ciĄgŁa oxymetria mÓzgowa ewa kucewicz - czech · • głębokość penetracji jest wprost...
TRANSCRIPT
![Page 1: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/1.jpg)
CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA
Ewa Kucewicz - Czech
II Konferencja Czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia Sopot 4-5.04.2014
![Page 2: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/2.jpg)
DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN ?
• OUN jest głównym, podstawowym
miejscem działania anestetyków
• monitorowanie OUN jest bardzo
rzadkim zjawiskiem w anestezjii
klinicznej, używa się pośrednich
wskaźników utlenowania mózgu –
HR; BP; Sat 02
monitorowanie głębokości znieczulenia
![Page 3: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/3.jpg)
DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN ?
• wczesny udar - dramatyczny ↑ śmiertelności; 6,2% chorych po chirurgicznej rewaskularyzacji serca charakteryzuje się ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi; w > 50% przypadków etiologia jest inna niż zatorowa
• większość udarów zdarza się u pacjentów z niskim lub średnim ryzykiem operacyjnym, co sugeruje możliwość działań prewencyjnych*
• predykcyjne czynniki śród- i pooperacyjnego ryzyka udaru (FA; ponowne krążenie pozaustrojowe po jego nieudanym zakończeniu; ↑czas krążenia pozaustrojowego; zespół małego rzutu serca)
• >50% pacjentów po CABG ma zaburzenia poznawcze we wczesnym okresie pooperacyjnym; zaburzenia poznawcze obecne w momencie zakończenia hospitalizacji są czynnikiem ryzyka 5 letniego utrzymywania się objawów
• koszt ubezpieczeń / powikłania OUN po pomostowaniu naczyń wieńcowych / rok = 4 biliony $**
*Ann Thorac Surg 2003;76:428-35
**Heart Surg Forum 2002;5:225-228; 2004:1035.html
![Page 4: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/4.jpg)
DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN ?
• technika off-pump – mniej inwazyjna, nie
wyeliminowała powikłań neurologicznych
• czynniki sprawcze – hipoperfuzja, dysoxygenacja, zatory (mikrozatorowość i hipoperfuzja - najważniejsze przyczyny zaburzeń poznawczych w okresie pooperacyjnym)
• zaburzenia możliwe do śródoperacyjnego rozpoznania i korekcji
• te same procesy które uszkadzają OUN powodują dysfunkcję innych narządów (oxymetria mózgowa może reprezentować inwazyjną technologię monitorowania np. SvO2 - brain-heart interaction*)
• pacjenci kierowani do zabiegów są coraz starsi
*J Cardiothorac Vasc Anest 2008;22:840-846
![Page 5: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/5.jpg)
DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN ?
• neurodegeneracja:
1. ostra martwica neuronów
2. opóźniona w czasie apoptoza
neuronów
• szybka interwencja,
przywrócenie prawidłowej
oxygenacji być może zapobiega
apoptozie?
![Page 6: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/6.jpg)
POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE
Typ I obejmuje encefalopatię
anoksemiczną, śpiączkę, udar
niedokrwienny lub krwotoczny oraz
TIA (przemijający udar
niedokrwienny).
Typ II charakteryzuje brak objawów
ogniskowych, najczęściej
manifestuje się jako pobudzenie,
drgawki, zaburzenia funkcji
poznawczych.
![Page 7: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/7.jpg)
POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE
• udar* rozpoznany w czasie hospitalizacji: ↑ śmiertelność, ↑ liczba powikłań, gorsze funkcjonowanie
w momencie wypisu ze szpitala
• najczęściej w oddziałach kardiologii, kardiochirurgii i
naczyniowych (procedury inwazyjne)
• wysoka śmiertelność (18%), przyczyna śmierci – udar i
jego konsekwencje, bez związku ze schorzeniem które
było powodem hospitalizacji
*nowe objawy ogniskowe lub globalny deficyt neurologiczny utrzymujący się powyżej
24 godzin
![Page 8: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/8.jpg)
POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE
• wczesny udar - rozpoznanie postawione w
czasie przygotowywania do ekstubacji, uogólniona
miażdżyca, czynniki ryzyka: porcelanowa aorta,
złożony zabieg, długi czas trwania krążenia
pozaustrojowego.
• udar opóźniony (odroczony) –
bezpośrednio po ekstubacji nie obserwowano
objawów neurologicznych, najczęściej w 3 dobie
pooperacyjnej, czynniki ryzyka: demograficzne,
pooperacyjne (częściej u chorych z niestabilną
postacią choroby wieńcowej - odstawienie leków
p/krzepliwych i efekt odbicia – zakrzepica w OUN)
![Page 9: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/9.jpg)
„Saving the heart can sometimes
mean losing your memory”
New York Times
![Page 10: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/10.jpg)
METODY MONITOROWANIA OUN
• EEG – rozlane zmiany, łagodne odzwierciedlające bardziej wpływ znieczulenia ogólnego niż potencjalnie niebezpieczną hipoperfuzję czy niedotlenienie
• NIRS – informacja o utlenowaniu i perfuzji kory mózgowej
• PRZEZCZASZKOWY PRZEPŁYW DOPPLEROWSKI – idealny do detekcji materiału zatorowego; nie nadaje się do bezpośredniego pomiaru przepływu mózgowego
Heart Surg Forum 2002;5:225-228
![Page 11: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/11.jpg)
NIRS - METODA
• spektroskopia w widmie bliskim podczerwieni, absorbcja widma światła o dwóch długościach fali (724; 810), wprowadzona w latach 70-tych
• nieinwazyjne, ciągłe, przyłóżkowe monitorowanie równowagi pomiędzy dostarczaniem a zużyciem tlenu w OUN, w czasie rzeczywistym, z opóźnieniem 10s (czas gromadzenia i uśredniania danych)
• jedna dioda generująca, dwie receptorowe, lokalizacja elektrod – ukrwienie z zakresu przedniej i środkowej tętnic mózgu, obustronnie
• głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo Beer-Lambert odejmuje powierzchowne sygnały, pozostawiając wartości sygnałów odbieranych z tkanek położonych głębiej
![Page 12: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/12.jpg)
NIRS - METODA
• pulsoxymetria mierzy utlenowanie Hb we krwi tętniczej
• oxymetria mózgowa mierzy utlenowanie we krwi tętniczej i żylnej
• stosunek krwi tętniczej do żylnej wynosi w OUN 15 : 85; nie zaburza go ani hipoksja ani hipokapnia
• NIRS mierzy saturację mózgowej krwi żylnej
Minerva Anestesiol 2006;72:605-625
![Page 13: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/13.jpg)
NIRS - METODA
• utrata przytomności – przynajmniej 20% ↓ rS02
• śmierć mózgu – wysoka wartość rS02 – podważa rzetelność metody, ale należy rozważyć fakt, że uszkodzona, martwa tkanka zużywa mało lub nie zużywa tlenu (metabolicznie nieaktywna tkanka), nie zachodzi proces ekstrakcji 02. Sat 02 w zatoce strzałkowej jest wysoka (nawet 95%) w kilka godzin po śmierci. Być może jest to odczyt bardziej tętniczy ze skóry głowy? W martwiczej tkance OUN (zawał) rS02 jest prawidłowe lub wysokie, w strefie otaczającej gdzie następuje ekstrakcja rS02↓
• asymetria pomiaru wskazuje na wystąpienie zaburzeń równowagi utlenowania
• istotna lewo-prawa różnica wartości linii bazowej wskazuje na zwężenie tętnicy szyjnej lub tętnicy wewnątrzmózgowej
![Page 14: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/14.jpg)
NIRS - METODA
Kliniczne wdrażanie metody wiąże się z:
• krzywą uczenia
• pytaniami
• wątpliwościami
Interpretacja wyników wymaga
odpowiedzi na pytania:
• czy mamy do czynienia z
artefaktem?
• jak można wytłumaczyć powstałą patologię?
• jaka jest korelacja desaturacji z pozostałymi monitorowanymi parametrami?
![Page 15: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/15.jpg)
NIRS - METODYKA
• wyznaczenie linii bazowej (awake baseline) – przed indukcją znieczulenia, średnia rS02 utrzymująca się przez 1 min, 3 min po założeniu elektrod
• ustawienie alarmu na poziomie linia bazowa minus 20% lub bezwzględna wartość 50% - wyznaczenie progu interwencji
• analiza wartości najniższych, najistotniejszych klinicznie (wartości średnie mogą maskować hipoksję)
• monitorowanie wartości najniższych i ich czasu trwania (pole pod krzywą)
![Page 16: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/16.jpg)
PRZYCZYNY HIPOKSEMII MÓZGOWEJ
1. hipertermia
2. hipotensja poniżej progu autoregulacji
3. niedokrwistość
4. desaturacja krwi tętniczej
5. niskie PaCO2
6. wazokonstrykcja naczyń mózgowych
7. mikrozatorowość
![Page 17: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/17.jpg)
Ad.1 hipertermia
temp grzania < 38oC, czas
ogrzewania 1o/ 5 min
![Page 18: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/18.jpg)
Ad.2 hipotensja poniżej progu autoregulacji
• Zalecane wartości MAP w czasie
krążenia pozaustrojowego
MAP 50 -70 mmHg
MAP70 – 90 mmHg:
obciążenia – udar; TIA; zwężenia
tętnic szyjnych; uogólniona
miażdżyca
• ↓ RR o każde 10% zwiększa 2x
prawdopodobieństwo wystąpienia
powikłań (funkcja OUN) u chorych
bezpośrednio po udarze (wzrost
ciśnienie perfuzji otwiera krążenie
oboczne i ogranicza następstwa
udaru – umiejętne prowadzenie
znieczulenia pozwoli ograniczyć udar
do TIA)
The Heart Surg Forum 2004;7:E376-381
![Page 19: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/19.jpg)
Ad. 3 niedokrwistość
• ↑zużycie krwi ale ↓częstość
powikłań neurologicznych
• Ht 20% wartość niedopuszczalna
• metoda off-pump – mniej powikłań neurologicznych – zabieg bez hemodilucji
• zalecane układy do krążenia pozaustrojowego z małą objętością wypełnienia (priming)
• GDT – „adekwatna, optymalna perfuzja”; dodatni bilans 02
![Page 20: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/20.jpg)
Ad. 5 PaC02 pH-stat czy α-stat
opór naczyń mózgowych zależy od pH płynu pozkomórkowego otaczającego tętniczki
mózgowe
zmiany PaC02 wpływają na CBF prawie natychmiast ponieważ C02 dyfunduje bardzo
szybko z naczyń, modyfikując pH płynu pozakomórkowego
• rozpuszczalność CO2 ↑ w hipotermii; Pa CO2 ↓; pH ↑ (równanie Hendersona-Hasselbalcha) – klinicznie korzystne?
• skorygowana do temperatury metoda - pH-stat
• nieskorygowana do temperatury metoda - α-stat
*Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;10;271-282
![Page 21: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/21.jpg)
Ad.6 wazokonstrykcja naczyń mózgowych
• leki o bezpośrednim
działaniu obkurczającym
naczynia mogą wpływać na
opór naczyń mózgowych i
CBF
• w czasie krążenia
pozaustrojowego
preferowana noradrenalina
![Page 22: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/22.jpg)
Ad. 7 mikrozatorowość
• epiaortic scan przed kaniulacją
aorty
• insuflacja C02 do śródpiersia
• agresywne odpowietrzanie aorty
przed odklemowaniem (TEE)
![Page 23: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/23.jpg)
keep the brain numbers good
![Page 24: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/24.jpg)
Intensywna terapia w ostatniej
dekadzie koncentruje się na:
1. poprawie komunikacji (hand-off)
2. bezpieczeństwie pacjenta (lista kontrolna)
3. zaburzeniach poznawczych po leczeniu
4. GDT
5. dowodach naukowych (EBM)
![Page 25: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/25.jpg)
• metodyka – 100 pacjentów, zabiegi zastawek serca, śródoperacyjnie rS02(<50%; <40%; >20% od linii bazowej); bez interwencji; ocena występowania pooperacyjnego CD w odniesieniu do desaturacji OUN; ograniczenie metody – brak monitorowania w okresie pooperacyjnym
• wyniki 23% - POCD
• pooperacyjne zaburzenia poznawcze nie korelują z mierzonymi śródoperacyjnie wartościami rS02, śródoperacyjna desaturacja (NIRS) wiąże się z przedłużonym czasem pobytu w szpitalu
autorzy sugerują użycie monitorowania OUN jako wykładnika perfuzji systemowej
![Page 26: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/26.jpg)
metodyka: 417 artykułów, analizowano 48 - 5931 pacjentów (kch; monitorowanie śródoperacyjne oxymetrii mózgowej) wyniki: efektywność metody niejednoznaczna wyznaczenie punktu odcięcia: ↓ 20% w stosunku do linii bazowej lub rS02 < 50% - wskazanie do interwencji – obiecujące wyniki (linia bazowa < 50% - granica krytyczna; wartość interwencyjna - redukcja 15% wartości) możliwość przewidywania: wystąpienia pooperacyjnych powikłań: neurologicznych; niewydolności nerek; innych dysfunkcji narządowych czasu pobytu w oddziale pooperacyjnym; w szpitalu kosztów leczenia większość badań z istotnymi ograniczeniami w metodologii; potrzeba badań
![Page 27: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/27.jpg)
Anesth Analg 1999;88:26; abst. Edmonds HL Jr i wsp.
Anesthesiology 1997;87:426; abst. Edmonds HL Jr i wsp.
potencjalne korzyści finansowe wynikające z monitorowania NIRS
• nie monitorowany pacjent przebywa 43 h dłużej w POP - ↑ kosztów o 3 569$ / pacjent (43 h x 83 $/h)
• koszt monitorowania INVOS 375 $ / pacjent
• każdy deficyt neurologiczny – średni koszt 15 000 $
![Page 28: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/28.jpg)
metodyka
praca eksperymentalna na zwierzętach (↓RR – lignocaina podpajęczynówkowo; ↑RR – opaska na aorcie zstępującej)
wyniki:
1. przepływ mózgowy w czasie krążenia pozaustrojowego i hipotermii jest zależny od ciśnienia krwi a nie od rzutu pompy
2. prawidłowe prowadzenie krążenia pozaustrojowego polega na utrzymaniu ciśnienia krwi przy niskich i wysokich przepływach pompy
![Page 29: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/29.jpg)
metodyka 200 pacjentów; CABG; 2 grupy; rS02 śródoperacyjnie i w oddziale pooperacyjnym; w jednej grupie interwencja w odpowiedzi na ↓rS02 wyniki: interwencje terapeutyczne wg. obowiązującego standardu, w stosunku do desaturacji mózgowej, skracają jej czas trwania i skutkują krótszym pobytem w oddziale pooperacyjnym / szpitalu i ograniczeniem niewydolności narządowej interwencje optymalizujące perfuzję mózgową, mają podobny, korzystny wpływ na perfuzję innych narządów i ostateczny wynik leczenia (the brain as the index organ)
![Page 30: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/30.jpg)
metodyka 17 pacjentów; operacje łuku aorty (tętniak, hipoplazja); perfuzja OUN przez kaniulację pnia ramiennogłowowego (low-flow brain antegrade perfusion) wyniki w czasie perfuzji mózgu monitorowanie NIRS wykrywa zaburzenia ukrwienia spowodowane nieprawidłową pozycją / dyslokacją kaniuli, niewykrywalną makroskopowo, w polu operacyjnym
![Page 31: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/31.jpg)
metodyka 74 pacjentów, proste zabiegi kardiochirurgiczne z użyciem krążenia pozaustrojowego; monitorowanie rS02 przez 24h, bez interwencji wyniki nie stwierdzono związku pomiędzy rS02 i czasem wentylacji płuc oraz czasem pobytu w oddziale pooperacyjnym
![Page 32: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/32.jpg)
metodyka 101 pacjentów; różne zabiegi kardiochirurgiczne z użyciem krążenia pozaustrojowego; POCD oceniano na podstawie MMSE i ASEM; monitorowano rS02, bez interwencji wyniki pacjenci z rS02 < 35 % lub polem powierzchni rS02 <40% przez > 10 min w jakimkolwiek czasie procedury charakteryzują się ↑ częstością zaburzeń poznawczych w okresie pooperacyjnym niskie ciśnienie perfuzji i wygrzewanie w czasie krążenia pozaustrojowego może zaburzyć bilans tlenowy (dostarczanie-zużycie)
![Page 33: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/33.jpg)
hipoteza krążenie pozaustrojowe powoduje aktywację komplementu, uwalnianie endotoksyn, uraz niedokrwienno-reperfuzyjny – aktywacja SIRS – uszkodzenie tkanek, podanie dożylne donorów NO (NTG iv.) stanowi prewencję lub korekcję poniedokrwiennego uszkodzenia tkanek metodyka 30 chorych, 2 grupy (iv NTG/placebo); monitorowanie rS02 wniosek iv. NTG (0,1 µg/kg/min) podana przed i w czasie krążenia pozaustrojowego umożliwia zachowanie rS02 na stałym poziomie u chorych wysokiego ryzyka – działanie prewencyjne; efekty uboczne: ↑ stężenia CK-MB 24h po operacji i ↑drenażu
![Page 34: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/34.jpg)
metodyka 265 pacjentów; CABG; monitorowanie rS02; 2 grupy - interwencja terapeutyczna / monitorowanie niewidoczne dla anestezjologa; ocena POCD i czasu pobytu w szpitalu wyniki przedłużające się, śródoperacyjne okresy obniżonej rS02 powodują ↑ryzyka zaburzeń poznawczych po operacji i ↑czasu pobytu w szpitalu; pacjenci z rS02 > 50% w czasie trwania operacji nie mają zaburzeń poznawczych
![Page 35: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/40.jpg)
SCHEMAT MONITOROWANIA OUN (rSO2)
WYZNACZENIE LINNI BAZOWEJ
PO ODTŁUSZCZENIU SKÓRY GŁOWY, PRZED INDUKCJĄ ZNIECZULENIA UMIEŚCIĆ ELEKTRODY W MIEJSCACH ZALECANYCH PRZEZ PRODUCENTA.
WARTOŚĆ LINII BAZOWEJ WYZNACZYĆ W OKOŁO 3 MINUTY PO ZAŁOŻENIU ELEKTROD (WARUNEK - WARTOŚĆ UTRZYMUJE SIĘ NA TYM SAMYM POZIOMIE PRZEZ OKOŁO 1 MINUTĘ). NIE STOSOWAĆ W TYM CZASIE TLENOTERAPII
INTERWENCYJNE WARTOŚĆ OKSYMETRII MÓZGOWEJ (rSO2):
• OBNIŻENIE rSO2 ≥ 20% W STOSUNKU DO LINII BAZOWE
• BEZWZGLĘDNA WARTOŚĆ rSO2 ≤ 50%
• U PACJENTÓW Z WARTOŚCIĄ BAZOWĄ rSO2 PONIŻEJ 50% OBNIŻENIE ≥ 15 %
WSKAZANIA DO INTERWENCJI
• UTRZYMYWANIE SIĘ WARTOŚCI UZNANYCH ZA INTERWENCYJNE PRZEZ 1 MINUTĘ OBLIGUJE DO PODJĘCIA CZYNNOŚCI KORYGUJĄCYCH W CIĄGU KOLEJNYCH 15 SEKUND
CZYNNOŚCI KORYGUJĄCE
• WYKLUCZENIE ARTEFAKTÓW
• ↑ RR (levonor)
• ↑ RZUT (↑ wypełnienie; farmakoterapia)
• NORMOKAPNIA (PaCO2 40 mmHg; posługujemy się gazometrią nie korygowaną do temperatury - pH-stat)
• UNIESIENIE WĘZGŁOWIE, ZMIANA UŁOŻENIA GŁOWY (poprawa spływu żylnego); EWENTUALNA REPOZYCJA KANIUL (perfuzja OUN w operacjach tętniaków łuku aorty)
• POGŁĘBIENIE ZNIECZULENIA (↓ zapotrzebowanie OUN na O2) – WLEW PROPOFOLU (możliwość dołączenia THIOPENTALU w dawce 1mg/kg/h tzw. „on the top”)
• WLEW NTG
• ↑ FiO2
• SKORYGOWNIE NIEDOKRWISTOŚCI (wg. obowiązujących standardów)
• UTRZYMANIE HOMEOSTAZY (pH 7,25 – 7,45; diureza 1ml/kg/h; glikemia 4 – 8mmol/l; ogrzewanie z kontrolą temperatury na linii aortalnej <37,0oC; ↑temp o 1oC/5min)
• MIEJSCOWE OCHŁADZANIE GŁOWY (↓ zapotrzebowanie OUN na O2)
• PRZEPŁYW PULSACYJNY
![Page 41: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/42.jpg)
MATERIAŁ monitorowanie ScO2
nie
(n=138)
tak
(n=119) p
średnia odch.std średnia odch.std
Wiek 77,67 ±2,96 78,65 ±2,63 0,0003
Płeć żeńska 71 51,5% 55 46,2% 0,477
Waga 76,07 ±13,03 75,11 ±12,20 0,556
Wzrost 163,90 ±8,95 165,31 ±9,10 0,134
BMI 28,23 ±4,33 27,53 ±3,89 0,089
EuroSCORE 7,19 ±1,98 7,97 ±2,29 0,004
EF 50,71 ±9,32 48,40 ±9,52 0,053
CCS
1 30 22,2% 25 21,6% 0,992
2 43 31,9% 38 32,8% 0,999
3 46 34,1% 35 30,2% 0,589
4 16 11,9% 18 15,5% 0,517
NYHA
1 36 26,3% 17 14,3% 0,029
2 68 49,6% 59 49,6% 0,939
3 28 20,4% 37 31,1% 0,065
4 5 3,7% 6 5,0% 0,802
Niestabilny przebieg choroby 85 61,6% 66 55,5% 0,385
Przebyty zawał < 90 dni 21 15,2% 27 22,7% 0,170
Wstrząs kardiogenny 0 0,0% 1 0,8% 0,941
IABP (mechaniczne wspomaganie) 0 0,0% 1 0,8% 0,941
Uprzednie PTCA/stent 37 26,8% 30 25,2% 0,881
Nadciśnienie tętnicze 109 79,0% 99 83,2% 0,486
Cukrzyca 57 41,3% 46 38,7% 0,761
PNN (kreatynina > 200) 15 10,9% 26 21,9% 0,026
Miażdżyca tętnic szyjnych 12 8,7% 16 13,5% 0,309
Przebyty udar OUN 4 2,9% 12 10,1% 0,034
Miażdżyca naczyń obwodowych 13 9,4% 16 13,5% 0,413
![Page 43: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/43.jpg)
MATERIAŁ
monitorowanie ScO2
nie tak p
(n=138) (n=119)
OPCAB/MIDCAB 67 48,6% 61 51,3% 0,758
CABG 8 5,8% 4 3,4% 0,531
Zastawki 36 26,1% 38 31,9% 0,371
Złożone 27 19,6% 16 13,5% 0,253
Nieplanowy tryb zabiegu 55 39,9% 61 51,3% 0,088
Czas krążenia (min) n=63/56 124,41 45,10 115,96 48,59 0,142
Czas zaklemowania (min) n=63/56 81,52 31,55 73,26 30,07 0,048
![Page 44: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/44.jpg)
WYNIKI
monitorowanie ScO2
nie tak p
(n=138) (n=119)
Zespół małego rzutu 53 38,4% 48 40,3% 0,851
Adrenalina >0,1 4 2,9% 7 5,9% 0,385
Levonor 25 18,1% 18 15,1% 0,636
IABP 4 2,9% 4 3,4% 0,883
Krwawienie 13 9,4% 5 4,2% 0,165
KKcz
(jednostka) n=50/11 3,79 3,84 2,44 1,53 0,029
Reoperacja 16 11,6% 9 7,5% 0,322
Czas wentylacji 13,44 22,32 9,89 12,86 0,014
Reintubacja 6 4,4% 0 0,0% 0,059
Tracheostomia 2 1,5% 0 0,0% 0,544
Terapia nerkozastępcza 4 2,9% 1 0,8% 0,460
Powikłania brzuszne 1 0,7% 0 0,0% 0,941
Powikłania neurologiczne 7 5,1% 6 5,0% 0,784
Zsumowane powikłania 15 10,9% 14 11,8% 0,977
![Page 45: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/45.jpg)
WYNIKI
monitorowanie INVOS
nie tak
p
(n=138) (n=119)
Czas pobytu w POP 2,77 3,26 2,50 3,18 0,286
Czas pobytu w szpitalu 10,80 9,27 10,77 8,48 0,764
Śmiertelność 3 2,2% 1 0,8% 0,722
![Page 46: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/46.jpg)
WYNIKI
saturacja bazowa < 50%
nie tak
p
(n=103) (n=16)
Czas pobytu w POP 2,20 2,63 4,44 5,25 0,001
Czas pobytu w szpitalu 10,02 7,92 15,63 10,51 0,0005
Śmiertelność 1 1,0% 0 0,0% 0,282
![Page 47: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/47.jpg)
WNIOSKI
• Chorzy w grupie monitorowania rSO2 byli znamiennie
starsi i częściej w tej grupie odnotowano przebyty udar
OUN. Mimo tego wczesne udary pooperacyjne wystąpiły
z tą samą częstością w obu grupach.
• Chorzy w grupie badanej charakteryzowali się w okresie
pooperacyjnym krótszym czasem wentylacji płuc i
mniejszą liczbą przetoczonych jednostek
koncentratu krwinek czerwonych. Byli oni częściej
obciążeni współistniejącą przewlekłą niewydolnością
nerek co pozostawało bez wpływu na częstość
stosowania terapii nerkozastępczej w okresie
pooperacyjnym.
• Wyniki są obiecujące, ale potwierdzenie przydatności
śródoperacyjnego monitorowania rSO2 wymaga
dalszych badań
![Page 48: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/48.jpg)
……..intensywna terapia zaczyna się w
czasie znieczulenia
![Page 49: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/49.jpg)
OGRANICZENIA METODY
• niejasna, nieudokumentowana granica
krytycznej wartości rS02
• niereprezentatywna część mózgu
dostępna badaniu
• pomiar regionalnej saturacji
(diagnozowanie / różnicowanie
pomiędzy ogniskową a globalną
hipoperfuzją, desaturacją???)
• zmienny stosunek krwi żylnej do
tętniczej
• możliwość zmiany położenia elektrod
• wpływ innych tkanek (mięśnie) na
finalny odczyt
![Page 50: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/50.jpg)
NIRS PODSUMOWANIE
• 20%↓rS02 w stosunku do linii bazowej, jako czynnik
prognostyczny powikłań neurologicznych charakteryzuje się 80% czułością i 82,2 % swoistością i niską pozytywną wartością przewidywania
• rS02 pozytywnie koreluje z ciśnieniem perfuzji mózgowej, punktacją w skali Glasgow, śmiertelnością w grupie z urazem OUN
• epizody desaturacji mózgowej podczas znieczulenia ogólnego nie mają związku z jednoczesnym obniżeniem saturacji tętniczej
![Page 51: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/51.jpg)
NIRS – optymalizacja znieczulenia; OUN – index organ
GDT – CEL - rSO2
![Page 52: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech · • głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022050115/5f4c7cd590962e730f07e977/html5/thumbnails/53.jpg)
dziękuję