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Cholangiopathiesauto-immunesSara Lemoinne
Service d’Hépatologie
Centre de référence des maladies inflammatoires des voies biliaires et des hépatites auto-immunes
Hôpital Saint-Antoine, Paris
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Pré-Test
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Concernant la CBP, quelles propositions sont exactes?
1- La biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic
2- Le diagnostic repose sur l’association d’une cholestase chronique et de la présence d’anticorps spécifiques
3- Les anticorps anti-mitochondrie sont les seuls anticorps spécifiques
4- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
5- L’acide obéticholique est une alternative à l’acide ursodésoxycholique en première intention
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Concernant la CSP, quelles propositions sont exactes?
1- La biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic
2- La Bili-IRM normale permet d’écarter le diagnostic
3- Les patients sont exposés au risque de cholangiocarcinome
4- L’élastométrie est un critère pronostique
5- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
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Concernant la cholangite à IgG4, quelles propositions sont exactes?
1- Elle affecte le plus souvent la femme
2- L’élévation du taux sérique d’IgG4 permet de faire le diagnostic
3- La Bili-IRM est l’examen clef du diagnostic
4- Elle s’associe souvent à une pancréatite auto-immune
5- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
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Aspects communs
• Pathologies des canaux biliaires d’origine auto-immune
• Maladies rares
• Présentation clinique: asthénie, prurit, cholestase +/-ictère
• Risques d’évolution vers la fibrose et la cirrhose biliaire secondaire
• Traitement: acide ursodésoxycholique, drainage biliaire, transplantation hépatique
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Cholangiopathies auto-immunes
• Cholangite biliaire primitive
• Cholangite sclérosante primitive
• Cholangite à IgG4
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Cholangite biliaire primitive CBP
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CBP- Définitions
• Ancien terme: cirrhose biliaire primitive
• Destruction des petits canaux biliaires par une infiltration lymphocytaire
• Prévalence: 3/10 000
• Prévalence chez la femme >45 ans : 1/1000
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CBP- Terrain
• Sex Ratio F:H = 9:1
• Age médian : 55 ans
• Maladies auto-immunes associées:
-syndrome Sjogren
-dysthyroidie
-sclérodermie
-polyarthrite rhumatoide
-lupus
-maladie coeliaque
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CBP- Présentation clinico-biologique
• Asymptomatique
• Prurit
• Asthénie
• Cholestase +/- ictère
• Elévation des IgM
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CBP- Critères diagnostiques
• Cholestase intra-hépatique
(pas d’obstacle biliaire sur l’échographie)
+
• Anticorps spécifiques: anti-mitochondrie ou antinucléaires (anti-gp210 ou anti-sp100)
Histologie non nécessaire
Indiquée seulement si anticorps négatifs (10%) ou si suspicion d’hépatite auto-immune associée (Overlap syndrome)
EASL guidelines, J Hepatol, 2017
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CBP- Histologie
• Cholangite destructrice granulomateuse ou non suppurée
• Peu sensible (50%)
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CBP- Pronostic
• Sans traitement: survie médiane de 10 ans
• Risque de progression vers la cirrhose et ses propres complications (hypertension portale, insuffisance hépatocellulaire, carcinome hépatocellulaire)
• Critères pronostiques:
Bilirubine
Albumine
Elastométrie (Fibroscan)
Réponse au traitement
Corpechot, Hepatology, 2012
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CBP-Traitement
• Acide ursodésoxycholique (AUDC)Acide biliaire hydrophile
Modifie la composition biliaire (hydrophile)
Augmentation du flux biliaire
Anti-apoptotique
Pares, Gastroenterology, 2006
CBP répondeur à l’ AUDCCBP sous AUDC
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CBP-Traitement (2)
• Acide ursodésoxycholique (AUDC)
• 13-15mg/kg/j à vie
• Tolérance excellente (seul effet secondaire: diarrhée)
• Efficacité évaluée à 1 an du traitement:
PAL<1,5N et ASAT<1,5N et Bilirubine normale
EASL guidelines, J Hepatol, 2017
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CBP-Traitement (3)
• Traitement de 2ème intention:
Acide obéticholique (agoniste FXR)
• Améliore les tests hépatiques (PAL)
• Indiqué en monothérapie si intolérance à l’AUDC et en adjonction à l’AUDC si réponse incomplète à l’AUDC
• Effets secondaires: majoration du prurit
(diminué par augmentation progressive de la posologie 5 puis 10mg/j)
Nevens, N Engl J Med, 2016EASL guidelines, J Hepatol, 2017
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CBP-Traitement (4)
• Traitement des symptômes:
-Asthénie: prise en charge multidisciplinaire (thérapie comportementale, psychothérapie de soutien, hypnose, association de malade)
-Prurit: cholestyramine, rifampicine, naltrexone, sertraline
• Traitement des complications:
-carence en vitamines liposolubles
-ostéoporose
-dysthyroidie
EASL guidelines, J Hepatol, 2017
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CBP- Transplantation hépatique• Indications:
- cirrhose décompenseé
- Bilirubinémie > 50μmol/l
- Prurit réfractaire
• Excellente survie (80% à 5 ans)
• Risque de récidive sur le greffon : 50% à 10 ans
Traitement préventif par AUDCLiermann Garcia, Hepatology, 2001
Bosch, J Hepatol, 2015
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Cholangite sclérosante primitive CSP
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CSP-Définitions
• Lésions fibro-inflammatoires sténosantes des gros canaux biliaires (le plus souvent)
• Souvent associée à une MICI
• Prévalence: 1/10 000
Boonstra, J Hepatol, 2012
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CSP- Terrain
• Sex ratio F:H= 1:2
• Age médian : 40 ans
• Associée à une MICI
dans 70% des cas:
- RCH (2/3)
- Crohn (1/3)
Karlsen, J Hepatol, 2017
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CBP- Présentation clinico-biologique
• Asymptomatique
• Douleurs hypochondre droit
• Angiocholites à répétition
• Prurit inconstant
• Cholestase +/- ictère
• ANCA positifs (peu sensible)
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CSP- Critères diagnostiques
• Cholestase chronique
+
• Anomalies typiques sur la Bili-IRM
Ou sur l’histologie
+
• Absence d’arguments pour une cholangitesecondaire
EASL guidelines, J Hepatol, 2009
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Cholangites sclérosantes secondaires
• Obstacle: lithiase, tumeur
• Ischémique (thrombose de l’artère hépatique, après séjour en réanimation)
• Infectieuse
• Cholangite à IgG4
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CSP-Imagerie• Bili-IRM
• Sténoses étagées +/-dilatations
• Apprécie le retentissement
sur le parenchyme hépatique
• Normale (10% des cas)
CSP Small Duct
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CSP-Histologie
• Indications: Bili-IRM normale ou suspicion d’hépatite auto-immune associée (OverlapSyndrome)
• Lésion spécifique
(peu sensible 30%):
Cholangite fibreuse oblitérante
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CSP-Pronostic• Risques:
-angiocholites à répétition
-cirrhose biliaire secondaire
-cholangiocarcinome (x400)
-cancer colorectal: MICI +CSPcoloscopie annuelle
• Médiane de survie sans transplantation: 21 ans
• Facteurs pronostiques:
-Bilirubine
-Elastométrie (Fibroscan)
-Diminution des PAL
Boonstra, Hepatology, 2009Corpechot, Gastroenterology, 2014
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CSP-Traitement
• AUDC 15-20mg/kg/j
• Améliore la biologie
• Non formellement recommandé
Lindor, Hepatology, 2009EASL guidelines, J Hepatol, 2009
AUDC 28-30mg/kg/j
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CSP-Traitement
• Dilatation biliaire par CPRE si
sténose dominante
Attention au cholangiocarcinome!
• Traitement des symptômes
et des complications:
-prurit
-asthénie
-angiocholites
-ostéoporose
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CSP-Transplantation hépatique
• Indications:
- Cirrhose décompensée
- Angiocholites à répétition
- Cholangiocarcinome (population très sélectionnée)
• Bonne efficacité: survie à 5 ans =75%
• Risque de récidive sur le greffon: 30%
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Cholangite à IgG4
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Cholangite à IgG4- Définition
• Atteinte biliaire de la maladie systémique à IgG4 (affection fibro-inflammatoire pouvant affecter tous les organes: glandes salivaires, pancréas, aorte, reins, prostate)
• Entité récemment décrite (2007)
Culver, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016
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Cholangite à IgG4- Terrain
• Sex ratio F:H= 1:8
• Age médian : 65 ans
• Atteinte d’autres organes: pancréatite auto-immune
Culver, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016
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Cholangite à IgG4- Présentation clinico-biologique
• Bruyant
• Ictère et prurit
• AEG
Culver, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016
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Cholangite à IgG4- Taux d’IgG4
• Elévation du taux d’IgG4 plasmatiques
• Mais non spécifique
• Ratio IgG4/IgG1 >0,24
Boonstra, Hepatology, 2014
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Cholangite à IgG4- Imagerie
• Bili-IRM: sténose biliaire proximale
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Cholangite à IgG4- Imagerie
• Bili-IRM: pancréatite auto-immune
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Cholangite à IgG4- Histologie
• Biopsies endobiliaires, pancréatiques, péri-papillaires
• Pièce opératoire++++
*
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Cholangite à IgG4- Traitement
• Cortico-sensibilité (critère diagnostique)
• Prednisone 40mg/j pendant 1 mois puis décroissance progressive sur 3 mois
• Risque de rechute: 50%
• Si rechute: azathioprine ou corticothérapie à faible dose
Ghazale, Gastroenterology, 2008
AVANT APRES
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Cholangite à IgG4- Diagnostic
Pièce opératoire oubiopsie pancréatique: lésions diagnostiques
Imagerie typique de pancréatite auto-immune
+Elévation IgG4 sériques
2 critères parmi:-Elévation IgG4 sériques-Imagerie pancréatique en faveur-Affection autres organes-Biopsie biliaire avec >10 cellules positives IgG4 / champ
Et :Réponse après 4 semaines de corticoides- Amélioration des sténoses biliaires- Enzymes hépatiques <2N- Diminution du taux d’IgG4 et CA 19-9
DIAGNOSTIC De Cholangite à IgG4
Critères HISORt
Ghazale, Gastroenterology, 2008
Sténose(s) biliaire(s) avec:
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Cholangite à IgG4- Traitement
• Corticothérapie
• Prednisone 40mg/j pendant 1 mois puis décroissance progressive sur 3 mois
• Risque de rechute: 50%
• Si rechute: azathioprine ou corticothérapie à faible dose
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Cholangite à IgG4- Pronostic
• Peu de recul
• Survie à 10 ans: 81%
(population Japonaise de 527 patients)
• Risque de cholangiocarcinome : 0,8%
Tanaka, Ciln Gastroenterol Hepatol, 2017
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Conclusion (1)
• Manifestations cliniques et biologiques communes : prurit et cholestase chronique
• Diagnostic:
- Tests biologiques spécifiques (anticorps anti-mitochondrie, dosage des IgG4)
- Imagerie des voies biliaires (Bili-IRM)
- Histologie hépatique
• La CBP affecte préférentiellement la femme de 40 ans et expose au risque de cirrhose biliaire secondaire
• La CSP affecte préférentiellement l’homme de 40 ans, souvent atteint d’une MICI et expose au risque non seulement de cirrhose mais aussi d’angiocholites et de cholangiocarcinome
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Conclusion (2)
• CSP+MICI : sur-risque de cancer colorectal justifiant d’une coloscopie de dépistage annuelle
• La cholangite à IgG4 touche préférentiellement l’homme de 65 ans et se manifeste par une sténose biliaire hilaire symptomatique souvent associée à une pancréatite auto-immune
• Le traitement de la CBP et de la CSP repose sur l’AUDC et la transplantation hépatique
• Le traitement de la cholangite à IgG4 repose sur la corticothérapie
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Post-Test
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Concernant la CBP, quelles propositions sont exactes?
1- La biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic
2- Le diagnostic repose sur l’association d’une cholestase chronique et de la présence d’anticorps spécifiques
3- Les anticorps anti-mitochondrie sont les seuls anticorps spécifiques
4- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
5- L’acide obéticholique est une alternative à l’acide ursodésoxycholique en première intention
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Concernant la CBP, quelles propositions sont exactes?
1- La biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic
2- Le diagnostic repose sur l’association d’une cholestase chronique et de la présence d’anticorps spécifiques
3- Les anticorps anti-mitochondrie sont les seuls anticorps spécifiques
4- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
5- L’acide obéticholique est une alternative à l’acide ursodésoxycholique en première intention
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Concernant la CSP, quelles propositions sont exactes?
1- La biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic
2- La Bili-IRM normale permet d’écarter le diagnostic
3- Les patients sont exposés au risque de cholangiocarcinome
4- L’élastométrie est un critère pronostique
5- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
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Concernant la CSP, quelles propositions sont exactes?
1- La biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic
2- La Bili-IRM normale permet d’écarter le diagnostic
3- Les patients sont exposés au risque de cholangiocarcinome
4- L’élastométrie est un critère pronostique
5- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
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Concernant la cholangite à IgG4, quelles propositions sont exactes?
1- Elle affecte le plus souvent la femme
2- L’élévation du taux sérique d’IgG4 permet de faire le diagnostic
3- La Bili-IRM est l’examen clef du diagnostic
4- Elle s’associe souvent à une pancréatite auto-immune
5- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique
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Concernant la cholangite à IgG4, quelles propositions sont exactes?
1- Elle affecte le plus souvent la femme
2- Une élévation du taux sérique d’IgG4 permet de faire le diagnostic
3- La Bili-IRM est l’examen clef du diagnostic
4- Elle s’associe souvent à une pancréatite auto-immune
5- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique