choque cardiogenico update 2015
TRANSCRIPT
![Page 1: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/1.jpg)
CHOQUE CARDIOGÉNICO.
Dr. Abraham F. Villalobos Villalobos R3 Medicina de urgencias
HGZ Nº15 Reynosa Tamaulipas
SEPTIEMBRE 2016
![Page 2: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/2.jpg)
Actualización de Guías 2015• EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
• AHA / AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
![Page 3: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/3.jpg)
DEFINICIÓN
• Forma extrema de insuficiencia cardiaca•Disminución del gasto cardiaco •Hipoperfusión tisular más allá de los límites.• Volumen intravascular adecuado.
![Page 4: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/4.jpg)
Criterios diagnósticos ESC 2015
I) PAS< 90 mm Hg por mas de 30 min. necesidad de vasopresor TAS > 90 mm Hg.
II) Congestión pulmonar / > presiones de llenado del VI
III) Signos de hipoperfusión orgánicaAlteración del estado mentalPiel fría / Húmeda / Oliguria / Incremento de lactato
![Page 5: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/5.jpg)
Criterios diagnósticos AHA 2015
PRESIÓN ARTERIALPAS < 80 a 90 mm Hg X 30 minPAM < 30 mm Hg de la basal
ÍNDICE CARDIACO <1.8 L/min/m2 sin aminas< 2.0 a 2.2 L/min/ m 2 con aminas
HEMODINÁMICOS
![Page 6: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/6.jpg)
Criterios diagnósticos AHA 2015
PRESIONES DE LLENADO
Presión telediastólica del VI > de 18 mm Hg
Presión telediastólica del VD > 10 a 15 mm Hg
HEMODINÁMICOS
![Page 7: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/7.jpg)
Criterios diagnósticos AHA 2015
Piel fría
Oliguria
Alteración del estado mental
CLÍNICOS
![Page 8: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/8.jpg)
ETIOLOGIA
MIOCARDICAS
MECANICAS
EXTRACARDIACAS
ARRITMOGENICAS
![Page 9: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/9.jpg)
Aturdimiento miocárdico
Isquemia prolongadaBypass cardiopulmonar
Miocárdica por sepsis
MIOCÁRDICAS
InfartoInfarto de VIInfarto de VD
Miocardiopatía dilatada
![Page 10: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/10.jpg)
Fibrilación auricularFlutter auricularTaquicardia ventricularFibrilación ventricularBradiarritmiasBloqueo completo AV
ARRITMOGÉNICAS
![Page 11: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/11.jpg)
DEFECTOS VALVULARESMúsculo papilarCuerdas tendinosasDisección aórtica Estenosis aórtica crítica
DEFECTOS DEL TABIQUE VENTRICULAR
MIXOMAS AURICULARES
MECÁNICAS
![Page 12: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/12.jpg)
TEP masivaNeumotórax a tensiónPericarditis constrictiva
Taponamiento cardiacoAneurisma disecante de aortaRotura de la pared libre del ventrículo izquierdo
Hipertensión pulmonar grave
EXTRACARDIACAS U OBSTRUCTIVA
![Page 13: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/13.jpg)
FISIOPATOLOGÍA
Disfunción del ventrículo izquierdoDisfunción del ventrículo derechoVascularización periférica, neurohormonas e inflamaciónShock cardiogénico yatrógénico
![Page 14: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/14.jpg)
Infarto de MiocardioDisfunción miocárdica
Sistólica Diastólica
Revascularización
ALIVIO DE LA ISQUEMIA
SUPERVIVENCIA CON CALIDAD DE
VIDA
VASOCONSTRICCIÓN COMPENSATORIA
PRESION DE PERFUSIÓN CORONARIA
HIPOTENSIÓN
GASTO CARDIACOVOLUMEN SISTOLICO
PRESION DE LLENADO VICONGESTIÓN / EDEMA
PULMONAR
SRISIL-6, TNF α, NO
PRESION DE PERFUSIÓN SISTÉMICA
HIPOXEMIA
DISFUNCIÓN MIOCARDICA PROGRESIVA
ISQUEMIA
MUERTE
![Page 15: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/15.jpg)
TAQUICARDIA COMPENSADORABAJO VOLUMEN DE EYECCIÓN
CHOQUE CARDIOGENICO
INFARTO DE VD
EDEMA PULMONAR
MENOR GASTO CARDIACO
HIPOTENSION
- COMPLIANCE +PCP- CASTO CARDIACO
DIURETICOS
IECA / NITRATOS
OCLUSUION CORONARIA
BLOQUEADOR B
+ RVP+ PVC
DESPLAZAMIENTO TABIQUE
INTERVENTRICULAR
LAS ALTERACIONES DEL VD AFECTAN LA FUNCION SISTOLICA
DEL VI
![Page 16: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/16.jpg)
Revascularización precoz (ICP o CABG)
• Mayor impacto en el tratamiento • 1 de 8 pacientes sobrevive por ICP
Disminución de la mortalidad
• 6 meses
• 1 año
• 6 años
RECOMENDACIÓN CLASE 1B
![Page 17: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/17.jpg)
Clase I: < 75 años / Clase II: >75 años
Revascularización precoz (ICP o CABG)
Aumento absoluto en la supervivencia 13% a 1 año41.4% a 3 años32.8% a 6 años
Clase funcional I-II a los 18 meses posteriores al evento
SHOCK TRIAL
![Page 18: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/18.jpg)
• 87 % de los pacientes
Estenosis / oclusión en más de un vaso
tratar todas las estenosis críticas o lesiones muy inestables.RECOMENDACIÓN DE CLASE IIA B.
Vaso culpable Vs múltiples vasos
![Page 19: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/20.jpg)
•Múltiples vasos:•Mayor numero de complicaciones a corto plazo
•No esta clara la terapia optima
Vaso culpable Vs múltiples vasos
![Page 21: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/21.jpg)
GUSTO-1
Mejores resultados
EstreptocinasaAlteplase
![Page 22: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/23.jpg)
TRATAMIENTO PERI-INTERVENCIONISTA
Inhibidores P2Y12 + Aspirina
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Anticoagulación• Inhibidor directo de trombina• Heparina no fraccionada / Bajo peso
molecular
• Fenómeno de no flujo
• Alta carga de trombo
![Page 24: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/24.jpg)
TRATAMIENTO PERI-INTERVENCIONISTA
Aspirina + Clopidogrel
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (Abciximab)
Anticoagulación• Heparina
![Page 25: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/25.jpg)
UCI • Estabilización inicial• Evitar la Falla Orgánica Múltiple
Euvolemia
Inotrópicos
Vasopresores
![Page 26: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/26.jpg)
• Insulina• Poder cardiaco• Índice cardiaco• Gasto cardiaco• Trabajo sistólico del VI• Presiones de llenado• PCP
UCI
![Page 27: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/27.jpg)
• Ventilación protectora
• TRRC en caso de LRA• Acidosis• Sobrecarga de volumen•Uremia
•Hiperkalemia
• Nutrición
• Profilaxis anti ulcerosa
UCI
![Page 28: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/28.jpg)
• Presión arterial pulmonar
• Tiempo de deceleración mitral <140 m seg = PCP > 18mm Hg
Ecocardiografía Doppler
![Page 29: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/29.jpg)
VASOPRESORES
DopaminaArritmiasGuías Europeas STEMI IIa /C
NorepinefrinaMenor mortalidadAmina de elección en choque cardiogénico
INOTRÓPICOS Dobutamina
Mejoría en variables hemodinámicasMayor demanda de O2
LevosimendanMejoría en variables hemodinámicasMenos eventos adversosMenos días en hospital
![Page 30: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/30.jpg)
VASOPRESORES
NorepinefrinaMantiene la perfusión coronaria y sistémica.
INOTRÓPICOS Dobutamina
Mejoría en variables hemodinámicas
Mayor demanda de O2
![Page 31: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/31.jpg)
TRANSFUSIÓN
Vasoconstricción
Agregación plaquetaria
Disminución en la entrega de oxígeno
El 20 a 40% de los pacientes presenta hemorragia moderada a severa.
![Page 32: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/32.jpg)
El 40% de los pacientes recibieron RCP
Los que recibieron hipotermia• Mejoría en las variables
hemodinámicas• Menor requerimiento de aminas
HIPOTERMIA
![Page 33: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/33.jpg)
Soporte mecánico
• Superar las limitaciones de inotrópicos y Vasopresores• Prevenir o revertir la falla orgánica• Pobre respuesta al tratamiento estándar• Pueden iniciarse como tratamiento de primer línea
![Page 34: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/34.jpg)
IABP
•Mejora la disfunción diastólica
•Disminuye la presión telediastólica del VI
•No afecta la PAM
• Índice cardiaco / poder
cardiaco
• Nivel de lactato / Función renal
• Requerimiento de aminas
• Días en hospital
NO MEJORAVENTAJAS
AHA: Recomendación IIa BESC: III AESC en choque cardiogénico: IIa C
![Page 35: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/35.jpg)
IABP
• Es el pilar de tratamiento del choque cardiogénico
•No hay estudios que demuestren efecto benéfico
AHA: Recomendación IIa B
![Page 36: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/36.jpg)
Dispositivos de asistencia ventricular
• Interrupción del ciclo vicioso fisiopatológico• Recuperación del miocardio• Terapia puente en espera de trasplante cardiaco• Terapia definitiva en pacientes viables
![Page 37: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/37.jpg)
Trasplante cardiaco post DAVIEl 49% sobrevive al posquirúrgicoEl 87% sobrevive post egreso hospitalario
Dispositivos de asistencia ventricular
![Page 38: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/38.jpg)
iVAC 2L
paracorpóreo pulsátil iVAC 2LSuministra un soporte pulsátil de 2L/min.Durante la diástole aspira sangre del VIDurante la sístole envía la sangre a la aorta ascendente
![Page 39: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/39.jpg)
TANDEM HEART
• Abordaje: vena femoral• Extrae sangre de la aurícula izquierda • Punción transeptal•Devuelve la sangre a la arteria femoral
![Page 40: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/40.jpg)
Sistemas extracorpóreos de soporte vital
Desventajas•Gran tamaño / Tiempo limitado de uso
• Isquemia de miembros inferiores 16%
• Amputación 40%
•Mortalidad 60%
• Bajo costo•Mayor flujo sanguíneo
Ventajas
![Page 41: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/41.jpg)
Sistemas extracorpóreos de soporte vital
•Mejora la función• Ventrículo derecho• Ventrículo izquierdo• Función pulmonar
• Al año 80% de los sobrevivientes se incorporan a sus actividades habituales
Ventajas
![Page 42: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/42.jpg)
La mayoría de los pacientes sobrevive sin asistencia ventricular
A pesar del uso del mejor dispositivo el resultado no cambia
Utilizar el dispositivo de asistencia ventricular de su preferencia.
![Page 43: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Choque cardiogenico update 2015](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081507/588107db1a28ab22368b56bf/html5/thumbnails/45.jpg)
• – Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 340-8.
• – Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary: areport of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110: 588-636.
• – Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: SHOCK Investigators: Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999; 341: 625.
• – Lim HS, Farouque O, Andrianopoulos N, Yan BP, Lim CS, Brennan AL et al. Survival of Elderly Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2: 146-52.
• – Navarro-López F, De Teresa E, López-Sendón JL, Castro Beiras A, Anguita M, Vázquez de
Prada JA et al. Guias de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiologia en Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. Rev Esp Cardiol 2002.
• - Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 686-97.
• – Ruiz Bailén M, Rucabado Aguilar L, Expósito Ruiz M, Morante Valle A, Castillo Rivera A, Pintor Mármol A et al. Cardiogenic shock in acute coronary síndrome. Med Sci Monit 2009; 15: 57-66.
• – Sanjosé Garagarza JM, Gutiérrez Morlote J. Contrapulsación intraaórtica en el shock cardiogénico postinfarto. ¿Un recurso infrautilizado? Med Intensiva 2004; 28: 316-8.
• – Singh M, White J, Hasdai D, Hodgson PK, Berger PB, Topol EJ et al. Long-term outcome and its predictors among patients with STShock elevation myocardial infarction complicated by shock: insights from the GUSTO-I trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1752-8.
• – The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-53.
• – Urban P, Stauffer JC, Bleed D, Khatchatrian N, Amann W, Bertel O et al. A randomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial
infarction. The (Swiss) Multicentre Trial of Angioplasty for Shock-(S) MASH. Eur Heart J 1999; 20: 1030-8.
• – Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA, White HD, Sleeper LA, Carere RG et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1380-6.
• – White HD, Assmann SF, Sanborn TA, Jacobs AK, Webb JG, Sleeper LA et al. Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results from the Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) trial. Circulation 2005; 112: 1992- 2001.