroxyd bị khử.

. Thuốc chuyển hoá nhanh, giải phóng oxy tự do từ cầu nối peroxyd, các gốc tự

do mới sinh sẽ diệt kí sinh trùng.

. Artemisinine ức chế tổng hợp protein rất sớm, gây vón kết nhân, màng kí sinh

trùng, ti lạp thể, lysosom, màng nhân… của kí sinh trùng phù nề, tổn thương.

- Cơ chế kháng: chưa xác định.

+ Nhóm 8 - amino quinoleine (primaquine…):

- Cơ chế tác dụng:

. Do làm thay đổi hình thái dạng ti lạp thể (mitochondrielike) ở thể tư dưỡng

trong hồng cầu của P.berghei.

. Cơ chế tác dụng có liên quan tới sự vận chuyển electron và với sự oxy hoá -

khử của ubiquinon của kí sinh trùng.

. Người ta chưa thật rõ primaquine tác động trực tiếp hay qua trung gian của

những chất chuyển hoá (như 6 - OH - primaquine, 5 - OH - primaquine, dihydroxy -

primaquine…).

- Cơ chế kháng:

. Sự kháng của kí sinh trùng với primaquine (và dẫn chất 8 - aminoquinoleine)

khi dùng để diệt giao bào chưa được chứng minh.

. Người ta nhận thấy kí sinh trùng kháng thuốc và sống sót thường có số lớn

ti lạp thể nhiều hơn kí sinh trùng bình thường. Sự tăng sinh các ti lạp thể tạm coi

là một trong những cơ chế kí sinh trùng kháng primaquine.

5. Nguyên nhân kháng thuốc của kí sinh trùng sốt rét.

Có những quần thể hoặc cá thể kí sinh trùng sốt rét ngẫu nhiên ít hoặc không nhạy

cảm với một hoặc nhiều loại thuốc nào đó.

Ví dụ: chủng P.falciparum ở Philippin có sự nhạy cảm thấp tự nhiên với

amodiaquine. Chủng P.falciparum ở Italia, ở Đông Nam Á nhạy cảm thấp với quinine

(Peters W., 1974, 1978; Bruce - Chwatt R.H., 1981).

Kháng thuốc là kết quả của đột biến và sự chọn lọc tự nhiên của kí sinh trùng sốt

rét trên cơ sở di truyền.

203

Ngoài ra còn có những yếu tố quan trọng làm cho kí sinh trùng kháng thuốc:

+ Dùng thuốc sốt rét thấp hơn liều công hiệu.

+ Điều trị sốt rét hàng loạt, rộng rãi, không có sự kiểm tra quản lí, đặc biệt

với những người chưa có miễn dịch và có mật độ kí sinh trùng sốt ré t cao.

6. Sự lan truyền của chủng kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

Phụ thuộc vào các yếu tố:

Ở những vùng sốt rét lưu hành nặng, người dân đã có đáp ứng miễn dịch sốt rét

cao, nên tăng tác dụng của thuốc sốt rét, phần kháng thuốc bị che lấp đi.

Do sự di chuyển của bệnh nhân sốt rét và người lành mang kí sinh trùng sốt rét

từ vùng này sang vùng khác sẽ làm cho hiện tượng kháng thuốc lan rộng.

Do sự có mặt của loài muỗi sốt rét tiếp nhận và truyền được các chủng kháng:

như muỗi An.dirus là muỗi đốt người ở ngoài nhà nên những vùng mà người dân

sống du canh, du cư, những người đào vàng, đá quý là đối tượng thích hợp để muỗi

này gây bệnh và làm lan truyền mạnh chủng P.falciparum kháng thuốc vì những đối

tượng này rất ít trường hợp được điều trị chu đáo.

7. Nguyên tắc điều trị bệnh nhân sốt rét do P.falciparum kháng thuốc.

Phải dùng phác đồ chống kháng. Tùy theo mức độ kháng (RI , RII, RIII). Căn cứ

vào loại thuốc bệnh nhân đã dùng lần trước.

Dựa vào thể trạng bệnh nhân chọn phác đồ thuốc thích hợp trên cơ sở dược

động học của thuốc. Có thuốc dự bị khi có kháng thuốc, có thể thay đổi thuốc dùng

từng thời kì, giữa các vùng và dành thuốc tốt cho sốt rét nặng và sốt rét ác tính.

Khi áp dụng phác đồ gồm hai đợt thuốc, cần phải xét nghiệm máu kiểm tra kí

sinh trùng sốt rét vào những ngày cuối của đợt một. Nếu còn thấy kí sinh trùng

sốt rét, phải kéo dài ngày dùng thuốc, không dùng đợt hai nữa.

Trong quá trình điều trị sốt rét dai dẳng do kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc,

cần thường xuyên theo dõi toàn diện tình trạng của bệnh nhân, để kịp thời phát

hiện và xử trí những triệu chứng nặng đe dọa ác tính.

Tăng cường kiểm tra kí sinh trùng sốt rét ở mọi bệnh nhân điều trị, thực hiện

điều trị tiệt căn, đủ liều, đúng phác đồ. Không áp dụng điều trị phỏng chừng

(presumptive) với những liều thấp hơn liều thông thường quy định.

204

Tuyến Quân y cơ sở (c,d) không nên giữ bệnh nhân điều trị tiệt căn những

trường hợp sốt rét dai dẳng độ II, III vì bệnh nhân này dễ chuyển sang sốt rét ác

tính, cần gửi bệnh nhân về tuyến sau có điều kiện theo dõi và điều trị.

CHẨN ĐOÁN BỆNH SỐT RÉT

Trong giai đoạn hiện nay, chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét đã đưa

biện pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét là nhiệm vụ ưu tiên.

Do vậy, việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh sốt rét cần phải được mọi tuyến

y tế từ cơ sở tới các tuyến điều trị xem xét và điều chỉnh kịp thời cho phù hợp với

từng địa phương.

Tuy nhiên, muốn chẩn đoán sốt rét cần phải dựa vào các yếu tố sau:

1. Dịch tễ học.

Yếu tố này tuy không có giá trị quyết định, nhưng có giá trị gợi ý quan trọng.

Trước một bệnh nhân bị sốt cần phải nghĩ đến sốt rét nếu:

+ Bệnh nhân đang sống trong vùng sốt rét lưu hành.

+ Bệnh nhân mới từ vùng sốt rét trở về (sống nhiều ngày hoặc chỉ ngủ qua

đêm) hoặc ra khỏi vùng sốt rét trong vòng 6 tháng trở lại đây.

+ Bệnh nhân có tiền sử sốt rét trong 6 tháng gần đây hoặc đôi khi lâu hơn như

trường hợp tái phát do P.vivax.

+ Bệnh nhân sau truyền máu không rõ xuất xứ máu được truyền hoặc máu

chưa được xét nghiệm kí sinh trùng sốt rét.

+ Mẹ bệnh nhi đã bị bệnh sốt rét hoặc có tiền sử liên quan đến vùng sốt rét.

2. Lâm sàng.

Tùy từng đối tượng bệnh nhân và thể bệnh sốt rét có những biểu hiện lâm sàng

khác nhau. Thông thường điển hình dựa vào các triệu chứng:

+ Sốt có chu kì, thành cơn: rét, nóng, vã mồ hôi.

+ Gan lách đau, sưng to.

+ Thiếu máu nhanh.

+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm; trong đó bạch cầu lympho hơi

giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng tương đối.

+ Điều trị bằng thuốc sốt rét đặc hiệu dứt được cơn.

Chẩn đoán lâm sàng cũng gặp nhiều khó khăn nếu cơn sốt rét không điển

hình: sốt liên tục không dứt cơn, sốt dao động, sốt chồng cơn hoặc chỉ ớn lạnh ở

những bệnh nhân đã bị sốt nhiều lần…

205

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như: thương hàn, sốt mò, xoắn trùng thể

không vàng da, nhiễm virut đường hô hấp… cũng có triệu chứng sốt liên tục,

không dứt cơn, hoặc sốt dao động. Nếu sốt thành cơn, hàng ngày cần phân biệt

với: nhiễm khuẩn huyết, viêm thận - bể thận, viêm đường mật, áp xe gan, lao…

3. Chẩn đoán kí sinh trùng học.

Để chẩn đoán kí sinh trùng học, trước đây thường chỉ dựa vào chẩn đoán hình

thể kí sinh trùng. Tuy nhiên ngày nay do khoa học kĩ thuật phát triển đặc biệt là

các ngành Miễn dịch học và Sinh học phân tử, việc chẩn đoán kí sinh trùng đã trở

nên dễ dàng và hiệu quả hơn.

3.1. Chẩn đoán dựa vào hình thể kí sinh trùng:

+ Phương pháp nhuộm Giemsa - Romanovski:

Cho đến nay, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp chẩn đoán kí

sinh trùng sốt rét chính xác nhất.

Tuy nhiên cần phải chú ý kĩ thuật và thời gian lấy tiêu bản:

- Phải lấy máu xét nghiệm trước khi cho bệnh nhân uống thuốc sốt rét, vì

thuốc có thể làm giảm mật độ kí sinh trùng sốt rét dưới ngưỡng phát hiện.

- Có thể lấy máu xét nghiệm ở bất cứ lúc nào, nhưng lấy máu lúc bệnh nhân

đang sốt mới có nhiều kí sinh trùng sốt rét mới dễ phát hiện.

- Thường làm một giọt máu dày và một giọt máu dàn mỏng trên cùng một

lam. Giọt dày có nhiều kí sinh trùng sốt rét, giúp chẩn đoán nhanh, giọt mỏng

giúp định loại kí sinh trùng sốt rét.

- Chỉ kết luận âm tính, khi đã xem 100 vi trường ở giọt dày mà không thấy kí

sinh trùng sốt rét. Khi thấy một loại kí sinh trùng sốt rét vẫn phải tiếp tục tìm

xem có loại kí sinh trùng sốt rét khác phối hợp không.

- P.vivax, P.malariae, P.ovale có thể thấy tất cả các thể vô giới ở máu ngoại vi.

P.falciparum thường chỉ thấy thể nhẫn, thể giao bào, trường hợp bệnh rất nặng, sốt

rét ác tính có thể gặp các thể khác.

- Đánh giá mật độ kí sinh trùng sốt rét ở giọt dày, với độ phóng đại 500 - 600

lần bằng kí hiệu (+), theo quy định:

+ : có 1 - 10 KSTSR/100 vi trường.

++ : có 11 - 100 KSTSR/100 vi trường.

+++ : có 1 - 10 KSTSR/1 vi trường.

++++ : có trên 10 KSTSR/1 vi trường.

- Tùy vị trí lấy máu mà khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét khác nhau:

206

. Lấy máu ở tủy xương: khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét cao nhất, nhưng

kĩ thuật lấy máu phức tạp nên ít khi sử dụng (chỉ sử dụng ở các đối tượng bệnh

nhân sốt rét dai dẳng khó tìm kí sinh trùng sốt rét).

. Lấy máu trong da: khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét cao, khi soi tiêu

bản có thể thấy được tất cả các thể vô tính (như quá trình phát triển của kí sinh

trùng sốt rét trong các vi mao mạch ở não), tuy nhiên kĩ thuật lấy máu cũng phức

tạp và kết quả chỉ có tính chất định tính (sử dụng kết quả xét nghiệm để tiên

lượng bệnh nhân trong sốt rét ác tính).

. Lấy máu ngoại vi: dễ làm tiêu bản, mọi đối tượng có thể áp dụng được, tuy

nhiên khả năng bắt gặp kí sinh trùng sốt rét không cao.

Nhược điểm của phương pháp này là thời gian đào tạo một kĩ thuật viên xét

nghiệm thường phải kéo dài (trung bình 2 năm), do vậy tốn kém. Đặc biệt nếu kĩ

thuật viên không được soi phát hiện nhắc lại có thể quên hình thể dẫn đến xác

định nhầm lẫn.

Chất lượng kết quả xét nghiệm phụ thuộc vào trình độ kĩ thuật viên, do vậy

thường không khách quan.

+ Kĩ thuật QBC (Quantative Buffy Coat):

Còn gọi là kĩ thuật phân lập hồng cầu kí sinh qua li tâm và nhuộm Acridin

Orange (AO).

- Nguyên lí:

. Dùng ống mao dẫn có chất nhuộm AO đã được tráng sẵn với heparin, khi đã

có máu vào trong ống mao dẫn thì đậy nắp và gắn vào một phao chất dẻo chiếm

90% đường kính ống.

. Đem quay li tâm sẽ chia ra được thành 10 lớp. Lớp hồng cầu có kí sinh

trùng đã được nhuộm AO tụ tập lại trong một lớp ngay sát cạnh lớp bạch cầu.

Với thuốc nhuộm AO, kí sinh trùng sốt rét bắt màu trong quá trình li tâm (nhân

bắt màu xanh lá cây, nguyên sinh chất bắt màu đỏ).

. Xét nghiệm trực tiếp bên trong ống mao dẫn dưới kính hiển vi có ánh sáng

huỳnh quang sẽ thấy được kí sinh trùng sốt rét trong hồng cầu một cách dễ dàng.

- Ưu điểm:

. Thời gian học kĩ thuật soi kính và nhận dạng kí sinh trùng sốt rét nhanh

(nhưng cần có kiến thức về soi và nhuộn Giemsa).

. Cho phép phát hiện nhanh (3 phút) sự có mặt của kí sinh trùng sốt rét trong

máu dù số lượng rất thấp (1 - 2 KST/ml) mà nhuộm Giemsa có thể bỏ sót. Độ

nhạy và độ đặc hiệu cao từ 97,5 - 100%.

207

- Nhược điểm:

. Đây là phương pháp định tính không cho phép khẳng định chủng loại kí

sinh trùng sốt rét, trừ trường hợp máu bệnh nhân có những hình dạng lớn như

giao bào hình quả chuối của P.falciparum.

. Cần thiết bị hiện đại nên chỉ có thể trang bị ở các trung tâm y tế có điện. Kĩ

thuật này không áp dụng được rộng rãi cho các cơ sở y tế ở vùng sốt rét lưu hành.

Giá thành đắt (khoảng 1,2 USD cho một lần xét nghiệm).

+ Kĩ thuật nhuộm AO (Acridin Orange):

- Nguyên lí:

Dùng dung dịch AO nhỏ trực tiếp lên lam máu giọt mỏng đã cố định bằng

methanol để khô, áp lamen lên giọt mỏng, rồi soi trên kính hiển vi quang học đã

có gắn thêm một hệ thống lọc sáng đặc biệt IFS (interference filter system) và

phải có đèn halogen.

- Ưu điểm:

. Đào tạo kĩ thuật viên nhanh vì kĩ thuật đơn giản hơn so với việc phát hiện kí

sinh trùng bằng kĩ thuật nhuộm Giemsa.

. Thời gian trả lời kết quả nhanh (5 - 10 phút) và chính xác. Với thuốc nhuộm

AO, kí sinh trùng sốt rét bắt màu như kĩ thuật QBC (nhân bắt màu xanh lá cây,

nguyên sinh chất bắt màu đỏ).

- Nhược điểm:

Cần trang thiết bị hiện đại như kính hiển vi và đèn halogen rất khó tìm thay

thế khi bị cháy. Chỉ áp dụng tại các cơ sở điều trị lớn và phòng thí nghiệm

chuyên ngành. Giá thành khoảng 0,6 USD một lần xét nghiệm.

3.2. Chẩn đoán dựa vào phát hiện kháng thể, kháng nguyên của KSTSR:

+ Phát hiện kháng thể trong bệnh sốt rét:

- Phương pháp ngưng kết hồng cầu gián tiếp IHA (Indirect haemag glutination):

- Trong kĩ thuật này glutaraldehyde cố định hồng cầu cừu được cảm thụ

kháng nguyên hoà tan đặc hiệu lấy từ khỉ Aotus nhiễm sốt rét P.falciparum hoặc

Plasmodium từ người.

. Những độ pha loãng huyết thanh sau đó được đưa thêm vào hồng cầu mẫn

cảm, sự có mặt và số lượng kí sinh trùng sốt rét được phát hiện qua độ pha loãng

huyết thanh dẫn đến ngưng kết.

. Kĩ thuật này được sử dụng để nghiên cứu dịch tễ học, nhưng độ nhạy và độ

đặc hiệu không cao.

208

- Phương pháp thử nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp IFAT (Indirect

Fluorescente Antibody Test):

. Là kĩ thuật miễn dịch dùng để phát hiện kháng thể của kí sinh trùng sốt rét.

Trong phương pháp IFAT kháng nguyên có sẵn, kháng nguyên sẽ được tiếp xúc

với huyết thanh thử nghiệm có độ pha loãng khác nhau, sau đó nhỏ lên trên 1 dung

dịch globulin kháng người (antihuman globulin) có đánh dấu fluorescein

isothiocuanate, cuối cùng đem rửa và để khô rồi soi bằng kính hiển vi huỳnh quang.

. Kháng thể trong huyết thanh thử nghiệm phản ứng với kháng nguyên của kí

sinh trùng sốt rét và phản ứng antiglobulin với kháng thể được phát hiện bằng kí

sinh trùng phát huỳnh quang. Huyết thanh kháng người (antihuman sera) có thể

đa giá hoặc đơn giá. Kháng - KT huỳnh quang

KN + KT KN - KT KN - KT - Kháng - KT - HQ

. Thử nghiệm chỉ nói lên sự có mặt của đáp ứng miễn dịch với bệnh nhân

nhiễm sốt rét và không nhất thiết đi đôi với sự có mặt của kí sinh trùng sốt rét.

Hiệu giá cao (1/200 hoặc hơn) chứng tỏ có bệnh sốt rét nhiễm gần đây. Thử

nghiệm có thể dùng kháng nguyên đặc hiệu cho từng chủng loại để xác định. Thử

nghiệm dương tính khi có hiệu giá từ 1/20 trở lên.

- Kĩ thuật miễn dịch hấp phụ men (ELISA: Enzym Linked Immuno Sorbent Assay):

. Trong kĩ thuật này kháng nguyên thuộc loại hoà tan. Huyết thanh có chứa

kháng thể được ủ trong ống nghiệm có chứa kháng nguyên và sự dư thừa kháng

thể sẽ được loại bỏ ra. Globulin kháng - kháng thể được đánh dấu với 1 enzym

thích hợp, sau đó cho vào ống nghiệm (hoặc từng giếng trên đĩa) và bỏ đi sự dư

thừa. Cơ chất enzym được bổ sung vào và sự thay đổi màu tỉ lệ thuận với nồng

độ kháng thể trong huyết thanh thử nghiệm. Enzym được dùng là alkaline

phosphataza kết hợp với globulin kháng người, paranitrophenyl phosphate được

dùng làm chỉ thị của phản ứng enzym.

. Kĩ thuật này thường thực hiện số lượng mẫu lớn trên đĩa và đọc kết quả

bằng mắt thường hoặc bằng quang kế. Sự bất lợi của phương pháp này là antigen

khó được tiêu chuẩn hoá và sự phát hiện kháng thể mức độ thấp, kém chính xác

hơn so với IFAT.

+ Phát hiện kháng nguyên:

- Kháng nguyên protein giàu histidine - 2 (PfHRP - 2): lưu thông trong vòng

tuần hoàn, tạo ra bởi kí sinh trùng sốt rét thể vô tính và giao bào trong quá trình

phát triển. Kháng thể đơn dòng kháng PfHRP - 2 được cố định sẵn trên dải hấp

209

phụ. Dưới tác dụng của dung dịch đệm và kháng huyết thanh, phản ứng miễn

dịch kiểu “ sandwich” xảy ra. Hiện nay đã có một số loại thử nghiệm sau:

. Thử nghiệm Para-sight F: của hãng Orchid, India.

. Thử nghiệm nhanh Paracheck P.f : của hãng Orchid, India.

. Thử nghiệm ICT (ICT: P.f, ICT: P.f & P.v): của hãng AMRAD, Australia.

. Thử nghiệm ASSURE Rapid Test của hãng Genelabs Diagnostics,

Singapore.

. Thử nghiệm KAT - Quick Malaria do Medical của Anh, PROTEA cung

cấp.

- Kháng nguyên là men lactate dehydrogenase (LDH):

. Thử nghiệm OptiMAL (P.f & P.v): dựa trên cơ sở phản ứng kết hợp kháng

nguyên - kháng thể đặc hiệu. Trong máu người nhiễm kí sinh trùng có kháng

nguyên kí sinh trùng sốt rét khi tiếp xúc với que thử có gắn kháng thể đặc hiệu

với kháng nguyên.

. Que thử được đóng trong bộ thử (KIT) sử dụng thuận tiện và an toàn ở cộng

đồng. Kít chẩn đoán OptiMAL của công ty DiaMed Thụy Sĩ dương tính với cả 4 loại

kí sinh trùng sốt rét P.falciparum, P.vivax, P.malariae và P.ovale gây bệnh ở người.

. Trên que thử có một vạch kháng thể đơn dòng kháng huyết thanh người làm

vạch chứng, một vạch kháng thể đơn dòng đặc hiệu với kí sinh trùng sốt rét

(Plasmodium) dương tính với P.falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale và một

vạch kháng thể đặc hiệu riêng với P.falciparum.

3.3. Chẩn đoán dựa vào kĩ thuật sinh học phân tử (Molecular Biology

Detection Test):

Kĩ thuật sinh học phân tử được áp dụng xác định kí sinh trùng sốt rét là kĩ

thuật PCR (Polymerase Chain Reaction).

* Nguyên lý kĩ thuật:

+ Mọi sinh vật sống đều có cơ sở di truyền là ADN, gồm 2 sợi xoắn vào

nhau. Mỗi sợi được cấu tạo từ các nhân purin, pyrimidin, một số đường pentoza

và H3PO4. Trình tự sắp đặt các nucleotid trên mỗi sợi là riêng biệt đặc hiệu cho

từng loài. Dựa vào sự phân tích trình tự sắp xếp các nucleotid mà người ta có thể

chẩn đoán được loài.

+ Trong kĩ thuật PCR người ta sử dụng các vật dò (ADN probe) và dựa trên

cơ sở lai ghép ADN mà ở đó 2 sợi bổ sung cho nhau của vòng xoắn ADN được

tách rời nhau do hoá học hoặc xử lí nhiệt. Những sợi tách này sau đó được tiếp

xúc với ADN probe. Vật dò với kĩ thuật tái tổ hợp ADN, ta có thể nhận được

hàng trăm bản sao của trình tự nucleotid đặc hiệu của 1 chủng loại kí sinh trùng

210

sốt rét. Xử lí lần 2 cho phép các mảnh cá thể của vật dò ADN lai với trình tự

nucleotid tổng hợp của mẫu thử nghiệm tái tạo vài lần nữa trạng thái bình thường

của vòng xoắn sợi kép ADN. Nếu vật dò được đánh dấu với 1 chỉ thị như chất

đồng vị phóng xạ hoặc 1 enzym chỉ thị sắc kế màu, sự có mặt của trình tự

nucleotid đặc hiệu có thể được phát hiện bằng chụp ảnh và chủng loại được chẩn

đoán. Như vậy các ADN probe có thể được điều chế đặc hiệu cho loài duy nhất

của P.falciparum.

+ Phần lớn các ADN probe có thể kiếm được là đặc hiệu cho P.falciparum và

nhạy với số lượng kí sinh trùng thấp 5 KSTSR thể vô tính/ml máu. Vật dò ARN

mang lại nhiều hứa hẹn. Chức năng ARN polymerase về bản chất là sao các bản

gen để dịch mã vào protein. Sản phẩm ARN polymerase là một bản sao của

ADN, chúng có cùng một trình tự base duy nhất như ADN và khi tách biệt thành

các sợi đơn có thể lai với nó. Tuy nhiên ADN kém ổn định và phản ứng chéo loài

có thể xuất hiện. Kĩ thuật có thể phát hiện được10 KSTSR/ml máu.

* Phản ứng chuẩn (the standard reaction):

+ Cho đến nay đã có quá nhiều ứng dụng của PCR để chẩn đoán loài, mỗi

ứng dụng có thể có các quy trình phản ứng riêng. Tuy nhiên mọi quy trình đều có

nguyên tắc chung gồm các bước và các thành phần chính sau:

- Mẫu ADN chứa 50 mM KCl, 10 mM Tris.HCl (pH = 8,4 ở nhiệt độ phòng

thí nghiệm), 1,5 mM MgCl2, 100 g/ml gelatin, 0,25 M mỗi loại mồi (primer),

200 M mỗi loại deoxynucleotid triphosphate (dATP, dCTP, dGTP và TTP) và

2,5 đơn vị Taq polymerase. Loại mẫu ADN có thể thay đổi, tuy nhiên nó thường

có khoảng 102 đến 105 đơn vị khuôn mẫu (khoảng 0,1 g ADN gen người).

- Sự khuếch đại có thể được thực hiện một cách thuận tiện trong máy chu kì

nhiệt ADN (ADN Thermal reactor - Hybaid - England) sử dụng chương trình chu

kì - bước (cycle - step) để làm biến tính (denature) ở 90,40C trong 20 giây, bắt

cặp (aneal) ở 550C trong 20 giây và kéo dài (extend) ở 720C trong 30 giây với

tổng số 30 chu kì.

- Những điều kiện trên được sử dụng để khuếch đại một phạm vi rộng các

chuỗi đích với độ đặc hiệu rất cao.

* Nguyên liệu và phương pháp làm PCR:

+ Mẫu thử nghiệm là kí sinh trùng sốt rét nuôi cấy liên tục tại phòng thí

nghiệm hoặc các mẫu thu lượm từ bệnh nhân sốt rét ở thực địa.

+ Phản ứng PCR:

- Thông thường phản ứng PCR được thực hiện từ 25 - 35 chu kì. Mỗi chu kì

bao gồm 3 giai đoạn:

. Biến tính để mở đoạn kép AND.

211

. Ủ để mồi oligonucleotide tiếp cận với đoạn AND đích.

. Tổng hợp (tức kéo dài mồi).

- Thành phần trong phản ứng PCR:

. PCR buffer (10 mM Tris - HCl pH 8,3, 1mM KCl, 1,5 mM MgCl2 , 100 g/ml

gelatin, Tween 20 - 0,05%, NP - 40 - 0,05%).

. dNTP (dATP, dGTP, dCTP, dTTP) 200 M.

. Mồi (Primer): sử dụng đôi mồi để phân gen DHFR.

GS2 - 5’ CTTCTCCTTTTATACAATTTTGTTC3’ - 20 pmol.

GS3 - 5’ ATGATGGAACAAGTCTGGGAC 3’ - 20 pmol.

(A: adenin, C: citozin, G: guanin, T: thymidin).

. Taq - ADN polymerase 2,5 units.

. ADN khuôn - 10pg.

- Cho nước vừa đủ 50 l. Sau cùng cho 1 giọt dầu (mineral oil - SIGMA) để

tránh bốc hơi trong quá trình phản ứng. Mỗi chu kì thực hiện theo điều kiện:

. Biến tính 94 0C - 1 phút.

. Mồi tiếp xúc 55 0C - 1 phút.

. Tổng hợp 72 0C - 2 phút.

+ Phản ứng có 35 chu kì và được thực hiện trên máy điều nhiệt. Trong giai đoạn

tổng hợp của chu kì cuối cùng để 8 phút, sau đó hạ nhiệt độ xuống 100C.

+ Sản phẩm PCR được trộn với bromphenol blue và chạy điện di trên thạch

(agarose gel) 1%. Điện áp 100V, thời gian chạy 30 phút. Sau đó nhuộm với

ethidium bromide. Sản phẩm được phân tích kết quả trên băng điện di với đèn tử

ngoại ( = 310 nm). Dùng máy ảnh có màng lọc tia tử ngoại để chụp sau đó đọc

kết quả.

* Ưu điểm và nhược điểm:

+ PCR là kĩ thuật hiện đại dựa trên cơ sở phân tích mã di truyền, nên có độ

chính xác cao giúp chẩn đoán tới loài. Muốn thực hiện cần phải có trang thiết bị

hiện đại, điều kiện phòng thí nghiệm đúng tiêu chuẩn và có đội ngũ cán bộ trình

độ cao để sử dụng, phân tích kết quả. Bằng cách khuếch đại đoạn nucleotid đặc

trưng của từng loài kí sinh trùng sốt rét, kĩ thuật PCR có thể phát hiện kí sinh

trùng trong máu với độ nhạy cao không kĩ thuật nào so được vì chỉ cần có

KSTSR trong mẫu thử là có hiện diện của nucleic acid đích và được PCR khuếch

đại.

+ Do thử nghiệm PCR quá nhạy cảm, nên khi áp dụng trong chẩn đoán một

vấn đề rất quan trọng phải chú ý là hiện tượng dương tính giả, chủ yếu do mẫu

thử bị nhiễm các sản phẩm PCR trước đó. Chỉ cần mẫu thử bị nhiễm một hoặc

212

vài mảnh sản phẩm PCR thì các mảnh này sẽ được khuếch đại và cho kết quả

dương tính nhưng là dương tính giả.

* Một số kết quả ứng dụng kĩ thuật sinh học phân tử:

+ Lê Đức Đào và CS (2000) đã áp dụng kĩ thuật phản ứng tổng hợp chuỗi

polymerase lồng (Nested PCR) để khảo sát thành phần và cơ cấu 4 loài kí sinh

trùng sốt rét trong người ở 3 tỉnh thuộc vùng sốt rét lưu hành (Khánh Hoà, Lâm

Đồng, Bình Phước, Đắc Lắc). Kết quả cho thấy có sự tồn tại của cả 4 loài kí sinh

trùng sốt rét trên người và tỉ lệ nhiễm phối hợp 2, 3 hoặc 4 loài trên một bệnh

nhân là khá cao từ 24 - 81%. Trong khi đó bằng kĩ thuật nhuộm Giemsa người ta

thường chỉ phát hiện ra được 3 loài kí sinh trùng sốt rét (P.falciparum, P.vivax,

P.malariae) ở Việt Nam và tỉ lệ nhiễm phối hợp 2 loài P.falciparum và P.vivax

thường chỉ từ 1,04 - 1,6%.

+ Lê Đức Đào và CS (2002), Nguyễn Xuân Thành và CS (2003) đã sử dụng

kĩ thuật PCR để phát hiện P.falciparum mang gen kháng thuốc chloroquine là

Pftcr (Plasmodium falciparum transporter chloroquine resistance) và mang gen

kháng thuốc pyrimethamin là DHFR (Dihydro Folate Reductase).

+ Ngoài ra cũng bằng kĩ thuật PCR các tác giả (2000) đã phân biệt được hiện

tượng tái phát và tái nhiễm theo kiểu gen của P.falciparum. Kết quả này có ý nghĩa

rất lớn trong nghiên cứu đánh giá kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc tại thực địa.

+ Năm 2002, một nhóm bao gồm 150 nhà khoa học của Mĩ và Anh đã lập

được bản đồ gen của kí sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum. Bản đồ gen

này cung cấp một công cụ và một cách nhìn mới, đưa đến các đích mới đầy triển

vọng cho các thuốc, vaccin và mang lại hy vọng tìm ra phương pháp điều trị mới.

Với 14 nhiễm sắc thể và có 5.279 gen, bộ gen của kí sinh trùng sốt rét là một

trong những chuỗi nhỏ nhất, nhưng AND của nó không bền vững và dễ bị vỡ ra

khi thực hiện các phản ứng.

4. Chẩn đoán sốt rét theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Bệnh sốt rét là bệnh xã hội và được Bộ Y tế đưa vào 1 trong các mục tiêu

Quốc gia thanh toán một số bệnh dịch nguy hiểm. Do vậy việc chẩn đoán bệnh

phải tuân thủ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” của Bộ Y tế ban

hành để đảm bảo tính thống nhất và chính sách sử dụng thuốc của Quốc gia.

Hướng dẫn này có thể thay đổi mỗi 5 năm, phụ thuộc vào quá trình diễn biến

bệnh và khả năng đáp ứng điều trị các loại thuốc sốt rét.

4.1. Định nghĩa ca bệnh:

Mục đích để chỉ định thuốc điều trị, phân tuyến điều trị và thống kê bệnh

nhân sốt rét để đánh giá hiệu quả dự án phòng chống sốt rét, nên phải phân loại

theo ca bệnh sốt rét:

213

* Bệnh nhân xác định là sốt rét:

Có kí sinh trùng sốt rét ở trong máu:

+ Xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm Giemsa có kí sinh trùng sốt rét.

+ Nếu không có kính hiển vi có thể dùng que thử chẩn đoán nhanh kí sinh

trùng sốt rét cho kết quả dương tính.

* Các thể bệnh sốt rét:

+ Sốt rét thường.

+ Sốt rét ác tính.

+ Kí sinh trùng lạnh: hiện tại không sốt và không có sốt trong 7 ngày gần đây.

* Bệnh nhân nghi là sốt rét:

Trường hợp không được xét nghiệm máu, hoặc xét nghiệm máu âm tính,

hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có 4 đặc điểm sau:

+ Hiện đang sốt ( 37,50C ) hoặc có sốt trong vòng 3 ngày gần đây.

+ Không giải thích được các nguyên nhân khác gây sốt.

+ Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây.

+ Điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt trong vòng 3 ngày.

4.2. Chẩn đoán sốt rét thường (SRT):

Theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh sốt rét quyết định số 2446/2003/QĐ - BYT

ngày 27-6-2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế:

* Dựa vào 3 yếu tố:

+ Dịch tễ:

Bệnh nhân sống trong vùng sốt rét hoặc vào vùng sốt rét hoặc có tiền sử sốt

rét trong 6 tháng gần đây, đôi khi lâu hơn như trường hợp tái phát do P.vivax.

+ Lâm sàng:

- Có cơn sốt điển hình: rét run - sốt nóng - vã mồ hôi.

- Hoặc có cơn sốt không điển hình như:

. Sốt không thành cơn: ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở trẻ nhỏ và người sống lâu

trong vùng sốt rét lưu hành).

. Sốt liên tục hoặc dao động trong 5 - 7 ngày đầu, rồi thành cơn (ở bệnh nhân

bị sốt rét lần đầu).

- Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to.

+ Xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét:

214

- Xét nghiệm máu tìm kí sinh trùng sốt rét, nếu kết quả lần đầu âm tính phải

xét nghiệm 2 - 3 lần/ngày vào lúc sốt.

- Sử dụng que thử chẩn đoán nhanh kí sinh trùng sốt rét để hỗ trợ chẩn đoán

khi xét nghiệm bằng soi lam máu nhuộm giemsa âm tính.

- Nơi không có kính hiển vi thì lấy lam máu gửi đến điểm có kính hiển vi

gần nhất.

* Chẩn đoán phân biệt:

Trong trường hợp kết quả xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét âm tính, cần

phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: sốt do virut, sốt nhiễm khuẩn.

4.3. Chẩn đoán sốt rét ác tính (SRAT):

* Phòng ngừa sốt rét ác tính:

+ Nguyên tắc:

- Chẩn đoán và điều trị sớm đặc biệt sốt rét lần đầu, phụ nữ có thai, trẻ em.

- Xử trí như sốt rét ác tính các trường hợp có dấu hiệu sốt rét nặng như sau:

. Rối loạn tâm thần nhẹ thoáng qua.

. Sốt cao liên tục.

. Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội.

. Nôn nhiều lần trong ngày.

. Mật độ KSTSR cao (P.falciparum ++++, hoặc từ 100.000 KST/l máu trở

lên) hoặc có thể phân liệt của P.falciparum ở máu ngoại vi.

. Thiếu máu nặng nhanh chóng.

* Chẩn đoán xác định sốt rét ác tính:

Sốt rét ác tính là trường hợp mắc sốt rét do P.falciparum hoặc nhiễm phối

hợp trong đó có P.falciparum, có một hoặc nhiều biến chứng sau đây đe doạ tính

mạng bệnh nhân:

+ Hôn mê (có thể kèm theo co giật): Glasgow < 15 điểm đối với người lớn

và < 5 điểm đối với trẻ em.

+ Suy thận cấp: với các biểu hiện như đái ít (tiểu ít) < 400ml/24 giờ ở người

lớn, < 10 - 12 ml/kg cân nặng ở trẻ em; urê huyết > 100mg% hoặc BUN >

60mg%, creatinin máu > 3mg% (>265mol/l).

+ Rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan: dự trữ kiềm HCO3- < 15

mmol/l, lactat máu > 5mmol/l, toan huyết pH < 7,35 (kiềm > 7,35).

+ Vàng da, vàng mắt: bilirubin > 3mg% (> 50mol/l).

215

+ Trụy tim mạch: mạch nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, hạ huyết áp:

huyết áp tối đa < 70mmHg (trẻ em < 50mmHg), huyết áp kẹt. Nguyên nhân có

thể do mất nước, hiếm hơn có thể do sốc nhiễm khuẩn nặng.

+ Suy hô hấp cấp thực tổn: nhịp thở nhanh > 30 lần/phút, tím tái, co kéo cơ

hô hấp, có thể có ran bệnh lí, PaCO2 > 50mmHg, PaO2 < 60mmHg.

+ Hạ đường huyết: có dấu hiệu khó chịu bứt rứt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ,

chân tay lạnh, vã mồ hôi, lơ mơ. Đường huyết < 40mg% (hoặc < 2,2 mmol/l). Hạ

đường huyết có thể xảy ra ở trẻ em, phụ nữ có thai, đặc biệt khi điều trị bằng quinin.

+ Đái (tiểu) huyết cầu tố: nước tiểu có màu như bã cà phê hoặc nước vối, xét

nghiệm có hemoglobin niệu.

+ Xuất huyết: đường tiêu hoá hoặc dưới da, niêm mạc.

+ Thiếu máu nặng: da, niêm mạc nhợt nhạt, hematocrit < 20% hoặc hồng

cầu < 2.000.000/l máu.

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa liên tục, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp.

* Chẩn đoán phân biệt:

Trường hợp xét nghiệm tìm KSTSR âm tính cần làm các xét nghiệm khác,

khai thác kĩ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân khác như:

+ Trường hợp bệnh nhân hôn mê: cần chẩn đoán phân biệt với các trường

hợp hôn mê do bệnh khác như nhiễm khuẩn nặng. Hôn mê có thể xảy ra ở các

bệnh như Dengue xuất huyết thể não, viêm não Nhật Bản B, xuất huyết não, một

số hội chứng não cấp (do rối loạn chuyển hoá đường: hôn mê hạ đường huyết; do

rối loạn nước điện giải), một số căn nguyên tâm lí (như cơn hysteria, trạng thái

ức chế hysteria)…

+ Trường hợp bệnh nhân có vàng mắt vàng da nên chẩn đoán phân biệt với sốt

do soắn trùng, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan nhiễm độc, tan máu…

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

1. Nguyên tắc điều trị.

+ Toàn diện, diệt kí sinh trùng sốt rét kết hợp với nâng cao sức đề kháng

người bệnh bằng chế độ ăn uống đủ chất: đường, đạm, mỡ, vitamin, muối

khoáng…

+ Điều trị sớm, đủ liều, đủ ngày và đúng theo phác đồ quy định.

+ Kết hợp điều trị cắt cơn (diệt thể vô tính trong hồng cầu) với điều trị tận

gốc chống tái phát (diệt thể vô tính phát triển chậm ở trong tế bào gan), với điều

trị diệt giao bào chống lây lan.

216

+ Nếu kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc, phải tuân theo nguyên tắc điều trị kí

sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

2. Mục tiêu điều trị.

+ Cắt sốt nhanh, cắt kí sinh trùng sốt rét nhanh và triệt để nhằm ngăn ngừa

sốt rét chuyển nặng, gây biến chứng hoặc tử vong.

+ Nhằm hạn chế sự lây lan của bệnh.

+ Tránh tăng áp lực thuốc sốt rét gây ra chủng kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

+ Khống chế sự lan tràn mầm bệnh kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

3. Các loại thuốc sốt rét.

Từ khi người ta biết về bệnh sốt rét cho đến nay đã thống kê được có khoảng

100.000 loại thuốc để điều trị bệnh sốt rét.

Tuy nhiên trong quá trình điều trị, nhiều loại thuốc đã không được sử dụng

nữa do hiệu quả điều trị không cao, có nhiều tác dụng phụ, kháng kí sinh trùng

sốt rét, giá thành quá đắt, không tiện sử dụng, cộng đồng không chấp nhận hoặc

tùy thuộc chính sách sử dụng thuốc sốt rét của mỗi quốc gia.

3.1. Phân loại theo nguồn gốc:

* Nhóm thuốc có nguồn gốc thực vật:

+ Alcaloides của cây quinquina: quinine (1630), quinidine, cichonine...

+ Chất tách chiết và dẫn xuất của cây Thanh hao hoa vàng (Artemisia annua L.)

hoặc Qinghaosu: artemisinine (1973), artesunate, artemether, DHA …

* Nhóm thuốc tổng hợp:

+ Amino 4 quinoleine: chloroquine (1945), amodiaquine (1947).

+ Arylaminoalcool: mefloquine (1972), halofantrine (1988).

+ Sulfonamides: sulfadoxine, sulfalen, sulfadiazine, sulfamethoxazole.

+ Sulfones: dapsone.

+ Diamino pyrimidines: pyrimethamine (1951), trimethoprime.

+ Biguanides: proguanil (1948), chlorguanides, chlorproguanil.

+ Antibiotics: cyclin, macrolid, fluoroquinolon.

+ Amino 8 quinoleine: primaquine.

* Nhóm thuốc phối hợp:

+ Fansidar: pyrimethamine + sulfadoxine.

+ Fansimef: mefloquine + pyrimethamine + sulfadoxine.

+ Maloprime: pyrimethamine + dapsone.

217

+ Malarone: atovaquone + proguanil.

+ CV8: piperaquine + dihydroartemisinine + trimethprime + primaquine.

+ Artecom: piperaquine + dihydroartemisinine + trimethprime.

3.2. Phân loại theo tác dụng diệt kí sinh trùng sốt rét:

Nhóm thuốc Thuốc đại diện

Tác dụng sinh học

Diệt thể vô tính trong máu

Diệt thể vô tính trong mô

Diệt giao bào

Amino - 4 quinoleine Chloroquine ++ - -

Arylaminalcohol

Mefloquine

Quinine

Quinidine

++

++

++

-

-

-

-

Sulfonamides Sulfadoxine + - -

Biguanides Proguanil

Chlorproguanil

+

+

+

+

Diamino pyrimidines Pyrimethamine

Trimethoprime

+

+

+

+

Sesquiterpen -

lacton peroxit

Artemisinine

Artesunate

+++

+++

-

-

Amino - 8 quinoleine Primaquine - ++ ++

3.3. Phân loại theo cấu trúc:

+ Nhóm 1: quinine.

+ Nhóm 2: aminoacridine (quinacrine, acrikine, atebrine…).

+ Nhóm 3: amino - 4 - quinoleine (chloroquine, delagyl, nivaquine, resorsine).

+ Nhóm 4: amino - 8 - quinoleine (primaquine, plasmocid, plasmoquine).

+ Nhóm 5: biguamid (paludrin, bigumal…).

+ Nhóm 6: pyrimethamine.

+ Nhóm 7: sulfamid, sulfon, dapson…

+ Nhóm 8: artemisinine và dẫn chất (artesunate, artemether, DHA …).

3.4. Theo mục tiêu điều trị:

* Diệt thể vô tính trong hồng cầu:

+ Điều trị tiệt căn P.falciparum: quinine, mefloquine, artemisinine và dẫn chất…

+ Điều trị cắt cơn P.vivax và P.ovale: chloroquine, delagyl, nivaquine…

218

* Diệt thể ngủ trong gan:

Điều trị tiệt căn P.vivax và P.ovale: primaquine, plasmocid, plasmoquine.

* Diệt thể tiền hồng cầu trong gan:

Ít có ý nghĩa dự phòng: primaquine, proguanil.

* Diệt thể giao bào hoặc ức chế chu kì hữu tính trong muỗi:

Cắt đường lan truyền qua muỗi (điều trị dự phòng): primaquine.

4. Đặc điểm dược động học một số thuốc sốt rét .

Loại thuốc

Hấp phụ đường

uống

Thời gian đạt

nồng độ tối

đa ở huyết

tương (giờ)

Thời gian

bán thải ở

huyết tương

(giờ, ngày)

Đường

thải thuốc

Chất chuyển hoá

chính

Quinine 95% Tốt,

nhanh 1 - 3 giờ 15 - 18 giờ

Mật 80%

Thận 20% Quinin hydroxyl

Chloroquine 95% Tốt,

nhanh 2 - 4 giờ 6 - 8 giờ

Mật 60%

Thận 10%

Chloroquin desethyl

30%

Proguanil Tốt, nhanh 4 - 5 giờ 20 giờ Thận, gan Cycloguanil

Mefloquine Trung bình 4 - 12 giờ 15 - 25 ngày Mật 90%

Thận 10%

Acid trifluoromethyl 4

-quinoleine

Artemisinine Tốt, nhanh 1 giờ

Sau 4 - 8 giờ

còn thấy trong

máu

Gan và thận

80% Dihydro artemisinine

Primaquine Tốt, nhanh 1 - 3 giờ 5 - 6 giờ

Chủ yếu

qua gan,

một phần

qua thận

Hai đường chuyển

hoá: 5

hydroxyprimaquin N-

acetyl primaquin và

acid carboxylic

Nhìn chung các loại thuốc sốt rét hấp thu qua đường uống tốt, nhanh. Thời

gian đạt nồng độ tối đa trong huyết tương ngắn (trung bình 6 giờ). Đa số các loại

thuốc sốt rét đều có thời gian bán thải ở huyết tương ngắn, cũng có một số thuốc

có thời gian bán thải chậm như mefloquine, fansidar… những thuốc này thường

được dùng để điều trị dự phòng rất tốt.

Đường thải thuốc chính là qua đường mật và thận.

Theo Marc Gentilini; Le Paludisme, 1991.

219

5. Chiến lược dùng thuốc sốt rét.

Chiến lược dùng thuốc sốt rét phụ thuộc chính sách sử dụng thuốc của mỗi

vùng, mỗi quốc gia. Tuy nhiên mỗi quốc gia cần phải thường xuyên theo dõi,

đánh giá, tổng kết hiệu quả của từng loại thuốc và phác đồ điều trị sốt rét.

Qua đó đề ra những chính sách dùng thuốc sốt rét, vận dụng phù hợp từng

vùng theo cơ cấu kí sinh trùng, mức độ kháng thuốc của kí sinh trùng, khả năng

cung cấp thuốc, sự chấp nhận của cộng đồng và tình hình kinh tế của mỗi địa

phương.

Do vậy mọi cơ sở điều trị sốt rét (tư nhân hay nhà nước) khi sử dụng thuốc

sốt rét phải tuân thủ theo hướng dẫn ban hành của ban chỉ đạo chương trình Quốc

gia phòng chống sốt rét (QGPCSR). Mỗi giai đoạn của chương trình QGPCSR sẽ

đưa ra một danh mục thuốc sốt rét thiết yếu. Danh mục này sẽ được điều chỉnh,

bổ sung mỗi 5 năm.

6. Các thuốc sốt rét thiết yếu dùng trong chương trình QGPCSR.

Dưới đây là danh mục thuốc sốt rét thiết yếu trong “Hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị sốt rét” của chương trình QGPCSR, ban hành theo quyết định số

2446/2003/QĐ - BYT ngày 27-6-2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

6.1. Thuốc điều trị sốt rét:

Tên thuốc Tuyến sử dụng

TƯ, tỉnh Huyện Xã Thôn, ấp

Chloroquine (viên) + + + +

Artesunate (viên) + + + +

Artesunate (viên đạn) + + + +

Artesunate (tiêm) + + +

Primaquine (viên) + + +

Quinine sulfat (viên) + + +

Quinine (tiêm) + + +

CV8 (viên) + + +

Mefloquine (viên) + +

6.2. Thuốc uống phòng sốt rét:

Tên thuốc

Tuyến sử dụng

TƯ, tỉnh Huyện Xã Thôn, ấp

220

1. Chloroquine (viên) + + + +

2. Mefloquine (viên) + +

Trong quân đội:

+ Tuyến quân y quân đoàn, bệnh viện trung ương quân đội tương đương

tuyến trung ương, tỉnh.

+ Tuyến quân y sư đoàn tương đương tuyến huyện.

+ Tuyến quân y trung đoàn, tiểu đoàn tương đương tuyến xã.

+ Tuyến quân y đại đội tương đương tuyến thôn, ấp.

Ngoài ra tùy thuộc đặc thù đơn vị có thể sử dụng thuốc sốt rét khác nhau.

7. Một số phác đồ điều trị sốt rét sử dụng trong chương trình QG PCSR.

7.1. Điều trị sốt rét thường:

* Điều trị sốt rét do P.falciparum:

+ Phác đồ 1:

- Artesunate viên 50 mg: tổng liều 16 mg/kg cân nặng.

Ngày 1: uống 4 mg/kg/1 ngày.

Ngày 2 đến ngày 7: uống 2 mg/kg/1 ngày.

- Primaquine viên 13,2 mg trong đó có chứa 7,5 mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5 mg bazơ/kg/1 ngày.

+ Phác đồ 2:

- Quinine sulfat viên 250mg: liều 30mg/kg/24 giờ (chia làm 3 lần uống mỗi

ngày) điều trị trong 7 ngày.

- Primaquine viên 13,2mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5mg bazơ/kg/1 ngày.

+ Phác đồ 3:

- CV8: mỗi viên có 4 thành phần (32mg DHA + 320mg piperaquine phosphat +

90mg trimethoprime + 5mg primaquine phosphat.

Điều trị 3 ngày liều lượng tính theo lứa tuổi:

221

Tuổi

Ngày 1 (viên) Ngày 2

(viên) Ngày 3 (viên)

Giờ 0 Sau 8 giờ

3 - dưới 7 tuổi 1/2 1/2 1/2 1/2

7 - dưới 12 tuổi 1 1 1 1

12 - dưới 15 tuổi 11/2 11/2 11/2 11/2

Từ 15 tuổi trở lên 2 2 2 2

+ Phác đồ 4:

- Artesunate viên 50mg: tổng liều 8 mg/kg cân nặng.

Ngày 1: uống 4mg/kg/1 ngày.

Ngày 2 và ngày 3: uống 2mg/kg/1 ngày.

- Mefloquine viên 250 mg: liều 15mg/kg uống vào ngày thứ 3.

- Primaquine viên 13,2mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5mg bazơ/kg/1 ngày.

* Điều trị sốt rét do P.vivax:

+ Phác đồ duy nhất:

- Chloroquine phosphat viên 250mg (chứa 150mg bazơ).

Tổng liều 25mg bazơ/kg, chia 3 ngày điều trị như sau:

Ngày 1: 10mg bazơ/kg cân nặng.

Ngày 2: 10mg bazơ/kg cân nặng.

Ngày 3: 5mg bazơ/kg cân nặng.

- Primaquine viên 13,2 mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị tiệt căn với liều 0,25mg bazơ/kg/1 ngày, điều trị trong10 ngày.

* Chú ý:

+ Không dùng primaquine và CV8 cho trẻ em dưới 3 tuổi và phụ nữ mang

thai.

+ Không dùng cho artesunate cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

7.2. Điều trị sốt rét nặng và sốt rét ác tính:

Sốt rét nặng và sốt rét ác tính thường chỉ gặp ở bệnh nhân có nhiễm kí sinh

trùng loài P.falciparum. Ngoài điều trị đặc hiệu bằng thuốc sốt rét cần phải điều

trị tích cực các triệu chứng và biến chứng do kí sinh trùng sốt rét gây ra.

222

+ Điều trị đặc hiệu:

Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự sau đây:

- Artesunate lọ 60 mg:

Bột Artesuanat trong lọ được pha với 1 ml natri bicarbonat 5% (trong ống

tiêm có sẵn), lắc kĩ cho bột artesunate tan hoàn toàn, thành dung dịch trong suốt,

sau đó pha thêm 5 ml dung dịch muối đẳng trương (natriclorua 9%0) như vậy sau

khi pha 1 ml dung dịch có chứa 10mg artesunate. Dùng để tiêm tĩnh mạch hoặc

tiêm bắp với liều:

Liều đầu: 2,4mg/kg cân nặng.

Liều 2 sau 24 giờ: 1,2mg/kg cân nặng.

Sau đó mỗi ngày tiêm 1,2mg/kg cân nặng cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể

uống được, chuyển sang uống cho đủ 7 ngày.

- Artesunate viên đạn đặt hậu môn loại 50mg và 100mg:

Sử dụng khi bệnh nhân không uống được, nơi không có điều kiện tiêm truyền

và sốt rét ở trẻ em. Cách sử dụng như sau:

Ngày đầu đặt 2 lần, ngày 2 đến ngày 7 đặt mỗi ngày một lần liều sau:

Tuổi Liều cho 1 lần đặt Ghi chú

Dưới 1 tuổi 50mg

- Không dùng cho bệnh nhân ỉa chảy j

(tiêu chảy).

- Khi bệnh nhân tỉnh, có thể chuyển uống j

được cho đủ 7 ngày dùng thuốc.

1 - dưới 5 tuổi 100mg

5 - dưới 15 tuổi 200mg

Từ 15 tuổi trở lên 300mg

- Quinine dichlohydrat hoặc quinine chlohydrat ống 500mg:

Thuốc được pha trong dung dịch mặn đẳng trương (natriclorua 9%0) hoặc

dung dịch ngọt đẳng trương (glucoza 5%) để truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch

với liều 20mg/kg truyền lần đầu (nếu trước đó chưa dùng quinine), sau 8 giờ

truyền 10mg/kg, các ngày sau liều 30mg/kg chia 3 lần trong ngày đến khi bệnh

nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc uống thuốc viên cho đủ 7 ngày điều trị.

Tùy theo tình trạng bệnh nhân, sau ngày điều trị thuốc đặc hiệu cắt cơn, diệt

kí sinh trùng thể vô tính có thể dùng một liều thuốc diệt giao bào:

Primaquine viên 13,2mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5mg bazơ/kg/1 ngày.

+ Điều trị triệu chứng và biến chứng:

223

Cần chú ý điều trị các triệu chứng và biến chứng thường gặp sau trong sốt rét

nặng và biến chứng:

- Hạ nhiệt và chống co giật.

- Xử trí hạ đường huyết.

- Xử trí trụy tim mạch.

- Xử trí đái huyết cầu tố.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.

- Xử trí suy thận cấp.

- Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết.

- Xử trí biến chứng suy hô hấp.

- Phù phổi cấp.

- Chống nhiễm khuẩn.

- Chú ý khâu chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân.

Ngoài ra trên cơ địa phụ nữ có thai hoặc trẻ em có thể diễn ra các biến chứng

khác đặc thù, cần chú ý xử trí kịp thời.

7.3. Uống thuốc phòng sốt rét:

+ Đối tượng và thời gian uống thuốc:

- Phụ nữ có thai uống 2 viên chloroquine phosphat 250mg hàng tuần trong

thời kì mang thai.

- Bộ đội, khách du lịch hoặc người ở vùng không có sốt rét đến vùng sốt rét

công tác có thời hạn (trong vòng 6 tháng) uống thuốc phòng sốt rét hàng tuần

trong thời gian ở vùng sốt rét và 4 tuần sau khi ra khỏi vùng sốt rét. Loại thuốc

cần uống là mefloquine hoặc chloroquine nếu vào vùng sốt rét có kí sinh trùng

sốt rét còn nhạy với thuốc này.

- Bộ đội đóng quân trong vùng sốt rét hoặc người đến định cư trong vùng sốt

rét, cần uống thuốc phòng trong vòng 6 tháng đầu. Loại thuốc uống là

mefloquine hàng tuần hoặc chloroquine nếu vào vùng sốt rét có kí sinh trùng sốt

rét còn nhạy với thuốc này.

+ Liều lượng cho mỗi loại thuốc uống phòng sốt rét:

Mefloquine viên 250mg Chloroquine viên 250mg

Tuổi Liều uống 1 lần

trong 1 tuần Tuổi

Liều uống 1 lần

trong 1 tuần

3 tháng - dưới 24 tháng 1/4 viên 3 tháng - 24 tháng dưới 1/2 viên

224

2 tuổi - dưới 8 tuổi 1/2 viên 2 tuổi - dưới 5 tuổi 3/4 viên

8 tuổi - dưới 15 tuổi 3/4 viên 5 tuổi - dưới 15 tuổi 1 viên

Từ 15 tuổi trở lên 1 viên Từ 15 tuổi trở lên 2 viên

DỊCH TỄ HỌC SỐT RÉT

Bệnh sốt rét luôn được coi là vấn đề y tế cộng đồng hàng đầu trên thế giới. Tổ

chức Y tế thế giới (WHO) năm 1994 đã đưa ra số liệu có từ 300 triệu - 500 triệu ca

sốt rét, trong đó có gần 2 triệu người chết do sốt rét mỗi năm. Bệnh phân bố hầu

khắp các châu lục, chủ yếu ở các tuyến cơ sở thuộc các nước đang phát triển vùng

nhiệt đới và cận nhiệt đới do những khó khăn về kĩ thuật, kinh tế, xã hội và khả năng

hoạt động của hệ thống dịch vụ y tế.

Có nhiều thành tựu khoa học, nhiều chiến lược phòng chống sốt rét đã được

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hướng dẫn áp dụng với những nội dung cụ thể,

song bệnh sốt rét vẫn chưa có chiều hướng giảm đi, không phải các chiến lược có

chứa đựng những vấn đề không đúng mà do chiến lược không thể bao phủ hết

những điều kiện, những tình hình cụ thể trong dịch tễ học bệnh sốt rét thông qua

những hoạt động của 3 mắt xích trực tiếp của quá trình dịch.

Chiến lược toàn cầu tiêu diệt sốt rét bắt đầu từ 1955, tuy không đạt được kết

quả mong muốn, nhưng đã chỉ ra kinh nghiệm không thành công là sự quyết định

về chiến lược chưa có đầy đủ cơ sở khoa học và thực tiễn, chưa thấy hết được sự

phức tạp của cuộc đấu tranh giữa mỗi cộng đồng khác nhau và bệnh sốt rét, chưa

đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế - xã hội đối với tiêu diệt sốt rét.

Từ năm 1979, WHO đã quyết định chuyển hẳn sang chiến lược phòng chống

sốt rét và biện pháp chuyên môn kĩ thuật chủ yếu là chẩn đoán, điều trị sốt rét được

coi trọng hàng đầu để thực hiện các mục tiêu giảm mắc và tử vong do sốt rét.

Phòng chống sốt rét ở Việt Nam đã trải qua nhiều giai đoạn (giai đoạn tiêu

diệt sốt rét từ 1958 - 1982, sang giai đoạn thanh toán sốt rét từ 1983 - 1990 ở

miền Bắc. Giai đoạn diệt trừ sốt rét từ 1958 - 1975 ở miền Nam. Từ 1975 cả

nước cùng chung một chiến lược), nhìn chung đã đem lại những kết quả to lớn,

tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn (về kĩ thuật, kinh tế, xã hội, tài chính và hoạt

động của hệ thống y tế) của từng khu vực, từng địa phương trong vùng sốt rét.

Từ năm 1991, Việt Nam chuyển sang chiến lược phòng chống sốt rét và đưa

ra mục tiêu (giảm mắc, giảm tử vong, không để dịch sốt rét xảy ra) và biện pháp

chuyên môn (chủ yếu là chẩn đoán, điều trị sốt rét được coi trọng). Việc vận

225

dụng các quy luật dịch để tìm ra tác động của các mắt xích gián tiếp đến biện

pháp chuyên môn chủ yếu và đề ra các biện pháp can thiệp phù hợp với từng địa

phương, không phải ai khác, mà phải chính những người trực tiếp làm phòng

chống sốt rét, đôi khi, chỉ ở trong một không gian hẹp đủ để cho ảnh hưởng của

các yếu tố gián tiếp phát huy tác dụng.

Bệnh sốt rét muốn lưu hành được phải có các yếu tố dịch học (3 mắt xích trực

tiếp chủ yếu): nguồn bệnh, muỗi truyền bệnh và người cảm thụ. Nếu thiếu một

trong các yếu tố trên, bệnh sốt rét sẽ ngừng lưu hành.

Tuy nhiên quá trình lây truyền bệnh sốt rét còn phụ thuộc và bị chi phối bởi

nhiều yếu tố khác. Ngoài ra mùa sốt rét và vùng sốt rét cùng là những nội dung

quan trọng cần nghiên cứu, trong công tác phòng chống bệnh sốt rét.

1. Ba yếu tố cơ bản trong quá trình lây truyền bệnh sốt rét.

1.1. Nguồn bệnh:

* Mầm bệnh:

Có bốn loại kí sinh trùng sốt rét kí sinh và gây bệnh cho người: P.falciparum,

P.vivax, P.ovale, P.malariae.

+ P.falciparum: phổ biến ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, nơi có khí hậu nhiệt

đới gió mùa, nhiệt độ trung bình trong năm tương đối cao, địa hình phức tạp.

P.falciparum ít gặp ở châu Âu, phổ biến ở châu Mĩ, châu Phi, châu Á, nhiều nhất

ở Đông Nam châu Á.

+ P.vivax: phổ biến ở châu Âu, châu Mĩ (kéo dài từ 400 bắc), ở châu Phi cũng

gặp P.vivax ở một số nơi, nhưng ít gặp ở Đông và Tây Phi. Ở châu Á, P.vivax

cũng gặp nhiều ở những vùng ven biển.

+ P.malariae: phổ biến ở châu Âu, Tây Thái Bình Dương, miền Trung châu

Phi. Châu Mĩ chỉ gặp ở một số nước; châu Á tỉ lệ P.malariae rất thấp.

+ P.ovale: nói chung ít gặp trên thế giới. Chủ yếu phân bố ở Trung Phi,

Trung Cận Đông, và một số nơi ở châu Mĩ; châu Á ít gặp hơn.

Ở Việt Nam, đã xác định có cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét gây bệnh ở người.

Nhưng vai trò gây bệnh chủ yếu là P.falciparum và P.vivax. Bằng kĩ thuật soi tiêu

bản nhuộm giemsa, người ta chưa phát hiện được loài P.ovale ở Việt Nam. Tuy

nhiên theo thông báo của WHO (1971) đã phát hiện một số trường hợp nhiễm

Povale ở những người lính Mĩ tham gia chiến tranh ở Việt Nam. Cơ cấu kí sinh

trùng sốt rét ở Việt Nam có sự thay đổi tùy theo từng vùng và thời gian.

Trước những năm 1960, các tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam tỉ lệ bệnh nhân

sốt rét nhiễm P.falciparum chiếm 70 - 80%. Từ năm 1962 - 1972 tỉ lệ nhiễm

P.falciparum xuống còn 20% và tỉ lệ nhiễm P.vivax tăng lên (cục Quân y, 1972).

226

Những năm gần đây tỉ lệ kí sinh trùng sốt rét ở khu vực này lại có sự thay đổi, tỉ lệ

nhiễm P.falciparum từ 43,8 - 66,8%, nhiễm P.vivax từ 33,2 - 56,2% (Hứa Văn

Thước, 1996).

Miền Nam Việt Nam (từ Quảng Trị trở vào) tỉ lệ kí sinh trùng sốt rét như sau:

P.falciparum 70 - 80%, P.vivax 20 - 30%, P.malariae 1 - 2% (Vũ Thị Phan,

1996). Ở Tây Nguyên có một số ổ P.malariae chiếm tỉ lệ khá cao: 10 - 20%

(huyện Lắc, tỉnh Đắc Lắc). Tỉ lệ nhiễm phối hợp giữa 2 loài P.falciparum và

P.vivax chiếm khoảng 1,0 - 3,6% (Vũ Như Hướng, 1996).

Gần đây với kĩ thuật PCR người ta đã phát hiện ở một số tỉnh như Khánh

Hoà, Bình Phước, Đắc Lắc, Lâm Đồng (1999), Gia Lai (2002) có sự tồn tại cả 4

loài kí sinh trùng sốt rét, trong đó tỉ lệ P.malariae chiếm 3,2 - 6,3%, P.ovale

chiếm 1,3 - 2,8%. Đặc biệt nhiễm phối hợp từ 2 đến 4 loài kí sinh trùng sốt rét

trên bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao từ 24 - 81% (Lê Đức Đào, 2002).

* Nguồn bệnh:

+ Nguồn bệnh sốt rét là những người có giao bào ở máu ngoại vi, bao gồm:

- Bệnh nhân sốt rét tiên phát: giao bào của P.vivax, P.ovale, P.malariae, xuất

hiện ở máu ngoại vi vào những ngày đầu tiên của bệnh (thường từ ngày thứ 3 -

5). Số lượng giao bào tăng lên sau vài cơn sốt. Giao bào P.falciparum xuất hiện ở

máu ngoại vi vào ngày thứ 8 - 10, kể từ khi lên cơn sốt rét đầu tiên. Đến ngày thứ

14 - 15, số lượng giao bào đạt mức cao (Boyd, 1949; Sinden, 1977). Nếu không

được muỗi hút vào dạ dày, giao bào sẽ chết sau một thời gian nhất định tồn tại

trong cơ thể người. Giao bào P.vivax, P.malariae, P.ovale chỉ sống được vài giờ

sau khi đã trưởng thành. Giao bào P.falciparum có thể tồn tại: 1,5 - 2 tháng.

- Bệnh nhân sốt rét tái phát: lúc nào cũng có giao bào ở máu ngoại vi.

+ Những người mang kí sinh trùng lạnh:

- Những người có kí sinh trùng sốt rét, nhưng chưa bao giờ lên cơn sốt.

- Những người đã sốt vài lần, sau đó không thấy sốt tái phát trở lại, nhưng

trong máu luôn có kí sinh trùng sốt rét.

- Người mang kí sinh trùng sốt rét trong giai đoạn cuối của bệnh.

+ Trẻ em bị sốt rét: ở vùng sốt rét lưu hành nặng, người lớn thường có miễn

dịch, trẻ em (nhất là 1 - 3 tuổi) chưa có miễn dịch, chỉ số KSTSR ở trẻ em cao, có

nhiều giao bào (do chống chỉ định dùng thuốc primaquine). Tiến triển của bệnh

không điển hình, thường được chẩn đoán muộn. Do đó trẻ em thường là nguồn

bệnh nguy hiểm (Young, 1949; Wilcocks, 1972; Bùi Đại, 1972…).

227

+ Người lành mới tới vùng sốt rét: những người lành tới vùng sốt rét, khi mắc

bệnh sốt rét, cũng là nguồn bệnh nguy hiểm. Những người này chưa có miễn

dịch, thường bị nặng, có nhiều kí sinh trùng sốt rét.

1.2. Muỗi truyền bệnh sốt rét:

* Phân loài và phân bố muỗi Anopheles:

Chi muỗi Anopheles có hơn 300 loài khác nhau.

+ Trên thế giới chỉ có khoảng 80 loài Anopheles đã được xác định có vai trò

truyền bệnh sốt rét. Tuy nhiên mỗi vùng sốt rét chỉ có một số loài muỗi

Anopheles đóng vai trò là vector chính truyền bệnh sốt rét:

+ Châu Âu và Bắc Mĩ: An.maculipenis; An.superpictus.

+ Trung Mĩ và Nam Mĩ: An.aquasalis; An.darlingi; An.pseudopunctipennis;

An.albimanus.

+ Châu Phi: An.gambiae; An.funestus.

+ Tân Tây Lan và Australia: An.punctulatus.

+ Châu Á: An.minimus; An.culicifacies; An.sundaicus; An.superpictus; An.dirus;

An.subpictus…

+ Ở Việt Nam, đã xác định có 59 loài Anopheles. Trong số đó cũng chỉ có

một số ít loài là vector chính truyền bệnh sốt rét và phân bố thành phần loài muỗi

cũng khác nhau ở mỗi vùng khí hậu hoặc vùng sinh cảnh.

+ Những loài Anopheles truyền bệnh sốt rét chủ yếu ở miền núi:

- An.minimus: phân bố ở miền trung du, miền núi thấp trên toàn quốc.

- An.dirus: phân bố ở rừng rậm, rừng già, rừng bằng từ Bá Thước (Thanh

Hoá) trở vào các tỉnh miền Trung - Tây Nguyên.

+ Bằng kĩ thuật PCR, đã phát hiện được 2 loài đồng hình của An.minimus A,

C (mỗi đồng hình có đặc điểm sinh học và tập tính khác nhau) và 4 loài có quan

hệ gần gũi là An.varuna, An.aconitus, An.jeyporiensis, An.pampanai. Ngoài ra

còn tìm được một phức hợp của loài An.maculatus gồm 10 thành viên và một loài

mới có vai trò truyền bệnh (Nguyễn Đức Mạnh, 2000; Ngô Thị Hương, 2003).

+ Những loài muỗi Anopheles truyền bệnh sốt rét thứ yếu: An.maculatus;

An.vagus; An.aconitus; An.jeyporiensis. Cả bốn loài này phân bố trên toàn quốc.

+ Những loài muỗi truyền bệnh sốt rét ở đồng bằng, đồng bằng ven biển:

An.vagus; An.subpictus; An.sinensis; An.sundaicus. Loài An.sundaicus chỉ phân

bố ở đồng bằng ven biển miền Nam, từ Ninh Thuận trở vào.

228

* Vai trò dịch tễ học của mỗi loại muỗi Anopheles trong mỗi khu vực:

+ Tìm hiểu vai trò dịch tễ học của loài muỗi Anopheles đã được nghiên cứu

xác định tại mỗi khu vực, địa phương.

+ Xác định ái tính của loài muỗi Anopheles đối với kí sinh trùng sốt rét trong

thực nghiệm (nếu có điều kiện và khả năng).

+ Xem xét mối liên quan giữa đỉnh cao của muỗi với đỉnh cao của bệnh sốt rét.

+ Những đặc điểm sinh lí - sinh thái của loại muỗi Anopheles tại mỗi địa

phương: tính ưa đốt người, trú ẩn gần người, tuổi thọ đủ để kí sinh trùng sốt rét

phát triển trong cơ thể muỗi.

+ Xác định tỉ lệ thoa trùng kí sinh trùng sốt rét tìm thấy trong hạch nước bọt

bằng mổ muỗi hoặc bằng ELISA (Zavala test).

1.3. Người cảm thụ:

Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt một người và đưa thoa trùng vào dưới

da thì sự phát triển tiếp theo của kí sinh trùng sốt rét tùy thuộc vào tình trạng cảm

thụ hoặc miễn dịch của người đó.

* Tình trạng cảm thụ với bệnh sốt rét:

+ Người có miễn dịch tự nhiên đối với các loài Plasmodium của chim, bò sát,

gậm nhấm hoặc một số người có một phần nào miễn dịch tự nhiên đối với

Plasmodium của người thay đổi khác nhau tùy theo vùng dân cư, lứa tuổi…

+ Người da đen ở Tây Phi có nhóm máu Duffy (-) di truyền không bị nhiễm

với P.vivax. Một số dân tộc, người dân có bệnh lí hồng cầu (HbS, HbC, HbE,

HbF…) giảm mẫn cảm với P.falciparum. Trong đó HbS có tác dụng bảo vệ trẻ

em khỏi bị chết vì sốt rét.

+ Ở châu Phi, Đông Nam Á, Ấn Độ, những người thiếu men G6PD hay có

khả năng dễ bị sốt rét đái huyết cầu tố hoặc những biểu hiện khác thường…

* Miễn dịch tạo thành trong bệnh sốt rét có 2 cơ chế:

Cơ chế tế bào và cơ chế dịch thể (kháng thể). Đứng về mặt dịch tễ học thấy:

+ Ở vùng sốt rét lưu hành, trẻ em dưới 2 tháng tuổi thường không bị bệnh sốt

rét do còn kháng thể của mẹ trong máu.

+ Trẻ em từ 1 - 3 tuổi thường mắc nhiều loại KSTSR trong máu cao, trẻ

thường bị nặng, dễ tử vong.

+ Những người từ vùng lành vào vùng sốt rét, không có miễn dịch, bệnh

thường nặng, dễ thành sốt rét ác tính. Những người sống lâu trong vùng sốt rét,

có miễn dịch, bệnh thường nhẹ, ít bị sốt rét ác tính.

229

+ Ở những người có miễn dịch trong vùng sốt rét lưu hành mức kháng thuốc

của P.falciparum thường thấp hơn những người chưa có miễn dịch. Trẻ em

thường cao hơn người lớn.

* Đáp ứng miễn dịch sốt rét cao:

Giúp cho việc điều trị sốt rét cắt cơn nhanh, mặc dù có khi dùng thuốc đặc

hiệu chưa đủ liều lượng. Nếu không điều trị đủ liều, triệu chứng lâm sàng khỏi,

nhưng trong máu còn kí sinh trùng sốt rét, người bệnh có thể trở thành người

lành mang kí sinh trùng sốt rét và là nguồn bệnh lây lan nguy hiểm.

2. Ảnh hưởng của môi trường tự nhiên, môi trường sinh học và môi

trường kinh tế xã hội đối với lây truyền bệnh sốt rét.

2.1. Khí hậu:

* Nhiệt độ, độ ẩm và lượng mưa ảnh hưởng đến sự phát triển của Anopheles:

+ Nhiệt độ vừa ảnh hưởng đến sự sinh sản của Anopheles, vừa ảnh hưởng đến sự

tiếp xúc giữa muỗi Anopheles và người, đến sự phát triển của kí sinh trùng sốt rét

trong cơ thể muỗi.

+ Độ ẩm tương đối ít ảnh hưởng đến kí sinh trùng sốt rét, nhưng rất ảnh hưởng

đến tuổi thọ và hoạt động của Anopheles. Anopheles sống lâu khi độ ẩm tương đối

cao, ít nhất cũng phải > 60%. Khi độ ẩm tương đối cao và nhiệt độ thích hợp thì

muỗi Anopheles hoạt động mạnh.

+ Lượng mưa và mùa mưa ảnh hưởng đến sự phát triển của muỗi Anopheles,

đến mật độ muỗi và qua đó đến mùa truyền bệnh sốt rét.

* Mỗi loại khí hậu thuận lợi cho sự phát triển của từng loài kí sinh trùng sốt r ét:

Vùng nhiệt đới thuận lợi cho cả P.falciparum và P.vivax. Còn ở vùng ôn đới

thì P.vivax nhiều hơn, P.falciparum và P.malariae hầu như không có.

* Những năm gần đây khi hậu toàn cầu và từng khu vực cũng có sự thay đổi

(nóng kéo dài, hạn kéo dài, mưa kéo dài, gió bão, lụt lội…):

Đã gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình phát sinh bệnh sốt rét ở từng khu vực.

2.2. Sinh địa cảnh (landscape):

Sinh địa cảnh vừa ảnh hưởng đến vector truyền bệnh vừa ảnh hưởng đến

phương thức sống của nhân dân. Do vậy sinh địa cảnh là một yếu tố quan trọng

trong việc phân vùng sốt rét, trong việc nghiên cứu mùa sốt rét. Những vấn đề

trên lại rất quan trọng cho việc xây dựng kế hoạch và thực hiện kế hoạch PCSR.

Các sinh địa cảnh có thể được xếp loại như sau:

* Sinh địa cảnh núi đồi có hoặc không có rừng:

+ Đồi thấp nước chảy (độ cao từ 100 - 200 m).

+ Đồi núi nước chảy (độ cao từ 200 - 400 m).

230

+ Núi rừng nước chảy (độ cao > 400 m).

+ Cao nguyên (600 - 1.000 m).

+ Núi cao (> 800 - 1.200 m).

* Sinh địa cảnh vùng đất bằng:

+ Rừng bằng.

+ Đồng bằng.

+ Ven biển.

* Sinh địa cảnh sa mạc.

2.3. Môi trường sinh học:

Môi trường này gồm những sinh vật: động vật rừng, động vật nuôi, thủy

sinh… Tùy nơi, tùy lúc động vật có tác dụng là mồi thu hút Anopheles đến đốt, là

hàng rào bảo vệ cho người. Nhiều loại thủy sinh ăn bọ gậy muỗi Anopheles và có

thể dùng làm phương tiện sinh học để diệt muỗi. Cũng có thể trong môi trường

có một loài muỗi khác Anopheles phát triển, sinh sản và lấn át các loài muỗi

Anopheles truyền bệnh sốt rét.

2.4. Môi trường kinh tế - xã hội:

Nơi có tỉ lệ nhiễm bệnh sốt rét cao thường là các vùng rừng núi, có địa hình

phức tạp, giao thông đi lại khó khăn nhất là mùa mưa, thảm thực vật và khí hậu

thuận lợi cho sự phát triển, duy trì các vector truyền bệnh. Các đỉnh bệnh sốt rét

thường rơi vào các tháng đầu và cuối mùa mưa thời điểm muỗi Anopheles sinh

sản và truyền bệnh với cường độ cao.

Những điều này đã gây khó khăn cho bệnh nhân đến các cơ sở y tế khám

chữa bệnh và cán bộ y tế xuống địa bàn để giám sát, quản lí nguồn bệnh sốt ré t

trong cộng đồng.

* Dân số và dân cư:

Những khó khăn có thể gặp phải tại các vùng sốt rét lưu hành là vùng thường

có nhiều dân tộc sinh sống. Trong đó đồng bào dân tộc ít người chiếm đa số,

đồng bào miền xuôi lên xây dựng vùng kinh tế mới, công nhân các công nông

lâm trường xí nghiệp và các đơn vị bộ đội, công an làm nhiệm vụ quân sự hoặc

kinh tế. Ngoài ra còn một số người đến làm thuê, buôn bán, khai thác lâm thổ

sản, đãi vàng, tìm đá qúy... những đối tượng này thường không quản lí được. Mật

độ dân cư thưa thớt và luôn có sự biến động dân số giữa các vùng. Tỉ lệ phát triển

dân số tự nhiên (2 - 3%) và tỉ lệ tử vong thô (chủ yếu tử vong ở trẻ em < 1 tuổi)

là 450 (số liệu năm 1995). Những đặc điểm trên đã gây khó khăn cho công tác

quản lí nguồn bệnh và hoạt động chẩn đoán sớm, điều trị sớm bệnh nhân sốt rét ở

tuyến cơ sở.

231

* Hoạt động kinh tế:

Những hoạt động kinh tế có thể làm tăng nguy cơ sốt rét như làm tăng chỗ

muỗi đẻ (mương thuỷ lợi, đào ao, hồ, chặt tre nứa để lại gốc, cấy ruộng bậc

thang, trồng cói, trồng cao su, cà phê, tiêu, điều…) hoặc làm tăng sự tiếp xúc

giữa người và muỗi như đi vào các vùng sốt rét nặng để buôn bán, khai thác

vàng, đá qúy, trầm, xây dựng vùng kinh tế mới, chiến đấu canh gác biên giới, bộ

đội hoạt động dã ngoại… Nhiều hoạt động với tính chất lao động đặc thù quá

mức như bộ đội, công nhân thuỷ điện, làm đường… sinh hoạt thì tạm bợ dẫn đến

làm giảm sức đề kháng của cơ thể. Những hoạt động của các đối tượng trên đã

làm cho tình hình sốt rét ở các vùng sốt rét trở nên phức tạp. Đó chính là nguyên

nhân có thể xảy ra những vụ dịch sốt rét với quy mô khác nhau và càng làm cho

tình hình sốt rét thêm trầm trọng.

Tuy nhiên hoạt động của con người cũng có thể làm giảm nguy cơ sốt rét như

khai thông mương máng, nắn suối, lấp ao hồ, phát quang bụi rậm, tăng đàn gia

súc, thả cá, xây dựng hệ thống điện, đường, trường, trạm… là những điều kiện

nâng cao chất lượng cho cuộc sống người dân ở những vùng sốt rét.

Mặc dù vậy, thực tiễn hiện nay, hầu hết vùng miền núi các hoạt động kinh

tế còn yếu do phương thức cũng như vốn đầu tư cho sản xuất còn hạn chế. Đa

số các đồng bào dân tộc thiểu số chỉ làm rẫy và khai thác lâm thổ sản, đồng bào

miền xuôi lên xây dựng kinh tế mới không đủ vốn để phát triển sản xuất... vì

thế tỉ lệ hộ giàu rất thấp, chủ yếu là hộ có mức sống nghèo hoặc dưới mức đói

nghèo. Thu nhập bình quân đầu người thường không quá 50.000 đồng/người/

tháng. Tổng cục thống kê quy định thu nhập hộ nghèo là: dưới 50.000 đồng/

người/tháng ở nông thôn và dưới 70.000 đồng/người/tháng ở thành thị. Kết quả

nghiên cứu tình trạng giàu nghèo ở Việt Nam năm 1995 cho thấy tỉ lệ hộ nghèo

cả nước là 20%, quá nghèo là 4,3% và chỉ có 4,1% là hộ giàu. Sự khác biệt giữa

các vùng cụ thể như sau:

Vùng kinh tế - địa lí Hộ nghèo (%)

Thành thị Nông thôn

Miền núi phía Bắc

Đồng bằng sông Hồng

Khu 4 cũ

Duyên hải miền Trung

Tây Nguyên

Miền Đông Nam Bộ

24,94

5,69

14,81

11,49

11,32

4,17

28,81

15,86

26,36

19,64

34,68

13,90

232

Đồng bằng sông Cửu Long 13,96 18,48

Sự nghèo đói sẽ dẫn tới thiếu ăn, suy kiệt, bệnh tật, gây giảm sức đề kháng

của cơ thể. Do cuộc sống còn nhiều khó khăn và thói quen một số dân tộc còn

sống du canh, du cư, ngủ ngoài rẫy nơi mà chưa có những biện pháp can thiệp

của y tế về phun hoá chất cũng như phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sốt

rét đó là những nguyên nhân thuận lợi cho sự nhiễm bệnh sốt rét, bệnh dễ chuyển

sang sốt rét ác tính và khó khăn cho công tác điều trị hoặc dễ dàng xảy dịch sốt

rét (vụ dịch ở Trà Mi - Quảng Nam, 1998).

Cũng do nghèo đói mà số đông hộ gia đình không đủ khả năng mua sắm các

phương tiện truyền thông như: đài, cát sét, vô tuyến, báo chí... để hiểu biết thêm

về phòng chống bệnh tật và phòng chống sốt rét. Nhìn chung trình độ nhận thức

của người dân còn thấp (có nơi tới 60% dân mù chữ hoặc không nói được tiếng

phổ thông), mặc dù đã được giáo dục về y tế, song một số nơi vẫn còn phong tục

cúng bái khi có người ốm đau mà không chịu sự can thiệp của y tế.

Tất cả những yếu tố trên gây cản trở đến hoạt động chẩn đoán, điều trị và

quản lí bệnh sốt rét như khả năng chi trả khi bệnh nhân sốt rét phải đến bệnh viện

huyện điều trị (gồm chi phí đi lại, thuốc hỗ trợ và người nhà chăm sóc bệnh

nhân), rất khó khăn để nâng cao trình độ dân trí và truyền thông giáo dục về

phòng chống sốt rét cho cộng đồng.

Những năm gần đây, nhờ chính sách xoá đói giảm nghèo của Chính phủ, đời

sống đại đa số người dân đã được cải thiện về vật chất và tinh thần, đó là những

điều kiện thuận lợi cho hoạt động phòng chống sốt rét.

* Những vấn đề xã hội:

Một điều không thể không nói đến đó là trình độ của cán bộ y tế cũng như

cán bộ chính quyền xã, huyện một số nơi còn yếu do không được thường xuyên

cập nhật các thông tin về phòng chống sốt rét hoặc do bị chi phối bởi cuộc sống.

Họ đã không thực hiện tốt các biện pháp phòng chống sốt rét cho gia đình và bản

thân. Chính vì vậy người dân đã mất lòng tin vào đội ngũ cán bộ, mà lẽ ra họ

phải là tấm gương cho sự chuyển đổi các hành vi y tế trong đó có hoạt động phát

hiện, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sốt rét tại cộng đồng. Ngày nay những mặt

hạn chế này đang dần dần được sửa đổi theo chiều hướng tốt hơn.

Trong chiến lược phòng chống sốt rét ở Việt Nam, sự tham gia của các ban

ngành, đoàn thể và nhân dân vùng sốt rét là điều kiện không thể thiếu để đảm bảo

cho phòng chống sốt rét có hiệu quả.

233

Vấn đề cơ bản cho sự phát triển của xã hội là điện phục vụ sinh hoạt, sản

xuất, đường giao thông đi lại, vận chuyển hàng hoá, trường học để nâng cao dân

trí và trạm y tế phục vụ sức khoẻ cho nhân dân. Nhưng tại một số vùng sốt rét

vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ. Trước đây cho thấy phần lớn các xã ở vùng này

chưa có điện, đường giao thông đi lại còn khó khăn nhất là mùa mưa. Cũng như

trạm y tế xã trường học một số nơi không có hoặc xuống cấp nghiêm trọng.

Mặt khác do địa bàn các huyện, xã miền núi thường rộng, dân cư sống không

tập trung cho nên những hoạt động của ngành giáo dục và y tế khó có thể bao

phủ được toàn diện.

Những năm gần đây nhờ chương trình 135 và 327 của Chính phủ, những khó

khăn thiếu thốn trên đang được khắc phục, đó cũng là những dấu hiệu đáng mừng

cho công tác phòng chống sốt rét ở khu vực này.

Do vậy sự phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội có ảnh hưởng vô cùng quan

trọng trong các hoạt động phòng chống sốt rét có hiệu quả.

2.5. Mạng lưới dịch vụ y tế:

* Về tổ chức nhân lực:

Theo đánh giá sơ bộ kết quả phòng chống sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 1992

- 1995 cho thấy: toàn quốc có 93% số xã có y tế hoạt động, nhưng chỉ có 78% số

xã được trả lương. Bình quân nhân viên y tế toàn huyện/100.000 dân là 174,

trong đó bác sĩ 20/100.000 dân. Tỉ lệ thôn bản có y tế là 21%. Các huyện ở phía

Nam có bình quân thầy thuốc tư nhân là 21,6/100.000 dân, nhà thuốc tư nhân là

13,2/100.000 dân và quầy thuốc nhà nước là 7,3/100.000 dân, trong khi ở các

huyện phía Bắc không đáng kể.

Được sự quan tâm của Đảng và Chính phủ đến năm 2000, 100% các xã trong

toàn quốc đã có trạm y tế và mỗi xã ít nhất đều có 1 bác sĩ. 100% các thôn bản ở

vùng sốt rét đã có mạng lưới y tế thôn bản. Đây là những điều kiện rất thuận lợi

cho các hoạt động phát hiện sớm và điều trị sớm cho bệnh nhân sốt rét. Qua đó

hạn chế được tỉ lệ mắc, tỉ lệ sốt rét ác tính và tử vong do sốt rét.

* Trình độ cán bộ y tế:

Những năm trước đây trình độ cán bộ y tế còn hạn chế nhất là ở tuyến xã

(cho đến năm 1999 mới có 27,4% số xã có bác sĩ) nhưng phải đảm nhiệm nhiều

chương trình y tế (khoảng 15 - 20 chương trình), do vậy họ không thể hiểu và

hoàn thành có hiệu quả công việc được giao mà mọi hoạt động đều mang tính

chất thụ động theo tuyến trên. Hiện nay một số vùng trọng điểm sốt rét đã xây

dựng được mạng lưới y tế thôn bản. Tuy nhiên mạng lưới này vẫn chưa phát huy

được tác dụng, nguyên nhân là do chưa có phương pháp đào tạo chuẩn và chưa

234

có quy định về quyền lợi, chức năng, nhiệm vụ rõ ràng. Những khiếm khuyết trên

các địa phương đang dần dần khắc phục.

* Cơ sở trang thiết bị:

Tất cả các bệnh viện huyện, Đội vệ sinh phòng dịch - Sốt rét và một số phòng

khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã ở các vùng trọng điểm sốt rét đã có điểm

kính hiển vi phục vụ xét nghiệm kí sinh trùng sốt rét, góp phần quan trọng vào

việc phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, điều trị sớm, quản lí bệnh nhân sốt rét và

giám sát dịch tễ sốt rét tại địa phương. Do vậy đòi hỏi các cơ sở điều trị, nhất là

bệnh viện huyện, phòng khám đa khoa khu vực cần được trang bị các phương

tiện hồi sức cấp cứu và thuốc hỗ trợ đầy đủ.

* Hoạt động của y dược tư nhân:

Tại các huyện, xã miền núi hoạt động của mạng lưới y dược tư nhân cũng rất

phức tạp. Nó tồn tại dưới nhiều hình thức, nhiều đối tượng hoạt động: cán bộ y tế

nhà nước, cán bộ y tế về hưu, cán bộ y tế tại địa phương, cán bộ từ nơi khác đến,

ông lang, bà mế, thậm trí cả những người không có chuyên môn... Dịch vụ bán

thuốc sốt rét có thể tại quầy thuốc, tại nhà, tại quầy tạp hoá, bán dạo... và hầu như

không được tổ chức, quản lí và tập huấn về chuyên môn.

Theo khảo sát của tổng cục thống kê (1992 - 1993) về sự lựa chọn khám chữa

bệnh theo chức danh ở nông thôn, thành thị cho thấy như sau:

Cán bộ y tế Nông thôn (%) Thành thị (%) Chung (%)

Bác sĩ

Y sĩ

Y tá

Dược sĩ

Bà đỡ

Nhà sư

Thầy lang

44,95

40,26

11,66

0,41

0,00

0,06

2,09

81,69

10,41

3,77

0,72

0,18

0,00

2,69

53,92

32,97

9,73

0,48

0,04

0,04

2,24

Trong giai đoạn hiện nay, y dược tư nhân đã đóng góp một phần đáng kể vào

sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân, nhất là những nơi mà hệ thống y tế Nhà

nước chưa quản lí được. Nhưng bên cạnh đó, mạng lưới này cũng đã gây không

ít những rắc rối trong phân phối thuốc, điều trị và quản lí bệnh nhân lẽ ra phải

được thống kê, báo cáo cho chương trình y tế quốc gia (sốt rét, viêm phổi, lao,...)

dẫn tới việc đánh giá kết quả không sát với tình hình bệnh tật tại địa phương. Do

vậy đòi hỏi Bộ Y tế cần phải đề ra những văn bản quy phạm pháp luật để quản lí

chặt chẽ các hoạt động y dược tư nhân theo quy định.

235

3. Mùa sốt rét.

* Cần nghiên cứu mùa sốt rét để:

+ Biết sự biến động của kí sinh trùng sốt rét và muỗi truyền bệnh sốt rét trong

năm. Xác định muỗi truyền bệnh sốt rét chủ yếu, thứ yếu.

+ Biết được thời gian nào là mùa muỗi sốt rét truyền bệnh mạnh nhất, để có kế

hoạch phòng bệnh, phát hiện bệnh, quản lí bệnh, và có kế hoạch diệt muỗi sốt rét

vào thời điểm nào có hiệu quả có hiệu quả nhất.

* Các yếu tố xác định mùa sốt rét:

+ Tỉ lệ sốt rét tiên phát của trẻ sơ sinh, trẻ dưới hai tuổi và của những đối

tượng khác… Cần loại trừ sốt rét ngoại lai, sốt rét tái phát.

+ Xác định muỗi truyền sốt rét chủ yếu, thứ yếu trong vùng, bằng các chỉ số

nhiễm kí sinh trùng sốt rét tự nhiên (sporozoit, oocyst), thành phần loài, mật độ

muỗi của các tháng trong năm. Các chỉ số: tuổi sinh lí, tuổi nguy hiểm, tập tính

thích hút máu người, thích hút máu súc vật, nơi trú ẩn…

+ Các yếu tố: nhiệt độ không khí, lượng mưa, độ mặn của nước… ảnh hưởng

lớn đến sự phát triển của muỗi sốt rét và kí sinh trùng sốt rét.

Tổng hợp các yếu tố trên, tìm hiểu sự diễn biến liên quan giữa chúng với

nhau ở từng tháng, trong năm, để xác định mùa sốt rét tại khu vực. Mùa sốt rét

phụ thuộc nhiều vào muỗi truyền bệnh sốt rét. Thời điểm nào muỗi sốt rét phát

triển mạnh, tỉ lệ bệnh sốt rét tăng.

* Mùa sốt rét ở Việt Nam:

+ Vùng rừng núi phía Bắc (vùng sốt rét lưu hành nặng):

- Muỗi sốt rét chủ yếu: An.minimus, sống trong nhà.

- Mùa sốt rét: quanh năm, có hai đỉnh cao: tháng 4 - 5 và tháng 10 - 11 (trước

và sau mùa mưa lũ).

+ Miền Trung - Trung Bộ: địa hình phức tạp, ven biển vẫn có núi rừng, đồi

savan:

- Có nhiều muỗi sốt rét: An.minimus, An.dirus, An.subpictus, An.sinensis,

An.vagus…

- Cơ cấu KSTSR: P.falciparum (72,7 - 89,6%), P.vivax (10,1 - 25,4%).

- Mùa sốt rét: Theo Vũ Thị Phan, Nguyễn Thọ Viễn (1980), mùa sốt rét xảy

ra quanh năm, có đỉnh cao vào tháng 4 - 5 (mùa khô) và cao nhất vào tháng 10 -

11 (mùa mưa).

+ Tây Nguyên: có nhiều rừng rậm, bìa rừng, rừng tái sinh, nhiều khe suối.

Nhiều nông trường cây công nghiệp (cao su, cà phê), lâm trường, công trình thuỷ

lợi, thuỷ điện, kinh tế mới:

236

- Muỗi sốt rét: có cả 2 loại An.minimus và An.dirus là 2 vector truyền bệnh

sốt rét chủ yếu. Chúng sống trong nhà, ngoài nhà và phát triển mạnh vào mùa

mưa, đầu mùa khô.

- Cơ cấu KSTSR: P.falciparum chiếm 66,6%; P.vivax chiếm 26,1% và

P.malariae chiếm 1 - 3%. Đặc biệt ở đây có P.falciparum đa kháng thuốc.

- Mùa sốt rét: Theo Nguyễn Quốc Tuý (1980), mùa sốt rét xảy ra quanh năm,

có đỉnh cao vào tháng 9 - 10 và tháng 10 - 11 (trong mùa mưa và đầu mùa khô).

+ Đông Nam Bộ: sinh địa cảnh gần giống Tây Nguyên

- Muỗi An.dirus phát triển nhiều vào mùa mưa. An.minimus phát triển nhiều

vào mùa khô, trú ẩn trong nhà.

- KSTSR: P.falciparum : 75%, P.vivax: 25%.

- Mùa sốt rét: quanh năm, có đỉnh cao vào tháng 7 (mùa mưa) và tháng 2

(mùa khô). Theo Nguyễn Thọ Viễn (1980).

+ Nam Bộ (ven biển thành phố Hồ Chí Minh).

- Muỗi sốt rét chủ yếu: An.sundaicus, phát triển cao vào các tháng 5, 6, 7

(đầu mùa mưa) giữa mùa mưa mật độ muỗi giảm.

- KSTSR: P.falciparum 62,5%, P.vivax 37,5%.

- Mùa sốt rét: theo Nguyễn Long Giang và CS (1980), mùa sốt rét thường

phát triển và tháng 5, 6, 7 và tháng 10 (đầu và cuối mùa mưa).

4. Phân vùng sốt rét.

4.1. Mục đích:

Phân vùng sốt rét nhằm mục đích chia một vùng rộng hay hẹp (phạm vi cả

nước, từng châu lục hoặc toàn thế giới…) thành các vùng: có sốt rét, không có

sốt rét. Vùng có sốt rét lại được phân vùng tương ứng với các mức độ: nhẹ, vừa,

nặng, rất nặng, nhằm phục vụ cho công tác chỉ đạo, phòng chống sốt rét kịp thời,

đúng hướng (thời gian, nhân lực, kinh tế, kĩ thuật, phương tiện…) phù hợp cho

từng vùng, cho khả năng đáp ứng của từng địa phương.

4.2. Những yếu tố phân vùng sốt rét:

Không có tiêu chuẩn phân vùng dịch tễ sốt rét chung, thích hợp cho mọi nơi.

Tùy theo từng điều kiện cụ thể, tiến hành phân vùng cho thích hợp. Thường dựa

vào các yếu tố: thiên nhiên, dịch học, kinh tế, xã hội, mạng lưới y tế cơ sở và

mạng lưới chuyên khoa sốt rét. Trong đó yếu tố thiên nhiên và dịch học sốt rét là

những yếu tố cơ bản, quyết định việc phân vùng sốt rét:

* Yếu tố thiên nhiên:

Dựa vào các yếu tố sau để phân vùng:

237

+ Loại hình đất đai, đặc điểm địa hình: vùng rừng núi, trung du, đồng bằng,

ven biển, vùng nước lợ…

+ Những yếu tố về đặc điểm khí hậu, thời tiết: vùng nhiệt đới, ôn đới, hàn

đới.

+ Ở những vùng tự nhiên trên, phân bố muỗi sốt rét chủ yếu và cơ cấu kí sinh

trùng sốt rét có những đặc điểm khác nhau.

* Yếu tố dịch học:

Thường dùng hai chỉ số:

+ Chỉ số lách (L):

- Phần trăm lách sưng (L: spleen): tính tỉ lệ phần trăm (%) lách sưng cho tất

cả các đối đượng dân cư trong vùng. Chú ý đến các đối tượng lứa tuổi dưới 16 và

trẻ em dưới 2 tuổi. Cần phân biệt lách to do sốt rét với những nguyên nhân khác.

Tổng số lách sưng

L% = 100 Tổng số người được khám

- Chỉ số R. Ross: là chỉ số lách trung bình biểu hiện cường độ sốt rét ở một vùng:

a + 3b + 6c + 9d R. Ross = a + b + c + d

a: lách bình thường b: lách dưới bờ sườn 3 cm

c: lách dưới bờ sườn 4 - 5 cm d: lách to dưới sườn trên 5 cm

Nếu không có người có lách sưng, chỉ số R.Ross bằng 1.

Nếu chỉ số R.Ross bằng hoặc lớn hơn 5 là vùng sốt rét nặng. Chỉ số R.Ross

không hoàn toàn chính xác, vì P.falciparum không gây lách sưng to như P.vivax.

Nhiều vùng sốt rét ở Việt Nam, P.falciparum là chủ yếu, dùng chỉ số này

không phản ánh được chính xác mức độ sốt rét của một vùng.

+ Chỉ số kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) (P: parasite): là tỉ lệ % kí sinh trùng

sốt rét trong cộng đồng. Cần chú ý tới lứa tuổi từ 0 - 2 tuổi (đối tượng chưa có

miễn dịch, số lượng kí sinh trùng sốt rét trong máu cao).

Số KSTSR phát hiện được

P % = 100 Tổng số người được lấy lam máu phát hiện KSTSR

+ Từ hai chỉ số trên rút ra chỉ số lưu hành E (epidemic):

a + b - c

E = 100

238

n

a: số người có KSTSR b: số người có lách sưng

c: số người có lách sưng và có KSTSR n: số người được điều tra

4.3. Phân vùng sốt rét trên thế giới:

* Đơn thuần dựa vào yếu tố địa lí, khí hậu hoặc nguyên nhân gây bệnh để

phân vùng sốt rét trên phạm vi rộng lớn, một cách tương đối.

+ Phân vùng theo yếu tố thiên nhiên:

- Vùng sốt rét nặng: những nước vùng nhiệt đới, thuộc châu Phi, Mĩ, Á.

- Vùng sốt rét trung bình: những nước ở vùng ôn đới.

- Vùng sốt rét nhẹ hoặc không có sốt rét: những nước vùng hàn đới.

+ Phân vùng theo nguyên nhân gây bệnh:

- Vùng sốt rét P.falciparum : một số nước Đông Nam Á.

- Vùng sốt rét do P.vivax : châu Âu

- Vùng sốt rét do P.falciparum và P.vivax hoặc do P.vivax và P.malariae :

các nước châu Phi.

* Phân vùng sốt rét ở những nơi đã tiến hành chương trình khống chế bệnh

sốt rét trên quy mô rộng lớn, ở nơi này, vùng sốt rét biến động, thay đổi qua các

giai đoạn của chương trình.

+ Vùng sốt rét ổn định: có mức độ sốt rét không thay đổi, hoặc thay đổi

không đáng kể.

+ Vùng sốt rét không ổn định: có dịch sốt rét lên xuống thất thường. Tỉ lệ kí

sinh trùng sốt rét có thể giảm thấp tới mức yêu cầu trong một thời gian ngắn, rồi

lại tăng vọt lên. Thỉnh thoảng dịch sốt rét lại bùng lên, khó dập.

* Phân vùng sốt rét chỉ dựa vào chỉ số kí sinh trùng sốt rét trẻ em 2 - 9 tuổi:

+ Vùng sốt rét lưu hành nhẹ: chỉ số KSTSR ở trẻ em dưới 10%.

+ Vùng sốt rét lưu hành vừa: chỉ số KSTSR ở trẻ em từ 11 - 50%.

+ Vùng sốt rét lưu hành nặng: chỉ số KSTSR ở trẻ em trên 50%.

+ Vùng sốt rét lưu hành rất nặng: chỉ số KSTSR ở trẻ em trên 75%.

* Phân vùng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1964), chủ yếu dựa vào chỉ số

lách của trẻ em 2 - 9 tuổi:

+ Vùng sốt rét nhẹ: chỉ số lách ở trẻ em dưới 10%.

+ Vùng sốt rét trung bình: chỉ số lách ở trẻ em từ 11 - 50%.

+ Vùng sốt rét nặng: chỉ số lách ở trẻ em trên 50% và ở người lớn cũng cao.

239

+ Vùng sốt rét rất nặng: chỉ số lách và chỉ số KSTSR ở trẻ em đều trên 75%.

4.4. Phân vùng sốt rét ở Việt Nam:

* Phân vùng theo yếu tố thiên nhiên:

Phân vùng sốt rét ở miền Bắc trước năm 1975 dựa theo phân vùng sốt rét của

Đặng Văn Ngữ (1958): phân vùng này dựa vào địa hình, địa lí, sự phân bố và

phát triển của muỗi An.minimus.

+ Vùng I: vùng đồng bằng.

- Độ cao trên mặt nước biển từ 0 - 25 m.

- Hầu như không có núi đồi, không có khe suối nước chảy.

- ít có điều kiện cho muỗi phát triển.

- Nói chung không có bệnh sốt rét lưu hành.

Tuy vậy, từng nơi, từng vùng nhỏ vẫn có điều kiện cho muỗi sốt rét sinh

sản. Do đó cũng có thể có dịch sốt rét, nhưng thường nhẹ, lẻ tẻ, không ổn định.

Ngoài ra còn có ổ dịch do sự xâm nhập của muỗi sốt rét ở các vùng khác vào.

+ Vùng II: vùng nước chảy đồi thấp.

- Độ cao trên mặt nước biển từ 100 - 200 m.

- Có nước chảy quanh đồi và những ruộng màu, bắt đầu có những khe suối nhỏ.

- Muỗi sốt rét có điều kiện sinh sản.

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành nhẹ.

+ Vùng III: vùng nước chảy núi đồi.

- Có nhiều đồi cao trên mặt nước biển từ 200 - 400 m.

- Bắt đầu có nhiều khe suối.

- Muỗi sốt rét phát triển mạnh.

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa.

+ Vùng IV: vùng nước chảy núi rừng.

- Có nhiều ruộng và núi cao từ 400 - 800 m.

- Có rất nhiều khe suối.

- Muỗi sốt rét phát triển rất mạnh.

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành nặng.

+ Vùng V: vùng núi cao.

- Núi cao, dốc, độ cao trên mặt nước biển từ 800 - 1.000 m.

- Khe suối ít, nước chảy thành thác.

- Khí hậu thường mát, lạnh quanh năm.

240

- Muỗi sốt rét ít có điều kiện phát triển.

- Thường không có bệnh sốt rét lưu hành, nhưng vẫn bị bệnh sốt rét do giao lưu.

+ Vùng VI: vùng cao nguyên.

- Vùng tương đối bằng phẳng, độ cao trên mặt nước biển từ 800 - 1.000 m.

- Ít khe suối chảy. Mùa đông lạnh kéo dài.

- Muỗi sốt rét ít có điều kiện sinh sản.

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa.

+ Vùng VII: vùng ven biển

- Có thể bị ngập nước bởi thủy triều, nếu không có đê ngăn.

- Nước lợ. Muỗi An.subpictus có điều kiện phát triển. Một số loài muỗi sốt

rét khác cũng có điều kiện phát triển, nhưng ít hơn.

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa. Trên thực tế vai trò truyền bệnh của

An.subpictus không đáng kể, vai trò của An.minimus vẫn là chủ yếu. An.minimus

sinh sản ở các khe suối nước ngọt ở bãi cát chảy ra, nhưng mật độ không đều,

xuất hiện không ổn định.

Sau năm 1975, đã phát hiện thêm loài muỗi An.dirus, phân bố từ Thanh Hoá

trở vào. An.dirus là muỗi sốt rét chủ yếu chủ yếu của rừng núi. Sinh cảnh của

muỗi này khác với sinh cảnh của An.minimus. Vì vậy các Viện Sốt rét - KST -

CT đã bổ sung thêm 2 vùng sốt rét phù hợp với sự phân bố của An.dirus:

+ Vùng IVa: vùng rừng bằng, sốt rét lưu hành nặng.

+ Vùng IVb: vùng cao nguyên Tây Nguyên, sốt rét lưu hành nặng.

Hình thức phân vùng này giúp ta nhanh chóng đánh giá sơ bộ tình hình sốt rét

ở một khu vực. Nhưng cũng có hạn chế: chỉ dựa vào những yếu tố cố định, chưa

đề cập đến các yếu tố biến động. Trên thực tế có nhiều vùng chuyển tiếp địa lí.

Do tác động của con người biến vùng rừng hoang thành vùng kinh tế mới. Hoặc

do đặc tính phức tạp của địa lí: có vùng ven biển, có núi rừng xen kẽ (các tỉnh ở

miền Trung). Vì vậy cách phân vùng này không tránh khỏi những sai sót ngoài

quy luật..., còn thiếu những yếu tố số cơ bản của dịch tễ học sốt rét (chỉ số lách,

chỉ số kí sinh trùng sốt rét…).

* Phân vùng sốt rét dựa vào các yếu tố dịch học:

+ Vùng không có sốt rét: chỉ số lách 0%, chỉ số kí sinh trùng sốt rét 0%. Hoặc

chỉ số lách và chỉ số kí sinh trùng sốt rét rất thấp, có nguồn gốc ngoại lai. Không

bắt được muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.

241

+ Vùng có dịch sốt rét cũ: chỉ số lách 0% hoặc có lách sưng số 1, số 2. Chỉ số

KSTSR cao hoặc thấp, ở các nhóm tuổi xấp xỉ bằng nhau. Không bắt được muỗi

và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.

+ Vùng đang có dịch sốt rét: chỉ số lách 0% hoặc cao hơn, nhưng tất cả lách

sưng đều thuộc số 1 hoặc số 2. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao thường là

P.falciparum, hoặc P.vivax , hoặc phối hợp giữa 2 loài trên. Chỉ số kí sinh trùng

sốt rét ở các nhóm tuổi xấp xỉ bằng nhau. Có nhiều người đang sốt. Bắt được

muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.

+ Vùng sốt rét lưu hành rất nặng: cộng đồng dân cư sống thưa thớt, mức sống

và trình độ vệ sinh thấp, ít nuôi gia súc. Chỉ số lách rất cao, gần 100%. Chỉ số kí

sinh trùng sốt rét cũng rất cao, trên 30%. Chỉ số lách và chỉ số kí sinh trùng sốt rét

ở nhóm tuổi 1 - 2 tuổi rất cao so với các nhóm tuổi lớn hơn. Bắt được nhiều muỗi

và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.

+ Vùng sốt rét lưu hành nặng: cộng đồng dân cư sống tương đối tập trung,

nhà ở tương đối thoáng. Mức sống và trình độ vệ sinh trung bình. Có nuôi ít gia

súc quanh nhà hoặc dưới sàn nhà. Chỉ số lách cao từ 50 - 70%. Chỉ số kí sinh

trùng sốt rét cao từ 20 - 30%. Chỉ số lách và chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao nhất

ở nhóm từ 5 - 6 tuổi. Bắt được nhiều muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh

sốt rét.

+ Vùng sốt rét lưu hành vừa: cộng đồng dân cư sống tập trung. Mức sống và

trình độ vệ sinh tương đối khá. Có nuôi gia súc ở chuồng riêng gần nhà. Chỉ số

lách từ 20 - 50%. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét từ 10 - 20%. Chỉ số lách, chỉ số kí

sinh trùng sốt rét cao nhất ở nhóm từ 6 - 10 tuổi. Bắt được ít muỗi và bọ gậy có

khả năng truyền bệnh sốt rét.

+ Vùng sốt rét lưu hành nhẹ: cộng đồng dân cư sống tập trung thành xóm,

làng đông đúc. Mức sống và trình độ vệ sinh khá. Có nuôi gia súc ở chuồng gần

nhà. Chỉ số lách thấp từ 10 - 25%. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét từ 3 - 10%. Chỉ số

lách, chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao nhất ở nhóm tuổi người lớn. Bắt được ít muỗi

và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.

+ Vùng sốt rét lưu hành tiềm tàng: vùng có sốt rét tồn tại thường xuyên tại

địa phương ở mức độ rất thấp. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét dưới 3%o, chỉ số lách

0%. Vùng này thường dễ bị bỏ qua ít được quan tâm đúng mức.

Hình thức phân vùng này đã sử dụng các chỉ số dịch học: chỉ số lách, chỉ số kí

sinh trùng sốt rét, chủng loại kí sinh trùng sốt rét, các nhóm tuổi... và sự có mặt của

muỗi, bọ gậy có khả năng lây truyền bệnh sốt rét. Ngoài ra còn đề cập đến mật độ

242

dân cư, trình độ vệ sinh, mức sống… Cách phân loại này phản ánh đúng thực tế

dịch học sốt rét ở một vùng rộng lớn hay ở một nước có bệnh sốt rét lưu hành.

* Phân vùng dịch tễ thực hành:

Phân vùng dịch tễ sốt rét thực hành là kết hợp giữa 3 nhóm yếu tố: thiên

nhiên, dịch tễ học và các yếu tố tổ chức mạng lưới cơ sở, mạng lưới chuyên khoa

sốt rét với mục đích đề ra chiến thuật khống chế bệnh sốt rét phù hợp cho từng

vùng. Việc phân vùng dịch tễ thực hành phải được tiến hành dựa trên cơ sở:

+ Những biến đổi của các điều kiện tự nhiên và môi trường sinh địa cảnh.

+ Kết quả đạt được của các biện pháp phòng chống sốt rét của từng vùng.

+ Khả năng tổ chức, quản lí bảo vệ thành quả phòng chống sốt rét của mạng

lưới y tế cơ sở và mạng lưới chuyên khoa sốt rét.

+ Quy mô phân vùng dịch tễ thực hành phụ thuộc vào mỗi khu vực, mỗi tỉnh

hoặc có thể tới phạm vi huyện (điều này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và

quản lí của cán bộ chuyên khoa sốt rét tuyến huyện).

+ Thời gian tổ chức phân lại vùng dịch tễ thực hành tùy thuộc vào mỗi địa

phương (toàn quốc khoảng 5 năm).

Dưới đây là phân vùng dịch tễ thực hành của Viện Sốt rét - KST - CT Trung

ương năm 1984 (trên phạm vi cả nước):

+ Vùng I (A) (không có bệnh sốt rét lưu hành):

- Mạng lưới y tế: ở cơ sở tốt, không có sốt rét lưu hành tại chỗ, nhưng có thể

có ổ sốt rét tiên phát. Dễ thanh toán.

- Tương ứng với phân vùng sốt rét Đặng Văn Ngữ: vùng I và VI (VD: vùng

đồng bằng Sông Hồng, một số thành phố lớn và vùng núi cao trên 1000 m).

- Biện pháp: củng cố việc chẩn đoán, điều trị sốt rét tại cơ sở điều trị. Quản lí

người đi vào vùng sốt rét, người ở vùng sốt rét trở về.

+ Vùng II (B) (đã cơ bản cắt đứt sự truyền bệnh sốt rét):

- Mạng lưới y tế: mạng lưới y tế chung và chuyên khoa đủ khả năng bảo vệ

thành quả khống chế bệnh sốt rét. Vector chính trú ẩn trong nhà là chủ yếu. Tỉ lệ

An.minimus trú ẩn ngoài trời thấp sau khi ngừng phun DDT. P.vivax là chính.

Mức sốt rét dưới 0,5/1000 dân.

- Tương ứng với các vùng: II, III, VII và một phần vùng IV cũ.

- Biện pháp: không để sốt rét quay lại ở mọi mức độ. Không tiến hành rộng

rãi các biện pháp khống chế bệnh sốt rét phun DDT ổ kí sinh trùng sốt rét. Phát

hiện, giải quyết sớm các ổ sốt rét mới. Giám sát dịch tễ, điều trị tiệt căn tốt.

243

+ Vùng III (C) (chưa hoàn toàn cắt sự lan truyền bệnh. Có khả năng khống

chế sốt rét nhưng khó khăn):

- Mạng lưới y tế: chưa đủ khả năng bảo vệ thành quả khống chế bệnh sốt rét.

Muỗi An.minimus và An.dirus có mật độ thấp. Có một số ổ P.falciparum. Mức

nhiễm sốt rét từ 0,5 - 2/1.000 dân.

- Tương ứng với các vùng: III, IV ở phía Nam là vùng VII.

- Biện pháp: củng cố tổ sốt rét huyện, y tế xã, thôn, bản phải đủ khả năng

thực hiện tốt các biện pháp khống chế bệnh sốt rét. Triệt để thanh toán các ổ sốt

rét bằng DDT và các thuốc nhóm 4 amino-quinoleine và 8 amino - quinoleine.

+ Vùng IV (D) (chưa cắt được sự lan truyền bệnh. Chưa có khả năng khống

chế sốt rét. Có thể giảm mức sốt rét bằng biện pháp quy ước).

- Mạng lưới y tế: mạng lưới y tế cơ sở và chuyên khoa yếu, bắt đầu khó khăn

về kĩ thuật. Dân cư biến động nhiều, có tập quán làm rẫy. P.falciparum kháng

thuốc ở mức thấp. An.dirus là chủ yếu. Mức độ nhiễm sốt rét từ 3 - 5/1.000 dân.

- Tương ứng với các vùng: IV- a, một phần Tây Nguyên. Một phần vùng VII.

Miền Tây Nam Bộ, một số huyện biên giới.

- Biện pháp: về tổ chức như đối với vùng III. Ổ P.falciparum có kháng thuốc

cần phát hiện và điều trị tiệt căn cho người có KSTSR. Bảo vệ người không có

miễn dịch mới tới. Nâng cao hiệu lực biện pháp cũ, bổ sung biện pháp mới.

+ Vùng V (E) (chưa có khả năng cắt đứt sự truyền bệnh, giảm sốt rét khó,

không vững):

- Mạng lưới y tế chung và chuyên khoa yếu. Tập trung tất cả kĩ thuật, kinh tế,

xã hội, sinh thái, con người, các biện pháp tổng hợp một cách tích cực nhưng chỉ

đạt kết quả hạn chế. Mức độ nhiễm sốt rét lớn hơn 5/1.000 dân.

- Tương ứng với các vùng: IV, IV- a, một phần Tây Nguyên, Đông Nam Bộ.

Vùng biên giới, một số huyện của tỉnh Khánh Hoà, Phú Yên.

- Biện pháp: về tổ chức như vùng IV, bổ sung các Đội sốt rét lưu động, có

kính hiển vi cạnh các phòng khám đa khoa khu vực. Tập trung mọi cố gắng vào

các vùng phát triển kinh tế quốc phòng.

Phân vùng dịch tễ thực hành đã kết hợp được nhiều yếu tố như: thiên nhiên,

dịch học sốt rét, khả năng của y tế cơ sở. Đồng thời nêu được tiên lượng, khả

năng và những biện pháp áp dụng của từng vùng trong chương trình Quốc gia

phòng chống sốt rét.

* Phân vùng dịch tễ thực hành giai đoạn 2000 - 2005:

244

Để phù hợp với tình hình thực tiễn của từng thời điểm, từng địa phương, tăng

cường hiệu quả và tiết kiệm kinh phí trong phòng chống sốt rét, qua mỗi giai

đoạn 5 năm, tiến hành phân vùng dịch tễ thực hành và đề ra các biện pháp can

thiệp phù hợp cho từng vùng (Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương, 2000).

Giai đoạn 2000 - 2005 được chia ra làm 5 vùng sốt rét:

Vùng I: Vùng không có sốt rét lưu hành.

Vùng II: Vùng nguy cơ sốt rét quay trở lại.

Vùng III: Vùng sốt rét lưu hành nhẹ.

Vùng IV: Vùng sốt rét lưu hành vừa.

Vùng V: Vùng sốt rét lưu hành nặng.

Mỗi vùng được chỉ ra các đặc điểm về địa lí, sinh cảnh, vector và mầm bệnh

kí sinh trùng sốt rét. Do vậy mỗi đơn vị tỉnh hoặc mỗi huyện có thể sẽ có nhiều

vùng dịch tễ sốt rét thực hành khác nhau.

Qua đó tùy theo mỗi vùng sốt rét sẽ được áp dụng các biện pháp can thiệp

khác nhau:

Vùng I: Vùng không có sốt rét lưu hành.

Đặc điểm Biện pháp can thiệp

Địa lí:

Đồng bằng, đồng bằng ven biển, thị trấn, thị

xã, thành phố. Núi cao > 1000m ở miền Bắc

và cao > 1500m ở miền Nam.

Sinh cảnh:

Ruộng trồng lúa, trồng màu, rừng phi lao,

không có khe suối, núi cao có rừng và thác.

Vector:

Không có An.minimus, An.dirus,

An.sundaicus.

Mầm bệnh:

Không có kí sinh trùng sốt rét nội địa

Quản lí biến động dân cư đi và về từ vùng

sốt rét lưu hành, cần cấp thuốc sốt rét và

tẩm màn cho người đi vào vùng sốt rét.

Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh

nhân sốt rét, đặc biệt người mang kí sinh

trùng sốt rét.

Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng

đồng.

Vùng II: Vùng nguy cơ sốt rét quay trở lại.

245

Đặc điểm Biện pháp can thiệp

Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên.

Có biện pháp phòng chống vector thích

hợp khi xuất hiện kí sinh trùng sốt rét nội

địa.

Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí

bệnh nhân sốt rét.

Quản lí biến động dân cư đi và về từ vùng

sốt rét lưu hành, cần cấp thuốc sốt rét và

tẩm màn cho người đi vào vùng sốt rét.

Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng

đồng.

Vùng III: Vùng sốt rét lưu hành nhẹ.

Đặc điểm Biện pháp can thiệp

Địa lí

Đồi thấp nước chảy, cao nguyên 800m - 1000m

ở miền Bắc, núi nhô ra biển ở miền Nam và

vùng ven biển.

Sinh cảnh

Ruộng trồng lúa, trồng màu, vườn cây công

nghiệp, cây ăn quả, savan, trảng cỏ, cây bụi.

Suối to, mương, lạch nước.

Vector

Bắt dầu có muỗi An.minimus, An.dirus,

An.sundaicus.

Mầm bệnh

Chỉ số bệnh nhân sốt rét 1 - 5/1000 dân/1 năm

Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí

bệnh nhân sốt rét, người mang kí sinh

trùng sốt rét.

Vận động nhân dân nằm màn, chỉ tẩm

màn ở nơi giáp với các vùng sốt rét lưu

hành vừa và nặng.

Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng

đồng.

Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên.

Củng cố mạng lưới y tế cơ sở, quản lí y

dược tư nhân.

Quản lí di biến động dân cư đi và về từ

các vùng không có hoặc có sốt rét lưu

hành.

Vùng IV: Vùng sốt rét lưu hành vừa.

Là các vùng sốt rét lưu hành cũ, không còn

bệnh nhân sốt rét, kí sinh trùng sốt rét nội

địa trong vòng 5 năm trở lại đây.

246

Đặc điểm Biện pháp can thiệp

Địa lí

Núi đồi nước chảy có nhiều khe suối. Ven biển

nước lợ ở miền Nam.

Sinh cảnh

Rừng thưa xen kẽ savan, cây bụi quanh rừng rậm,

rừng cây công nghiệp.

Vector

An.minimus có điều kiện phát triển sinh sản tốt.

Từ Thanh Hoá trở vào có An.dirus.

Mầm bệnh

Chỉ số mắc 5 - 10 bệnh nhân sốt rét/ 1000 dân/1

năm. P.falciparum chiếm < 70%.

Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh

nhân sốt rét, người mang kí sinh trùng sốt

rét.

Vận động nhân dân nằm màn, chỉ tẩm màn

bằng hoá chất diệt và ngủ màn khi ở nhà

cũng như đi rừng.

Phun tồn lưu nơi dân ở đó không nằm màn

hay nằm màn < 80%.

Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng

đồng.

Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên.

Củng cố mạng lưới y tế cơ sở, điểm kính

hiển vi, quản lí y dược tư nhân.

Phối hợp các ban ngành và phối hợp quân

dân y.

Vùng V: Vùng sốt rét lưu hành nặng.

Đặc điểm Biện pháp can thiệp

Địa lí

Núi rừng nước chảy, rừng bằng Nam Bộ.

Sinh cảnh

Rừng rậm, bìa rừng, rừng tái sinh, rừng cây

công nghiệp (cao su, cà phê…). Nhiều khe

suối, vũng nước đọng.

Vector

An.minimus có điều kiện phát triển sinh sản tốt,

trú cả trong nhà và ngoài nhà. Từ Thanh Hoá

trở vào An.dirus có điều kiện sinh sản phát triển

mạnh.

Mầm bệnh

Chỉ số mắc > 10 bệnh nhân sốt rét/1000 dân/1

năm. P.falciparum chiếm > 70%.

Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh

nhân sốt rét, người mang kí sinh trùng sốt rét

(ưu tiên thuốc hiệu lực cao).

Vận động nhân dân nằm màn, chỉ tẩm màn

bằng hoá chất diệt và ngủ màn khi ở nhà cũng

như đi rừng.

Ưu tiên phun tồn lưu vùng có điểm nóng (nguy

cơ dịch).

Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng

đồng.

Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên.

Củng cố mạng lưới y tế cơ sở, điểm kính hiển

vi, quản lí y dược tư nhân.

Sớm phát hiện và có biện pháp bảo vệ dân vùng

không có sốt rét đến.

Cấp thuốc cho người đi rừng, đi rẫy.

Phối hợp các ban ngành và phối hợp quân dân

y.

PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT

247

Bệnh sốt rét đã được biết đến từ rất xa xưa trên thế giới. Người ta đã tìm hiểu

ngày một sâu sắc về quá trình phát sinh, phát triển bệnh sốt rét và đưa ra nhiều

phương tiện để tiêu diệt hoặc phòng chống sốt rét (PCSR). Bệnh sốt rét là một

bệnh xã hội nhưng có đặc điểm rất phức tạp vì diễn biến lan truyền, phát triển

bệnh liên quan đến đặc điểm sinh học của kí sinh trùng sốt rét, muỗi truyền bệnh

và liên quan đến nhiều yếu tố về địa lí, tự nhiên, kinh tế, xã hội, các hoạt động

PCSR. Do vậy để đạt được mục tiêu của chiến lược PCSR không thể tiến hành

với một khía cạnh riêng biệt. Mỗi biện pháp can thiệp đưa ra đều phải nhìn nhận

một cách toàn diện phù hợp với tình hình bệnh sốt rét và thực tiễn của mỗi địa

phương hoặc quốc gia ở mỗi giai đoạn khác nhau.

1. Chiến lược và thực hành phòng chống sốt rét trên thế giới.

Từ những năm giữa thế kỉ XX, người ta đã sản xuất được DDT, 666 và

dieldrine là những hoá chất diệt muỗi, bọ gậy; sản xuất được thuốc sốt rét như

quinine, acridine, pyrimethamine, chloroquine, primaquine... Nhờ có những loại

hoá chất và thuốc này, một số nước trên thế giới (Mĩ, Chi Lê, Ý...) đã hoàn thành

căn bản tiêu diệt sốt rét (TDSR). Một số nước ở gần xích đạo có khí hậu nhiệt đới

và thuộc các nước chậm phát triển, bệnh sốt rét cũng đã giảm đáng kể .

1.1. Giai đoạn toàn cầu thực hiện chiến lược tiêu diệt sốt rét:

* Năm 1955, đại hội đồng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lần thứ 8 thông

qua chủ trương tiêu diệt sốt rét trên toàn thế giới với những quy định sau:

+ Về mục tiêu: nhằm xoá bỏ bệnh sốt rét như một bệnh của nhân loại.

+ Về thời gian: có hạn định (khoảng 12 - 14 năm).

+ Về quy mô: phải bao quát tất cả những nơi có lây truyền sốt rét.

- Biện pháp phun hoá chất toàn thể cả nhà và chuồng gia súc là chủ yếu.

- Chẩn đoán và điều trị sốt rét được coi như biện pháp quan trọng.

+ Về chi phí: tập trung đầu tư giai đoạn tấn công và củng cố, sau đó khi sốt

rét đã giảm tới mức thấp nhất và vững chắc thì chi phí cho sốt rét giảm đi.

+ Về tiêu chuẩn thực hiện: phải thực hiện hoàn chỉnh tất cả chỉ số về sốt rét.

+ Về cách đánh giá: phải nắm các ca sốt rét trong giám sát, đặc biệt phải phân

biệt ca sốt rét địa phương và ca sốt rét ngoại lai, ca mới và ca tái phát.

+ Về tổ chức y tế: có thể tấn công sốt rét trong lúc y tế còn yếu, sau đó trong

giai đoạn củng cố và bảo vệ thành quả sẽ tăng cường dần y tế lên.

248

+ Chỉ tiêu: về lí thuyết phải không còn ca sốt rét địa phương. Về thực tế tỉ lệ

bệnh nhân sốt rét (BNSR) trên số dân được duy trì trong 1 năm là 100 có thể

chuyển sang giai đoạn bảo vệ thành quả và nếu 2 - 3 năm sau không có ca sốt rét

mới tại địa phương thì có thể tuyên bố đã tiêu diệt sốt rét.

* Chiến lược tiêu diệt sốt rét được thực hành qua 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn chuẩn bị: điều tra, phân vùng, làm thí điểm, chuẩn bị các vật tư,

tài chính. Xây dựng các tổ chức quản lí và chuyên khoa sốt rét, giáo dục truyền

thông trong nhân dân, tranh thủ sự quyết định của các chính phủ, tranh thủ viện

trợ quốc tế. Giai đoạn này kéo dài 2 - 3 năm.

+ Giai đoạn tấn công: thực hiện các biện pháp tiêu diệt sốt rét hoặc đồng loạt

nếu là nước nhỏ có đủ khả năng hoặc từng vùng rộng lớn và tiến tới bao quát cả

nước. Thời gian này kéo dài từ 4 - 5 năm.

+ Giai đoạn củng cố: hoàn chỉnh tiêu diệt những ổ sốt rét còn lại, củng cố

thành quả đạt được và đề phòng sốt rét xâm nhập vào những vùng sốt rét đã bị

tiêu diệt. Giai đoạn này kéo dài 3 năm.

+ Giai đoạn bảo vệ thành quả: đề phòng sốt rét từ bên ngoài vào và sốt rét

quay trở lại. Giai đoạn này có thể kéo dài 3 năm.

* Trong thời gian bắt đầu tiến hành có tất cả 84 nước trên thế giới ở 4 châu

lục (châu Mĩ, châu Á, châu Âu và châu Phi) đã tham gia chiến dịch TDSR. Diễn

biến quá trình thực hiện TDSR được chia thành 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn từ năm 1955 - 1964:

- Thành quả đạt được: một số nước châu Âu, châu Mĩ (chủ yếu là Bắc Mĩ).

châu Á (Ấn Độ, Sri Lanca) đã đạt được kết quả rất khả quan.

- Xuất hiện trở ngại: Anopheles kháng DDT, dieldrine hoặc cả 2.

P.falciparum kháng chloroquine ở Nam Mĩ, Đông Nam Á. Anopheles trú ẩn ban

ngày ngoài nhà (ngay từ đầu hoặc dưới sức ép của DDT).

+ Giai đoạn từ năm 1965 - 1969: WHO đã thấy rõ tình hình diễn biến phức

tạp của tiêu diệt sốt rét, nên đã đưa ra 4 tình huống sau:

- Những nước TDSR tiến hành thuận lợi thì tiếp tục TDSR.

- Những nước mà TDSR chỉ trên danh nghĩa, thì tiếp tục PCSR.

- Những nước ở giai đoạn bảo vệ thành quả, phải giữ vững thành quả.

- Những nước không có chương trình TDSR thì PCSR.

249

+ Giai đoạn từ năm 1970 - 1978: tình hình TDSR gặp thêm nhiều khó khăn

hơn như có thêm nhiều loại vector truyền bệnh sốt rét kháng hoá chất,

P.falciparum kháng thuốc chống sốt rét tăng cả về phạm vi và mức độ, vector trú

ẩn ngoài nhà cũng tăng lên. Sốt rét ở nhiều nước đã quay trở lại, nhiều vụ dịch

sốt rét đã xảy ra và giá cả vật tư hoá chất phục vụ cho TDSR ngày một tăng cao.

1.2. Chiến lược phòng chống sốt rét từ năm 1979 đến nay:

Năm 1979, WHO quyết định chuyển hẳn từ chiến lược “Tiêu diệt sốt rét”

sang chiến lược “Phòng chống sốt rét”.

* Chiến lược PCSR được quy định như sau:

+ Về mục tiêu: làm giảm mắc và giảm tử vong do sốt rét.

+ Về thời gian: là vô hạn định.

+ Về quy mô: tập trung vào một số nơi trọng điểm sốt rét.

+ Chẩn đoán và điều trị sốt rét được coi là biện pháp hàng đầu. Phun hoá

chất diệt muỗi phải cân nhắc theo nhu cầu và khả năng phun.

+ Về chi phí: phải có chi phí lâu dài.

+ Về tiêu chuẩn thực hiện: thực hiện tốt các biện pháp.

+ Về cách đánh giá: căn cứ vào chỉ số lách, kí sinh trùng sốt rét (KSTSR),

bệnh nhân sốt rét (BNSR) và chết do sốt rét.

+ Về tổ chức y tế: phải thường xuyên xây dựng và củng cố y tế.

+ Về chỉ tiêu: dựa theo tình hình thực tế của mỗi địa phương đưa ra chỉ tiêu

phấn đấu theo tiêu chuẩn đánh giá.

* Về thực hành chiến lược PCSR có các đặc điểm sau:

Các quốc gia phải thiết lập chương trình PCSR dài hạn dựa trên việc chăm

sóc sức khoẻ ban đầu, mục tiêu là giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do sốt rét.

Chủ yếu tập trung vào biện pháp quản lí các ca bệnh sốt rét: bảo đảm cho

người dân trong vùng sốt rét được phát hiện và điều trị sốt rét kịp thời, thuận tiện.

Phương pháp phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng. Xét nghiệm KSTSR

dùng trong các trường hợp bệnh nặng, chẩn đoán phân biệt, theo dõi kháng thuốc

sốt rét. Thiết lập hệ thống giám sát và thông tin KSTSR kháng thuốc, có chính

sách sử dụng thuốc phù hợp cho từng vùng, từng quốc gia.

250

Chọn lựa biện pháp phòng chống vector thích hợp nhằm khống chế hoặc cắt

đứt đường truyền bệnh (bằng hoá học, sinh học, môi trường, bảo vệ cá nhân).

Dịch tễ học là chìa khoá để đánh giá tình hình, lập kế hoạch, đánh giá hiệu

quả chương trình. Huấn luyện cán bộ y tế các tuyến, đặc biệt tuyến y tế cơ sở.

* Tóm tắt chiến lược phòng chống sốt rét qua sơ đồ sau:

DỊCH TỄ HỌC

Hu

ấn

lu

yện

Bệnh Nhiễm trùng

Ng

hiê

n c

ứu

Quản lí bệnh Khống chế lây truyền

Chẩn đoán Giám sát (dịch tễ học/côn trùng )

Điều trị Chống vector

(Chuẩn thức) Hoá học

Sinh học

Môi trường

Bảo vệ cá nhân

Số chết Lưu hành

Số mắc bệnh

Tổ chức hoạt động

* Trong quá trình thực hiện chiến lược PCSR từ năm 1979 đến nay, một số

quốc gia đã đạt được những thành quả nhất định, tuy nhiên lại gặp phải nhiều

khó khăn mới nảy sinh tuỳ mức độ và loại hình khác nhau ở mỗi vùng hoặc mỗi

quốc gia:

+ Khó khăn về kĩ thuật: P.falciparum kháng 4 amino - quinoleine và các

thuốc sốt rét mới khác như mefloquine, fansidar, halofantrine. Muỗi Anopheles

kháng hoặc tăng sức chịu đựng với các hoá chất, trú ẩn và đốt người ngoài nhà.

+ Khó khăn về kinh tế, xã hội, tài chính: bình quân thu nhập đầu người dân

trong vùng sốt rét còn thấp, di biến động dân cư cao nhất là ở vùng biên giới, các

vùng kinh tế mới nằm trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH) nặng.

+ Tổ chức y tế còn yếu về chuyên môn và không đủ số lượng phục vụ PCSR.

2. Chiến lược và thực hành PCSR ở Việt Nam.

Việt Nam cũng nằm trong bối cảnh chung của thế giới về thực hiện các chiến

lược tiêu diệt sốt rét (TDSR) và phòng chống sốt rét (PCSR). Tuy nhiên do tình

251

hình chính trị, quân sự không ổn định và đặc điểm tự nhiên, kinh tế, xã hội có nét

riêng biệt nên hoạt động PCSR cũng có những đặc thù riêng.

2.1. Miền Bắc Việt Nam:

Thực hiện chiến lược TDSR từ năm 1958 - 1975. Chiến lược thanh toán sốt

rét (TTSR) từ năm 1976 - 1985. Từ năm 1986 - 1991, thực hiện cả chiến lược

PCSR và TTSR với những biện pháp chuyên môn kĩ thuật của WHO có chỉnh lí

cho phù hợp điều kiện thực tế miền Bắc. Tỉ lệ KSTSR trên số lam xét nghiệm đã

giảm nhanh từ năm 1958 là 5,6%, đến năm 1960 xuống còn 1,5%, năm 1964 còn

0,28%, tỉ lệ này được duy trì trong thời gian chiến tranh và cho đến năm 1981 -

1982 vẫn duy trì ở mức trên dưới 0,5%. Nhưng từ năm 1983 tỉ lệ KSTSR/lam

xét nghiệm lại tăng lên nhanh chóng, đến năm 1987 là 2,8%. Từ năm 1987 đến

1991, có chiều hướng giảm chậm.

2.2. Miền Trung - Tây Nguyên và miền Nam Việt Nam:

+ Trước năm 1975: vùng bị chiếm đóng có chương trình diệt trừ sốt rét từ

năm 1958 đến năm 1965 quay trở lại PCSR với danh nghĩa là tiền tiêu diệt sốt

rét.

+ Sau năm 1975: chương trình TTSR từ năm 1976 đến năm 1991 và PCSR từ

năm 1991 đến nay.

Khu vực miền Trung - Tây Nguyên gồm 14 tỉnh, với 12,5 triệu dân, trên 40

dân tộc trong đó gần 50% dân số sống trong vùng sốt rét lưu hành.

Tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm năm 1976 là 9,7% đến năm 1980 giảm xuống

còn 2,1%. Bắt đầu từ năm 1981 đến 1989 tỉ lệ này lại tăng trở lại với tốc độ rất

nhanh. Năm 1989, tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm 10,4% và năm 1992 là 12,4%.

Miền Trung - Tây Nguyên do có điều kiện tự nhiên và xã hội rất thuận lợi

cho bệnh sốt rét duy trì và phát triển quanh năm nên tình hình sốt rét ở khu vực

này rất phức tạp, số BNSR và tử vong do sốt rét hàng năm đều cao hơn hẳn so

với các khu vực khác trong cả nước.

2.3. Cả nước:

Bệnh sốt rét quay trở lại từ năm 1985 - 1986 tăng 65%, những năm tiếp theo

được khống chế tốc độ tăng còn 10 - 12% mỗi năm. SRAT và tử vong do sốt rét

tăng nhanh: 1.413 ca (1985) tăng lên 3.439 ca (1989) và 4.646 ca (1991) trong đó

chủ yếu là ở miền Trung - Tây Nguyên. Tỉ lệ tử vong trên SRAT là 30%.

Năm 1991, chương trình quốc gia PCSR đã quyết định cả nước chuyển hẳn

sang PCSR và đề ra mục tiêu chiến lược năm 1991 - 2000.

* Mục tiêu:

252

+ Khống chế tốc độ tăng của tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm, ổn định và giảm

trở lại 0,25% vào năm 2000.

+ Khống chế tử vong và dịch sốt rét.

* Các chỉ tiêu chủ yếu:

+ Điều trị 8 triệu lượt người/năm.

+ Diệt muỗi, chống đốt cho 3,5 triệu người/năm.

* Các biện pháp lớn:

+ Lập chương trình phòng chống sốt rét (PCSR).

+ Tập trung vào vùng sốt rét trọng điểm (miền núi, dân tộc ít người).

+ Lồng ghép với hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu, củng cố mạng lưới

cơ sở như: tăng biên chế cho thôn bản, y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực

(PKĐKKV), trung tâm y tế (TTYT) huyện.

+ Tăng cường phát hiện, điều trị, đặc biệt ở tuyến cơ sở: chẩn đoán và điều trị

kịp thời ở cơ sở. Củng cố và phát triển các điểm kính hiển vi (ĐKHV), chủ yếu

tại các PKĐKKV, các TTYT huyện, đội y tế lưu động nhằm xây dựng hệ thống

giám sát. Áp dụng phác đồ phù hợp và sử dụng thuốc mới artemisinine.

+ Phòng chống vector bằng: phun DDT (số còn lại) và các hoá chất mới

(Icon, K-othrine...) tại các khu vực có chỉ định dịch tễ. Phát triển tẩm màn

permethrine: nồng độ 0,2%. Các biện pháp sinh học và môi trường (quy hoạch

vùng dân cư, thay đổi tập quán canh tác và sinh hoạt, phát quang bụi rậm quanh

nhà, vớt rong, thả cá...).

+ Nghiên cứu: dịch tễ, lâm sàng điều trị, ứng dụng thuốc mới artemisinine,

phòng chống vector, xã hội hoá, thông tin sốt rét...

+ Huấn luyện lại cho cán bộ y tế các tuyến, nhất là tuyến cơ sở. Cập nhật

chương trình giảng dạy về PCSR trong các trường đào tạo.

+ Tuyên truyền: cần tăng cường qua thông tin đại chúng, truyền thông giáo

dục (TTGD) trực tiếp và phối hợp với ngành giáo dục đưa nội dung PCSR vào

các trường phổ thông dưới hình thức chính khoá hoặc ngoại khoá.

+ Tích cực tranh thủ hợp tác quốc tế.

* Diễn biến tình hình sốt rét cả nước từ năm1991 - 2004:

Năm Số mắc sốt rét Số chết sốt rét Số vụ dịch KSTSR/lam

1991 1.091.201 4.646 144 7,5%

1992 1.294.426 2.658 115 7,9%

1993 1.080.980 1.054 19 6,2%

1994 857.999 604 8 5,3%

253

1995 666.153 348 3 4,2%

1996 532.410 198 0 3,0%

1997 445.200 152 11 2,7%

1998 383.117 183 4 2,6%

1999 341.529 148 8 2,9%

2000 293.016 148 2 2,8%

2001 257.793 91 1 2,4%

2002 185.529 50 0 1,7%

2003 164.706 50 0 1,4%

2004 128.622 24 0 0,9%

3. Những hoạt động phòng chống sốt rét ở Việt Nam qua các giai

đoạn.

3.1. Biện pháp giải quyết mầm bệnh trong giai đoạn tiêu diệt sốt rét:

* Biện pháp điều trị diệt mầm bệnh sốt rét theo quy định:

+ Vùng trong giai đoạn tấn công là điều trị hàng loạt sau đợt phun thuốc

DDT lần đầu tiên, với các loại thuốc diệt cả giao bào.

+ Vùng trong giai đoạn củng cố và vùng đồng bằng:

- Trong biện pháp bao vây dập dịch:

Bệnh nhân có mang kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) uống thuốc một đợt trong

7 ngày hoặc 3 ngày liền. Sau đó hàng tuần uống thuốc chống tái phát (6 tháng đối

với P.falciparum và 12 tháng đối với P.vivax, sau khi có kết quả xét nghiệm âm

tính). Đối với người có sốt trong thời gian có dịch hoặc đang sốt phải được điều

trị mỗi đợt trong 7 ngày hoặc 3 ngày liền. Đối với những người không sốt: nếu tỉ

lệ người sốt cao (trên 50% dân số) điều trị toàn dân, nếu tỉ lệ người sốt vừa (10 -

50%) uống thuốc dự phòng hàng tuần cho đến khi dịch lui, nếu tỉ lệ người sốt

thấp (dưới 10% không cần dùng thuốc điều trị).

- Biện pháp theo dõi quản lí bệnh nhân sốt rét:

Đối với người mang KSTSR phải được điều trị đầy đủ (cắt cơn, chống tái

phát và diệt giao bào tuỳ từng loại KSTSR), đăng kí theo dõi KSTSR trong máu

mỗi tháng 1 lần, trong 6 tháng nếu là P.falciparum và 12 tháng nếu là P.vivax.

Đối với bệnh nhân sốt rét lâm sàng (SRLS) phải được điều trị mỗi đợt 3 ngày

hoặc 7 ngày và ghi vào sổ đăng kí điều trị BNSR, sau đó lấy máu tìm KSTSR

trong 3 tháng liền.

Đối với tập thể đi từ vùng chưa tiêu diệt sốt rét hoặc đang có dịch sốt rét về :

sau khi ra khỏi vùng trên, phát thuốc điều trị 3 ngày hoặc 7 ngày cho những

người đang sốt, có sốt trong thời gian lưu trú. Khi tỉ lệ người sốt trên 50% có thể

254

tiến hành điều trị toàn bộ. Thường xuyên lấy lam máu những người có sốt nhằm

phát hiện người có KSTSR để theo dõi quản lí.

* Biện pháp giải quyết mầm bệnh trong các thí điểm tiêu diệt sốt rét :

+ Thí điểm ở toàn tỉnh Thái Nguyên (1957 - 1961) ngoài biện pháp điều trị

cho các BNSR, năm đầu điều trị toàn dân vùng 4, điều trị đối tượng phụ nữ có

thai và trẻ em ở vùng 2 và 3. Kết quả cho thấy tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm là

9,25% (1957) giảm xuống sau 5 năm còn 0,07% (1961).

+ Thí điểm Ngọc Lạc (Thanh Hoá) (1959 - 1961) với biện pháp điều trị hàng

loạt cho những người có lách to, có KSTSR và có sốt. Phát hiện, chẩn đoán và

điều trị bệnh nhân thường xuyên. Kết quả cho thấy tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm

1959 là 9,06% giảm xuống trong 3 năm còn 0,36% (1961).

3.2. Biện pháp giải quyết mầm bệnh trong giai đoạn thanh toán sốt rét:

* Thí điểm huyện Lắc, Đắc Lắc (1975 - 1985):

Áp dụng biện pháp điều trị 1 lần, 2 lần, 3 lần và 4 lần/1 năm bằng delagyl tại

mỗi điểm khác nhau. Cứ mỗi 2 tháng, tiến hành thử máu, khám lách 1 lần cho

1/3 dân số, hàng tháng đến từng nhà phát hiện và điều trị người bị sốt rét.

Kết quả là tất cả các điểm theo dõi hàng năm BNSR đều giảm 2 lần, sau 3

năm vẫn tiếp tục giảm, nhưng từ cuối năm 1981 BNSR không giảm, một số điểm

có chiều hướng tăng, trong khi vẫn áp dụng các biện pháp đã quy ước.

* Thí điểm tấn công TTSR tại Vân Canh, Bình Định (1976 - 1979):

Biện pháp diệt mầm bệnh là thường xuyên phát hiện lam máu người sốt,

đồng thời hàng tháng điều tra lam máu và điều trị 1/3 dân số toàn vùng theo hình

thức xen kẽ, 3 xóm được điều tra lam máu và điều trị toàn dân hàng tháng. Mỗi

hộ, mỗi người có một kí hiệu để theo dõi suốt quá trình nghiên cứu. Áp dụng 3

loại phác đồ điều trị (chloroquine, SMP + pyrimethamine, viên phòng 1) và 2

liệu trình điều trị toàn dân (liệu trình 1 điều trị vào tháng 3, 8 và 11 liệu trình 2

điều trị vào tháng 3, 4, 5, 8 và 11).

Kết quả cho thấy sau 1 - 2 tháng tình hình BNSR vẫn còn cao, nhưng từ

tháng 3 trở đi tình hình BNSR giảm và đến tháng thứ 10 thì giảm trên 80% .

* Thí điểm nghiên cứu xã Đồng Xoài, Đồng Phú, Bình Phước (1978 - 1979):

Biện pháp điều trị là điều trị toàn dân, mỗi người trong xã được thử máu

trung bình 3 tháng 1 lần để phát hiện KSTSR, thử máu và điều trị người đang sốt.

Kết quả sau 1 năm cho thấy tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm từ 9,84% (1978)

tăng lên 12,45% (1979). Tất cả các tháng trong năm đều có KSTSR.

* Xây dựng một số huyện thanh toán sốt rét (1980 - 1986):

255

Địa điểm: các huyện Văn Yên (Yên Bái), huyện Sơn Dương (Tuyên Quang),

huyện Đại Từ (Thái Nguyên) và huyện Thuận Châu (Sơn La).

Phương pháp tiến hành thực hiện như sau:

Thành lập ban chỉ đạo chung. Tổ chức điều tra, phân vùng dịch tễ và tổ chức

thực hiện. Dựa vào mạng lưới y tế xã và các đơn vị y tế huyện để tổ chức thực

hiện các biện pháp chuyên môn. Củng cố, bồi dưỡng chuyên môn cho ĐVSPD -

SR huyện. Thống nhất chỉ đạo TTSR giữa hệ phòng dịch và hệ điều trị.

Kết quả tỉ lệ bệnh tăng cao hoặc xảy dịch ở một số xã: Tất cả các huyện đều

không đạt tiêu chuẩn huyện TTSR trên thực tế đề ra.

Nguyên nhân thất bại là do khi tỉ lệ bệnh giảm thấp thì chủ quan, thiếu sự chỉ

đạo chặt chẽ của tuyến huyện, mạng lưới y tế xã không ổn định, thực hiện các

biện pháp không đạt yêu cầu.

* Xây dựng mô hình huyện thanh toán sốt rét (1986 - 1990):

Địa điểm: tại huyện Đại Từ (Thái Nguyên), huyện Nga Sơn (Thanh Hoá),

huyện Tây Sơn (Bình Định) và huyện Cần Giuộc (Long An).

Biện pháp diệt mầm bệnh: Bắt đầu có biện pháp tổ chức hệ thống hoạt động

chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện huyện, PKĐKKV, trạm y tế xã và các điểm kính

hiển vi (ĐKHV) xã hoặc liên xã. Các huyện Đại Từ, Nga Sơn được điều trị dự

phòng (ở xã có dịch), SRLS và sốt rét có kí sinh trùng điều trị bằng chloroquine.

Huyện Tây Sơn điều trị dự phòng, SRLS và sốt rét có kí sinh trùng bằng

amodiaquine + sulfadoxine + pyrimethamine. Huyện Cần Giuộc điều trị dự phòng,

SRLS và sốt rét có kí sinh trùng bằng amodiaquine + sulfadoxine.

Kết quả huyện Đại Từ và Nga Sơn giữ sốt rét ở mức độ thấp và ngăn ngừa

được dịch sốt rét. Huyện Tây Sơn và Cần Giuộc các biện pháp lựa chọn ứng

dụng không đạt yêu cầu về quy mô, chất lượng do không có hệ thống giám sát

điều chỉnh các hoạt động nên không đủ điều kiện làm giảm mức sốt rét và không

khống chế được khả năng lan truyền bệnh.

3.3. Biện pháp giải quyết mầm bệnh trong giai đoạn PCSR:

* Điểm điều tra thực trạng sốt rét huyện Krông Bông (1993 - 1995):

Nhằm nắm được các đặc điểm về sốt rét và hoạt động PCSR của địa phương,

giúp huyện xây dựng mục tiêu, biện pháp và kế hoạch PCSR phù hợp với tình hình

địa phương.

Biện pháp chẩn đoán, điều trị diệt mầm bệnh qua mạng lưới TTYT huyện,

PKĐKKV, trạm y tế xã và các ĐKHV theo phác đồ của Bộ Y tế là quinine +

fansidar đối với P.falciparum và chloroquine + primaquine đối với P.vivax.

256

Kết quả điều tra về tổ chức hoạt động: có 9/12 xã có trạm y tế, 5 trạm y tế

hoạt động tốt, 2 PKĐKKV hoạt động trung bình, 3/4 ĐKHV hoạt động tốt.

Kết quả điều tra về công tác chẩn đoán và điều trị cho thấy chỉ có 36,47% số

bệnh án sốt rét điều trị đúng phác đồ của Bộ Y tế, 8,24% được điều trị chống lây

lan bằng primaquine, 100% bệnh án sốt rét nặng điều trị đúng phác đồ.

* Các huyện điểm về PCSR:

Tại các huyện như: Nam Đông tỉnh Thừa Thiên Huế (1990 - 1994), huyện

Tánh Linh, Đức Linh, Bắc Bình tỉnh Bình Thuận (1992 - 1995), huyện Lâm Hà

tỉnh Lâm Đồng (1993), huyện Tiên Phước tỉnh Quảng Nam (1990 - 1994) ...

Biện pháp diệt mầm bệnh:

Về tổ chức: đều tăng cường biên chế cho trạm y tế, PKĐKKV và một số nơi

bắt đầu xây dựng y tế thôn bản. Tăng cường phát triển các ĐKHV, phát huy vai

trò của đội y tế lưu động. Phối kết hợp với các đơn vị quân y để tăng cường công

tác truyền thông giáo dục (TTGD) về PCSR cho nhân dân địa phương. Tập huấn

về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho cán bộ các tuyến điều trị.

Về hoạt động chẩn đoán và điều trị sốt rét cho thấy: hoạt động chẩn đoán và

điều trị sốt rét ngày một được quan tâm ở bệnh viện huyện và tuyến xã. Tuy

nhiên hoạt động này mới chỉ tăng dần về số lượng (số ĐKHV, số đội y tế lưu

động, số cán bộ y tế thôn bản, số cán bộ được tập huấn sốt rét), nhưng chưa có

biện pháp giám sát đánh giá hiệu quả của từng hoạt động.

Kết quả đạt được ở các thí điểm trong giai đoạn này đều cho thấy tỉ lệ BNSR

và KSTSR đều giảm đi rõ rệt. Riêng ở các huyện của tỉnh Bình Thuận, các tỉ lệ

trên lại tăng lên, còn tỉ lệ SRAT và tử vong do sốt rét giảm đáng kể.

* Xây dựng điểm kính hiển vi (ĐKHV) (1992 - 1997):

Ở Bình Thuận cho thấy hiệu quả của việc xây dựng các ĐKHV đã tăng

cường được chất lượng chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời qua đó góp phần làm

giảm tỉ lệ bệnh, sốt rét ác tính và tử vong do sốt rét. Tuy nhiên để tăng cường và

duy trì hoạt động các ĐKHV vẫn còn là một câu hỏi khó trong giai đoạn hiện

nay.

* Xây dựng mạng lưới y tế thôn bản (1992 - 1997):

Một nghiên cứu ở Nghệ An (1992) cho thấy kinh nghiệm xây dựng mạng

lưới y tế thôn bản và hiệu quả của mạng lưới này đã góp phần cải thiện tình hình

sốt rét ở Nghệ An: 4 năm liền không có dịch sốt rét, số chết do sốt rét năm 1997

giảm 99,7%, số mắc sốt rét giảm 85,8% so với năm 1991.

257

Một nghiên cứu khác ở Quảng Trị cho thấy đào tạo sử dụng mạng lưới vệ

sinh viên “Y tế thôn bản” để chẩn đoán sớm nhằm làm giảm SRAT và tử vong vì

số BNSR được phát hiện ngày một tăng, được chẩn đoán và điều trị sớm, nên hạn

chế được bệnh chuyển nặng. Song cần có biện pháp nâng cao trình độ chuyên

môn và đưa ra quy định về nhiệm vụ, chức năng, quyền lợi cho đội ngũ y tế này.

* Tổ chức chỉ đạo hoạt động đội y tế lưu động (1992 - 1994):

Từ công tác tổ chức, đến việc đề ra nhiệm vụ cũng như trang thiết bị cho đội y

tế lưu động tại Bình Định mang lại kết quả là đội đã thực hiện được 20% công tác

chuyên môn của ngành. Đội đã tham gia hoạt động chẩn đoán và điều trị sớm ở 140

thôn bản trọng điểm sốt rét, góp phần khống chế dịch sốt rét, hạn chế SRAT và tử

vong do sốt rét.

* Tổ chức phối hợp quân dân y (1992 - 1994):

Trong hoạt động phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và điều trị sớm sốt rét ngay

tại tuyến đầu như tại Gia Lai đã tương trợ lẫn nhau về kinh phí thuốc sốt rét,

thông báo sốt rét, trao đổi về đặc điểm chuyên môn nghiệp vụ PCSR trong khu

vực 2 bên đều có trách nhiệm.

* Công tác truyền thông giáo dục cho cộng đồng về PCSR:

Nhìn chung việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị sốt rét như ở Thừa Thiên Huế

(1991 - 1994) đã góp phần làm giảm tỉ lệ mắc sốt rét 30,99%, tử vong do sốt rét

giảm 56% và khống chế không để dịch xảy ra.

* Xây dựng tủ thuốc gia đình (1992):

Với mục đích lồng ghép chương trình PCSR trong nội dung chăm sóc sức

khoẻ ban đầu nhằm diệt được mầm bệnh ngay từ khi người dân bắt đầu có triệu

chứng lâm sàng, ngăn chặn được SRAT. Theo Trần Quốc Tuý và CS, cho thấy

muốn phát huy tác dụng tích cực của tủ thuốc gia đình còn phụ thuộc vào nhiều

yếu tố như : trình độ dân trí, hiểu biết về sốt rét, cơ số thuốc sốt rét trong gia đình

và sự quan tâm của cán bộ y tế cơ sở đối với cộng đồng.

Tóm lại, qua mỗi giai đoạn các nhà sốt rét đã đề ra nhiều mô hình thí điểm về

hoạt động PCSR. Kết quả đạt được từ mỗi mô hình có khác nhau, nhưng từ đó đã

rút ra những kinh nghiệm về biện pháp tổ chức chỉ đạo, các biện pháp chuyên

môn phục vụ cho hoạt động chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét ngay tại tuyến cơ

sở. Tuy nhiên để triển khai ứng dụng các mô hình trên diện rộng các địa phương

còn máy móc thiếu thực tế do trình độ chuyên khoa của cán bộ y tế còn hạn chế.

Mặt khác, các mô hình trên mới chỉ quan tâm đến việc đưa ra số lượng biện pháp

258

về chỉ đạo, chuyên môn mà chưa đi sâu vào hiệu quả và duy trì hoạt động, cho

nên kết quả đạt được thường không ổn định và bền vững.

4. Phòng chống sốt rét ở Việt Nam trong giai đoạn hiện nay.

4.1. Nguyên tắc:

+ Phải giải quyết một trong ba yếu tố dịch học sốt rét: nguồn bệnh, muỗi

truyền bệnh, người cảm thụ. Tùy điều kiện cụ thể và khả năng mà tiến hành giải

quyết đồng thời cả ba yếu tố hoặc chỉ một, hai yếu tố ở mức độ khác nhau.

+ Phòng chống sốt rét cần áp dụng đồng bộ mọi biện pháp: tổ chức quản lí,

giám sát dịch tễ, diệt vector truyền bệnh, điều trị mầm bệnh và truyền thông giáo

dục cho cộng đồng.

+ Phòng chống sốt rét phải có sự tham gia và phối hợp hoạt động giữa ngành

y tế (dân sự và quân đội) với các ban ngành chính quyền và đoàn thể.

4.2. Những biện pháp cơ bản:

4.2.1. Biện pháp tổ chức chỉ đạo:

Dự án phòng chống sốt rét là Chương trình Mục tiêu Quốc gia thanh toán

một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm, do vậy Dự án đã có điều kiện để:

+ Thành lập ban chỉ đạo PCSR các cấp hành chính từ Quốc gia xuống cấp cơ

sở xã (trong đó có Phó thủ tướng, phó chủ tịch các cấp làm trưởng ban, các đầu

ngành Y tế chuyên khoa làm chủ nhiệm tham mưu và các ban ngành đoàn thể

làm uỷ viên).

+ Trong Quân đội, ban chỉ đạo cũng được thành lập từ Bộ Quốc phòng xuống

đến cấp Quân y đại đội.

+ Việt Nam đã có ba Viện Sốt rét - KST - CT ở ba khu vực (Bắc - Trung -

Nam) chỉ đạo chuyên môn và nghiên cứu khoa học trong địa bàn.

+ Các tỉnh có trên 40% dân số nằm trong vùng sốt rét đã được thành lập

Trung tâm PCSR và các tỉnh còn lại được thành lập khoa sốt rét nằm trong Trung

tâm Y tế dự phòng.

+ Các huyện đều thành lập Đội vệ sinh phòng dịch - sốt rét nằm trong Trung

tâm Y tế huyện.

+ Các xã đều có chuyên trách sốt rét quản lí hoạt động PCSR của xã.

+ Tất cả các thôn, bản nằm trong vùng sốt rét lưu hành đều có mạng lưới Y tế

thôn/bản tham gia hoạt động PCSR của địa phương.

Nhiệm vụ của ban chỉ đạo nhằm phối kết hợp giữa các cấp chính quyền, các

ban ngành, đoàn thể và cộng đồng cùng tham gia hoạt động PCSR.

259

4.2.2. Biện pháp chuyên môn kĩ thuật:

* Giám sát dịch tễ sốt rét:

Giám sát dịch tễ sốt rét là một quá trình thu thập, phân tích những yếu tố, dữ

kiện cần thiết cho việc phòng chống sốt rét một cách thường xuyên liên tục và có

hệ thống. Qua đó thông tin cho những cơ quan có trách nhiệm đề ra chiến lược

phòng chống sốt rét phù hợp, hoặc xử lí những tình huống sốt rét xảy ra một cách

kịp thời và đúng đắn.

Giám sát dịch tễ sốt rét là nhiệm vụ của tất cả các tổ chức và cá nhân có trách

nhiệm trong phòng chống sốt rét (y tế cơ sở xã, thôn bản, y tế huyện, y tế tỉnh, y

tế các ngành kinh tế, quân đội và công an), trong đó nòng cốt là các tổ chức

chuyên khoa sốt rét: điểm kính hiển vi (ĐKHV) xã, đội sốt rét lưu động

(ĐSRLĐ), đội vệ sinh phòng dịch - sốt rét (VSPD - SR) huyện, khoa sốt rét trong

Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) tỉnh hoặc Trung tâm Phòng chống sốt rét

(PCSR) tỉnh, các Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương và khu vực.

Tùy theo mức độ và yêu cầu nội dung giám sát dịch tễ sốt rét ở mỗi đối tượng,

mỗi cấp có khác nhau, nhưng nhìn chung gồm 6 nội dung sau:

+ Giám sát nguồn bệnh sốt rét (bệnh nhân sốt rét và kí sinh trùng sốt rét).

+ Giám sát vector truyền bệnh sốt rét.

+ Giám sát cộng đồng.

+ Giám sát điều kiện tự nhiên (khí hậu, thời tiết, môi trường), kinh tế, xã hội.

+ Giám sát dịch sốt rét.

+ Giám sát thực hiện các biện pháp PCSR (chuyên môn kĩ thuật, tổ chức).

* Giải quyết mầm bệnh:

+ Điều trị bệnh nhân sốt rét: sử dụng mọi biện pháp để phát hiện nguồn bệnh

- Phát hiện chủ động (ACD: Active Case Detection): thông qua mạng lưới y

tế cơ sở, đội y tế lưu động, y tế thôn/bản lấy lam máu tìm kí sinh trùng sốt rét ở

những người có sốt hoặc nghi ngờ mắc sốt rét.

- Phát hiện thụ động (PCD: Pasive Case Detection): xét nghiệm tìm kí sinh

trùng sốt rét ở những bệnh nhân tự đến các cơ sở y tế.

- Phát hiện có hệ thống (SCD: Systematic Case Detection): thông qua các đội

phòng chống sốt rét, vệ sinh phòng dịch…, phát hiện kí sinh trùng sốt rét qua

điều tra cơ bản hoặc điều tra dịch tễ định kì.

+ Phát hiện sớm và điều trị sớm bệnh nhân sốt rét:

- Xây dựng các điểm kính hiển vi để phát hiện sớm mầm bệnh.

- Điều trị sớm bệnh nhân sốt rét bằng thuốc đặc hiệu cho mỗi loài kí sinh

trùng sốt rét, điều trị đủ liều và chống lây lan.

260

+ Điều trị mở rộng chỉ cho các đối tượng ở các vùng có ổ dịch, vụ dịch sốt rét

xảy ra. TTPCSR/TTYTDP tỉnh là cơ quan quyết định chọn đối tượng và phạm vi

điều trị mở rộng.

+ Phải có sự kết hợp chặt chẽ giữa hệ y tế dự phòng và hệ điều trị trong quá

trình điều trị và theo dõi bệnh nhân sốt rét.

+ Mạng lưới y dược tư nhân phải thường xuyên được cập nhật về chẩn đoán

và điều trị sốt rét, nhưng phải có trách nhiệm giám sát và báo cáo tình hình bệnh

nhân sốt rét cho y tế nhà nước.

+ Đối với các đơn vị bộ đội có hoạt động dã ngoại, không có điều kiện được

chăm sóc về y tế: cấp thuốc sốt rét và hướng dẫn cho bộ đội tự điều trị khi có

những biểu hiện lâm sàng của bệnh sốt rét. Sau khi uống một liều thuốc đã cho,

bộ đội phải được quân y đơn vị chăm sóc.

+ Tùy theo tình hình từng địa phương (về mạng lưới y tế, trình độ dân chí)

cũng có thể cấp thuốc và hướng dẫn cho người dân tự điều trị khi phải sống trong

rừng một thời gian dài (mùa làm rẫy). Sau khi uống liều thuốc đã cho, bệnh nhân

phải được đưa về cơ sở y tế để kiểm tra lại.

* Giải quyết muỗi truyền bệnh:

Phòng chống muỗi là một khâu tích cực, quan trọng trong công tác PCSR. Để

có hiệu quả cần chú ý các nguyên tắc sau:

Dựa vào đặc điểm sinh lí, sinh thái của từng loại muỗi sốt rét để tìm ra phương

pháp phòng chống thích hợp.

Kết hợp nhiều biện pháp cùng một lúc để tăng hiệu quả phòng chống muỗi

(cơ, lí, hoá, sinh học bằng phương pháp thô sơ hoặc hiện đại…).

Khi dùng thuốc hoá học diệt muỗi, không được gây độc cho người, gia súc,

không làm ô nhiễm môi trường với liều diệt côn trùng. Phải có tác dụng diệt côn

trùng nhanh, mạnh, có phổ tác dụng rộng, có tác dụng tồn lưu trong thời gian dài.

Hoá chất phải dễ bảo quản, vận chuyển, sử dụng và giá thành rẻ.

+ Biện pháp cơ - lí học:

- Phát quang các bụi rậm phá nơi trú ẩn của muỗi sống hoang dại (An.dirus)

để đẩy chúng ra xa nhà, hạn chế tiếp xúc với người.

- Phá nơi muỗi sinh đẻ: lấp các vũng nước, vứt bỏ đồ hộp, đậy kín các dụng

cụ chứa nước xung quanh khu dân cư. Khai thông rãnh nước, mương máng, suối,

khe để nước chảy nhanh cuốn trôi trứng và bọ gậy/quăng muỗi.

- Có thể thả bèo, dùng dầu hoả, dầu thực vật… phủ kín mặt nước làm cho

lăng quăng muỗi sốt rét không thở được và sẽ chết.

261

- Dùng khói hun để xua đuổi hoặc diệt muỗi: xông hơi bằng DDVP 30%, xà

phòng, pháo khói, hương xua, thanh tiết chậm…

- Dùng siêu âm, điện trường để xua đuổi hoặc diệt muỗi.

+ Biện pháp hoá học:

Có thể dùng các loại hoá chất dưới các dạng khác nhau (dưới dạng thuốc xua,

kem mỡ, dưới dạng sương mù, thuốc nước để tẩm…) để diệt bọ gậy/quăng hoặc

muỗi trưởng thành.

Các loại hoá chất đã sử dụng trong chương trình PCSR như:

- Nhóm chlor hữu cơ (organochlorines) gồm có: DDT (Dichloro Diphenyl

Trichloroethane), 666… DDT có tác dụng diệt muỗi sốt rét tốt, muỗi bị chết sau 3

- 4 giờ tiếp xúc với thuốc. Phun DDT mặt trong nhà, có tác dụng tồn lưu khoảng

một năm và có tác dụng diệt được cả các loại côn trùng có hại khác ở liều cao.

Tuy nhiên, hiện nay người ta không sử dụng DDT vì tác dụng gây độc không

mong muốn của hoá chất với sức khoẻ con người (Tổ chức FAO đã khuyến cáo),

mặt khác có nhiều loài côn trùng và muỗi sốt rét đã kháng với DDT.

- Nhóm lân hữu cơ (organophosphates) gồm: actelic, malathion, tenitrothion,

lemephos… Nhóm hoá chất này có thể gây độc cho con người, tác dụng tồn lưu

ngắn (3 - 4 tháng), thường bị kháng sau vài năm sử dụng. Tuy nhiên, hoá chất

này có tác dụng diệt côn trùng nhanh, nên thường được dùng trong các đợt tấn

công để dập tắt các vụ dịch sốt rét.

- Nhóm carbamates gồm: propoxur, bendiocarb… có tác dụng diệt côn trùng

tốt, thời gian tồn lưu dài, nhưng giá thành đắt, ít được sử dụng.

- Nhóm pyrethroids có: permethrine, deltamethrin, ICON (lamdecyhalothrin),

cyfluthrin… là những hợp chất có nguồn gốc tự nhiên, được chiết xuất từ một

loại hoa cúc. Do vậy nhóm hoá chất này ít độc cho người, súc vật và ít có khả

năng bị côn trùng kháng. Ngày nay, nhóm thuốc này đang được sử dụng rộng rãi

để phòng chống các bệnh do côn trùng truyền.

- Nhóm thuốc điều chỉnh sự phát triển của côn trùng (IGRs: Insect Growth

Regulators), đại diện: methoprene, dillubenzuron… Đây là các chất điều hoà sinh

trưởng, ngăn cản sự phát triển của muỗi tới giai đoạn trưởng thành bằng cách

ngăn cản sự tổng hợp chất kitin trong quá trình lột xác của bọ gậy hoặc cắt đứt

quá trình chuyển từ quăng thành muỗi trưởng thành.

Việc sử dụng các loại hoá chất trong phòng chống sốt rét, không những phụ

thuộc vào đặc điểm của hoá chất đó (dùng để phun hay tẩm, thời gian tồn lưu),

mà còn phụ thuộc vào tình hình sốt rét thực tiễn tại địa phương:

262

- Vùng sốt rét có vector truyền bệnh chính là An.minimus phải phun hoá chất

vào mặt trong nhà (tường vách, liếp…), nơi muỗi đậu tiêu máu từ 2 mét trở xuống.

- Vùng sốt rét có vector truyền bệnh chính có cả An.minimus và An.dirus thì

phải kết hợp cả phun hoá chất trong nhà và tẩm vào màn hoặc quần áo để xua diệt

muỗi.

- Vùng sốt rét có tỉ lệ người dân nằm màn khi ngủ từ 80% trở lên thì chỉ áp

dụng biện pháp tẩm hoá chất vào màn là đủ.

- Vùng sốt rét lưu hành nặng, trình độ dân chí còn hạn chế và vùng sốt rét có

tỉ lệ người dân nằm màn khi ngủ dưới 80% thì phải áp dụng biện pháp phun hoá

chất trong nhà và tẩm vào màn cho những người đi làm rẫy hoặc phải ngủ qua

đêm trong rừng.

Các hoá chất hiện đang được dùng để phun như: actelic, malathion, propoxur,

deltamethrin, ICON… và các hoá chất thường dùng để tẩm như: permethrine, K-

othrine…

+ Biện pháp sinh học:

Các biện pháp phòng chống sử dụng tác nhân sinh học đang được áp dụng

theo hướng tác động tới các giai đoạn bọ gậy của muỗi sốt rét:

- Nuôi cá trong những thủy vực lớn, kênh rạch trong hệ thống thủy lợi hoặc

những dụng cụ chứa nước lớn gần nhà để cá ăn bọ gậy.

- Dùng các loài vi khuẩn Bacillus: Bacillus thuringiensis típ H - 14 (Bt. H -

14) và Bacillus sphaericus (Bs) là hai loài vi khuẩn sinh nội độc tố, nên có vai trò

sinh học rất hiệu quả trong phòng chống vector. Chúng không tác động tới các

loài không phải là loài đích. Bt. H -14 là loài có thể diệt một số loài muỗi

Anopheles, Aedes, còn loài Bs lại có tác dụng đối với Culex quinquefasciatus.

Người ta cũng có thể sử dụng một số loại nấm ăn thịt để diệt bọ gậy.

- Dùng bọ gậy loài muỗi Toxorynchities sp. ăn bọ gậy loài muỗi Anopheles sp.

- Sử dụng vai trò ăn mồi của copepods đã được công bố từ giữa những năm

1930 - 1950. Người ta đã sử dụng một số loài Mesocyclops sp. nuôi trong các

thủy vực, bể chứa nước để ăn bọ gậy của một số loài muỗi truyền bệnh.

- Sử dụng bẫy trứng tự diệt bọ gậy bằng những chất liệu có sẵn ở mỗi địa

phương. Đây là biện pháp rẻ tiền, hiệu quả, nhưng phụ thuộc vào số lượng bẫy,

vị trí đặt và sự hấp dẫn của dụng cụ đối với các loài Anopheles.

- Dùng phương pháp tiệt sinh, làm cho côn trùng không thụ tinh và không

sinh sản được bằng cách: Nuôi muỗi đực ở phòng thí nghiệm, làm mất khả năng

thụ tinh bằng hoá học hoặc phóng xạ, sau đó thả muỗi ra thiên nhiên. Chúng sẽ

cạnh tranh giao phối với muỗi đực trong thiên nhiên. Hậu quả là muỗi cái không

đẻ trứng được hoặc đẻ trứng nhưng không được thụ tinh.

263

- Có thể làm hàng rào động vật (trâu, bò…) xung quang nơi cư trú, đóng quân

để hạn chế muỗi xâm nhập vào nhà.

* Bảo vệ người lành:

Ngoài các biện pháp có thể thực hiện được ở phần giải quyết mầm bệnh và

muỗi truyền bệnh ở trên, bản thân mỗi cá nhân khi sống và làm việc trong vùng

sốt rét cần phải thực hiện tốt những biện pháp sau:

+ Chống muỗi đốt:

Bằng mọi biện pháp, mọi phương tiện:

- Mặc quần áo dài, đi tất, nằm màn… đi gác, đi công tác trong vùng sốt rét

dùng mạng che đầu, găng tay…

- Xua đập muỗi bằng quạt, vợt điện, hun khói… ở trong và ngoài nhà.

- Dùng các loại thuốc xua: DMP (dimethylphtalat), DEP (diethylphtalat),

DETA (diethyltoluamid)… xoa vào các chỗ da hở: mặt, gáy, cổ, tay, bàn chân.

+ Uống thuốc phòng:

- Phải tuân thủ theo các quy định uống thuốc dự phòng cho các đối tượng có

nguy cơ nhiễm sốt rét cao như: khách du lịch sinh thái, người mới vào vùng sốt

rét hoặc đối tượng là phụ nữ có thai, trẻ em ở trong mùa sốt rét (theo quy định

của Bộ Y tế - 27-6-2003):

. Phụ nữ có thai uống 2 viên chloroquine 250 mg hàng tuần trong thời kì

mang thai.

. Khách du lịch, người đến công tác có thời hạn (trong vòng 6 tháng) uống

thuốc phòng sốt rét hàng tuần trong thời gian ở vùng sốt rét và 4 tuần sau khi ra

khỏi vùng sốt rét, uống mefloquine viên 250mg, có thể uống chloroquine viên

250mg khi vào vùng có kí sinh trùng sốt rét còn nhạy với thuốc này.

. Người mới đến định cư trong vùng sốt rét, uống thuốc phòng trong vòng 6

tháng đầu. Uống mefloquine hàng tuần, có thể uống chloroquine khi vào vùng có

kí sinh trùng sốt rét còn nhạy với thuốc.

- Đối với các đơn vị bộ đội có hoạt động dã ngoại, không có điều kiện phòng

chống sốt rét: tùy theo thời gian dã ngoại, thường cho uống một đợt trước khi đi

và một đợt sau khi về.

+ Đảm bảo sức khoẻ:

Đảm bảo ăn uống đủ các chất dinh dưỡng: protit, lipit, gluxit, các vitamin…

Luyện tập thể dục, thể thao không ngừng nâng cao sức khoẻ, tăng cường sức đề

kháng cơ thể để chống lại bệnh sốt rét.

264

4.2.3. Biện pháp truyền thông giáo dục:

+ Nội dung truyền thông tuỳ theo đối tượng:

- Tình hình sốt rét trong nước, trong tỉnh, huyện, xã, thôn với các chỉ số về số

người mắc, số người chết trong một vài năm gần đây.

- Tác hại của bệnh sốt rét đến sức khoẻ, bệnh tật và đói nghèo.

- Nguyên nhân dẫn đến bệnh sốt rét.

- Tại sao bệnh sốt rét lại là bệnh lây truyền có tính chất xã hội.

- Triệu chứng khi mắc bệnh sốt rét.

- Phải làm gì khi mắc bệnh sốt rét.

- Làm thế nào để không mắc bệnh sốt rét.

+ Hình thức truyền thông giáo dục cộng đồng ở các tuyến:

- Tuyến tỉnh, huyện, xã:

. Sử dụng các phương tiện truyền thông đại chúng bao gồm: đài truyền hình,

đài phát thanh, báo chí và các phương tiện khác (có thể cả hai thứ tiếng, chữ viết

phổ thông và đồng bào dân tộc ít người chiếm đa số).

. Bệnh viện tỉnh, huyện, trạm y tế xã cần có góc truyền thông và kế hoạch

tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân sốt rét và người nhà bệnh nhân về tác hại,

nguyên nhân, cách đề phòng bệnh sốt rét.

- Tuyến cộng đồng thôn/bản:

. Cán bộ y tế tổ chức các buổi nói chuyện trong các trường học, các buổi họp

dân. Đặc biệt chú trọng tuyên truyền cho các đối tượng có uy tín trong địa

phương (già làng, trưởng thôn, cán bộ phụ nữ, đoàn thanh niên…).

. Tổ chức các buổi chiếu phim, chiếu video… bằng những thông tin đơn giản,

dễ hiểu, minh họa rõ ràng.

. Có thể dùng khẩu hiệu, pano, áp phích, tờ tranh, tờ rơi cùng với nội dung

đơn giản để truyền tải nội dung cho cộng đồng.

. Xây dựng đội ngũ cộng tác viên truyền thông là những người nhiệt tình để

tuyên truyền theo hình thức mưa dầm thấm lâu, hoặc truyền thông theo vết dầu

loang. Sử dụng chính người địa phương để truyền thông trực tiếp tại nhà và bằng

chính ngôn ngữ của cộng đồng.