klatskin bismuth - la presse médicale · 2017. 8. 6. · chirurgiedu...
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Chirurgie du Cholangiocarcinome Péri-‐hilaire
Chafik BOUZID, Kamel BENTABAK
Service de Chirurgie Oncologique « A » Centre Pierre et Marie Curie, Université Alger 1
Klatskin Bismuth
50-‐60%
20-‐25%
20-‐25%
Facteurs de risques
• Cholangite sclérosante +++ • Colite inflammatoire : RCUH • Maladie de Carolie • MalformaQons biliaires congénitales : DilataQon kyste du cholédoque • Papillomatoses • La maladie lithiasique • Agents toxiques : Thorotrast ou Dioxine • InfecQon parasitaire : Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini • Virus de l’hépaQte C (*)?
* Okuda et al. J GastroenterolHepatol 2002; 17 (10):1049-‐55
Progrès de l’approche chirurgicale du cholangiocarcinome péri-‐hilaire
Kosuge et al. Ann Surg 1999
Exérèse radicale = Seul traitement à visée curative
Seyama et al. Ann Surg 2003
Les meilleurs résultats sont associés aux hépatectomies les plus larges (tous types confondus)
Jarnagin et al. Ann Surg 2001
RésecQon possible dans 25%
Henri Bismuth (France)
Extension circonférentielle
Envahissement local
Filets nerveux / Vasculaire
Extension longitudinale
Coeliaque
Rétro-porte
Rétro-pancréatique
Extension régionale
2000
2000
Chirurgie biliaire
Résection hépatique
I
II
III
Indications chirurgicales
Hépatectomie gauche + I Hépatectomie gauche + I + V-‐VIII (LTS)
N=29 N=32
LTS=10,3% (3/29)
LTS=46,9% (15/32)
Hépatectomie gauche étendue au segment I avec curage ganglionnaire
Cholangiocarcinome type IIIB
RésecQon et reconstrucQon artérielle Surtout dans les résecQons hépaQques gauches
Deux problèmes
1. Hépatectomie étendue
2. Terrain fragilisé par l’ictère
Souffrance hépatocytaire (cytolyse)
TranslocaQons bactériennes (sepsis)
Prise en charge chirurgicale des tumeurs péri-‐hilaires
PréparaQon à l’intervenQon
• En dehors de la préparaQon habituelle – HydrataQon et rééquilibre hydro-‐électrolyQque – CorrecQon d’une éventuelle dénutriQon
• Réaliser une opQmisaQon préopératoire
– Drainage biliaire – EmbolisaQon portale
Drainage biliaire
• En cas d’ictère – du coté du foie restant – trans-‐hépaQque, externe – un mois avant la chirurgie
• Ré-‐insQllaQon biliaire – une semaine avant la chirurgie – par sonde nasogastrique
EmbolisaQon portale
Du coté du foie a réséquer / En même temps que le drainage biliaire
Intérêt de la préparation préopératoire
Ré-instillation biliaire préopératoire (Atrophie des villosités intestinales)
Drainage biliaire +/- ré-instillation
Embolisation portale préopératoire Insuffisance hépatique postopératoire
Absence de sepsis intra-abdominal
• Janvier 1993 -‐ Aout 2004 – 71 paQents inclus
• 38 paQents transplantés hépaQques (54%) • 26 résecQons hépaQques
Protocole Radiothérapie externe Chimiothérapie (5FU)
Radiothérapie interne (Iridium-‐192) Chimiothérapie (5FU) ExploraQon chirurgicale TransplantaQon si N0-‐M0
82%
25%
58%
25%
Conclusion
• La chirurgie est le seul traitement à visée curatrice avec des survie de 25 à 40% à 5 ans
• La prise en charge du cholangiocarcinome péri-‐hilaire nécessite une évaluaQon préopératoire stricte
• La baisse de la morbidité postopératoire plaide pour opQmisaQon préopératoire par un drainage biliaire et une embolisaQon portale