REKOMEND!CIJAS PACIENTIEM AR HIV UN C HEPAT"TU: TEST#$ANA, !RST#$ANA, ATBALSTS !" bro#$ra nevar aizst%t inform%ciju, kas ieg$stama no %rsta – speci%lista. L&mumi, kas attiecas uz %rst&#anu, j%pie'em tikai saska'% ar j$su %rst&jo#o %rstu.

Saturs Ievads Pirmie jaut%jumi K% var saslimt (infic&ties) ar hepat"ta C v"rusu (HCV)? C hepat"ta dabisk% norise Jaut%jumi, kas attiecas uz "pa#%m pacientu grup%m Ak$ta HCV infekcija Test&#ana un monitorings C hepat"ta %rst&#ana Blakusefekti, un k% tos nov&rst L&muma pie'em#ana par %rst&#anos no HCV infekcijas Dubultinfekcija Citi v"rusu hepat"ti un to "ss raksturojums HCV infekcijas str"d"gie aspekti, monitorings, pacientu kop#anas un %rst&#anas principi HIV un HCV infekcija: kop"gais un at#(ir"gais V%rdn"ca Papildus inform%cija: v&res, pieejamie interneta resursi

IEVADS

Jebkura infekcijas slim"bas diagnoze ir iev&rojama slodze organismam, bet divu infekciju vienlaic"ga

esam"ba rada v&l papildus stresu. M&s ceram, ka #eit izkl%st"t% inform%cija sniegs jums liel%ku p%rliec"bu attiec"b% uz da)%d%m %rst&#anas pieej%m, un t%d&j%di var&siet koncentr&ties ar" uz cit%m liet%m, kuras j$su dz"v& ir saisto#as.

HIV un C hepat"ta dubultinfekcija ir re*istr&ta sam&r% bie)i .Abu #o infekciju ieg$#anas ce+i ar" l"dz"gi. Atsevi#(%s valst"s HIV un C hepat"ta dubultinfekcija ir bie)%k sastopama nek% HIV. !aj% buklet% atrodama noder"ga inform%cija par HIV un v"rusa hepat"ta C infekcij%m, k%da ir specifika un

at#(ir"ba, ja jums ir abas infekcijas vienlaic"gi vai tikai viena no t%m. Citi v"rusu hepat"ti (A, B, D, E u.c.) at#(iras no HCV. M&s "sum% apl$kosim jaut%jumus, kas saist"ti ar min&tajiem v"rusiem.

Da+u #"s bro#$ras ir uzrakst"ju#i cilv&ki, kuriem ir pietiekama pieredze HIV un/vai C hepat"ta jom%.

Uzrakst"ju#i ar optimismu, dom%jot par to, k% veiksm"g%k uzveikt min&t%s slim"bas. Da)i no autoriem vair%k nek% 20 gadus ir HCV pozit"vi, tom&r joproj%m nav uzs%ku#i %rst&#anos, da)i daudzus gadus ir HIV pacienti, un infic&ju#ies ar C hepat"ta v"rusu nesen, ir izl&mu#i s%kt %rst&#anos, tamd&+ svar"gi apl$kot t%s da)%dus aspektus.

Pla#% pieredze pal"dz&s mums akcent&t uzman"bu uz to, kas ir pats svar"g%kais, ar ko j%s%k – t% ir individu%la pieeja r$p&m par j$su vesel"bu.

2

3

PIRMIE JAUT!JUMI Kas ir hepat!ta C v!russ (HCV)?

V"rusa C hepat"ts – t% ir aknu saslim#ana, ko izraisa C hepat"ta v"russ. Nok+$stot asinsrit&, tas infic& aknu #$nas, izraisot iekaisumu, kas n%kotn& var rad"t un ar" rada nopietnus aknu boj%jumus.

HCV var izrais"t aknu audu iekaisumu un r&taudu veido#anos, ar" fibrozes, aknu cirozi un aknu v&zi.

V"russ b$tiski samazina aknu sp&jas veikt svar"g%s funkcijas (organisma atind&#ana, dz"v"bas noris&m nepiecie#amo vielu ra)o#ana jeb sint&ze u.c.). C hepat"ta izrais"tie aknu boj%jumi veidojas ilgsto#% laika posm% – parasti daudzu m&ne#u un gadu garum%.

K" var saslimt (infic#ties) ar HCV?

Ar HCV var infic&ties situ%cij%s, kad infic&ta (slima vai infekcijas n&s%t%ja) cilv&ka asinis nok+$st j$su asinsrit&.

Bie)%k sastopamie riska faktori ir: narkotisko vielu injic&#ana ar kop"giem, nesteriliz&tiem instrumentiem, un iesp&jams, narkotisko vielu ieelpo#ana, lietojot kop"gus salmi'us vai banknotes; asins p%rlie#ana (Latvij% nav #%di gad"jumi re*istr&ti!) vai asins prepar%tu izmanto#ana %rstnieciskiem nol$kiem; organisma audu un/vai org%nu p%rst%d"#ana; tetov&jumi un p"rsings ((erme'a %das caurdur#ana), lietojot kop"gus vai nesterilus instrumentus; skaistumkop#anas proced$ras (manik"ra, pedik"ra veik#ana u.c.) ar nesteriliem instrumentiem; seksu%li kontakti ar cilv&ku, kuram ir C hepat"ts; medic"nas darbinieki var infic&ties, nejau#i saduroties ar adatu un citiem instrumentiem, veicot medic"niskas manipul%cijas.

J$su zin%#anas un pieredze par infic&#an%s ce+iem ar HIV un HCV pal"dz&s izsarg%t daudzus cilv&kus no iesp&jam%m saslim#an%m, k% ar" pasarg%s j$s pa#u no iesp&jas infic&ties ar hepat"ta C v"rusa citu variantu.

Daudzi cilv&ki nekad ar" neuzzin%s to, k%d% ce+% vi'i infic&ju#ies ar C hepat"ta v"rusu.

4

Cik nopietni tas ir – HCV? At#(ir"b% no HIV infekcijas, C hepat"ta pacientus ir izredzes iz%rst&t. Vair%k nek% 45% gad"jumos

HIV negat"vi cilv&ki un l"dz 20% gad"jumu HIV pozit"vi cilv&ki atbr"vojas no C hepat"ta v"rusa bez %rst&#an%s da)u m&ne#u laik% kop# infic&#an%s br")a.

Ja C hepat"ta v"russ tiek konstat&ts asin"s vair%ku m&ne#u garum%, tas liecina par slim"bas hronisku norisi, kas var rad"t +oti nopietnas sekas.

Da)iem cilv&kiem var nerasties b$tiskas izmai'as akn%s, da)iem slim"ba var norit&t ar r&to#an%s procesu, un 20–30% gad"jumos att"st%s aknu ciroze.

Procentu%li nedaudzos gad"jumos HCV var rad"t aknu v&zi. Bie)%k #%das izmai'as ir v&rojamas, ja pacienta infic&#an%s st%)s ir liels.

T% k% C hepat"ts ir l&ni progres&jo#a slim"ba, jums ir laiks, lai pie'emtu l&mumu par %rst&#an%s iesp&j%m.

Ja ir HIV infekcija, tad HCV var progres&t daudz %tr%k. ,rst&#ana #aj% gad"jum% nav tik efekt"va k% cilv&kiem, kuriem ir konstat&ta vien"gi HCV infekcija.

Vai HCV ietekm# HIV infekcijas norisi un vai tas sare$%! "rst#&anu?

HIV un HCV dubultinfekcija ietekm& abu min&to slim"bu norisi, t%d&j%di, ka HIV veicina C hepat"ta %tr%ku progres&#anu. Nav "sti skaidrs, k% tas notiek. Vai HCV ietekm& HIV infekcijas pro-gres&#anu? Da)u p&t"jumu rezult%ti liecina, ka pacientiem ar dubultinfekciju ARV terapijas rezult%-t% nav pietiekami palielin%jies CD4 #$nu skaits. Ar" citi faktori, piem&ram, narkotisko vielu lieto#a-na, apgr$tin%ta piek+uve medic"niskajiem pakalpojumiem, dz"vesvietas tr$kums, nepietiekams uzturs, rada papildu slodzi %rst&#an%s proces%.

Da)i prepar%ti, ko izmanto HIV un HCV %rst&#anai, var savstarp&ji mijiedarboties, un tas j%'em v&r%. Neskatoties, ka %rst&#anas rezult%ti var b$t at#(ir"gi, cilv&kiem ar dubultinfekciju iesp&jams %rst&ties vienlaic"gi no ab%m infekcij%m.

Pacientiem ar dubultinfekciju past%v augsts risks ARV prepar%tu lieto#anas laik% ieg$t aknu funkciju trauc&jumus. Ta-u ieguvums no ARV medikamentu pielieto#anas %rst&#an% ir liel%ks nek% iesp&jamie blakusefektu riski.

Cik bie$i sastopama HIV/HCV dubultinfekcija?

P&c statistikas datiem, Latvij% ir vair%k k% 4500 HIV pacientu un aptuveni 70% ir HCV infekcija. Sal"dzin%jum% ar cit%m Eiropas Savien"bas dal"bvalst"m, piem&ram, Lielbrit%nij% ap 5% HIV pozit"vo pacientu ir C hepat"ta infekcija. Tiek uzskat"ts, ka Lielbrit%nij% ir ap 65 000 HIV infic&to, bet tikai

5

40 000 no vi'iem diagnoze ir apstiprin%ta. Aptuveni 250 000–600 000 Lielbrit%nijas iedz"vot%ju ir infic&ti ar HCV.

ASV vair%k nek% 1 miljons cilv&ku ir konstat&ts HIV, un 25–30% HIV pozit"vo ir C hepat"ta dubultinfekcija.

Apm&ram 4–5 miljoniem cilv&ku vis% pasaul& ir HIV/HCV. Sp%nij% un It%lij% gandr"z 50% ir konstat&ta HIV un HCV dubultinfekcija.

P&d&jos gadus pasaules m&rog% domin& HIV izplat"#an%s dzimumkontaktu ce+%, ta-u Austrum-eirop% un Centr%laj% ,zij% pagaid%m galvenais #"s infekcijas izplat"#an%s veids ir narkotisko vielu ievad"#ana, izmantojot injekcijas.

Bie)i dubulinfekcija ir intravenozo narkotiku lietot%ju vid$ (tekst% INL) un tas "pa#i rakstur"gi valst"m, kur ierobe)ota vai nav sterilu adatu pieejam"ba un/vai nav metadona, buprenorf"na vai hero"na aizvietot%jterapijas.

Iesp&jams, ka j$s infic&j%ties ar C hepat"ta v"rusu, lietojot narkotikas.

Kas j"dara p#c diagnozes uzzin"&anas? Vispirms, ir j%dod sev laiks, lai aprastu ar jauno situ%ciju. P%rdom%m varb$t b$s nepiecie#amas

da)as dienas, ned&+as vai pat m&ne#i. Pirms pie'emt jebk%du l&mumu par t%l%kaj%m darb"b%m, nepiecie#ams iev%kt inform%ciju par

konkr&to slim"bu. Lai pal"dz&tu jums, m&s izstr%d%j%m #o ce+vedi. Papildu inform%ciju j$s varat sa'emt no sava %rst&jo#% %rsta, atbalsta grupas vai citiem

avotiem. Tas, ka esat infic&ts ar HCV:

b$tiski var ietekm&t j$su vesel"bu, tamd&+ jums noder&s inform%cija par pacientu nov&ro-#anu, %rst&#anu un dz"vesveida izmai'%m; var ietekm&t j$su seksu%lo partneru un to cilv&ku, ar kuriem kop% lietojat narkotikas, ve-sel"bu, tamd&+ jums j%zina par v"rusa izplat"#an%s ce+iem un k% mazin%t infic&#anas risku.

Bro#$r% tiks apl$koti abi aspekti, un nobeigum% nor%d"ti ar" papildu inform%cijas avoti.

Kam vajadz#tu izst"st!t &o probl#mu? Par diagnozi zin%siet tikai j$s un j$su %rsts. .oti iesp&jams, ka grib&siet run%t par savu situ%ciju

ar k%du jums tuvu cilv&ku, kuram uzticaties. L&mums ir atkar"gs vien"gi no jums. J$su %rst&jo#ais %rsts dr"kst inform&t medic"nas speci%listus, kuri iesaist"ti j$su vesel"bas apr$p&. Nesteidzieties un pie'emiet p%rdom%tu l&mumu – kam j$s gribat st%st"t par savu diagnozi un

k%p&c!

6

Ja atkl"ts C hepat!ts pirms neilga laika Uzzinot par #o diagnozi, cilv&ks var b$t +oti satriekts, lai ar" daudzus gadus jau ir HIV infic&ts.

Svar"gi atcer&ties, kas jums savulaik pal"dz&ja. Iesp&jams, ka mekl&jiet #o cilv&ku atbalstu ar" #oreiz. „Kop! esmu HIV infic"ts, pag#ju!i 6 gadi, un bie$i iedom#jos ,it k# mani bija notriecis autobuss, bet

es izdz%voju. Man !&ita, ka nekas slikts ar mani vairs nevar notikt”. „Par to, ka esmu infic"ts ar HCV es uzzin#ju nejau!i, kad piedal%jos kl%niskajos p"t%jumos slimn%c#.

Tika p"t%ts, cik noder%gs var b't interferons cilv"kiem, kuriem ir HIV un ART vairs nepal%dz." "Es nevaru teikt, ka tas bija liels p#rsteigums (pie(auju, ka t#s ir sekas narkotiku lieto!anai pag#tn"),

bet iepriek! par to netiku dom#jis.” Svar"ga ir sadarb"ba ar %rstu, kuram ir zin%#anas un pieredze HIV un C hepat"ta pacientu %rst&-

#an% un apr$p&. „Man bija (oti svar%gi #rst"ties no HIV un C hepat%ta vienlaic%gi – tie ir saist%ti sav# starp#... tie ar% pro-

gres" saist%b# viens ar otru... ne visi #rsti – speci#listi saprot cilv"ku, kuram ir divk#r!a stigma un kuram ir !%s divas slim%bas... un #rsts %sti nesaprata da$as soci#las un psiholo)iskas sekas.”

Ja vienlaikus diagnostic#ti HIV un HCV pirms neilga laika

Ja vienlaikus konstat&ti HIV un HCV, tas ir divk%r#s jums nepat"kams p%rsteigums. Iesp&jams, ka zi'a par HIV infekciju j$s +oti satrieks. !aj% gad"jum% iesak%m v&rsties specializ&ta-

j%s organiz%cij%s, kur sniegs pal"dz"bu HIV jom%. Svar"gi atcer&ties, ka ir pieejama efekt"va %rst&#ana abu infekciju gad"jum%. J%atz"m&, ka HIV un

HCV infekciju sf&r% pasaul& un pie mums tiek veikti izcili p&t"jumi attiec"b% uz jaun%m z%l&m un to efektivit%ti slimnieku %rst&#an%.

Cik liela ir iesp#ja infic#t citus cilv#kus?

Apk%rt&jie cilv&ki nerisk&, kam&r nesaskaras ar j$su asin"m vai #(idrumu, kas var satur&t asinis. Tas noz"m&, ka nedr"kstat dot nevienam lietas, kuras var&tu b$t biju#i kontakt% ar j$su asin"m, pie-m&ram, zobu birste, sk$#an%s piederumi, manik"ra piederumi un citi sadz"ves priek#meti.

At#(ir"b% no HIV, C hepat"ta v"russ var izdz"vot %rpus cilv&ka organisma vair%kas dienas, pat ne-d&+as, saglab%jot savas kontagioz%s "pa#"bas ar" iz)uvu#%s asin"s.

7

Vai ar HCV var infic#ties dzimumkontaktu ce'"? Risks ieg$t C hepat"tu heteroseksu%lo dzimumkontaktu ce+% ir neliels. Jaun%kie zi'ojumi par%-

da, ka ir iev&rojams dzimumce+% ar HCV infic&to cilv&ku skaita pieaugums starp homoseksu%li ori-ent&tiem v"rie#iem.

Vai ir iesp#jams reinfic#ties ar HIV vai HCV citu &tammu?

Viena tipa HCV esam"ba nenoz"m&, ka nevar infic&ties ar cita tipa v"rusu. Ja esat „atbr"vojies” no HCV, pateicoties im$nsist&mas labai reakcijai, vai ar" veiksm"gas %rst&#a-

nas rezult%t%, j$s neesat pasarg%ts no iesp&jamas atk%rtotas infic&#an%s riska n%kotn&. Reinfic&#an%s ar HIV citu #tammu liel% m&r% ir str"d"gs jaut%jums. Atk%rtota infic&#an%s nav bie)i

un pa#reiz notiek papildu p&t"jumi jaut%jum% par HIV reinfekciju.

Citi hepat!ta tipi V%rds „hepat"ts” noz"m& – aknu iekaisums. !o procesu var izrais"t v"rusu infekcija, p%rm&r"ga

alkohola lieto#ana, saind&#an%s ar ("misk%m viel%m, medic"niskiem prepar%tiem u.c. Ir vair%ki hepat"ta v"rusi. Tos apz"m& ar burtiem alfab&ta k%rt"b% t%d% sec"b%, k% tika atkl%ti.

Hepat"tu C (atkl%ts 1989. gad%) agr%k sauca „ne-A ne-B hepat"ts”.

A un B v!rushepat!ti Ja jums konstat&ts C hepat"ts, svar"gi p%rliecin%ties, vai neesat infic&ts ar A un B hepat"ta v"ru-

siem. Ja nav aizsardz"bas vielu (antivielu) pret A hepat"ta v"rusu (HAV) un B hepat"ta v"rusu (HBV),

iesak%m vakcin&ties. Pieejamas da)%du tipu vakc"nas. Jaut%jiet savam %rstam!

Vakcin"cija pret A un B hepat!tu Vakcin%cijas rezult%t% izveidojas antivielas, kas nodro#ina organisma aizsardz"bu pret konkr&to

v"rusu atbildi. Vakcin%cijas pret HAV un HBV efektivit%te atkar"ga no t%, cik sp&c"ga ir j$su im$nsist&ma. Jo liel%ks ir CD4 skaits organism%, jo liel%ka iesp&ja, ka b$s laba im$n% reakcija uz vakcin%ciju.

Ja jums ir mazs CD4 #$nu skaits un nav paaugstin%ta riska infic&ties ar A vai B hepat"tu, tad vajag vispirms uzs%kt ARV terapiju un vakcin&ties pret hepat"tiem, kad im$nsist&ma „atjaunosies”. Im$n% atbilde ir j%p%rbauda katru gadu un p&c nepiecie#am"bas ir j%pastiprina vakcin%cija.

Pret C hepat"tu vakc"nas patlaban pasaul& nav.

8

Ja esat jau agr%k p%rslimojis A vai B v"rusa hepat"tu vai ar" esat B hepat"ta v"rusa n&s%t%js, tad vakcin&ties nav nepiecie#ams. Neskaidr"bu gad"jum% konsult&jieties ar savu %rstu!

K% izplat%s C hepat&ts? HCV galvenok%rt izplat%s ar asin"m, ja infic&t%s asinis nok+$st cita cilv&ka asinsrit&. Siekalas un asaras nav b"stamas, bet s&klas #(idrums un *enit%liju izdal"jumi var b$t b"stami. L"dz"gi k% HIV, ar HCV j$s nevarat citus infic&t pieskaroties otram, sk$pstoties, lietojot kop"gus

traukus un galda piederumus. At#(ir"b% no HIV, kas %rpus cilv&ka organisma iet boj% "s% laik%, HCV saglab% savas infic&jo#%s

"pa#"bas vair%kas dienas, pat iz)uvu#%s asin"s. T%p&c nedr"kst izmantot koplieto#anas priek#metus, kuri var satur&t mikroskopiskas asins da+i'as.

Ar HCV var infic&ties: ja, lietojot narkotikas injic&#anai (vai inhal%cij%m), tiek izmantots kop"gs vai nesterils apr"kojums; ja tetov&#ana vai p"rsings tiek veikti ar nesteriliem instrumentiem; ja invaz"vas proced$ras, tai skait% ar" nieru dial"ze, vai stomatolo*iskas manipul%cijas tiek veiktas, lietojot nesterilu apr"kojumu; ja gad%s sadurties ar adatu vai citiem medic"niskiem instrumentiem (medic"nas darbinie-kiem); ja tiek izmantoti koplieto#anas priek#meti, uz kuriem var b$t asins da+i'as: sk$#an%s piederumi, zobu birstes, manik"ra piederumi u.c. ja ir sekss ar cilv&ku, kuram ir C hepat"ts vai aizdomas par HCV infekciju.

Gr$tniec"bas un dzemd"bu laik% m%te var infic&t ar C hepat"ta v"rusu b&rnu. Cilv&ki, kuriem ir tiku#as p%rlietas asinis vai asins prepar%ti, pirms tika veikta oblig%t% izmekl&#a-

na (skr"nings), Latvij% l"dz 1990. gada s%kumam var&tu b$t infic&ti ar HCV. Piem&ram, p&c 1990. gada Lielbrit%nij%, Rietumeirop% un ASV risks infic&ties, p%rlejot asinis vai

to prepar%tus praktiski ir izsl&gts. J%atz"m&, ka patlaban m$su valst" nav datu par to, cik un vai pa-cienti asins vai to prepar%tu p%rlie#anas laik% ir infic&ju#ies ar C hepat"ta v"rusu.

Vair%k nek% 90% ar hemofiliju slimi cilv&ki 80. gados, kas tika %rst&ti, izmantojot asins produktus, iesp&jams ir tiku#i infic&ti ar HCV.

Valst"s, kuru finansi%lie resursi ierobe)oti, HIV un HCV izplat"#an% lielu lomu sp&l& medic"nisk%s manipul%cijas, ieskaitot injekcijas, ja tiek izmantoti nepietiekami steriliz&ti instrumenti.

9

Valst"s, kur nepielieto oblig%to asins skr"ningu, v&l joproj%m sastopami HCV infic&#an%s gad"jumi.

Injic#jamo narkotiku lieto&ana un HCV

„Infic"!an#s ar HIV, lietojot narkotikas, at!&iras no infic"!an#s ar HCV... t#p"c, ka ar C hepat%tu var infic"ties ne tikai ar adat#m un tas daudz lip%g#ks nek# HIV. Es zinu daudzus cilv"kus, kuri veiku!i vie-nus un tos pa!us pas#kumus, lai aizsarg#tos no ab#m infekcij#m, ta*u m"s zin#m, ka ar !#diem pas#-kumiem ir par maz, lai izsarg#tos no HCV. Man !&iet, ka cilv"ki bie$i pie+em l"mumus attiec%b# uz C hepat%ta profilaksi un #rst"!anu, balstoties uz nep#rbaud%tu inform#ciju.”

Vis% pasaul& liel%k% da+a C hepat"ta gad"jumu ir saist"ta ar narkotiku lieto#anu, izmantojot kop"gas adatas un citus injekciju instrumentus.

C hepat"ta v"russ ir maz%ka izm&ra nek% HIV. !+irc& HCV var dz"vot vair%kas dienas un to var ieg$t ar" no kop"ga injekciju apr"kojuma: sild"#anas iek%rtas, vates, $dens, m&r#+irces un )'auga.

!+irces apstr%d%#ana ar hloru saturo#u #("dumu samazina HIV risku, bet HCV profilaksei tas nav efekt"vi. Vien"gi t"ru (sterilu) adatu un savu person"go injekciju instrumentu izmanto#ana pasarg%s j$s no HIV un HCV (ar" reinfic&#an%s), k% ar" mazin%s risku saslimt ar cit%m infekcij%m.

HCV un citi (ne- injekciju) narkotiku lieto&anas pa(#mieni

C hepat"ts ir bie)i izplat"ts ne-injekciju narkotiku lietot%ju vid$. Daudzi eksperti uzskata, ka v"-russ izplat%s, lietojot kop"gus salmi'us narkotiku ieelpo#anai un kop"gas p"pes kreka sm&(&#anai. T%p&c nedr"kst kop"gi izmantot #os priek#metus.

„Lietojot koka%nu, es, protams, uztraucos par to, ka sarull"t# banknote tiek izmantota koplieto!a-nai, ta*u tas mani neattur, t#pat k# manus draugus no v"l"!an#s padal%ties. Es uzskatu, ka viss atka-r%gs no pa!a izv"les attiec%b# uz person%go risku un riska dal%!anu ar draugiem tik liel# m"r#, cik tas pie+emams. Daudziem !ie riski ir norm#li, bet ne visiem un ne vienm"r”.

HIV, C hepat!ts un sekss. HIV izplat!&an"s

Vis% pasaul& liel%ko da+a jaunu HIV infic&#an%s gad"jumu saista ar seksu%lajiem kontaktiem. HIV izplat"#an%s ce+i ir zin%mi un labi izp&t"ti.

Infic&ties ar HIV var no sekojo#iem infic&tiem #(idrumiem – asinis, sperma, *enit%liju izdal"jumi, m%tes piens.

Lietojot prezervat"vu, risks infic&ties ar HIV b$tiski samazin%s.

10

At#(ir"ga seksu%l% prakse saist"ta ar da)%d%m riska pak%p&m, piem&ram, savstarp&ji gl%sti un masturb%cija ir dro#i, or%lajam seksam ir zema riska pak%pe, visb"stam%kie ir vagin%lie un an%lie kontakti, ja netiek izmantots prezervat"vs. HIV pozit"v% partnera augsta v"rusu slodze paaugstina katru no #iem riskiem, bet zema vai nenosak%ma HIV slodze – mazina.

Citas dzimumce+% ieg$stam%s infekcijas, ieskaitot herpesv"rusu, gonoreju un sifilisu, paaugstina risku infic&ties ar HIV. Min&t%s infekcijas palielina HIV skaitu *enit%liju #(idrumos, t%d&j%di padarot HIV pozit"vo partneri b"stam%ku attiec"b% uz HIV izplat"#anu seksu%lo kontaktu laik%. Ja seksu%li transmis"va infekcija, piem&ram, sifiliss ir HIV negat"vajam partnerim, t% padara vi'u iev&rojami uz'&m"g%ku pret HIV.

!" inform%cija ir svar"ga C hepat"ta kontekst%.

Infic#&an"s ar HCV C hepat"ts izplat%s galvenok%rt ar asin"m, ja t%s nok+$st otra cilv&ka organism%. HCV ir atrasts sperm% un vagin%lajos izdal"jumos, bet #o #(idrumu kontagiozit%te nav skaidra. Riskants ir sekss, kura laik% var rasties asinis: an%lais kontakts, fistings, sekss menstru%ciju laik%

un grupveida sekss. Prezervat"vu un lateksa cimdu lieto#ana b$tiski samazina risku. Ja ir HIV un HCV dubultinfekcija, tad infic&#an%s ar C hepat"tu at#(iras homo un heteroseksu-

%liem p%riem.

Infic#&an"s ar HCV heteroseksu"laj"s attiec!b"s Infic&#an%s risks ar HCV starp HIV negat"viem heteroseksu%liem partneriem ir neliels. P&t"jumi

par%da, ka 10 gadu laik% starp nov&rotajiem 900 monog%miem heteroseksu%liem p%riem nav bijis neviens infic&#an%s gad"jums ar hepat"tu C. Risks ir maz%ks par 1%.

!ie p%ri netika lietoju#i prezervat"vus, nebija an%lo dzimumkontaktu vai kontaktu menstru%ciju laik%.

Aizsardz"bas meh%nisms visticam%k – nav kontakta ar asin"m, lai gan tas nav l"dz galam no-skaidrots.

Infic#&an"s ar HCV dzimumce'" homoseksu"li orient#tu HIV pozit!vu v!rie&u vid#

HIV #aj% gad"jum% ir svar"gs faktors, jo l"dz #im gad"jumi, kad ar HCV infic&jas HIV negat"vi homoseksu%li v"rie#i, tika re*istr&ti maz.

Citi riska faktori homoseksu%liem v"rie#iem ir: an%lais sekss bez izsarg%#an%s (bez prezervat"va),

11

„rupj#” sekss, ieskaitot fistingu, grupveida sekss, da)u rekre%cijas narkotiku izmanto#ana, citu seksu%li transmis"vu slim"bu esam"ba.

Joproj%m paliek daudz neatbild&tu jaut%jumu attiec"b% par infic&#anos ar C hepat"tu dzimum-ce+% starp homoseksu%li orient&tiem v"rie#iem.

Metamfetam!ns, ekstazi, koka!ns un C hepat!ts

J%atz"m&, ka nedro#s sekss ir risks infic&ties ar HCV homoseksu%li orient&tu HIV pozit"vu v"rie#u vid$ un ne-injekciju narkotiku lieto#ana palielina #o risku. Te j%piemin t% saucam%s” klubu narkoti-kas”: metamfetam"ns, koka"ns un ekstazi. Metamfetam"na lieto#ana injekciju veid%, t%pat k% attie-c"b% uz cit%m injekciju narkotik%m, palielina risku. !"s narkotikas nov%jina j$su im$nsist&mu, kas padara uz'&m"g%ku pret HCV infekciju.

B#rna infic#&an"s ar HCV no m"tes

B&rns no m%tes var infic&ties ar HCV gr$tniec"bas vai dzemd"bu laik%. !is risks palielin%s 3–4 reizes (iesp&jams l"dz 20%) situ%cij%, ja m%tei ir HIV un HCV dubultinfekcija. ARV terapija: 1) b$tiski samazina risku b&rnam infic&ties ar HIV no m%tes, neatkar"gi no t%, vai m%tei ir C hepat"ts un 2) sp&j ietekm&t/samazin%t HCV nodo#anas risku.

C hepat"ta %rst&#ana nav iesp&jama gr$tniec"bas laik%, jo prepar%ts ribavir"ns var izrais"t dzem-d"bu defektus, bet prepar%ts interferons var rad"t b&rniem agr"naj% vecum% (l"dz 2 gadiem) sma-dze'u un nervu sist&mas boj%jumus. Pl%notas dzemd"bas ar (eizargriezienu b$tiski samazina b&rna infic&#an%s risku no m%tes ar HCV.

Eiropas HIV Asoci%cijas rekomend%cijas #obr"d iesaka m%t&m ar dubultinfekciju veikt pl%nveida (eizargriezienu.

Papildu inform%ciju var atrast i-Base izdotaj% m%c"bu l"dzekl" „Sievietes vesel"ba, HIV un gr$tniec"ba”.

„Mums nepiecie!ams daudz vair#k inform#cijas par p"t%jumiem k# b"rns var infic"ties ar HCV no m#tes, k# ar% visp#r par !% v%rusa izplat%!an#s ce(iem. Draudzene, kurai ir dubultinfekcija, nesen dzemd"ja b"rnu – vi+ai hepat%ta d"( izdar%ja &eizargriezienu. HIV v%rusu slodze vi+ai nav nosak#ma, CD4 l%menis ir augsts, vi+a b'tu var"jusi dzemd"t pati, bet nedr%kst"ja to dar%t, jo past#v"ja risks infic"t b"rnu ar HCV dzemd%bu laik#.”

12

„Mani uztrauc tas, ka pat HIV pozit%vo sabiedr%bas vid" eksist" narkotiku lietot#ju diskrimin#cija... cit#m pozit%v#m sieviet"m ir aizspriedumi pret injic"jamo narkotiku lietot#j#m. ,pa!i tas par#d#s, kad vi+as grib laist pasaul" b"rnu... Tas pats ir ar #rstiem... bie$i vien vi+i nedal#s ar inform#ciju...”

C hepat&ta dabisk% gaita

K"das ir aknu funkcijas? Neskatoties uz to, ka hepat"ts skar ar" citus org%nus un org%nu sist&mas, galvenais kait&jums ir

akn%m. Aknas ir svar"gs org%ns, kas atbild par daudz%m organisma funkcij%m, no kur%m svar"g%k%s:

att"ra asinis no toks"niem un #lakviel%m, uzglab% vitam"nus, miner%lvielas un dzelzi, p%rv&r# uzturvielas ener*ij%, pal"dz regul&t cukura un hormonu l"meni, ra)o holester"nu, ra)o )ulti (nepiecie#ama gremo#anai), veicina asins rec&#anu.

K" HCV boj" aknas?

C hepat"ta v"russ tie#% veid% aknas neboj%. Im$nsist&ma rea*& uz C hepat"ta v"rusu, cen#oties att"r"t aknas no infic&taj%m #$n%m. Var ras-

ties ilgsto#s aknu iekaisums un v&l%k sar&to#an%s, kas pastiprin%s, jo im$nsist&ma cen#as izol&t infic&t%s aknu #$nas. Ar laiku aknas k+$st bl"v%kas un maz%k elast"gas, rodas asins un citu #(idrumu cirkul%cijas gr$t"bas akn%s un sare)*"jumi: steatoze (tauku uzkr%#anos aknu #$n%s), dzelte, gremo-#anas trauc&jumi, asc"ts, encefalop%tija, port%l% hipertensija, nieru darb"bas trauc&jumi, diab&ts, vairogdziedzera iekaisums, apet"tes zudums un svara zudums.

C hepat!ta dabisk" gaita

Ak$ta infekcija – pirmie se#i m&ne#i p&c infic&#an%s. Daudziem (80–85% cilv&ku) ak$t%s infekcijas period% nav slim"bas simptomu, t%p&c HCV reti

tiek diagnostic&ts #aj% period%. Pacientam var b$t #%di simptomi: drudzis, nogurums, s%pes v&der%, nelabums, vem#ana, tum#as kr%sas ur"ns, dzeltena %das kr%sa un acs %boli.

13

/emot v&r%, ka daudzi HIV pozit"vi cilv&ki regul%ri nodod anal"zes aknu funkciju kontrolei, ak$-tu C hepat"tu vi'iem izdodas konstat&t, balstoties uz laboratoriskajiem izmekl&jumiem. Da)iem (apm&ram 20% HIV) izdodas „atbr"voties” no v"rusa bez %rst&#an%s pirmo m&ne#u laik%. !o proce-su sauc par spont%nu „att"r"#anos” un t% var notikt, ja:

ak$t%s infekcijas laik% jums ir biju#i simptomi, j$s esat paciente – sieviete, jums ir maz%k par 40 gadiem.

HIV pozit"vi cilv&ki (ap 50%) var spont%ni atbr"voties no v"rusiem. Cilv&ki, kuriem ir notikusi spont%na att"r"#an%s no v"rusa, antivielas var b$t pozit"vas, bet v"rusu asin"s nekonstat&.

Ir iesp&jams un nepiecie#ams uzs%kt C hepat"ta pacienta %rst&#anu ak$t%s infekcijas period%. Svar"gi apspriest iesp&jamos riskus, priek#roc"bas un terapijas sh&mu ar j$su %rst&jo#o %rstu.

Hroniska infekcija

Hroniska infekcija att"st%s parasti p&c 6 m&ne#iem kop# infic&#an%s s%kuma. HIV negat"viem cilv&kiem C hepat"ts progres& l&ni – 10 gadus un vair%k.

HCV var boj%t ar" citus org%nus. Da)iem cilv&kiem var neatt"st"ties b$tisks aknu boj%jums, taj% pa#% laik% da)iem var att"st"ties fibroze un att"st"ties noguruma, depresijas un apjukuma simptomi.

Nav tie#as savstarp&jas saist"bas starp aknu boj%juma pak%pi un simptomu esam"bu. Da)iem var att"st"ties steatoze, t.i., pastiprin%ta taukaudu veido#an%s akn%s. Steatoze pastiprina

aknu boj%jumus un apgr$tina C hepat"ta %rst&#anas procesu. T% bie)%k rodas cilv&kiem ar HCV 3. genotipu, palielin%tu (erme'a masu, diab&tu, p%rm&r"giem alkohola cien"t%jiem u.c.

Cilv&kiem ar dubultinfekciju steatoze parasti ir aknu sar&to#an%s indikators. Tas saist"ts ar vair%-kiem faktoriem, to skait% ar da)u ARV prepar%tu lieto#anu ("pa#i Zerits un Videkss), zemu lab% ho-lester"na (HDL) l"meni, lieko svaru un lipodistrofiju.

Apm&ram 20–30% cilv&ku ar hronisku, ne%rst&tu hepat"tu att"st%s aknu ciroze (smagas pak%pes aknu sar&to#an%s). Izdala: kompens&ta un dekompens&ta aknu ciroze.

Slim!bas p#d#j" stadija

Ja kompens&ta ciroze progres& un p%riet dekompens&t%, rodas nepiecie#am"ba p&c aknu transplant%cijas. Neskatoties uz to, ka t% ir sare)*"ta oper%cija, cilv&kiem ar dubultinfekciju ir veik-sm"gi transplant&tas aknas. Latvij% aknu transplant%cija pagaid%m netiek pielietota.

Katru gadu 1–5% cilv&ku ar cirozi att"st%s hepatocelul%r% karcinoma (aknu v&zis), ko var %rst&t agr"n% stadij%.

14

HIV un C hepat!ta dubultinfekcija HIV negat"vi ietekm& C hepat"ta norisi, lai gan daudzi cilv&ki, kam ilgu laiku ir HIV/HCV, nemaz

par to nenojau#. Nopietns aknu boj%jumu risks palielin%s pacientiem, kuru CD4 #$nu skaits ir ma-z%ks par 200.

ARV terapija +auj daudziem cilv&kiem nodz"vot kvalitat"vu m$)u. Tas noz"m&, ka cilv&kiem ar HCV tagad ir iesp&ja dz"vot ilgi. Att"st"taj%s valst"s C hepat"ta p&d&j% stadija ir galvenais n%ves ie-mesls HIV pozit"viem cilv&kiem. Tas notiek t%p&c, ka C hepat"ts ir diagnostic&ts par v&lu un radu-#ies jau neatgriezeniski aknu funkciju trauc&jumi. Neskatoties uz to, C hepat"tu var %rst&t un iesp&-jams iz%rst&t, neatkar"gi no HIV pacienta statusa.

HCV ietekme uz HIV infekciju

C hepat"ts nepasliktina HIV infekcijas gaitu, ta-u var rasties gr$t"bas ARV terapijas gait%, jo liel%-k% da+a ARV prepar%tu tiek asimil&ti akn%s. C hepat"ts palielina ARV prepar%tu izrais"tu, akn%m b"stamu blakusefektu ra#an%s iesp&ju.

Daudzu ARV prepar%tu deva tiek piemekl&ta individu%li cilv&kiem ar aknu slim"bu , izm&rot z%+u l"meni asins paraug%.

Faktori, kas pa%trina C hepat"ta progresu: HIV dubultinfekcija, p%rm&r"ga alkohola lieto#ana – vair%k nek% 50 grami absol$t% alkohola dien%, nobriedis vecums, infic&#an%s ilgums, vecums virs 40 gadiem infic&#an%s br"d", HBV infekcija, HCV var progres&t %tr%k v"rie#iem nek% sieviet&m.

K" j)s varat pasarg"t savas aknas?

Lai uztur&tu lab% l"men" savu aknu funkcijas nepiecie#ams: Vakcin&ties pret A un B hepat"tu. Citu v"rusu hepat"tu kl%tb$tne var pastiprin%t C hepat"ta strauj%ku progres&#anu. Samazin%t vai atteikties no alkohola lieto#anas. Svar"g%k ir atteikties no alkohola lieto#anas, ja nolemjat %rst&ties no C hepat"ta. Saglab%jiet norm%lu (erme'a svaru! P%rm&r"gs svars palielina tauku nogul#'u veido#an%s risku akn%s, kas savuk%rt apgr$tina C hepat"ta %rst&#anu.

15

Dzeriet pietiekami $deni, lai pal"dz&tu akn%m filtr&t #lakvielas un toks"nus. P&c iesp&jas maz%k &diet treknu, s%+u un saldu p%rtiku. Centieties &st vair%k svaigus d%rze'us, aug+us, liesus produktus, kas satur daudz #(iedr-vielu un og+hidr%tu, un ar" adekv%tu daudzumu prote"nu (olbaltumvielu). ,rst&ties no C hepat"ta. Jaut%t, mekl&t pal"dz"bu un kontakt&ties ar cilv&kiem, kuriem ir C hepat"ts un HIV.

Hepat&ta progres'(anas risks cilv'kiem ar HIV

Ak)ta infekcija (0–6 m#ne&i) Ak$tas infekcijas laik% tikai aptuveni 20% cilv&ku par%d%s simptomi (drudzis, nogurums, apet"-

tes zudums, s%pes v&der%, slikta d$#a, vem#ana, dzelte). L"dz 20% HIV pozit"vo cilv&ku var att"r"ties no C hepat"ta bez %rst&#an%s da)u m&ne#u laik%. Liel%kajai da+ai HIV pozit"vu cilv&ku att"st%s hronisks C hepat"ts. Cilv&kiem, kuri ilgu laiku ir HIV

pozit"vi, HCV progres& %tr%k.

Gandr"z 20% cilv&ku smagi aknu boj%jumi neatt"st%s.

Hroniska infekcija (6 m#ne&i–30+ gadi) Apm&ram 60% cilv&ku var att"st"ties fibroze un par%d"ties t%di simptomi k% nogurums un de-

presija.

Apm&ram 40% cilv&ku smagi aknu boj%jumi neatt"st%s. !aj% gad"jum% ne vienm&r vajadz"ga %rst&#ana.

20–30% HIV pozit"vo p&c 10–15 gadiem var att"st"ties kompens&ta ciroze un aknas var turpin%t funkcion&t pietiekami labi.

Katru gadu 1–5% cilv&ku ar kompens&to aknu cirozi att"st%s aknu v&zis. Ja ciroze p%riet dekompens&t% form%, t%d% gad"jum% aknu transplant%cija ir viens no risin%ju-

miem.

!rst'(anas variants: agra %rst&#anas uzs%k#ana +auj cer&t, ka t% b$s sekm"ga.

!rst'(anas variants: uzs%kt %rst&#anu pirms par%d"ju#ies nopietni aknu boj%jumi.

!rst'(anas variants: %rst&#ana t%d% stadij% ir maz%k efekt"va.

16

Jaut%jumi, kas attiecas uz da)%d%m cilv'ku grup%m

Jauni dubultinfic#&an"s gad!jumi starp HIV pozit!viem homoseksu"li orient#tiem v!rie&iem

Galvenais infic&#an%s iemesls – seksu%ls kontakts, lai gan pla#i p&t"jumi starp heteroseksu%liem par%da, ka HCV nemaz tik bie)i netiek nodots dzimumce+%.

„Taj# br%d%, kad man noteica diagnozi, es 6 ned"(as (oti slikti jutos – past#v%gs nogurums un s#pes da$#d#s viet#s. Mans #rsts to palaida gar#m, bet HIV kl%nik# uzreiz noteica diagnozi.”

„Tas bija t#, it k# man no jauna uzst#d%tu diagnozi – HIV infekcija. Tas maina priek!statu par risku seksa laik#.”

Cilv&ki nenov&rt& C hepat"ta draudus, jo vi'i v&l joproj%m uzskata HIV infekciju par nopietn%ku probl&mu.

Tas ir sare)*"ti ar" personiskaj% pl%n%, jo daudzi v"rie#i dz"vo, izv&loties sev k% partneri ar" HIV pozit"vu cilv&ku.

Cilv&ki grib aizsarg%t sevi un citus, bet vi'iem bie)i tr$kst inform%cijas. „... l%dz hepat%tam C man bija akt%va seksu#l# dz%ve, galvenok#rt ar citiem HIV pozit%vajiem. -aj#s

aprind#s HIV statusa atkl#!anas probl"ma ir atrisin#ta ar vienk#r!a fakta pal%dz%bu, ka katrs ir HIV pozit%vs. Ta*u t#p"c, ka es l%dz galam nesaprotu, k# es infic"jos ar HCV, es nevaru pasarg#t citus no t#l#kas infic"!anas. Rezult#t# mana seksu#l# dz%ve ir b'tiski pasliktin#jusies un es neredzu iesp"ju to uzlabot.”

Infic&#an%s ar HCV ir vair%k iesp&jama, ja dzimumkontakts ir traumatisks, piem&ram, fistinga vai rupja seksa laik%, vai ja tiek lietotas da)as rekre%cijas narkotikas. T%pat augsta riska pak%pe infic&-ties ar HCV ir grupveida seksa laik%.

Kl"niku speci%listi atz"m& sekojo#us riskus HCV izplat"#anai dzimumce+%: HIV infekcijas esam"ba, an%lais sekss bez izsarg%#an%s, kop"ga seksa rota+lietu izmanto#ana, rupj# sekss (ilgsto#s an%lais akts vai fistings), grupveida sekss, partneru skaits, rekreat"vo narkotiku lieto#ana, citu seksu%li transmis"vu infekciju esam"ba ("pa#i sifilisa).

17

HIV infekcija ir noteico#ais faktors HCV izplat"#anai dzimumce+%. Visdr"z%k tas saist"ts ar augsto HCV v"rusu slodzi cilv&ku ar dubultinfekciju asin"s un sperm%.

Citi p&t"jumi apliecina, ka risks infic&ties ar HCV cilv&kiem, kuri nodarbojas ar fistingu, ir se#as reizes liel%ks nek% tiem, kas ar to nenodarbojas.

"Ir (oti maz inform#cijas par HCV ieg'!anas dzimumce(# riska faktoriem un homoseksu#lu v%rie!u vid' ir (oti zems izpratnes l%menis par to. T#pat ir (oti zems zin#!anu l%menis par to, kas ir dro!s sekss HIV pozit%viem v%rie!iem. Daudzi p#rst#j nodarboties ar seksu, kam"r nav iz#rst"ju!ies no C hepat%ta.”

„Es uzreiz pazi+oju savam partnerim un diviem cilv"kiem, ar kuriem es biju tuvs un var"ju pak(aut riskam. Visi p#rbaud%j#s un neviens nebija infic"ts. Es pateicu ar% )imen"...

Es izl"mu neteikt saviem gad%juma seksu#lajiem partneriem – daudzi v%rie!i r%kojas p"c principa „nejaut#, nesaki” un t# nekad nav bijusi probl"ma. Stigmas d"( es neteicu ar% saviem draugiem. T# k# mani seksu#lie partneri nebija infic"ti, es sapratu, ka ar seksu bez aizsarg#!an#s nepietiek, lai infic"tos ar v%rusu.”

Ak$tas infekcijas (6 m&ne#u laik% p&c infic&#an%s) %trai atkl%#anai ir priek#roc"ba, ka ir liela iesp&ja iz%rst&t C hepat"tu, "pa#i t%dus genotipus k% 1. un 4., kas gr$ti pak+aujas %rst&#anai. Cilv&-kiem, kuri jau infic&ti ar HIV, HCV infekcija var progres&t daudz %tr%k.

„Se!us m"ne!us p"c #rst"!an#s man ir „notur%ga virusolo)isk# atbilde”. .rst"!an#s laik# es izjutu visus blakusefektus, tas tie!#m bija slikt#kais laiks man# dz%v", bet tas bija t# v"rts”.

Da)i cilv&ki atsak%s no agr"nas %rst&#anas, cerot, ka tuv%kajos 5–10 gados par%d"sies jauni, v&l efekt"v%ki, ar maz blakuspar%d"b%m prepar%ti.

„Izlemt #rst"ties bija (oti sare$)%ts process. Man ir teicamas attiec%bas ar HIV #rst"jo!o #rstu, bet es sajutu noteiktu spiedienu nekav"joties s#kt #rst"!anos no HCV speci#lista puses. Es konsult"jos ar% ar oftalmologu, jo kop! 1990. gada CMV d"( ar vienu aci esmu akls. Vi+a man teica, ka pa!reiz"j# HCV #rst"!ana var rad%t risku, ka ac%s par#d%sies miglaini plankumi. Rezult#t# es nol"mu atteikties no #rst"-!an#s. Es negrib"ju risk"t ar savu redzi. Es nedzeru, un tas n#k par labu man#m akn#m. P"c 20 gadiem man b's 70, un es ceru, ka HCV mani nenogalin#s. Es ceru, ka pa !o laiku #rst"!ana uzlabosies.”

Nepietiekama inform%cija par HCV homoseksu%+u sabiedr"b%, HIV pozit"vu v"rie#u vid$, sare)*" jaun%s diagnozes pie'em#anu un izpratni. !%d% situ%cij% cilv&kiem "pa#i svar"gs ir mor%lais atbalsts.

„Dz%ve ar C hepat%tu bija gr'ta. Kad es uzzin#ju par HIV, es nevienam par to nest#st%ju. Kad es uzzi-n#ju par HCV, tad past#st%ju par to p#r#k daudziem, par ko tagad no$"loju, jo esmu zaud"jis kontroli p#r to, kur! zina, bet kur! n".”

18

„Es no$"loju, ka neuztic"jos draugiem attiec%b# uz atbalstu, jo es zinu, ka !is smagais slogs uzg'l#s uz mana partnera pleciem, kur! apvienoja partnera un manis atbalst%t#ja lomas. Es zinu, ka neesmu vienk#r!s pacients. Es neesmu p#rliecin#ts, ka bez man uzticama cilv"ka atbalsta, es b'tu p#rcietis #rst"!anu.”

Viegl%k run%t par C hepat"tu, kad j$s j$taties stiprs vai p&c tam, kad %rst&#ana beigusies sekm"-gi. Tie#i t%pat k% ar HIV – vislab%kais atbalsts var izr%d"ties saskarsme ar cilv&kiem, kuri ir biju#i l"dz"-g% situ%cij%.

„-obr%d nav atbalsta grupu cilv"kiem ar koinfekciju. Es biju vien%gais HIV pozit%vais v%rietis grup#, ko organiz"ja „Hepatitis Trust”... ta*u tas bija (oti noder%gi. Es daudz ieguvu k# pal%dzot citiem cilv"kiem, t# ar% sa+emot atbalstu no vi+iem. Pie vi+iem str#d# ar% fantastiska pal%dz%bas telefona l%nija, kur ikvie-nam vai nu ir bijis, vai ir C hepat%ts un vi+! re#li saprot, ko noz%m" atbalsts.”

Dubultinfekcija narkotisko vielu lietot"ju vid# P&c statistikas datiem, Latvij% HIV/HCV dubultinfekciju konstat& ap 72% intravenozo narkotisko

vielu lietot%ju. J%atz"m&, ka HCV infekcijas norise #iem pacientiem visbie)%k ir hroniska, jo ak$ti saslim#anas gad"jumi ir reti.

,rst&#an%s iesp&jas un efektivit%te ir atkar"ga gan no pa#u pacientu sekm"gas sadarb"bas ar %rst&jo#o %rstu ilgtermi'%, gan pacienta imunit%tes r%d"t%jiem, blakusslim"b%m, uztura "patn"b%m un citiem faktoriem.

Tiek izveidota individu%la %rst&#anas sh&ma, balstoties uz r$p"gi veidot%m atzi'%m un vadl"ni-j%m, kas adapt&tas Latvijas apst%k+iem.

Visas neskaidr"bas un jaut%jumi %rst&#an%s sakar% tiek izlemti %rsta un pacienta kopsadarb"b%.

Dubultinfekcija, kas norit daudzu gadu garum" .oti bie)i cilv&kiem, kuri ir HIV pozit"vi (infic&ju#ies ar asins prepar%tiem vai injic&jot narkotikas),

ir C hepat"ts. Daudzi cilv&ki, atrodoties t%d% situ%cij%, „sadz"vo” ar #"m div%m infekcij%m daudzus gadus. K%ds akt"vists ir teicis:

„Pat tad, 80. gadu s#kum#, kad man noteica diagnozi, kad C hepat%tu v"l sauca „ne A, ne B hepa-t%ts”, tas nebija sal%dzin#ms ar HIV. Tagad viss main#s, taj# pa!# laik#, kad HIV tiek kontrol"ts, C hepa-t%ts ir k(uvis par galveno n#ves iemeslu cilv"kiem ar dubultinfekciju.”

Cits ir paskaidrojis: „Es prec%zi neatceros, kad es uzzin#ju par C hepat%tu, bet noteikti p#ris gadus p"c tam, kad uzzin#ju

diagnozi HIV infekcija. Tas bija apm"ram 1987. gada s#kum#. Neskatoties uz to, ka zi+a par HIV bija

19

man liels trieciens, otra diagnoze ir fiks"ta tikai k# ieraksts, kad man pazi+oja par HCV. Es pateicu tikai biju!ajiem narkom#niem, kuri, es zinu, ar% ir p#rbaud%ju!ies. Pat neskatoties uz to, ka mana )imene un draugi zin#ja par manu HIV statusu, es nedom#ju par HCV k# par lielu jaunumu.”

Ilgu laiku HIV bija galven% vesel"bas aizsardz"bas probl&ma, ne C hepat"ts. ARV terapija +auj cilv&kiem dz"vot pietiekami ilgi, l"dz tam br"dim, kad par%d%s nopietnas C he-

pat"ta izpausmes. Tagad jaut%jums, k% tikt gal% ar C hepat"tu, ir aktualiz&jies. Daudzi cilv&ki biju#i C hepat"ta „var%” ilgus gadus pirms par%d"j%s efekt"va %rst&#ana. Vien"gais, ko var&ja veikt – regul%ra pacienta nov&ro#ana un %rst&#ana p&c iesp&jas v&l%k. Da+&ji tas bija saist"ts ar prepar%tu blakusefektiem, bet da+&ji t%p&c, ka HIV pozit"viem cilv&kiem

%rst&#ana nebija pietieko#i efekt"va. T%pat daudzi nol&ma gaid"t, kam&r b$s pieejamas jaunas %r-st&#anas metodes un prepar%ti.

„Es ceru, ka p"c gada par#d%sies jauni, efekt%v#ki prepar#ti. Es ceru, ka manas aknas novilks !o laiku. Es nedom#ju s#kt #rst"!anos ar tiem prepar#tiem, kuri pa!laik ir pieejami, ta*u dar%!u to, ja par#d%-

sies ak'ta nepiecie!am%ba. Ta*u mani bied" tas, ka manas dz%ves kvalit#te krit%sies, un tas b's, maz#-kais, uz gadu.”

„R'p%gs monitorings ir galvenais aspekts, lai b'tu iesp"ja nesteigties ar #rst"!anu, %pa!i ja aknu fer-menti ir stabili un sken"!ana par#da nenoz%m%gu fibrozi.”

Seksu"lo partneru infic#&ana ar HCV heteroseksu"laj"s attiec!b"s

„Daudzus gadus es esmu teicis, ka iesp"ja infic"ties ar HCV dzimumce(# heteroseksu#liem p#riem, kur vienam no partneriem ir C hepat%ts, ir (oti maza, un vi+i nelieto prezervat%vus.”

„Kop! uzzin#j#m par HIV, m"s s#k#m praktiz"t dro!u seksu – lietot prezervat%vus – pamat# reinfic"-!an#s iesp"jas d"(, +emot v"r# to, ka m"s #rst"jamies ar da$#d#m ARV kombin#cij#m. Bet, k# es jau teicu agr#k, 3 gadus mums bija sekss bez aizsarg#!an#s un vi+! nav HCV pozit%vs...”

„Pavisam nesen, p"c tam, kad mana v%rusu slodze vair#ku gadu laik# k(uva nenosak#ma, es un mans partneris p#rst#j#m lietot prezervat%vu, lai gan da$reiz m"s uztraucamies par potenci#lo risku infic"ties ar HIV un HCV.”

Uzskati par to, kad uzs%kt %rst&#anu at#(iras cilv&kiem, kuriem ilgu laiku jau konstat&ts C hepa-t"ts vai HIV un C hepat"ts.

,rst&t C hepat"tu ir sare)*"ti ar" t%p&c, ka blakusefektu d&+ j$s varat justies ne visai labi, j$s no-moka, piem&ram, nogurums. Tas var trauc&t darbam un kopum% pazemin%t dz"ves kvalit%ti.

20

C hepat"ta %rst&#ana var ietekm&t smadze'u darb"bu un izsaukt depresiju. Da)i cilv&ki, lai c"n"-tos ar depresiju, lieto alkoholu, kas pats par sevi var izsaukt depresiju un rad"t trauc&jumus akn%m. Atteik#an%s no alkohola C hepat"ta %rst&#anas laik% ir laba ideja, jo b$tiski palielin%s sekm"gas iz%r-st&#an%s iesp&ja.

„Es zinu cilv"kus, kuriem C hepat%ta #rst"!ana ir pal%dz"jusi, bet es pats !obr%d neesmu gatavs iziet tam cauri. Fakts, ka dr%zum# par#d%sies jaunas #rst"!anas metodes, veicin#ja l"mumu p#rbaud%t ma-nas aknas katrus 1–2 gadus un gaid%t lab#kus #rst"!an#s variantus.”

Svar"gi iepriek# iepl%not %rst&#anos un jums vajadz&s atbalstu. Daudzi cilv&ki var&s sekm"gi tikt gal% ar %rst&#anos, kad t% vi'iem b$s vajadz"ga.

,rst&#ana ne vienm&r ir pieejama, "pa#i tiem, kas ir atkar"gi no alkohola un lieto hero"nu (skat. noda+u par HCV un narkotiku lieto#ana).

Komandas darbs ir (oti svar%gs, lai biju!ie un eso!ie injic"jamo narkotiku lietot#ji apzin#tos un g'tu pieeju #rst"!anai.

„Iesp"ja padal%ties ar cilv"kiem, kuriem ir t#da pat probl"ma pal%dz"ja man pie+emt apzin#tu l"mu-mu, uzzin#t, kur var ieg't inform#ciju. Vi+i man pal%dz"ja saprast daudzas lietas, kuras man l%dz !im bija nesaprotamas – man t#s izklaus%j#s k# k#ds speci#ls $argons...

Sev l%dz%go – cilv"ku ar koinfekciju – atbalstam ir milz%ga noz%me.”

Test'(ana un monitorings (nov'ro(ana)

HCV diagnostikas testi Visiem HIV pozit"viem cilv&kiem ieteicams p%rbaud"ties uz HCV kl%tb$tni organism%. Lai gan j$s

jau esat veiku#i test&#anu uz HIV un HCV, inform%cija par to, k% tiek diagnostic&ts C hepat"ts ir sva-r"ga un noder"ga.

Test&#ana uz HCV norisin%s divos posmos. Pirmais tests parasti par%da, vai ir antivielas uz HCV. Ja rezult%ts ir pozit"vs, tas noz"m&, ka j$s pag%tn& esat bijis infic&jies ar HCV un, iesp&jams, v&l jo-proj%m esat infic&ts. Cilv&kiem, kuri ir spont%ni bez %rst&#anas att"r"ju#ies no HCV, antivielas sagla-b%jas daudzus gadus. J%atceras, ka tests uz antiviel%m var b$t negat"vs pat cilv&kiem ar hronisku C hepat"tu!

Tas var notikt gad"jumos, ja: CD4 #$nu l"menis ir +oti zems (zem%ks par 200), t%p&c im$nsist&ma nesp&j ra)ot antivielas, jums ir ak$ta (agr"na) HCV infekcija, antivielas izveidojas 6–2 ned&+u laik% p&c infic&#an%s.

21

V"rusu slodzes tests (HCV RNS) var apstiprin%t vai noliegt infekcijas kl%tb$tni. HCV v"rusu slo-dzes tests nosaka v"rusa *en&tisko materi%lu. Tests ir analogs HIV v"rusu slodzes testam. Ja jums ir nosak%ma v"rusu slodze, tas noz"m&, ka #obr"d j$s esat infic&ts ar HCV. Ja v"rusu slodze nav nosak%-ma, tests j%atk%rto p&c 6 m&ne#iem. Ja divi, viens otram sekojo#i, testi uzr%da nenosak%mu v"rusu slodzi, visticam%k, ka jums patlaban nav C hepat"ta.

Regul"ras asins anal!zes P&c tam, kad diagnoze ir apstiprin%jusies, kl"nik% veic jums asins izmekl&jumus: HCV genotipa

noteik#ana, tests uz A un B v"rusu hepat"tiem, visp%r&j% asins anal"ze un asins rec&#anas p%rbaude, aknu fermentu p%rbaude (ALAT, ASAT, album"ns un GGT), vairogdziedzera funkciju p%rbaude, se-ruma dzelzs, aknu autoantivielu p%rbaude un aknu ultrasonogr%fija. Izmekl&jumus noz"m& j$su %rst&jo#ais %rsts. Inform%cija par #iem testiem mekl&jama t%l%k tekst%.

V!rusu slodze (HCV RNS tests) C hepat"ta v"russ vairojas daudz %tr%k un liel%k% skait% nek% HIV (triljoni jaunu HCV kopiju, sal"-

dzin%jum% ar miljoniem HIV katru dienu). C hepat"ta v"rusu slodze vienm&r ir augsta – reiz&m l"dz pat desmitiem miljonu.

Cilv&kiem ar HIV, C hepat"ta v"rusu slodze parasti ir liel%ka nek% cilv&kiem ar HCV monoinfekci-ju. At#(ir"b% no HIV infekcijas, HCV v"rusu slodzi neietekm& slim"bas progres&#ana. T%pat, at#(ir"b% no HIV infekcijas, HCV v"rusu slodzes anal"zes rezult%ti netiek izmantoti, lai pie'emtu l&mumu par %rst&#anas uzs%k#anu. Tas var likties d"vaini, "pa#i, ja j$s vad"j%ties p&c v"rusu slodzes testa rezult%-tiem, pie'emot l&mumu uzs%kt ARV terapiju HIV infekcijas %rst&#anai. Tiem cilv&kiem, kuri uzs%k C hepat"ta %rst&#anu pie nelielas v"rusu slodzes (maz%k nek% 400, 000/IU), t% ir efekt"v%ka. Ta-u liel%kaj% da+% gad"jumu v"rusu slodze ir daudz augst%ka v&l pirms %rst&#anas.

1. tabula: HCV testi un to rezult#tu noz%me

Diagnoze Testa uz antiviel%m rezult%ts

HCV RNS (v&rusu slodzes tests)

Alaninaminotrasfer%ze (ALAT: aknu ferments)

Iz%rst&ta HCV infekcija pag%tn& Pozit"vs

P&c divu testu, kas veikti vismaz ar 6 m&ne#u interv%lu, rezult%tiem – nenosak%ma

Var b$t normas robe)%s, main"ties vai strauji paaugstin%ties

Ak$ta HCV infekcija

Negat"vs, 6–12 ned&+u laik% k+$s pozit"vs

Nosak%ma 1–2 ned&+as, parasti +oti augsta

7–10 reizes var p%rsniegt norm%lo l"meni

Hronisks C hepat"ts Pozit"vs Nosak%ma Normas robe)%s, var main"-

ties vai paaugstin%ties

V!rusu slodzes tests Eksist& divu veidu v"rusu slodzes testi. 1) kvalitat"va anal"ze, kuru veic, lai diagnostic&tu HCV un izv&rt&tu %rst&#anas rezult%tus, jo #is

tests ir jut"gs, ar to var noteikt +oti zemu v"rusu RNS l"meni. Ar visjut"g%k% testa pal"dz"bu var noteikt v"rusa kl%tb$tni pie zemas v"rusu slodzes l"dz 5 IU/ml

(Starptautisk%s vien"bas mililitr% asi'u). Testa rezult%ti ir – nosak%ms vai nenosak%ms v"russ asin"s. 2) kvantit%tes tests nosaka HCV skaitu vien% mililitr% asi'u, kas tiek m&r"ts starptautiskaj%s

vien"b%s. Kvantit%tes tests tiek izmantots, lai noteiktu v"rusu slodzi pirms %rst&#anas uzs%k#anas, k% ar"

%rst&#anas procesa izv&rt&#anai.

HCV genotipi Eksist& vismaz 6 at#(ir"gi C hepat"ta v"rusu #tammi, kurus sauc par genotipiem. Tie ir numur&ti

no 1 l"dz 6, to atkl%#anas k%rt"b%. Katram genotipam ir vari%cijas, kuras sauc par subtipiem. Subtipus apz"m& ar mazajiem bur-

tiem (a, b, c utt.). Viens genotips nevar transform&ties par citu, bet cilv&ks var infic&ties ar vair%k nek% vienu genotipu vienlaic"gi vai infic&ties ar genotipu, kur# at#(iras no t%, kur# jums jau ir. T%-pat var infic&ties atk%rtoti ar v"rusa genotipu, kur# jums bijis, bet izzudis, pateicoties %rst&#anai.

Lai var&tu pareizi pl%not %rst&#anu, svar"gi zin%t, kur# v"rusa genotips jums ir. 2. tabula: HCV domin"jo!ie genotipi pasaul"

Aknu fermentu testi Aknu fermenti ir olbaltumvielas, kuras veic "pa#as funkcijas.

Re*ions Domin'jo(ais HCV genotips Eiropa (ar" Latvija), Zieme+amerika, Jap%na Genotips 1a vai 1b (reti sastopami genotipi 2. un 3.) Austrum%zija Genotips 3. 0*ipte, Tuvie Austrumi, Centr%l% ,frika Genotips 4. Dienvid%frika Genotips 5. ,zija Genotips 6.

22

23

Aknu fermentu l"me'a palielin%#anos var ietekm&t vair%ki faktori, piem&ram, medikamentu, vitam"nu, dabas %rstniec"bas l"dzek+u blakusefekti, toks"nu iedarb"ba, p%rm&r"ga alkohola lieto#a-na, jaunas vai jau eso#as aknu infekcijas un detoksik%cija no narkotisk%m viel%m vai alkohola.

Daudzi ARV prepar%ti izsauc aknu fermentu l"me'a palielin%#anos, ta-u parasti ne augstos skait+os. Da)os gad"jumos j%p%rtrauc #o prepar%tu lieto#ana, vai tie j%nomaina pret citiem.

Ja j$s lietojat ARV prepar%tus vai k%dus citus medikamentus, kuri uzs$cas akn%s, tad jums ne-piecie#ams regul%ri p%rbaud"t aknu fermentu l"meni. Sevi#(i svar"gi to dar"t, ja ir C hepat"ts. Aknu fermentu l"me'a noteik#anas testu bie)i sauc par aknu funkciju testu, lai gan #in" gad"jum% aknu funkcijas re%li netiek m&r"tas. Testa rezult%ti ir j%apskata kopsakar"b% ar citu inform%ciju.

Alaninaminotransfer%ze (ALAT) un aspartataminotrasfer%ze (ASAT) – svar"gi aknu fermenti.

ALAT ra)o aknas. !is ferments ir svar"gs s%+u un aminosk%bju produc&#anai (tos izmanto olbal-tumvielu ra)o#anai). Paaugstin%ts ALAT l"menis parasti kalpo par sign%lu tam, ka akn%s ir iekaisums. Ta-u ALAT nav noteico#ais r%d"t%js C hepat"ta progresam vai aknu boj%juma lielumam. Cilv&kiem ar C hepat"tu aknu fermentu l"menis past%v"gi main%s.

Aptuveni tre#ajai da+ai pacientu ar C hepat"tu ir norm%li ALAT r%d"t%ji, lai gan da)iem taj% pa#% laik% jau ir nopietni aknu boj%jumi. Norm%ls aknu fermentu l&menis, pat ilg% laika posm%, ne-b+t nenoz&m', ka jums nav aknu boj%juma!

ALAT ir periodiski j%p%rbauda, jo paaugstin%ts t% l"menis, var liecin%t par C hepat"ta progresu. ASAT ir aknu ferments, kas iesaist"ts aminosk%bju ra)o#anas proces%. Tas veidojas sird", zarn%s

un musku+os un nav jut"gs aknu boj%jumu r%d"t%js. !o r%d"t%ju kontekst% ar citiem testiem izman-to, lai konstat&tu izmai'as akn%s.

Citi aknu fermenti ir: s%rmain% fosfot%ze, gammaglutamiltransfer%ze (GGT), bilirub"ns, album"ns un protromb"ns.

Cilv&kiem ar HCV infekciju vai HIV/ HCV nepiecie#ams regul%ri p%rbaud"t aknu fermentus: s%r-maino fosfat%zi, GGT, bilirub"nu, album"nu un protromb"nu.

S%rmain% fosfat%ze – ferments, kas atrodas visos organisma audos, ieskaitot akn%s. S%rmain%s fosfat%zes l"me'a paaugstin%#an%s liecina par audu boj%jumiem. Da)i ARV prepar%ti, ieskaitot pro-te%zes inhibitorus Reyataz un Crixivan (piez"me: Latvij% #o medikamentu ar 2010. gadu vairs neiz-manto), var izrais"t s%rmain%s fosfat%zes l"me'a paaugstin%#anos asin"s, un t% ir z"me, ka aknu sa-slim#anas rezult%t% blo(&ti )ultsce+i.

24

Gammaglutamiltrasfer%ze (GGT) – ferments, kas iesaist"ts )ultsce+os notieko#ajos vielmai'as procesos. Jebkuras aknu slim"bas, alkoholisms, daudzi medikamenti var paaugstin%t GGT l"meni asin"s.

Bilirub&ns – sarkano asins(ermen"#u sabruk#anas procesa p%rpalikumi. Aknas piedal%s bilirub"-na veido#anas proces%. Kad aknas ir boj%tas, t%s nevar ra)ot bilirub"nu, un attiec"gi paaugstin%s kop"g% bilirub"na l"menis un kl"niskie sign%li: dzelte, tum#s ur"ns un b%las f&ces. T%pat da)i ARV prepar%ti, k% Reat%ze un Kriksiv%ns var palielin%t bilirub"na l"meni asin"s.

Album&ns veidojas akn%s. Tas virza pa asinsriti z%+u vielas, hormonus un sabruk#anas produk-tus, k% ar" uztur organism% #(idruma l"meni. Zems album"na l"menis ir smagas aknu slim"bas paz"-me.

Protromb&na laiks (PL): tests, kas nosaka asins rec&#anai nepiecie#amo laiku. Ja aknas ir boj%-tas, #is laiks palielin%s – t% sauktais „prolong&tais laika interv%ls”.

Tabul% uzr%d&t%s normu robe)as tiek izmantotas (aj% bro(+r%. Da)%das laboratorijas var

noteikt at(,ir&gas normu robe)as (references interv%ls), un tas ir j%-em v'r%, sa-emot izmekl'(anas rezult%tus.

25

3. tabula: person%go izmekl"jumu rezult#tu re)istr"!anas tabula

Datums un rezult%ti Normas (S – sieviet'm; V – v&rie(iem) (LIC laboratorijas referentie interv%li)

CD4 skaits

Tiek m&r"ts #$nas/mm1. Robe)as no 700 l"dz 1100. Jo vair%k, jo lab%k. Ja aug-st%ks nek% 200, samazin%s ak$tu infekci-ju risks

HIV v&rusu slodze

Tiek m&r"ta kopij%s/ml. Robe)as no nenosak%mas (zem detekcijas l"me'a) l"dz 40

HCV v&rusu slodze (kvantitat&va, jaun%k% metode)

Tiek m&r"tas vien"bas/ml. Robe)as nenosak%mas l"dz 15

ALAT S 0–31 units/L, V 0–41 units/L

ASAT S 0–32 units/L, V 0–38 units/L

S%rmain% fosfat%ze S 35–104 units/L,

V 40–129 units/L

GGT S 5–39 U/L, V 10–66 U/L

Bilirub&ns (tie(ais) 0–3,4 2mol/L

Bilirub&ns (kop'jais) 0–17,1 2mol/L

Album&ns 34,0–48,0 g/L

PL 14–21 sekunde

26

Aknu v#$a diagnostika cirozes pacientiem Cilv&kam, kuram ir aknu ciroze, liela iesp&ja k+$t par aknu v&)a pacientu. Regul%rs skr"nings

(izmekl&#ana) +aus atkl%t v&zi (+aundab"gu audz&ju) agr"n% stadij%. Parasti noz"m& ultrasonogr%fisko izmekl&#anu un/vai kompj$tertomogr%fiju un asins bio("mis-

ko anal"zi, kur tiek noteikts alfa – fetoprote"ns (olbaltumviela, ko izstr%d% aknu embrion%lie audi). Izmekl&jumus rekomend& veikt katrus se#us m&ne#us.

Aknu biopsija

Aknu biopsija – tehniska manipul%cija, kuras laik% pacientam pa'em nelielu aknu audu parau-gu, ko izp&ta zem mikroskopa.

Min&t% izmekl&#ana +auj noteikt aknu slim"bas stadiju (sar&to#an%s skaitu) un pak%pi (boj%jumu l"meni).

Proced$ras "ss apraksts – adatas ievad"#ana starp rib%m akn%s un sekojo#a neliela aknu audu gabali'a pa'em#ana. S%p"ga, un retos gad"jumos (1–3%) proced$ras laik% vai p&c t%s var b$t se-kas: citu org%nu p%rdur#ana, asi'o#ana, past%v ar" minim%ls n%ves gad"jumu risks (no 0,1% l"dz 0,01%).

Var gad"ties nepareizi pa'emti paraugi vai izmekl&#anas k+$das. Rezult%ts var b$t nepareizs t%d% gad"jum%, ja audu parauga ir maz vai tas pa'emts no aknu sektora, kas maz%k% m&r% boj%ts nek% p%r&j% aknu da+a. Svar"gi, lai audu paraugu izmekl&tu %rsts – speci%lists (patologs). Neskato-ties uz min&tajiem faktoriem, proced$ra tiek uzskat"ta par „zelta standartu”.

Daudzi cilv&ki ar HCV izvair%s no biopsijas. Ta-u %rsti uzskata, ka tiek pied%v%ts lab%kais veids, k% noteikt aknu boj%jumu l"meni.

Da)i speci%listi uzskata, ka ja pacientam ir lielas cer"bas uz veiksm"gu %rst&#anos (genotipi 2. vai 3. un zema HCV v"rusu slodze) , nav nepiecie#am"bas veikt biopsiju pirms %rst&#an%s.

Biopsija svar"ga pacientiem, kuriem ir gr$ti %rst&jams hepat"ts (genotipi 1. un 4.). „Viens no liel#kajiem !&"r!(iem C hepat%ta #rst"!anai ir biopsija. Tagad s#ku aizdom#ties par #rst"-

!anu, jo manu acu priek!# daudzi cilv"ki ir miru!i no hepat%ta, bet es ar to dz%voju jau daudzus gadus. Mana v%rusu slodze ir norm#la, aknu fermenti ar% ir normas robe$#s, ta*u m"s zin#m, ka re#lo situ-

#ciju var uzzin#t tikai ar biopsijas pal%dz%bu. God%gi sakot, es b'tu gatavs uzs#kt #rst"!anos kaut r%t, bet es negribu, lai #rsts iedur adatu man#s

akn#s.” Biopsiju dr"kst veikt tikai pieredz&jis, sertific&ts %rsts, kur# daudzas reizes to veiksm"gi dar"jis.

Latvij% biopsiju veic vair%k%s kl"nik%s augsti kvalific&ti profesion%+i.

27

Lai izvair"tos no citu org%nu p%rdur#anas, k% ar", lai parauga 'em#anai piev&rstu uzman"bu boj%tajiem aknu sektoriem, adatas ievad"#ana j%kontrol& ar ultraska'as skeneri. Ja j$s uztrauc s%-pes, tad jau laikus apspriediet ar %rstu s%pju samazin%#anas variantus. Parun%jiet ar cilv&kiem, ku-riem veikta #" proced$ru.

T%l%k j$s atrad"siet inform%ciju par m$sdien"giem izmekl&#anas variantiem, kuri ir alternat"vi biopsijai un nav invaz"vi.

Biopsijas rezult"tu izv#rt#&ana Aknu iekaisuma un fibrozes noteik#anai eksist& da)%das sist&mas. T%s visas s%kas ar nulli un

nosl&dzas ar maksim%lo skaitli. Jo liel%ks cipars, jo liel%ks iekaisums vai fibroze. Latvij% %rsti-speci%listi izmanto p&c Knodell veidoto aknu audu iekaisumu r%d"t%ju izv&rt&jumu.

4. tabula: Hroniska hepat%ta histolo)isk#s atrades izv"rt"jums (p"c Knodell)

Periport%la un tiltveida nekroze

Balles

Intralobul%ra de-*ener%cija un

fok%la nekroze

Balles

Iekaisums port%lajos laukos

Balles

Fibroze

Balles

Nav 0 Nav 0 Nav 0 Nav 0

Minim%la 1 Viegla (skar <1/3 daivi'u vai mezglu)

1 Viegls (atsevi#(as iekaisuma #$nas <1/3 port%lo lauku)

1 Papla#in%ti, fibroz&ti port%lie lauki 1

M&reni izteikta (<50% port%lo lauku perimetra)

3 M&rena (skar 1/3–2/3 daivi'u vai mezglu)

3

M&rens (vid&ji bl"vs iekaisuma #$nu infiltr%ts 1/3–2/3 port%lo lauku)

3 Portoport%la vai portocentr%la tilt-veida fibroze

3

Izteikta (>50% port%lo lauku perimetra)

4

Izteikta (skar >2/3 daivi'u vai mezglu)

4

Izteikts (bl"vs iekaisuma #$nu infiltr%ts >2/3 port%lo lauku)

4 Ciroze 4

M&rena periport%la un tiltveida

5

Izteikta periport%la un tiltveida

6

Multilobul%ra 10

28

K"dos gad!jumos biopsija ir svar!ga? Biopsijas rezult%ti var pal"dz&t pie'emt l&mumu attiec"b% uz %rst&#an%s nepiecie#am"bu. Neska-

toties uz diskomfortu un sare)*"jumu iesp&jam"bu, tas ir svar"gs aknu boj%juma izv&rt&#anas veids hronisku slim"bu gad"jumos.

HIV pozit"viem cilv&kiem, kuri nav %rst&ju#ies, biopsiju rekomend& veikt katrus 2–3 gadus. ,rst&#anas rekomend%cijas iesaka izv&rt&t visus riskus un priek#roc"bas katram pacientam indi-

vidu%li. K%ds %rsts ir teicis: „cilv&kiem, kuri negrib veikt biopsiju, es saku, ka tas ir svar"gi, pie'emot

l&mumu par %rst&#anas nepiecie#am"bu, un to, ko vi'iem vajadz&s dar"t n%kotn&. Piem&ram, ja 12 m&ne#u laik% %rst&#anas rezult%t% nav pan%kti uzlabojumi, tad ir j%pie'em l&mums, vai nu at-celt visus prepar%tus uzreiz vai turpin%t uzturo#u %rst&#anu.”

Alternat!va biopsijai: aknu saslim&anu neinvaz!vie bior"d!t"ji

M$sdienu p&t"jumi cen#as noskaidrot, k%dus laboratorijas testu rezult%tus var&tu izmantot biopsijas viet%. Tas var&tu n%kotn& pa#os pamatos izmain"t pacientu attieksmi pret C hepat"ta %r-st&#anu.

P&t"jumi apstiprina, ka #o laboratorijas testu rezult%ti noder, lai noteiktu nopietnus aknu boj%-jumus, bet cik liel% m&r% tie var aizst%t aknu biopsiju?

Aknu elast!bas p"rbaude (fibrosken#&ana)

Fibrosken&#ana – t% ir neinvaz"va metode, kura jau tagad dod daudzsolo#us rezult%tus. T% ir sken&#ana, kura nosaka aknu elast"bu, izmantojot ultraska'as skeneri, kur# rada vi+'us un

izm&ra to %trumu. Vi+'u %trumu izmanto, lai noteiktu aknu elast"bu. Jo bl"v%ki audi, jo %tr%k vi+'i izies tiem cauri. Neskatoties uz to, ka min&tais sken&#anas veids nav p%r%k jut"gs, lai noteiktu v%jus vai vid&jus

aknu boj%jumus, tas ir +oti jut"gs, lai noteiktu nopietnus boj%jumus. Rezult%tus m&ra kilopask%los. Jo augst%ks cipars, jo bl"v%kas un vair%k boj%tas aknas. Fibrosken&#ana ir nes%p"ga.

Latvij% #%di izmekl&jumi pagaid%m ir izp&tes l"men". „Es atteicos veikt biopsiju un daudzus gadus str%d"jos ar medi&iem, bet pag#ju!aj# m"nes% man bija

fibrosken"!ana. Tas ir tests, kur! nosaka aknu elast%bu un par#da aknu boj#jumu pak#pi. Tas bija vien-k#r!i un nes#p%gi.

Konsultants teica, ka man nepiecie!ama !% p#rbaude reizi se!os m"ne!os. Manas asins anal%zes ilg#ku laika posmu nebija sevi!&i labas, ta*u sken"!ana uzr#d%ja (oti cer%gus rezult#tus.”

29

Asins anal!$u rezult"ti – aknu slim!bas pak"pes neinvaz!vie bior"d!t"ji Aknu boj%jumu pak%pes noteik#anai var izmantot da)%das testu kombin%cijas. !ie testi liel%

m&r% ir der"gi cirozes diagnostic&#anai. Tie ne sevi#(i labi der vieglu vai vid&ju boj%jumu noteik#a-nai. Da)os testos bez asins anal")u rezult%tiem j%'em v&r% ar" vecums un dzimums. Testi, kas uzr%-da cer"bas rosino#us rezult%tus, cilv&kiem ar dubultinfekciju, kuri lieto ARV prepar%tus, ietver:

SHASTA Index, FIBROTEST, Hepascore, Fibro Meter.

Latvij% speci%listi pagaid%m ir izp&tes proces% par #o testu lietder"bas koeficientu.

C hepat&ta %rst'(ana Viena no pieej%m, k% c"n"ties ar C hepat"tu – noteikt savas priorit%tes! Atbr"voties no v"rusa –

svar"gs m&r(is daudziem cilv&kiem, ta-u ne visiem. Da)os gad"jumos %rst&#ana, visticam%k, uzla-bos j$su aknu st%vokli, bet neatbr"vos no v"rusa. Citos gad"jumos dotaj% laika br"d" %rst&#ana nav nepiecie#ama.

Da)i viegli izlemj par labu %rst&#anai, citi – n&. Eksist& vesela rinda faktoru, kuri j%'em v&r%. !" noda+a b$s velt"ta standarta %rst&#anai, kas ietver pegil&to interferonu un ribavir"nu. Noda+% „Dz"ve ar dubultinfekciju” tiks apskat"ti ar j$su dz"vesveidu saist"ti faktori, kuri var pal"-

dz&t j$su vesel"bas atg$#an% un stiprin%#an%.

Kam nepiecie&ams "rst#ties no C hepat!ta? ,rst&#anas rekomend%cijas b$t"b% nor%da – kad, ko un k% %rst&t. Visiem HIV pozit"vajiem pa-

cientiem iesaka uzs%kt HCV %rst&#anu, ja „%rst&#anas priek#roc"bas p%rsniedz riskus”. Da)reiz cilv&kus ar dubultinfekciju iesaka %rst&t agr%k nek% HIV negat"vus pacientus.

HCV %rst&#ana ir efekt"v%ka ak$tas infekcijas period%, un to bie)i iesaka HIV pozit"viem v"rie#iem, kas ieguvu#i HCV dzimumce+%. Pacientiem ar mier"gu saslim#anas norisi nav vajadz"ga steidzama %rst&#ana. ,rst&#anu vajag rekomend&t pacientiem vid&j% saslim#anas stadij%, t.i., ar noz"m"giem aknu boj%jumiem, jo vi'iem past%v cirozes att"st"bas risks. Var pied%v%t %rst&#anu pacientiem ar kompens&tu cirozi, ta-u t%, visticam%k neb$s efekt"-va, bet blakusefekti b$s nopietni. Dotaj% situ%cij% nepiecie#ama uzman"ga nov&ro#ana.

30

Pacientus ar dekompens&tu cirozi nevar %rst&t. T%d% situ%cij% rekomend& veikt aknu transplant%ciju.

„Es esmu dzird"jis par to ,kas notiek )imen"s #rst"!an#s laik# no C hepat%ta. Cilv"ki iekr%t depresij#, v%rs vai sieva var pateikt: Es tevi neieredzu... . ...jo cilv"ki, kas lieto interferonu ir neizturami... Tas nav t# v"rts! Nav nek#das garantijas, ka tu iz#rst"sies vai jut%sies lab#k, bet tava dz%ve b's izpost%ta!”

K" "rst# HCV?

C hepat"tu %rst& ar divu prepar%tu kombin%ciju: ar pegil&to interferonu (PegIFN) un ribavir"nu (RBV).

Interferons – m%ksl"gi rad"ts analogs ("miskai vielai, kuru izstr%d% cilv&ka organisms un kas str%-d% pret HCV divos virzienos. No vienas puses – c"n%s ar pa#u v"rusu, bet no otras – stimul& im$nsis-t&mu c"'ai ar v"rusu. Pegil&tais – tas noz"m&, ka interferonam tiek pielipin%ta neliela molekula, kas pal"dz tam ilg%k saglab%ties cilv&ka organism%, t%d% veid% paaugstinot prepar%ta efektivit%ti. Tas noz"m&, ka jums ir nepiecie#ama viena injekcija ned&+%.

Ir divi peginterferona veidi: alpha-2a (Roche ra)ojums, nosaukums tirdzniec"b% – Pegasis). Pegasis – tas ir #(idrums vien% flakon%, kas j%glab% ledusskap". Visiem tiek noz"m&ta vien%da prepar%ta deva, neat-kar"gi no pacienta svara. alpha-2b (Shering Plough ra)ojums, tirdzniec"b% nosaukumi – Pegintron vai Viraferon Peg). Pegintronu ra)o pulvera veid%, kuru j%sajauc ar att"r"tu $deni, kas ir atsevi#(% flako-n%. Deva ir atkar"ga no pacienta svara.

Abi prepar%ti tika izm&*in%ti neatkar"gi viens no otra pacientiem ar da)%d%m saslim#anas stadi-j%m. Tie nav tiku#i tie#% veid% sal"dzin%ti. T%p&c ir gr$ti pateikt vai viens prepar%ts konkr&taj% situ-%cij% var b$t lab%ks nek% otrs.

Ribavir"ns – tas ir nukleoz"dais analogs (k% daudzi ARV prepar%ti), bet tas nav efekt"vs pret HIV. Ribavir"ns nav efekt"vs pret HCV, t%p&c tas j%lieto vien"gi kombin%cij% ar pegil&to interferonu. Ribavir"nu noz"m& tablet&s un kapsul%s divas reizes dien%. Deva ir atkar"ga no pacienta svara

un v"rusa genotipa. Tirdzniec"b% ribavir"ns atrodams k% Copegus, Rebetrols un Ribasfers.

Cik ilgs ir C hepat!ta "rst#&anas kurss? HIV pozit"viem pacientiem, neatkar"gi no v"rusa genotipa, ieteicamais %rst&#an%s ilgums ir viens

gads, ta-u speci%listi aizvien vair%k sliecas uz to, ka %rst&#anas ilgumu nosaka individu%la pieeja pacietam. Da)i speci%listi pacientus ar dubultinfekciju un 2. un 3. genotipu %rst& "s%ku laiku, ja tiek nov&rota agr"na pozit"va reakcija uz %rst&#anu.

31

,rst& ar" 1. un 4. genotipu ilg%k nek% vienu gadu. Cilv&kiem ar dubultinfekciju, "pa#i ar 1. Geno-tipu, var b$t nepiecie#ams ilg%ks %rst&#an% laiks.

C hepat!ta "rst#&anas m#r*i un iz"rst#&an"s no C hepat!ta

Galvenais m&r(is – atbr"voties no v"rusa un iz%rst&t pacientu no C hepat"ta. Virusolo*isk% atbilde ir notur"ga, ja v"rusu nevar atrast asin"s se#us m&ne#us p&c %rst&#an%s bei-

g%m. Daudziem cilv&kiem nekonstat& HCV, ta-u HIV pozit"viem situ%cija nedaudz at#(iras.

Aknu funkciju uzlabo&an"s Otrais m&r(is – uzlabot aknu st%vokli, samazinot iekaisumu. Tas notiek ap 50% gad"jumu , pat ja

cilv&kam nav bijusi notur"ga virusolo*isk% reakcija. Atsevi#(os gad"jumos aknu st%voklis p&c %rst&#anas var pasliktin%ties, jo "pa#i tiem, kuri nav

atbr"voju#ies no v"rusa. Pagaid%m nevar izskaidrot #" fenomena iemeslus.

Uzturo&" terapija Pilna vai samazin%ta peginterferona deva var tikt izmantota uzturo#ai terapijai aknu boj%jumu

samazin%#anai l"dz br"dim, kad tiks izgudrotas jaunas z%les. Tas parasti tiek izmantots cilv&kiem, kuriem nepal"dz %rst&#ana, pie recid"va p&c %rst&#anas vai cirozes gad"jum%.

P&t"jumi starp HIV negat"viem pacientiem apstiprina, ka %rst&#ana var samazin%t cirozes un aknu v&)a risku cilv&kiem, kuriem nav notur"gas virusolo*isk%s reakcijas.

HIV pozit"vajiem k% papildus priek#roc"ba HCV %rst&#anai ir tas, ka samazin%s akn%m b"stamo ARV prepar%tu blakusefektu risks.

+rst#&anas rezult"ta prognoz#&ana

Da+a cilv&ku uzskata, ka nevar %rst&t HCV, jo vi'iem zems CD4 #$nu skaits. Ta-u ir svar"gi saprast, ka labi justies, v&l nenoz"m& veiksm"gu HCV %rst&#anu.

Da)i faktori, kas +auj prognoz&t iesp&jamo HCV %rst&#anas rezult%tu: v"rusa genotips (2. un 3. lab%k padodas %rst&#anai nek% 1. un 4.), v"rusu slodze (%rst&#ana ir efekt"v%ka, ja t% ir uzs%kta pie VS zem%kas par 400000 IU/ml), rase (%rst&#ana ir maz%k efekt"va afroamerik%'u rases p%rst%vjiem; m$sdienu p&t"jumi m&*i-na noskaidrot #o jaut%jumu), aknu boj%jumu pak%pe un steatoze (cilv&kiem ar cirozi un steatozi %rst&#ana ir maz%k efekt"va),

32

HIV statuss (%rst&#ana ir maz%k efekt"va HIV pozit"viem, nek% HIV negat"viem), l"dzest"ba %rst&#anai, ieskaitot nepiecie#am%s medikamentu devas iev&ro#anu kaut vai par 80%, (erme'a masa (%rst&#ana ir maz%k efekt"va cilv&kiem, kuru svars ir liel%ks par 75 kg), vecums l"dz 40 gadiem, blakusefektu iedarb"gs mened)ments.

Nobeigum% var teikt, ka veids, k% re%li uzzin%t, k% tu rea*&si uz %rst&#anu – s%kt %rst&ties!

K"dos gad!jumos vispirms j"s"k "rst#t HIV infekciju? C hepat"ta %rst&#anas uzs%k#ana ir atkar"ga no:

v&l&#an%s/gatav"bas s%kt %rst&#anos, vajadz"bas p&c %rst&#an%s. Ja saslim#ana ir m&ren%, s%kuma stadij%, tad %rst&#anu var at-likt uz laiku, bet ja vid&j% stadij%, tad ir v&rts s%kt %rst&#anu.

Galvenie HIV infekcijas %rst&#anas pamataspekti ir cie#% kontekst% ar HCV %rst&#anu: %rst&#an%s izv&le, l"dzest"ba, blakusefekti, rezistence.

Kopum% ARV terapija ir uzs%kama, kad CD4 ir robe)%s starp 200 un 350 #$n%m. ARV terapija var tikt uzs%kta ar" pie augst%kiem skait+iem, dr"zum% uzs%kot ar" HCV %rst&#anu.

K"dos gad!jumos vispirms j"s"k HCV "rst#&ana? Ja HCV %rst&#ana ir nepiecie#ama, tad cilv&kiem, kuri lieto stabilu ARV kombin%ciju, j%s%k %rst&-

#an%s pat, ja CD4 skaits ir maz%ks par 200 #$n%m. Agr%kie p&t"jumi, izmantojot interferonu HCV %rst&#anai, liecin%ja par to, ka %rst&#ana cilv&kiem

ar zemu CD4 l"meni ir maz%k efekt"va. Tom&r, neliel% cilv&ku grup% veiktie p&t"jumi, apstiprin%ja peginterferona un ribavir"na lieto#anas efektivit%ti gan pie augsta, gan pie zema CD4 l"me'a.

Neiesaka %rst&t abas infekcijas – HIV un HCV vienlaic"gi, t%p&c, ka blakusefekti #o procesu sare)*".

C hepat!ta "rst#&ana un CD4 &)nu skaits Interferons var izrais"t CD4 #$nu skaita samazin%#anos pat tad, ja j$s lietojat ARV terapiju. Ta-u

CD4 procentu%lais sast%vs paliks nemain"gs, bet citreiz pat palielin%sies. Tas liecina, ka #$nu skaita samazin%#an%s ne vienm&r noz"m& re%las izmai'as im$nsist&m%. K% apstiprin%jumu #im faktam var min&t tr"s lielu p&t"jumu starp HIV infic&tiem cilv&kiem rezult%tus, kuri neatrada oport$nistis-kas infekcijas (OI) starp pacientiem ar CD4 l"meni maz%ku par 200 #$n%m.

Ir re*istr&ti da)i bar"bas vada kandidozes un tuberkulozes gad"jumi HIV pozit"vajiem, kuri sa'&-mu#i HCV %rst&#anu. Da)os gad"jumos iesaka veikt min&to OI profilaksi.

33

P&c HCV %rst&#anas CD4 #$nas parasti atgrie)as sav% s%kotn&j% l"men". Gad"jum%, ja CD4 ir augst%ks par 500 #$n%m, nav nepiecie#am"bas pielietot ARV terapiju pirms

HCV %rst&#anas uzs%k#anas.

Satraukums par ARV terapiju pacientiem ar dubultinfekciju Galven%s at#(ir"bas HIV infekcijas %rst&#an% pacientiem ar HCV dubultinfekciju:

HIV infekcijas %rst&#anas ilgums, ba)as par ARV prepar%tiem, kuri ietekm& aknu funkcijas, ARV prepar%tu izv&le.

Da)i ARV prepar%ti ir maz%k draudz"gi pacientiem. !obr"d nav noteiktas atbildes, cik liel% m&r% aknu fermentu l"me'a paaugstin%#an%s ietekm& slim"bas progresu. ARV prepar%tus ir j%piemekl& uzman"gi un regul%ri j%veic aknu fermentu monitorings.

Cilv&kiem ar dubultinfekciju bie)%k par%d%s blakusefekti, piem&ram, lipodistrofija, nenorm%ls tauku un insul"na daudzums asin"s.

C hepat"ts palielina diab&ta risku un #is risks ir augst%ks HIV pozit"viem cilv&kiem. Prote%zes inhibitoru un NRTI,"pa#i Zerita lieto#ana, var palielin%t diab&ta risku un glikozes l"me'a paaugsti-n%#anos asin"s.

Ta-u #o risku nevajag uzskat"t par iemeslu, lai atteiktos no ARV terapijas.

K" izm#r!t virusolo%isko reakciju C hepat!ta "rst#&anas gait"? Virusolo*isko reakciju C hepat"ta %rst&#anas izv&rt&#anai var izm&r"t ar regul%ra v"rusu slodzes

testa da)%dos laikos pal"dz"bu.

Notur!ga virusolo%isk" reakcija Notur"ga virusolo*isk% reakcija noz"m&, ka HCV nav nosak%ms asin"s se#us m&ne#us p&c %rst&-

#anas. Daudzi eksperti uzskata #%du stadiju par iz%rst&#anos no C hepat"ta. Kl"niskajos p&t"jumos notur"ga virusolo*isk% reakcija ir svar"g%kais rezult%ts, p&c kura j%tiecas.

Agr!na virusolo%iska reakcija

Agr"na virusolo*iska reakcija ir tad, ja v"rusu slodze samazin%s par 99% vai k+$st nenosak%ma p&c 12 %rst&#anas ned&+%m. Pacientiem, kuriem nepar%d%s agr"n% virusolo*isk% reakcija, ir maza iesp&ja sasniegt notur"gu virusolo*isko reakciju (maz%k k% viena no divdesmit). Nereti cilv&ki dod priek#roku %rst&#an%s p%rtrauk#anai, ja vi'iem netiek nov&rota agr"n% virusolo*isk% reakcija.

34

Da)os gad"jumos t%l%k% slim"bas progresa profilaksei var samazin%t peginterferona devu un turpin%t uzturo#u terapiju.

Nosl#dzo&" medic!nisk" atbilde

!in" gad"jum% ir dom%ts, ka v"rusu slodzes tests neuzr%da v"rusus %rst&#an%s nosl&gum%. Da)os gad"jumos v"rusu slodze var atkal paaugstin%ties. T%d&j%di nevar p&c nosl&dzo#%s medic"nisk%s atbildes spriest par pozit"vu %rst&#anas rezult%tu.

+tr" virusolo%isk" reakcija

Tas ir tad, ja v"rusu slodze nav nosak%ma p&c 4 %rst&#anas ned&+%m. Tas ir labs indikators, ka iest%sies notur"ga virusolo*isk% reakcija. Ta-u nedr"kst p%rtraukt %rst&#anu, ja %tr% virusolo*isk% reakcija netiek nov&rota. !" metode pagaid%m v&l tiek p&t"ta. Recid!vs

Tas ir tad, ja v"russ atgrie)as p&c agr"n%s virusolo*isk%s reakcijas un veiksm"gas %rst&#anas, un rezult%t% netiek sasniegta notur"ga virusolo*isk% reakcija.

Uz "rst#&anu nerea%#jo&s

T% ir situ%cija, ja pacientam netiek nov&rota agr"n% virusolo*isk% reakcija, p&c 24 ned&+u %rst&-#anas v"rusu slodze nesamazin%s par 99% un %rst&#anas proces% nesasniedz nenosak%mu l"meni.

HIV un HCV "rst#&anai paredz#to prepar"tu savstarp#j" mijiedarb!ba

Videksu nedr"kst izmantot HCV %rst&#anas laik%, jo tas mijiedarb"b% ar ribavir"nu var provoc&t laktoacidozi, pankreat"tu un cilv&kiem ar cirozi var atteikties darboties aknas.

AZT (Retrovir, Combivir) nav ieteicams noz"m&t, jo palielin%s an&mijas risks. Zerits kop% ar ribavir"nu da)os p&t"jumos palielin%ja svara zuduma un lipoatrofijas risku. Pasau-

les vesel"bas aizsardz"ba rekomend& atteikties no medikamenta Zerit (Stavudine, d4T) izmanto#a-nas vis% pasaul& t% smago blak'u d&+. Latvij% Zerit joproj%m pielieto.

+rst#&anas efektivit"te

,rst&#anas rezult%tu ietekm& daudzi faktori.

35

5. tabul" redzami iepriek!"jo p"t%jumu dati par pacientu virusolo)isko reakciju uz #rst"!anu ar peginterferonu un ribavir%nu

Kontroles laika interv%li HIV pozit&viem cilv'kiem, kas %rst'jas no C hepat&ta

4. ned#'a

P&c 4 ned&+u %rst&#an%s nepiecie#ams p%rbaud"t v"rusu slodzi, t.i. %tro virusolo*isko reakciju (%tr% virusolo*isk% reakcija: nenosak%ma v"rusu slodze). Pagaid%m v&l p&t"jumu l"men".

,tr% virusolo*isk% reakcija ir labs r%d"t%js, ka veidosies notur"ga virusolo*isk% reakcija. ,rst&#ana turpin%s. Ja nav %tr%s virusolo*isk%s reakcijas, %rst&#ana j%turpina, jo v&l par agru prognoz&t rezult%tu.

12. ned#'a

P&c 12. ned&+as j%p%rbauda v"rusu slodze uz agr"no virusolo*isko reakciju (v"rusu slodzei j%sa-mazin%s par 99% vai j%sasniedz nenosak%ms l"menis).

Agr"n% virusolo*isk% reakcija: turpin%t %rst&#anu Nav agr"n%s virusolo*isk%s reakcijas: p%rtraucam %rst&#anu, jo notur"gas virusolo*isk%s reakcijas iesp&jam"ba ir maza (94–100% pacientu, ja nav agr"n%s virusolo*isk%s reakcijas, tad nepar%d%s ar" notur"ga virusolo*isk% reakcija). Nopietnu aknu boj%jumu gad"jum% var izmantot interferona uzturo#o terapiju. T%d% veid% var aptur&t C hepat"ta progresu.

24. ned#'a

24. ned&+% j%p%rbauda v"rusu slodze. Ja t% nav nosak%ma, %rst&#ana j%turpina atkar"b% no v"rusa genotipa.

Notur&ga virusolo*isk% reakcija

HCV monoinfekcija (24 ned'.as 2. un 3. genotipam;

48 ned'.as 1. genotipam)

HIV/HCV dubultinfekcija (48 ned'.as, visi genotipi)

Kop&jais 56–61% 27–40%

1. genotips 42–44% 14–29%

2. un 3. genotips 70–82% L"dz 73%

36

24., 48. vai 72. ned#'a J%p%rbauda v"rusu slodze uz nosl&dzo#o medic"nisko rezult%tu (nenosak%ma v"rusu slodze).

Ja v"rusu slodze ir nosak%ma, tad ir v&rts atk%rtot testu. Ja ar" otrs rezult%ts par%da nosak%-mu v"rusu slodzi, %rst&#ana ir j%p%rtrauc. Pie nopietniem aknu boj%jumiem var izmantot uzturo#o terapiju.

48., 72. vai 96. ned#'a

Se#us m&ne#us p&c %rst&#anas p%rbaud"t v"rusu slodzi, vai ir izveidojusies notur"ga virusolo*is-k% reakcija (nenosak%ma v"rusu slodze).

Ja v"rusu slodze nav nosak%ma, j$s esat atbr"vojies no HCV. Ja v"rusu slodze ir nosak%ma, v"russ ir palicis organism%. Tom&r %rst&#ana var uzlabot j$su aknu

st%vokli. L&mumu par HCV %rst&#anas pacientam p%rtraukumu pie'em %rstu kons"lijs, r$p"gi izv&rt&jot

visus apst%k+us.

C hepat!ta "rst#&ana un injic#jamo narkotiku lieto&ana Injekciju narkotiku lietot%jiem nav pieejama tradicion%l% C hepat"ta %rst&#ana, neskatoties uz

to, ka m$sdienu %rstniec"bas protokoli rekomend& individu%lu pieeju %rst&#anai. Par laimi, situ%ci-ja main%s. HIV infekcijas %rst&#anas pieredze pier%da, ka INL sp&j iev&rot l"dzest"bu %rst&#anai, un kl"nisko p&t"jumu rezult%ti apstiprina to, ka nav at#(ir"bas starp HCV %rst&#anas efektu cilv&kiem, kuri nelieto narkotikas un INL.

Centieties neizlaist viz"ti pie %rsta, jo %rsts var izmantot #o faktu k% krit&riju tam, lai atteik-tu jums %rst&#anu. Neizvairieties no medic&nisk%s pal&dz&bas tikai t%p'c, ka j+s lietojat narkotikas. Tas "pa#i attiecas uz tiem, kuri jau %rst&jas, jo t%d% gad"jum% %rsts nevar&s piln"b% izsekot j$su vesel"bas st%voklim. Lietojot metadonu, nesteidzieties samazin%t devu vai p%rtraukt lieto#anu p&c HCV %rst&-#anas. Da)i uzskata, ka metadons pal"dz vi'iem %rst&#an%s proces% un var palielin%t devu, lai samazin%tu blakusefektus. Pal$dziet, lai citi INL iesaka jums labu %rstu. Apspriedieties ar savu %rst&jo#o %rstu par iesp&jamiem blakusefektiem un k% tos nov&rst. Ja jums nepiecie#ami papildus prepar%ti, piem&ram, prets%pju l"dzek+i, apspriedieties ar %rstu. Vienojieties par to, k% j$s kop"gi r"kosieties da)%d%s situ%cij%s.

37

Cilv&kiem ar HCV, HIV un injic&jamo narkotiku lietot%jiem vair%k nek% p%r&jiem sabiedr"bas p%r-st%vjiem rakstur"ga depresija un citas psiholo*iskas probl&mas. Daudzus no #iem st%vok+iem var %rst&t.

Cilv&ki, kuriem nosliece uz depresiju, HCV %rst&#anas laik% t% var progres&t. Lai gan depresija var b$t ar" cilv&kiem, kuriem agr%k t% nav bijusi konstat&ta. Ja j$s esat nol&mis %rst&ties no C hepa-t"ta, bet j$s uztrauc psihiska rakstura blakusefekti, apspriedieties ar savu %rstu.

Da)i cilv&ki sp&j vienlaic"gi %rst&ties no hepat"ta un turpin%t lietot narkotikas, citi cen#as atmest narkotiku lieto#anu vai vismaz samazin%t devu. Te var pal"dz&t savstarp&j% atbalsta grupas, narko-lo*isk% pal"dz"ba, metadona, buprenorf"na vai hero"na aizvietot%jterapija. Blakusefektus pal"dz nov&rst metadona devas palielin%#ana.

Ja j$s turpin%t lietot narkotikas, v&rts konsult&ties ar %rstu vai #+ir-u apmai'as punkt%, k% sama-zin%t reinfic&#an%s risku ar HCV un cit%m infekcij%m.

Cilv#ku, kuri uzs"ku&i reabilit"ciju, iesp#jam"s ba$as

Daudzi cilv&ki baid%s, ka var&tu ats%kt lieto#anu, t%p&c, ka interferona blakusefekti atg%dina abstinenci p&c opi%tu lieto#anas. Ta-u risks atgriezties pie narkotik%m ir daudz maz%ks, ja blakus-efekti "slaic"gi, un tiek efekt"vi %rst&ti un ir pieejami medic"nas speci%listu atbalsts un konsult%cijas.

Cilv&kus uztrauc tas, ka pa#iem vajadz&s sev injic&t peginterferonu. Ja iesp&jams, injekcijas reizi ned&+% izdara medm%sa, lai injic&jamo narkotiku lietot%ji izvair"tos no lieto#anas ats%k#anas.

C hepat!ta atk"rtota "rst#&ana

Papla#inoties C hepat"ta %rst&#anas pieejam"bai, palielin%s to cilv&ku skaits, kuri piln"b% neatbr"-vojas no v"rusa. Atk%rtotas %rst&#anas strat&*ijas ietver sev" %rst&#anu ar da)%d%m interferona for-mul%m, kas tiek sauktas par konsensusa interferonu, vai ar" ar paaugstin%tu peginterferona devu un ribavir"nu, pagarinot %rst&#anas kursu. !" metode v&l tiek p&t"ta.

Ja jums pag%tn& bijusi neveiksm"ga C hepat"ta %rst&#anas pieredze, lietojot mazefekt"vo nepe-gil&to interferonu, ir v&rts veikt atk%rtotu %rst&#anas kursu ar peginterferonu.

K" "rst#ties, ja ir aknu ciroze?

Lai gan boj%tas aknas var turpin%t da+&ji funkcion&t, aknu cirozes gad"jum% palielin%s risks, ka t%s var atteikties darboties ilgtermi'%. Pacientiem ar kompens&tu cirozi nepiecie#ams veikt izmek-l&#anu uz aknu v&zi un p%rbaud"t aknu funkciju r%d"t%jus.

38

Di&tas main"#ana jums var pal"dz&t cirozes rad"to seku nov&r#an%. Ir j%samazina s%ls pat&ri'#, j%&d maz%k%m porcij%m, bet bie)%k &dienu, kas satur augu valsts olbaltumvielas. J$su %rst&jo#ais %rsts vai dietologs var pal"dz&t di&tas sast%d"#an%.

Dekompens&ta ciroze rodas, ja aknas vairs nesp&j kompens&t boj%jumus. T%d% gad"jum% vaja-dz"ga aknu transplant%cija.

Aknu transplant"cija cilv#kiem ar HIV/HCV dubultinfekciju

Aknu transplant%cija ir vien"g% %rst&#anas izv&le cilv&kiem ar dekompens&tu cirozi. T% ir nopiet-na oper%cija un sekmes ir da)%das. Pirms daudziem gadiem cilv&kiem ar HIV aknu transplant%cija pasaul& nebija pieejama. Tas bija saist"ts ar vair%kiem faktoriem, tai skait% ar diskrimin%ciju no (irurgu puses, kuri atteic%s oper&t HIV pozit"vus cilv&kus. Pirms ARV terapijas pla#%kas izplat"#an%s past%v&ja uzskats, ka HIV pozit"vs cilv&ks dz"vos ar „jauno” aknu daudz "s%ku laiku nek% HIV nega-t"vs. T%pat ar" bija #aubas par im$ndepres"vas darb"bas prepar%tu, kuri oblig%ti j%lieto p&c org%nu transplant%cijas, pielieto#anu HIV pozit"viem cilv&kiem.

ARV prepar%tu efektivit%te izmain"ja #o situ%ciju. HIV vairs nav kontrindik%cija aknu transplant%-cijai. HIV pozit"viem cilv&kiem aknu p%rst%d"#anu veic Lielbrit%nij%, Sp%nij%, Francij% un ASV.

HCV infekcija cilv&kiem ar HIV progres& %tr%k, un izdz"vo#anas procents p&c aknu p%rst%d"#anas ir maz%ks nek% cilv&kiem ar HCV monoinfekciju. Da)i speci%listi uzskata, ka ir v&rts dubultinfekcijas pacientiem, at#(ir"b% no cilv&kiem ar monoinfekciju, pl%not transplant%ciju saslim#anas agr"naj%s stadij%s.

K% nov'rst blakusefektus? C hepat"ta %rst&#anas blakusefekti bie)%k rodas cilv&kiem ar HIV, retos gad"jumos pat

apdraudot dz"v"bu. T%l%k j$s atrad"siet inform%ciju, k% nov&rst blakusefektus. Ja ir pareiza pl%no#ana un mor%ls atbalsts, blakusefektus var b$tiski samazin%t. Pajaut%jiet sa-

vam %rstam, k% vi'#/vi'a pl%no nov&rst terapijas laik% radu#os blakusefektus. Iz#(iro#% lomu #aj% proces% ir draugu, *imenes un citu slimnieku pozit"vam atbalstam.

Depresija, trauksmes saj)ta un citi psihiatriskie blakusefekti

Bie)%k sastopamie interferona blakusefekti ir depresija un trauksmes saj$ta. Retos gad"jumos var nov&rot pa#n%v"bas tieksmes.

39

Cilv&kiem, kuriem pag%tn& bijusi depresija, ir liel%ka iesp&ja, ka #is blakusefekts att"st"sies HCV %rst&#anas laik%, lai gan depresija un trauksme bie)i par%d%s ar" cilv&kiem, kam t%s agr%k nav biju-#as. Interferons var izrais"t ar" %tru aizkaitin%m"bu, probl&mas ar miegu, psihozi, garast%vok+a mai'u.

Svar"gi, ka psihiatrisk% pal"dz"ba pieejama pirms %rst&#an%s, t%s laik% un p&c %rst&#an%s, lai adekv%ti pal"dz&tu atvieglot l"dz"gus pacienta st%vok+us.

Da)i speci%listi iesaka depresijas profilaksei s%kt lietot antidepresantus v&l pirms uzs%kt %rst&#a-nos no C hepat"ta, tom&r 'emot v&r%, ka antidepresanti pa#i rada blakusefektus, citi uzskata, ka tos v&rts noz"m&t vien"gi re%las nepiecie#am"bas gad"jum%.

Visas nianses nepiecie#ams savlaic"gi izskat"t, jo depresija ir galvenais iemesls, k%p&c cilv&ki at-sak%s no %rst&#anas pirms pabeigts pilns terapijas kurss.

Ir svar"ga j$su person"g% pieredze un j$su saj$tas. Ja jums iepriek# nav bijusi depresija, j$s varat nepaz"t t%s simptomus.

C hepat"ta %rst&#anas psihiatriskos simptomus svar"gi savlaic"gi diagnostic&t un %rst&t pacientu. „Es g#ju uz darbu visu laiku, kam"r #rst"jos. Neskatoties uz to, ka tas bija gr'ti gan psiholo)iski, gan

fiziski, es uzskatu, ka tas ir lab#kais variants. Ja t#das #rst"!anas laik# ir daudz br%va laika – tas ir slikti. Man bija iesp"ja da$as dienas pa+emt slim%bas lapu un p#riet uz viegl#ku darba re$%mu, pasakot viet"-jam #rstam, ka es nej'tos sevi!&i labi. Par laimi, #rsts neiedzi(in#j#s manas slim%bas deta(#s un nedal%-j#s taj#s ar manu vad%t#ju, t#p"c konfidencialit#te tika saglab#ta.”

„Es dom#ju, ka ieg't inform#ciju par savu slim%bu, tas ir lab#kais atbalsts, ko tu vari sa+emt. Iesp"ja redz"t pilnu notieko!# ainu var pal%dz"t atbr%voties no bail"m un nemiera. No otras puses konsult#cijas un atbalsts ir neaizvietojami taj# moment#, kad j#pie+em l"mums par #rst"!anos. .rst"!anai var b't blakusefekti, ir svar%gi zin#t par tiem visu un ar% to, k# ar tiem c%n%ties, %pa!i tas attiecas uz psiholo)iska-jiem trauc"jumiem. Es uzskatu, ka t#d#s situ#cij#s ir (oti svar%gs citu slimnieku atbalsts.”

„/oti gr'ti pie+emt l"mumu par #rst"!anos. P"c k#da laika t# var"tu man pal%dz"t, bet !obr%d tas stipri pasliktin#s manu pa!saj'tu.”

Simptomi, kas atg"dina ARVI

Vieni no bie)%kajiem interferona blakusefektiem ir simptomi, kas atg%dina saaukst&#anos (paaugstin%ta temperat$ra, galvass%pes, drudzis, nelabums). Tie par%d%s 2–24 stundas p&c injekcijas un samazin%s p&c k%da laika.

Rekomend& veikt peginterferona injekciju vakar% un ie'emt nelielu devu paracetamola (aspir"nu neiesaka cilv&kiem ar cirozi) un prepar%tus pret nelabumu. S%pes musku+os var atvieglot silta vanna.

40

Svar"gi vair%k dzert $deni vai sulu.

Svara zudums 0stgribas zuduma, diarejas, nelabuma un vem#anas d&+ min&tais simptoms ir bie)i sastopams

C hepat"ta %rst&#anas laik%. P&c iesp&jas j%cen#as &st mazkaloriju &dienu maz%m porcij%m, lai uz-'emtu ener*iju.

0stgribu uzlabot var pal"dz&t prepar%ts Dronabinols (marihu%nas atvasin%jums). Pielieto ar" hormonus.

Ja j$s zaud&jat vair%k k% 1 kg ned&+%, var b$t vajadz"ga agres"v%ka %rst&#ana. Ja jums ir diareja, tad %rstam j%p%rbauda ar" citi #" simptoma iesp&jamie iemesli. Rekomend& di&tu, kuras sast%v% ir ban%ni, %boli, r"si, putraimi un grauzd&ta maize. Var noder&t ar" Loperamids – prepar%ts pret diareju (caureju).

Nogurums Bie)i rodas ar" nogurums. Rekomend& atp$tu un vieglus fiziskus vingrin%jumus. Da)reiz

speci%listi pret nogurumu iesaka lietot antidepresantu metilfenidatu (Ritalin).

An#mija, neitrop#nija un trombocitop#nija Cilv&kiem ar HIV pie zema CD4 #$nu skaita var samazin%ties balto un/vai sarkano asins(ermen"-

#u l"menis. Augst% an&mijas, neitrop&nijas un trombocitop&nijas att"st"bas riska d&+ cilv&kiem ar dubultinfekciju iesaka regul%ri p%rbaud"t balto un sarkano asins(ermen"#u skaitu.

An'mija (zems sarkano asins(ermen"#u skaits) ir ribavir"na blakusefekts. Ar" interferonam var b$t t%da iedarb"ba, jo tas nom%c kaulu smadze'u, kuras ra)o asins #$nas, aug#anas procesu. Visiz-plat"t%kais an&mijas simptoms ir nogurums. An&mija ir bie)i sastopama probl&ma HIV infic&tiem, un to izraisa AZT un ribavir"ns. J%cen#as p&c iesp&jas izvair"ties no AZT lieto#anas, jo kop% ar ribavi-r"nu palielin%s an&mijas risks. Svar"gi atcer&ties, ka Kombivirs un Trizivirs ar" satur AZT.

Past%v divi varianti k% %rst&t ribavir"na lieto#anas izrais"tu an&miju. Pirmais variants – samazin%t ribavir"na devu, bet t%d% gad"jum% var pazemin%ties %rst&#anas efektivit%te.

Cits variants – alfa epoet"na injekcijas, kas darbojas pret nogurumu un +auj cilv&kiem izmantot ribavir"nu terapij%. Nopietnas an&mijas formas %rst& ar asins p%rlie#anu, bet no t% var izvair"ties, izmantojot augst%k aprakst"tos pa'&mienus.

Neitrop'nija – mazs neitrof"lu, balto asins(ermen"#u, kuri c"n%s ar bakteri%laj%m infekcij%m, skaits. Neitrop&niju var izrais"t interferons. Pie neitrop&nijas palielin%s bakteri%lo infekciju risks.

41

Ja C hepat"ta %rst&#anas laik% samazin%s neitrof"lu skaits, tad var samazin%t peginterferona devu vai lietot filgrastima (Neupogen) injekcijas neitrof"lu skaita pieauguma stimul%cijai.

Trombocitop'nija – tas ir zems tromboc"tu l"menis, kas var b$t saist"ts ar nopietniem aknu boj%jumiem (jo hormonu, kur# stimul& tromboc"tu veido#anos, ra)o aknas). T%dam st%voklim var b$t ar" citi iemesli, piem&ram, HIV infekcija vai pegil&t% interferona lieto#ana. Tromboc"ti veicina asins rec&#anu, tie aptur asi'o#anu. Nopietna trombocitop&nija var rad"t dz"v"bai draudo#u st%-vokli, k% piem&ram, smadze'u asi'o#ana. Ja att"st%s smaga trombocitop&nija, C hepat"ta %rst&#a-nu p%rtrauc.

Bezmiegs

Miega tr$kums atst%j iespaidu uz citiem blakusefektiem, kuri tie#i saist"ti ar garast%vokli un pa#saj$tu kopum%. Organiz%cijas „i-Base” sagatavotaj% materi%l% „Blakusefekti” vesela lappuse velt"ta tam, k% uzlabot savu miegu. Ja rodas nopietnas probl&mas, tad var pal"dz&t miegaz%les.

Izsitumi

C hepat"ta %rst&#anas laik% var par%d"ties izsitumi – vid&ja lieluma un nav niezo#i. Ja rodas no-pietnas probl&mas, tad nepiecie#ams v&rsties pie %das slim"bu speci%lista.

Sausuma saj)ta mut#

Interferons var izsaukt sausumu mut&, kas rada da)%das probl&mas, piem&ram, smaganu un zobu iekaisumu. Apmekl&jiet stomatologu pirms C hepat"ta %rst&#anas, t%s laik% un p&c t%s! Lieto-jiet zobu suku ar vid&ji cietiem sariem un t"riet zobus p&c katras &dienreizes!

Elpo&anas trauc#jumi un klepus

Ja j$tat elpo#anas trauc&jumus, vai par%d%s klepus, apmekl&jiet %rstu. Elpo#anas trauc&jumi var b$t an&mijas simptoms. Var pal"dz&t parast% klepus %rst&#ana – dzeriet vair%k #(idruma, izvairie-ties no piesm&(&t%m viet%m, lietojiet pretklepus s"rupu.

Uzbudin"m!ba

C hepat"ta %rst&#anas laik% bie)i par%d%s uzbudin%m"ba. Tas ar" nav nek%ds br"nums, ja j$s slikti j$taties vai jums ir blakusefekti. Svar"gi %rst&t uzbudin%m"bu, "pa#i, ja t% ietekm& j$su miegu. Var pal"dz&t draugi, *imene un tuv%k% apk%rtne. Izvairieties no stresiem, pielietojiet atsl%bino#as tehnikas, piem&ram, fiziskos vingrojumus, medit%ciju, dzi+o elpo#anu.

42

Citas probl#mas C hepat"ta %rst&#ana var rad"t ar" citus simptomus: vairogdziedzera probl&mas, neskaidru redzi.

Noteikti pazi'ojiet %rstam par jebkuriem simptomiem, lai vi'# var&tu piev&rst tiem uzman"bu.

ARV prepar"ti un aknu saind#&an"s Daudzi ARV prepar%ti tiek izvad"ti no organisma ar aknu pal"dz"bu, t%p&c tie rada potenci%lu

risku, ka aknas tiks saind&tas. HCV dubultinfekcija palielina #o risku 2–3 reizes. Ba)as rada nevirap"ns (NNRTI), tipranavirs un lielas devas ritonavira (abi PI). Uzlabot situ%ciju

var, ja prepar%tus nomaina pret alternat"viem. Aknu saind&#an%s var rasties ar" no augsta z%+u koncentr%cijas l"me'a organism%, "pa#i tas var

notikt, ja aknas jau boj%tas. Boj%tas aknas nesp&j efekt"vi veikt savas funkcijas, piem&ram, izvad"t prepar%tus no organisma.

Eksist& tests – terapeitiskais z%+u monitorings, kas nosaka z%+u l"meni asin"s, lai nepiecie#am"bas gad"jum% var&tu to kori*&t.

Terapeitiskais z"'u monitorings

Min&tais tests nosaka prepar%tu koncentr%cijas l"meni asin"s: prote%zes inhibitoriem, NNRTI un iesp&jams T-20 (Fuzeon).

Prepar%tu devas tiek izstr%d%tas vid&ji statistiskajam cilv&kam. Ta-u re%laj% dz"v& absorb&#anas process var main"ties. Cilv&kiem ar boj%t%m akn%m z%+u koncentr%cija vienm&r ir augst%ka, kas pa-stiprina z%+u blakusefektus.

L'mums par C hepat&ta %rst'(anu L&muma pie'em#ana par C hepat"ta %rst&#anu ir individu%ls un sare)*"ts process. Da)iem cilv&-

kiem re%li nepiecie#ams %rst&ties nekav&joties. Tas ir savdab"gs tilti'# starp tagadni un n%kotni, kad b$s pieejami maz%k toksiski %rst&#anas prepar%ti . Nepiecie#am"ba %rst&ties p&c medic"nisk%m indik%cij%m – viens no faktoriem, kas j%'em v&r%.

J$s zin%siet, cik ilgs %rst&#anas kurss jums nepiecie#ams. Ja p&c 12 ned&+%m k+$st ac"mredzams, ka %rst&#ana neiedarbojas, j$s varat atteikties turpin%t terapijas kursu.

„P"d"jo septi+u gadu laik#, kad mana vesel%ba ir b'tiski uzlabojusies, #rsts mani br%din#ja, ka ma-nu vesel%bu vair#k apdraud hepat%ts, nek# HIV. Mani pasteidzin#ja izdar%t biopsiju un p#rdom#t jaut#-jumu par C hepat%ta #rst"!anas uzs#k!anu. Es izl"mu pagaid%t ar #rst"!anu divu galveno iemeslu d"(:

43

pirmk#rt, man ir t#ds v%rusa genotips, kur! gr'ti padodas #rst"!anai, otrk#rt, es negribu kav"t darbu, bet tas b's nepiecie!ams blakusefektu d"(. Man pat%k mana dz%ve un, ja man nav iesp"ju piln%b# iz#r-st"ties no HCV, es negribu to main%t. Mana strat")ija uz !o br%di ir – pagaid%t, kam"r par#d%sies jaunas z#les C hepat%ta #rst"!anai.”

Cits akt"vists, kuram C hepat"ts ir diagnostic&ts pirms vair%k nek% 10 gadiem saka: „Man augsta CD4 l%me+a uztur"!ana noz%m" pasarg#t aknas no histolo)iskiem boj#jumiem.

Galvenais iemesls, k#p"c es atsakos no #rst"!an#s ir blakusefekti, jo es esmu redz"jis cilv"kus, kuri #rst"jas, un da$os gad%jumos tas ir tie!#m smagi.

Es paz%stu ar% cilv"kus, kas labi pacie! #rst"!anu. Ta*u es tom"r v"l nej'tu sev% sp"kus to pam")in#t”.

V&l cits cilv&ks, kur# nesen ir uzzin%jis diagnozi, ir izl&mis s%kt agr"nu %rst&#anos, lai samazin%tu risku nodot v"rusu dzimumce+% savam partnerim:

„Man paveic#s, jo se!us m"ne!us p"c #rst"!anas es sasniedzu notur%gu virusolo)isko reakciju. Es zinu, ka da$iem #rst"!ana nepal%dz, da$i nevar iztur"t #rst"!anu.

.rsti saka, ka ja ar% neizdosies atbr%vot organismu no v%rusa, bet ,vis#d# zi+#, var b'tiski uzlabot aknu st#vokli uz ilgiem gadiem. Ta*u man ar to nepietiek.

Man nav da(as gar aknu slim%bu, man ir svar%gi, lai man neb'tu v%rusa un es neb'tu b%stams. Es izju-tu visus blakusefektus, tas tie!#m bija gr'ts laiks man# dz%v", bet tas bija to v"rts. Visi blakusefekti izzu-da p"c #rst"!anas, un es j'tos tik labi k# agr#k”.

C hepat!ta "rst#&anas priek&roc!bas

J$s varat atbr"voties no v"rusa. ,rst&#ana var uzlabot aknu st%vokli, samazin%t iekaisumu. Var mazin%t fibrozi. Tas iesp&-jams ar" gad"jum%, ja j$s neiz%rst&sieties. Samazin%sies risks infic&t ar HCV savus seksu%los partnerus vai tos, ar ko kop% j$s lietojiet narkotikas. Atbr"vo#an%s no v"rusa piln"gi izsl&dz iesp&ju m%tei infic&t b&rnu. HCV %rst&#ana pirms HIV %rst&#anas uzs%k#anas samazin%s akn%m b"stamu, ARV prepar%-tu izrais"tu blakusefektu risku. ,rst&#an%s ilgst 12 m&ne#us. ,rst&#ana var samazin%t sare)*"jumu, ieskaitot aknu v&zi, risku. Svar"gi nevilkt garum% %rst&#anas uzs%k#anu nopietna aknu boj%juma gad"jum%.

44

„P"c tam, kad mana diagnoze apstiprin#j#s, man bija j#s#k #rst"ties... ta*u man bija steidzami j#aizbrauc no valsts )imenes apst#k(u d"( un #rst"!an#s bija j#p#rtrauc.

P"c da$iem m"ne!iem, kad viss nok#rtoj#s, es s#ku uztraukties par savu partneri un nol"mu p"c iesp"jas #tr#k ats#kt #rst"!anos.”

Svar!gi atcer#ties

Atrodiet cilv&kus sav% dz"v&, kuri var&s j$s atbalst"t. Gatavojoties k%rt&jai viz"tei pie %rsta, laikus sagatavojiet jaut%jumu sarakstu. Pa'emiet k%du sev l"dzi pie %rsta, "pa#i, ja j$s gatavojaties apspriest psiholo*iskos blakus-efektus. Apmekl&jiet atbalsta grupas.

+rst#&anas atlik&anas priek&roc!bas

Pats liel%kais %rst&#anas tr$kums ir blakusefekti un iespaids, ko tie atst%j uz j$su ikdienas dz"vi. Da)reiz blakusefekti var b$t sp&c"gi un var ierosin%t j$s p%rtraukt %rst&#anu. Retos gad"ju-mos da)as saslim#anas, piem&ram, vairogdziedzera iekaisums vai diab&ts jums paliks ar" p&c C hepat"ta %rst&#anas. Da)i cilv&ki liecina par to, ka blakusefekti turpin%s ar" p&c %rst&#anas beig%m. ,rst&#ana var b$t neefekt"va. !obr"d eksperiment%l% stadij% atrodas liels daudzums jaunu prepar%tu, kuri varb$t b$s efekt"v%ki un viegl%k panesami. Ta-u #ie prepar%ti neb$s pieejami kl"niskajos p&t"jumos %tr%k k% p&c 5 gadiem. Prepar%ti HIV negat"vajiem var par%d"ties %tr%k. Ja aknu funkciju r%d"t%ji ir apmierino#i, tad ar %rst&#anu var nogaid"t. Ja j$s pl%nojat gr$tniec"bu tuv%k% gada laik%, tad nevajag uzs%kt C hepat"ta %rst&#anu, jo ribavir"ns var izrais"t aug+a att"st"bas defektus.

Nevajag pl%not gr$tniec"bu C hepat"ta %rst&#anas laik% un vismaz se#us m&ne#us p&c %rst&#a-nas. Sieviet&m, kur%m ir iest%jusies gr$tniec"ba %rst&#an%s laik% ar ribavir"nu, t% ir j%p%rtrauc.

45

P't&jumi par jaun%m z%l'm C hepat&ta %rst'(anai ,rst&#ana ar interferonu nepal"dz visiem un, blakusefektu d&+, t% nav viegla. T%p&c daudzi

gaida jaunas %rst&#anas iesp&jas. Paies v&l iesp&jams p%ris gadu, kam&r jaunie prepar%ti tiks p%rbaud"ti, un gad"jum%, ja izr%d"sies

dro#i un pietiekami efekt"vi, tos at+aus pielietot %rst&#an%. Ilgu laiku p&t"jumus apgr$tin%ja fakts, ka HCV nevar izaudz&t laboratorijas apst%k+os. P%rmai'as

notika nesen, kad par%d"j%s jauni v"rusa dz"ves cikla izp&tes mode+i. Tas +%va izstr%d%t prepar%tus, kas darbojas gan pirms v"russ ir iek+uvis #$n%, gan #$nas iek#ien&.

!obr"d daudzi prepar%ti HCV %rst&#anai atrodas eksperiment%l% stadij%. Or%li lietojamie prepar%ti ir no t%s pa#as saimes, k% prepar%ti pret HIV, lai gan daudzi no tiem,

piem&ram, prote%zes inhibitori un polimer%zes inhibitori neb$s efekt"vi pret HIV. Min&tie prepar%-ti, visticam%k, vispirms tiks izm&*in%ti uz cilv&kiem ar HCV monoinfekciju, ta-u %rst&#anas jomas akt"visti cen#as ierosin%t p&t"jumus cilv&kiem ar dubultinfekciju.

Lai izvair"tos no rezistences, svar"gi lietot kombin&to terapiju un iev&rot augstu l"dzest"bas l"meni (vair%k nek% 95% devu ir j%ie'em paredz&taj% laik%).

Rezistences d&+ jaunie prepar%ti b$s j%lieto kombin%cij% ar peginterferonu un ribavir"nu tik ilgi, kam&r neb$s pietiekami jaunu prepar%tu, lai piln"b% atteiktos no interferona. Peginterferons ac"m-redzot paliks %rst&#anas sast%v% v&l ilgu laiku, bet %rst&#anas kursa ilgums, iesp&jams, main"sies.

Lai pie'emtu inform&tu l&mumu attiec"b% uz to, s%kt %rst&#anos vai pagaid"t, nepiecie#ams zin%t, k%di prepar%ti tiek izstr%d%ti. !eit atrodama tikai "sa inform%cija, ta-u zem%k nor%d"tie resursi pal"dz&s jums b$t lietas kurs% par jaun%kaj%m izstr%d&m.

Tiek ra)oti prepar%ti, kuri iedarbojas tie#i uz v"rusu: prote%zes inhibitori un polimer%zes inhibi-tori. Tiek test&tas jaunas interferona formas, kuras var lietot ret%k, im$nprepar%ti, terapeitisk% un profilaktisk% vakc"nas. Starp aknu transplant%cijas recipientiem tiek p&t"ti prepar%ti, kuri form& im$no reakciju (t% saucam%s mono- un poliklon%l%s antivielas).

Da$i inform#cijas avoti internet# par jauniem prepar#tiem HCV #rst"!anai www.aidsinfonyc.org, www.hcvadvocate.org.

Atskaites par jaunaj#m HCV #rst"!anas metod"m www.natap.org.

46

Sadz&vot ar dubultinfekciju: stresa samazin%(ana un citi faktori Lai pie'emtu jebkuru medic"nisku st%vokli, pa#i svar"g%kie aspekti ir atbalsts un laiks inform%ci-

jas ieg$#anai par visiem iesp&jamiem variantiem, kuri sp&j ietekm&t j$su vesel"bu. T%pat svar"gi izv&rt&t j$su dz"ves veidu, lai samazin%tu stresu un uzlabotu k% dz"ves kvalit%ti, t%

ar" j$su vesel"bas st%vokli. Da)as p%rmai'as var ar" mazin%t slim"bas progresu, "pa#i tas attiecas uz alkohola lieto#anas sa-

mazin%#anu vai atteik#anos no t%s visp%r. Atteik#an%s no sm&(&#anas, pilnv&rt"gs uzturs un atp$ta, stresa samazin%#ana, nodarbo#an%s ar sportu – svar"gi visiem.

Alkohols un HCV

Zin%ms, ka p%rm&r"ga alkohola lieto#ana ir kait"ga akn%m. C hepat"ta progresu pa%trina vair%k nek% 50 g absol$t% alkohola dien% lieto#ana (v"rie#iem) un vair%k nek% 30 g (sieviet&m). 50 g abso-l$t% alkohola – tas ir ekvivalents apm&ram 4–5 gl%z&m v"na, alus vai koktei+a.

Alkohols izraisa aknu iekaisumu un sar&to#anos. Kopum%, jo maz%k j$s dzerat, jo lab%k% st%vok-l" ir j$su aknas, jo neviens nav noteicis, k%ds alkohola daudzums ir dro#s hroniska C hepat"ta pa-cientiem. Dzert maz%k, vai visp%r atteikties no alkohola var b$t svar"g%k par pa#u %rst&#anu.

Alkohols var palielin%t C hepat"ta v"rusu slodzi, kas samazina %rst&#anas efektivit%ti. Ac"mredzot #" iemesla d&+ interferona p&t"jumu rezult%ti (kop# t% laika, kad pielietoja peginterferonu un ribavi-r"nu) liecina, ka cilv&kiem, kuri lieto alkoholu, %rst&#ana nav efekt"va.

Latvij% %rsti ne%rst' pacientus ar HCV, kas lieto alkoholu!!!

Alkohols un aknu boj"jumi Alkohola sabruk#ana notiek akn%s un #" procesa rezult%t% rodas vielas, kuras kait& akn%m. Ieil-

dzis iekaisums, kas radies p%rm&r"gas alkohola lieto#anas rezult%t%, noved pie p%rm&r"gas br"vo radik%+u ra)o#anas, kuri boj% veselas aknas un rezult%t% mazina to funkcijas.

Alkohols trauc& ar" antioksidantu, kuri aizsarg% organismu no br"vajiem radik%+iem, veido#anos. P%rm&r"ga br"vo radik%+u ra)o#ana kombin%cij% ar antioksidantu tr$kumu noved pie aknu boj%ju-miem.

Da)iem var b$t gr$ti atteikties no alkohola vai ierobe)ot t% lieto#anu. K%ds var to izdar"t pats, k%dam ir vajadz"ga atbalsta grupas pal"dz"ba, konsult%cijas un farmakoterapija.

47

Atteik&an"s no alkohola vai t" lieto&anas samazin"&ana !eit j$s atrad"siet padomus, kas iesp&jams pal"dz&s jums visp%r atteikties no alkohola. Ja j$s

esat nol&mis piln"gi atteikties no alkohola: neglab%jiet m%j%s alkoholu, izvairieties no cilv&kiem, viet%m un situ%cij%m, kas rosina lietot alkoholu. Vai ar" izstr%d%-jiet pl%nu, lai j$s b$tu gatavs iziet no situ%cijas bez alkohola, Visu laiku atg%diniet sev, k%p&c j$s atsak%ties no alkohola un k%das tam ir priek#roc"bas. Cen#aties nedom%t par alkoholu, nodarbiniet savu pr%tu ar kaut ko citu, "pa#i tajos momentos, kad j$s agr%k dz&r%t.

Ja j$s esat nol&mis samazin%t devu:

Sekojiet tam, cik daudz j$s izdzerat. Esiet god"gs, pat ja jums tas #(iet bezj&dz"gi. Tikl"dz j$s noteiksiet s%kuma punktu, jums v&l%k b$s vienk%r#%k izm&r"t uzlabojumus. Dzeriet l&n%m. Dzeriet vair%k $deni un sulu. Dzeriet &dot vai p&c &#anas, lai samazin%tu absorbcijas l"meni. Lab%k sadaliet savu alkohola devu uz ned&+u, nek% izdzeriet visu daudzumu vien% reiz&.

Rekreat!vo narkotiku lieto&ana

Aknas p%rstr%d% liel%ko da+u rekreat"vo narkotiku. Da)as no t%m ir toksisk%kas nek% citas, bet t%s visas rada stresu akn%m.

Visticam%k, ka t%s satur vielas, kuras ir toksiskas vai slikti asimil&jas. Kopum%, injic&jam%s narko-tikas ir b"stam%kas, jo t%s, apejot aknu filtr&#anas sist&mu, uzreiz non%k akn%s.

Ja j$s injic&jat narkotikas, lietojot sterilus instrumentus (#+irci, filtru, vati, m&r#lirci, )'augu), tas pasarg%s j$s no reinfic&#an%s ar HCV vai cit%m infekcij%m.

Eksist& virkne vietu, kur jums pal"dz&s atteikties no rekreat"vo narkotiku lieto#anas vai ar" sama-zin%t devu.

Da)as rekreat"v%s narkotikas var savstarp&ji mijiedarboties ar HIV %rst&#anai paredz&tiem ARV prepar%tiem.

Sm#*#&ana

Sm&(&#ana ir kait"ga j$su vesel"bai. Maz datu, kas apliecin%tu, ka sm&(&#ana pastiprina C hepa-t"ta progresu.

48

Atmest sm&(&#anu nav viegli un visticam%k, ka to ar" neiesaka %rst&#an%s laik%, taj% gad"jum%, kad j$s uzskat%t, ka jums tas pal"dz. Sm&(&#anas atme#ana var k+$t par j$su t%l%ko m&r(i, bet t% nav j$su priorit%te #obr"d.

Stress

Liel%k% da+a C hepat"ta simptomu ir l"dz"gi stresa simptomiem, tie ar" var ietekm&t viens otru. Izj$tot stresu, konsult&jieties ar psihologu vai psihiatru, kas pal"dz&s no#(irt parasto stresu no C hepat"ta simptomiem.

Pal&dz&bas organiz%cijas

Latvijas Infektolo%ijas centrs Latvijas Infektolo*ijas centra darb"bas m&r(is ir sniegt infekcijas slim"bu slimniekiem (ar" HIV/

AIDS, C hepat"ta, tuberkulozes, seksu%li transmis"vo, parazit%ro un plau#u slim"bu slimniekiem) augsti kvalific&tu specializ&tu ambulatoro un stacion%ro pal"dz"bu, nodro#in%t infekcijas slim"bu epidemiolo*isko uzraudz"bu, k% ar" veikt infekcijas slim"bu specifisko profilaksi un izp&ti.

M%jaslapa: www.lic.gov.lv

Latvijas Hepat!ta biedr!ba Hepat"ta C Pacientu Apvien"ba ir sabiedriska bezpe+'as organiz%cija, kas izveidota, lai apvieno-

tu hepat"ta C v"rusa infic&tas personas, vi'u radiniekus, %rstniec"bas person%lu un citus cilv&kus kop"g% darb"b%, lai risin%tu ar slim"bu saist"tos jaut%jumus medic"nas, soci%laj%, ekonomiskaj%, iz-gl"t"bas un cit%s jom%s. Apvien"ba paredz veicin%t pas%kumus v"rusu hepat"tu infic&#an%s profilak-sei un sekm&t pacientu apm%c"bu, apr$pi, %rst&#anu un izgl"to#anu. Organiz&t pal"dz"bu un aizst%-v"bu ar hepat"tu C infic&taj%m person%m. Palielin%t sabiedr"bas inform&t"bu par jaut%jumiem, kas saist"ti ar v"rusu izrais"tiem hepat"tiem. Pal"dz&t ar HCV infic&taj%m person%m integr&ties sabiedr"b%.

M%jaslapa: www.hepapits.lv

Anon!mie Alkoholi*i Anon"mie Alkoholi(i (AA) ir v"rie#u un sievie#u sadraudz"ba, kur% vi'i dal%s sav% pieredz&, sp&k%

un cer"b%s, lai atrisin%tu savu kop&jo probl&mu un pal"dz&tu citiem atvese+oties no alkoholisma. Vien"g% pras"ba pieder"bai ir v&l&#an%s atmest dzer#anu. AA nav saist"ti ar sekt%m, konfesij%m, poli-

49

tiku, organiz%cij%m vai iest%d&m; neiesaist%s diskusij%s, ne atbalsta k%du lietu, ne ar" uzst%jas pret to. AA galvenais m&r(is ir palikt skaidr% un pal"dz&t sasniegt skaidr"bu citiem alkoholi(iem.

M%jaslapa: www.aa.org.lv

Anon!mie Narkom"ni Anon"mie Narkom%ni (NA) pied%v% saviem biedriem piln"b% atteikties no visu veidu narkotiku,

ieskaitot alkoholu, lieto#anas. NA pieredze r%da, ka ilglaic"ga attur&#an%s nodro#ina ar lab%ko pamatu, lai izvese+otos un dod iesp&ju person"gai izaugsmei. Psihiatrisko medikamentu un citu %rstu izrakst"to z%+u lieto#ana un izmanto#ana %rstu uzraudz"b% nav “t"r% laika” p%rk%pums. Gad"ju-m%, kad #%du z%+u lieto#ana ir nepiecie#ama, NA pied%v% ieklaus"ties sav% pieredz&, k% ar" citu biedru un speci%listu pieredz&. NA nodro#ina izvese+o#an%s procesu un uztur t"klu, kas vi'us ap-vieno. NA apliecina, ka vi'u pan%kumi pamatojas uz viena narkom%na pal"dz"bu citam “terapeitisk%s v&rt"bas”. Biedri dal%s cits ar citu savos pan%kumos un gr$t"b%s, kas pal"dz vi'iem p%rvar&t akt"vu atkar"bu un dz"vot no narkotik%m br"vu dz"vi.

M%jaslapa: www.na-latvija.lv

Biedr!ba "DIA+LOGS" Organiz%cijas galvenais m&r(is ir nodro#in%t vieglas pieejam"bas dienas atbalsta centra darb"bu

visiem, kurus skar HIV/AIDS. Liela da+a biedr"bas klientu ir infic&ti ar" ar C hepat"tu. Biedr"b% "DIA+LOGS" j$s varat sa'emt medic"nas speci%listu, soci%lo darbinieku, psihologa konsult%cijas, sev l"dz"go cilv&ku atbalstu, piedal"ties atbalsta grup%s, bet narkotiku lietot%ji var sa'emt steril%s #+irces, prezervat"vus un veikt HIV testu. Biedr"ba ar" aizst%v pacientu ties"bas.

M%jaslapa: www.diacentrs.lv

Biedr!ba Apvien!ba HIV.LV Biedr"ba pied%v% konsult%cijas internet% caur savu m%jaslapu, pla#u inform%cijas kl%stu latvie#u

un krievu valod%s, individu%l%s sarunas kl%tien& un pa telefonu. Biedr"ba akt"vi aizst%v pacientu ties"bas. Biedr"bas konsultanti var ieteikt katram individu%li nepiecie#amu atbalsta sniedz&ju.

M%jaslapa: www.apvienibahiv.lv Par citiem inform%cijas un atbalsta avotiem j$s varat uzzin%t no sava %rsta.

50

Tauki un *erme(a masa Cilv&kiem ar lielu (erme'a masu bie)i notiek p%rmai'as akn%s. Tas var ietvert tauku nogulsn&-

#anos akn%s, tauku iekaisumu vai aknu aptauko#anos; visbie)%k tas ir sastopams cilv&kiem ar cukura diab&tu. Tauki akn%s izraisa to palielin%#anos un aknu fermentu l"me'a paaugstin%#anos.

Ja cilv&ki ar lieko svaru nov%j&, ir liela iesp&ja, ka ar" aknu st%voklis normaliz&sies. Svara samazi-n%#ana palielina efekt"vas C hepat"ta %rst&#anas iesp&ju.

Ja jums ir gr$ti samazin%t un saglab%t norm%lu svaru, konsult&jaties ar dietologu.

Di#ta Vesel"ga un sabalans&ta di&ta ir svar"ga vesel"bas saglab%#anai. Ja jums ir slimas aknas, svar"gi nelietot da)us produktus vai samazin%t to lieto#anu. Produkti ir

sekojo#i: cepti produkti, trekna p%rtika, "pa#i, ja t% satur pies%tin%tos un hidrogeniz&tos taukus, produkti ar augstu olbaltumvielu saturu, produkti ar augstu dzelzs saturu, p%rtika no %tr%s &din%#anas restor%niem, t% saucam% „fast food”, kofe"ns kafij%, t&j% un da)os g%z&tos dz&rienos, s%ls, "pa#i pie vid&jas saslim#anas pak%pes (pie asc"ta ieteicam% s%ls dienas norma ir ma-z%ka par 500 mg), p%rtika, kas satur piedevas un pestic"dus, dzelzs piedevas, ja t%s nav noz"m&jis %rsts, prote"ns (olbaltumviela). Cilv&kiem ar aknu saslim#anu iesaka dien% 1–1,5 g prote"na uz 1 kg svara, cukurs.

+rst#&an"s ar tautas medic!nas l!dzek'iem

Aknu %rst&#anai gadsimtu garum% tiek izmantoti %rstniec"bas augi, bet tie ir bezsp&c"gi pret C hepat"tu. L"dz #im neviens p&t"jums nav apstiprin%jis tautas l"dzek+u efektivit%ti attiec"b% uz C hepat"tu, ta-u daudzi cilv&ki tos lieto.

Da)i cilv&ki %rst&jas ar %rstniec"bas augiem, jo tradicion%l% medic"na vi'iem nepal"dz, vai ar" vi'i baid%s no blakusefektiem.

C hepat"ta %rst&#anai bie)i lieto j$ras dzelksni, lai gan kl"niskie izm&*in%jumi neuzr%da nek%das priek#roc"bas t% lieto#anai. P&t"jumi #aj% virzien% turpin%s.

51

Izmanto ar" lakricas sakni (gliciriz"nu), kura ar" nek%di neietekm& HCV v"rusu slodzi. Da)i p&t"ju-mi ir pier%d"ju#i, ka t% var pazemin%t aknu fermentu l"meni un samazin%t aknu cirozes risku. Ta-u t%s ilgsto#a lieto#ana var izrais"t t%dus blakusefektus k% asinsspiediena paaugstin%#an%s un #(idru-ma aizture, kas ir +oti b"stami pie aknu cirozes.

Var ieg%d%ties daudz da)%dus %rstniec"bas augus it k% HCV %rst&#anai un aknu st%vok+a uzlabo-#anai. Diem)&l #ie produkti nav regul&jami un at#(iras gan to iedarb"ba, gan t"r"bas pak%pe.

Da)i no tiem var b+t b&stami akn%m, citi savstarp'ji mijiedarbojas ar ARV prepar%tiem un

citiem medikamentiem! Vienm'r konsult'jieties ar savu %rstu pirms uzs%kt lietot jebk%dus fitoprepar%tus, uztura bag%tin%t%jus vai vitam&nu un miner%lvielu kompleksus!

Citi v&rusu hepat&ti

A hepat!ts (HAV) HAV ir atrodams fek%lij%s. Infic&#an%s notiek, kad infic&ta cilv&ka fek%liju da+as non%k mut&. Tas

var notikt ar termiski neapstr%d%tiem produktiem un $deni, kas satur net"rumus, vai ja infic&ts cil-v&ks ar net"r%m rok%m, kuras vi'# nav nomazg%jis p&c tualetes apmekl&#anas, aiztiek produktus. Var infic&ties ar" or%li – an%l% seksa (rimminga) laik% un, retos gad"jumos, p%rlejot asinis.

Eksist& vakc"na pret A hepat"tu, ta-u cilv&kiem ar zemu CD4 l"meni t% ir maz efekt"va. Da)iem cilv&kiem, "pa#i b&rniem visp%r nav simptomu. Var nov&rot sliktu d$#u, vem#anu,

diareju, drudzi, nogurumu, dzelti (dzeltena %da un acis), s%pes aknu rajon%, tum#i br$nu ur"nu. Nav "pa#as HAV %rst&#anas, bet var nov&rst simptomus. A hepat"ts nav hroniska infekcija.

B hepat!ts (HBV)

B hepat"ta v"russ ir atrasts infic&ta cilv&ka asin"s, sperm% un vagin%lajos izdal"jumos. Siekal%s un m%tes pien% konstat&ts +oti mazs v"rusu skaits. Infic&ties var lietojot kop"gus injekciju instrumentus un tetov&#anas piederumus, neaizsarg%ta an%l%, vagin%l% un or%l% seksa laik%, t%pat ar" lietojot sve#as zobu birstes un sk$#an%s piederumus.

Dzemd"bu laik% b&rns var infic&ties ar HBV no m%tes. B hepat"tu %rst& ar interferonu un or%lajiem pretv"rusu l"dzek+iem: adefoviru un telbuvid"nu Da)i prepar%ti HBV %rst&#anai ir akt"vi ar" pret HIV: lamivud"ns (Epivirs), emtricitabins, tenofovirs

un entekavirs. HIV pacientiem, kas tiek %rst&ti ar #iem prepar%tiem, B hepat"ts nav aktu%l% lieta. Cilv&kiem ar dubultinfekciju neiesaka monoterapiju. Saska'% ar %rst&#anas protokoliem, rekomen-

52

d& vispirms s%kt HIV %rst&#anu, bet p&c tam pievienot tenofoviru plus Epiviru vai emtricitabinu plus v&l vismaz vienu prepar%tu, lai rezult%t% b$tu tr"s pret HIV akt"vi prepar%ti.

V&l k%ds svar"gs moments, kuru nepiecie#ams atcer&ties: p&c tam, kad uzs%kta B hepat"ta %rst&-#ana, neatkar"gi no t%, vai ir notikusi atbr"vo#an%s no v"rusa vai n&, %rst&#anu nep%rtrauc. HBV pre-par%tu atcel#ana var izrais"t strauju fat%lu aknu fermentu l"me'a cel#anos.

Ja nepiecie#ams nomain"t HIV infekcijas %rst&#anas sh&mu, tad ir v&rts atst%t ARV prepar%tus, kuri ir akt"vi pret HBV, ar" n%ko#aj% sh&m%.

Citi v!rusu hepat!ti

!obr"d nav p%r%k daudz p&t"jumu par dubultinfekciju ar citiem v"rusu hepat"tiem. D hepat"ts – infekcija, kura var rasties tikai tiem, kam jau ir B hepat"ts. HDV palielina aknu

cirozes risku un aknu saslim#anas progresa l"meni pie B hepat"ta. Vakc"na pret B hepat"tu aizsarg% ar" pret D hepat"tu.

Hepat"ts E – t% ir atsevi#(a infekcija ar l"dz"gu raksturojumu k% A hepat"tam. E hepat"ts p%riet pats bez %rst&#anas da)u ned&+u vai m&ne#u laik%. Vakc"na pret HEV neeksist&. Infic&ties var tikai vienu reizi. Parasti saslim#ana nav b"stama, iz'emot gr$tniec"bas periodu.

F hepat"ts – jauna infekcija, l"dz"ga B hepat"tam, bet tam pagaid%m nav pietiekami daudz apstiprin%jumu.

G hepat"ts – v"russ, l"dz"gs C hepat"tam. G hepat"ta loma un ietekme uz cilv&kiem, kas dz"vo ar HIV, pagaid%m nav l"dz galam izp&t"ta. Da)i p&t"jumi pie'em, ka G hepat"ts var&tu pal&nin%t HIV infekcijas progres&#anu. Citi avoti apgalvo, ka iz%rst&#an%s no G hepat"ta var izrais"t HIV infekcijas padzi+in%#anos.

Infic'(an%s ar HCV str&d&gie aspekti, nov'ro(ana, %rst'(ana Infic'(an%s dzimumce.%: monog%miem HIV negat"viem heteroseksu%liem p%riem (kur viens

no partneriem ir infic&ts ar HCV) infic&#an%s risks ir +oti mazs, tas ir augst%ks HIV pozit"viem homo-seksu%li orient&tiem v"rie#iem. Infic&#an%s meh%nisms starp homoseksu%liem v"rie#iem pagaid%m nav l"dz galam skaidrs.

M'renas alkohola lieto(anas ietekme: zin%ms, ka p%rm&r"ga alkohola lieto#ana negat"vi

ietekm& aknas ar" cilv&kiem bez C hepat"ta. Cilv&kiem ar C hepat"tu vair%k nek% 50 g absol$t% alkohola dien% (4–5 gl%zes v"na, alus vai koktei+a) pastiprina aknu iekaisumu. Nav inform%cijas par

53

to, k%ds alkohola daudzums nav b"stams C hepat"ta gad"jum%. ,rsti iesaka piln"gi atteikties no alkohola vai aprobe)oties ar nelielu daudzumu "pa#os gad"jumos.

Aknu biopsija: da)i eksperti uzskata, ka biopsija ir nepiecie#ama proced$ra pirms uzs%kt

C hepat"ta %rst&#anu, neatkar"gi no HIV statusa vai HCV genotipa, jo uzskata to par vien"go iesp&ju noteikt aknu iekaisuma stadiju un iemeslu. Citi uzskata, ka biopsija ir nepiecie#ama tikai koinfic&-tiem pacientiem ar 1. genotipu, jo #aj% gad"jum% %rst&#ana nav tik efekt"va un, ja aknu boj%jumi ir nelieli, %rst&#anu var nes%kt.

Da)i speci%listi uzskata, ka biopsija ir galven% barjera, kas kav& pacientus uzs%kt %rst&#anos, un cen#as lietot m$sdien"g%kas neinvaz"v%s metodes k% fibrosken&#ana un asins testi.

!rst'(an%s iesp'jas cilv'kiem, kuri lieto alkoholu: saska'% ar medic"niskajiem protokoliem

pacientam C hepat"ta %rst&#anas laik% ir j%atsak%s no alkohola lieto#anas visp%r vai b$tiski t% j%sa-mazina. Daudzi %rsti ne%rst&s pacientu, kur# lieto alkoholu, jo tas atst%j iespaidu uz l"dzest"bu un %rst&#anas rezult%tiem. Viens no faktoriem var b$t ar" %rst&#anas izmaksas.

!rst'(an%s iesp'jas cilv'kiem, kuri lieto narkotikas: neskatoties uz medic"niskajiem r%d"t%-

jiem, v&l&#anos %rst&ties un protokoliem, kas rekomend& pie'emt l&mumu, izejot no situ%cijas, C hepat"ta %rst&#ana bie)i nav pieejama injic&jamo narkotiku lietot%jiem. ,rsti da)%du iemeslu d&+ negrib %rst&t cilv&kus, kas lieto narkotikas. Tie ir: %rst&#anas psiholo*iskie blakusefekti, l"dzest"ba, reinfic&#an%s, %rst&#anas rezult%ti un %rst&#anas izmaksas. Ta-u INL var %rst&ties no C hepat"ta, ne-atkar"gi no lieto#anas. Veiksm"gas programmas narkotiku lietot%jiem sniedz sev l"dz"go cilv&ku atbalstu, apm%co#as grupas, demonstr& dro#u injekciju tehniku, adatu/#+ir-u apmai'as program-mas, psiholo*isko pal"dz"bu, narkom%nijas %rst&#anu papildus C hepat"ta %rst&#anai.

2. un 3. genotipa pacientu %rst'(anas ilgums: Pie HCV monoinfekcijas %rst&#anas ilgums ir

atkar"gs no v"rusa genotipa un, atkar"b% no individu%l%s reakcijas uz %rst&#anu, tas var samazin%-ties. Cilv&ki ar 2. un 3. genotipu parasti %rst&jas l"dz 6 m&ne#iem. Pie dubultinfekcijas augsta slim"-bas recid"va d&+ 2. un 3. genotipa %rst&#ana pagarin%s l"dz gadam. Ta-u citreiz pietiek ar se#iem m&ne#iem, ja tiek nov&rota %tr% virusolo*isk% reakcija un ribavir"ns tiek noz"m&ts atkar"b% no pa-cienta svara.

54

Atk%rtota %rst'(ana: neliels p&t"jums par%da, ka 30% no 61 dubultinfic&ta pacienta, kuriem nepar%d"j%s agr"n% virusolo*isk% reakcija, p&c tam, kad vi'i bija p%rg%ju#i uz konsensu%la interferona injekcij%m katru dienu un lietoja ribavir"nu (izejot no pacienta svara), ieguva notur"gu virusolo*isko rezult%tu 72 ned&+u laik%. Lai gan neviens nep%rtrauca %rst&#anos, bie)i bija simpto-mi, kas atg%din%ja saaukst&#anos, tika nov&rots ar" zems sarkano un balto asins(ermen"#u l"menis (an&mija un neitrop&nija). Vair%k nek% pusei vajadz&ja %rst&t an&miju un neitrop&niju. Tom&r kon-sesu%lo interferonu nav at+auts lietot %rst&jot HIV pozit"vus pacientus.

!tr%ka pieeja eksperiment%lajiem prepar%tiem: jauni prepar%ti HCV %rst&#anai pagaid%m ir

pieejami tikai p&t"jumu l"men" un tikai HIV negat"viem pacientiem. Taj% pa#% laik% daudziem pa-cientiem ar dubultinfekciju vajadz"gi jauni prepar%ti, vi'i nevar gaid"t, kam&r beigsies izm&*in%ju-mi ar HIV negat"viem cilv&kiem, p&c tam ar koinfic&tiem cilv&kiem. Nepiecie#ams izstr%d%t prog-rammas pieejai jaunajiem prepar%tiem v&l pirms to licenz&#anas.

55

HIV un HCV: kop&gais un at(,ir&gais HIV HCV Var infic&ties ar asin"m; atrodams ar" sperm%, vagin%laj% #(idrum%, m%tes pien%

Var infic&ties ar asin"m; atrodams ar" sperm% un vagin%laj% #(idrum%

Bie)i var infic&ties dzimumce+% Heteroseksu%liem p%riem infic&#an%s dzimumce+% ir maz iesp&jama, ta-u t% bie)i notiek homoseksu%lu v"rie#u starp%

ARV terapija b$tiski samazina iesp&ju b&rnam infi-c&ties no m%tes

Risks, ka m%te infic&s b&rnu ir zem%ks sieviet&m ar HCV monoinfekciju. Nav rekomend%ciju riska sama-zin%#anai. Sieviet&m ar dubultinfekciju iesaka izdar"t (eizargriezienu

Ar HIV var infic&t, barojot ar kr$ti Risks infic&t, barojot ar kr$ti ir +oti mazs, ja vien uz kr$tsgaliem nav asi'ojo#u br$-u vai boj%jumu

Hroniska infekcija (visas dz"ves garum%) Ne vienm&r hroniska infekcija (var tikt iz%rst&ta) Reinfic&#an%s ir iesp&jama, ta-u liel%kaj% da+% gad"-jumu t% nenoved pie nopietn%m sek%m, at#(ir"b% no gad"jumiem, kad jaunais v"russ ir notur"gs pret z%l&m (ir re*istr&ti reinfic&#an%s gad"jumi ar rezis-tentu v"rusu, ta-u nav zin%ms, cik bie)i tas notiek). Reinfic&#an%s jaut%jums #obr"d tiek r$p"gi p&t"ts

Reinfic&#an%s notiek, un t% var apgr$tin%t %rst&#anu. Eksist& vismaz se#i v"rusa #tammi vai HCV genotipi. Da)us no tiem ir viegl%k iz%rst&t, nek% citus. Piem&ram, cilv&ks ar 2. genotipu var infic&ties ar 1. genotipu un tas apgr$tin%s iz%rst&#an%s procesu

.oti neiztur"gs v"russ. ,rpus cilv&ka organisma %tri iet boj%

Iztur"gs v"russ. ,rpus cilv&ka organisma var dz"vot vair%kas dienas

Ne vienm&r vajadz"ga %rst&#ana Ne vienm&r vajadz"ga %rst&#ana

Var nodz"vot daudzus gadus bez simptomiem Var nodz"vot daudzus gadus bez simptomiem ,rst&#anas rezult%t% var samazin%ties HIV l"menis asin"s

Veiksm"gas %rst&#anas rezult%t% HCV var tikt izstumts no asin"m

,rst&#an%s var ilgt visu m$)u ,rst&#an%s ilgst gadu vai maz%k

V"rusu slodze liecina par slim"bas progresu V"rusu slodze liecina par organisma reakciju uz %rst&#anu, bet ne par slim"bas komplic&t"bu vai progres&#anu

Eksist& vair%k nek% 20 prepar%ti, kas iedarbojas tie#i uz v"rusu

Pa#reiz&jais %rst&#anas standarts ietver divus prepar%tus: peginterferonu un ribavir"nu, kas neiedarbojas tie#i uz pa#u v"rusu

Tiek izstr%d%ti jauni prepar%ti Tiek izstr%d%ti jauni prepar%ti

56

V%rdn&ca ALAT – alaninaminotransfer%ze. Tas ir svar"g%kais ferments, ko izstr%d% aknas. HIV pozit"viem

cilv&kiem, kuri lieto ARV terapiju, regul%ri p%rbauda ALAT l"meni, lai atkl%tu aknu saind&#anos ar ARV prepar%tiem (vai cit%m z%l&m).

Antioksidants – viela, kas samazina oksid%cijas boj%jumus (boj%jumi sk%bek+a d&+), kurus izrai-

sa, piem&ram, br"vie radik%+i. ART un ARV – antiretrovir%l% terapija. Asc&ts – patolo*iska #(idruma uzkr%#an%s v&dera dobum%. Pie C hepat"ta tas var b$t sign%ls

par nopietniem aknu boj%jumiem. ASAT – aspartattransamin%ze. Tas ir ferments, kuru izstr%d% da)%d%s organisma viet%s: sird",

zarnu trakt%, musku+os. HIV pozit"viem cilv&kiem, kuri %rst&jas ar ARV terapiju, regul%ri p%rbauda ar" ASAT, lai atkl%tu aknu saind&#anos ar ARV prepar%tiem (vai cit%m z%l&m). Paaugstin%ts ASAT l"menis liecina par aknu iekaisumu, bet nepar%da, cik nopietni boj%tas aknas.

Autoantivielas – antivielas, ko organisms izstr%d% pats pret saviem audiem. Biopsija – neliela organisma audu parauga pa'em#ana laboratoriskiem izmekl&jumiem. !tr% virusolo*isk% reakcija – noz"m&, ka HCV nav nosak%ms p&c 4 %rst&#anas ned&+%m. !o

metodi pagaid%m neizmanto ikdienas kl"niskaj% praks&, t% ir tikai p&t"jumu l"men". Tas ir labs r%d"t%js/prognoze, ta-u cilv&kiem, kuriem v"russ paliek nosak%m% l"men" nevajag p%rtraukt %rst&-#anos.

Kontagioz%s &pa(&bas – lip"gums. Varikoze – papla#in%tas vai uzt$ku#as v&nas, cirozes komplik%cija. Genotips – kategorija da)%diem C hepat"ta v"rusa tipiem. Zinot HCV genotipu var paredz&t

%rst&#anas rezult%tu.

57

Hepatotoksicit%te – medic"nas termins; blakusefekts – vielas, kas rada aknu funkciju trauc&ju-mus.

Dzelte – bie)i sastopams hepat"ta simptoms, kad paaugstin%tais bilirub"na l"menis asin"s izraisa

%das un acu nodzelt&#anu. /ultsvads – vads, pa kuru )ults non%k no akn%m )ultsp$sl", bet p&c tam zarnu trakt%. Prote%zes inhibitors (PI) – ARV prepar%tu tips. PI HCV %rst&#anai, atrodas p&t"jumu stadij%. 0erme-a masas indekss – skaitlis, kur# veidojas no svara un auguma attiec"bas, lai noteiktu

(erme'a masas nepietiekam"bu vai p%rm&r"bu. Dubultinfekcija – infic&#an%s ar vair%k nek% vienu v"rusu. Krioglobulin'mija – paaugstin%ts olbaltumvielu (krioglobul"nu) l"menis asin"s, kas var izrais"t

asinsvadu iekaisumu un sabiezin%t asinis. Monoinfekcija – infic&#an%s ar vienu v"rusu. NNRTI – nenukleoz"die revers%s transkript%zes inhibitori. NRTI – nukleoz"die revers%s transkript%zes inhibitori. Reakcija %rst'(an%s nosl'gum% – nenosak%ma v"rusu slodze C hepat"ta %rst&#anas nosl&gum%. Aknu encefalop%tija – slim"ba, kas rodas, kad aknas jau ir tikt%l boj%tas, ka nesp&j absorb&t

toks"nus un tie non%k smadzen&s. Pegil'tais interferons (PEG – IFN) – galvenais C hepat"ta %rst&#anas l"dzeklis, tiek lietots kom-

bin%cij% ar ribavir"nu. To noz"m& injekciju veid% vienu reizi ned&+%. Port%l% hipertensija – asinsspiediena paaugstin%#an%s, v&n%s, pa kur%m asinis pl$st uz akn%m.

58

INL – injic&jamo narkotiku lietot%ji. Agr&n% virusolo*isk% reakcija – v"rusu slodzes samazin%#an%s par 99% p&c 12 ned&+u

C hepat"ta %rst&#anas. Ribavir&ns – prepar%ts, ko izmanto pegil&t% interferona efektivit%tes palielin%#anai C hepat"ta

kombin&taj% terapij%. Noz"m& kapsul%s divas reizes dien%. Br&vie radik%.i – ("miskas vielas, kas rodas p&c molekul%ras reakcijas, bie)i saturo#as sk%bekli,

un kur%m uz virsmas ir viens br"vs „nep%ra” elektrons. Tas +auj #"m viel%m boj%t citas #$nas un iesp&jams pastiprin%t sirds un asinsvadu saslim#anas, v&)a un noveco#anas progresu.

Stadija – infic&#an%s stadija, attiecas uz sar&to#an%s (fibrozes) l"meni, nosaka p&c biopsijas

rezult%tiem. Toksiskums – termins pak%pei, l"dz kurai viela kait& organismam. Notur&ga virusolo*isk% reakcija – negat"vs testa uz v"rusu slodzi rezult%ts 6 m&ne#us p&c

%rst&#anas pabeig#anas. Tas noz"m&, ka %rst&#ana bijusi efekt"va un j$s esat atbr"vojies no v"rusa. Tas ir C hepat"ta %rst&#anas lab%kais rezult%ts.

Ferments – olbaltumviela, ko izstr%d% organisms un kas pa%trina citas organisma ("misk%s

reakcijas. Fibroze – aknu audu viegla sar&to#an%s (skat. ciroze). Steatoze – aknu taukain% slim"ba. Fibrosken'(ana – neinvaz"va ultraska'as sken&#ana, kas nosaka aknu audu elast"bas pak%pi. Ciroze – stipra aknu audu sar&to#an%s (skat. fibroze), kas apgr$tina aknu funkcion&#anu. Encefalop%tija – galvas smadze'u slim"ba.

59

Papildus inform%cija: v'res, interneta resursi T%l%k j$s atrad"siet ar" interneta resursus papildus inform%cijai.

Brau N. Update on chronic hepatitis C in HIV/HCV – coinfected patients: viral interactinos and therapy. AIDS, 2003; 17:2279–2290.

Chung R. T., Andersen J.,et al.Peginterferon alfa – 2a plus ribavirin versus interferon alfa – 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C in co-infected persons. N.Engl J. Med.2004;351:451–459.

Haasanein T., Cooksley G, et al.The impact of peginterferon alfa – 2a plus ribavirin combination therapy on health- related quality of life in chronic hepatitis C. J. Hepatology, 2004: 40:675–681.

Torriani F. J., et al. Peginterferon alfa -2a plus ribavirin for chronoic C virus infection in HIV in-fected patients. N. Engl. J. Med. 2004.2004;351:438–450.

HIV i-Base

HIV i-Base – t% ir organiz%cija, kura nodarbojas aktivit%t&m %rst&#anas, advok%cijas un inform&-#anas sf&r%. To nodibin%ja HIV pozit"vi akt"visti 2000. gada apr"l". T% atrodas London%. i-Base katru m&nesi public& materi%lus %rstiem un pal"gl"dzek+us %rst&#anai, kuri tiek izplat"ti bez maksas gan druk%t%, gan elektronisk% veid%. www.i-base.info

Treatment Action Group (TAG)

TAG – t% ir HIV/HCV/TB akt"vistu grupa. Atrodas /ujork%. Public& datus par epidemiolo*iju, par dabisko HIV/HCV dubultininfekcijas norisi un jaun%m %rst&#anas metod&m. Str%d% ar farmaceitis-kaj%m komp%nij%m, valsts iest%d&m, p&tniekiem un citiem akt"vistiem. Konsult& HIV pozit"v%s sa-biedr"bas locek+us par HIV un HCV dubultinfekcijas jaut%jumiem. www.aidsinfonyc.org/tag

NATAP

NATAP – tas ir informat"vs projekts par %rst&#anu un advok%ciju, kas public& jaunumus par HIV, HCV, HBV, ieskaitot dubultinfekciju un citus svar"gus faktorus. www.natap.org

HIVandHepatitis.com

Medic"niska interneta m%jaslapa, kas satur atskaites par p&t"jumiem, kuri da+&ji attiecas uz HIV un HCV dubultinfekcijas aspektiem. www.HIVandHepatitis.com

60

APTAUJAS LAPA

COPE (Continuous Patient Education) EATG (European AIDS Treatment Group)

Biedr&ba Apvien&ba HIV.LV

Izdevums "Rekomend%cijas pacientiem ar HIV un C hepat"tu: test&#ana, %rst&#ana, atbalsts" paredz&ts k% inform%cijas avots infic&tajiem ar HIV, AIDS slimniekiem, infic&tajiem ar C hepat"tu, pacientiem ar dubultinfekciju. L$dzam J$s atrast laiku un aizpild"t #o aptaujas lapu. Aptaujas lapa pieejama ar" m$su m%jaslap% www.apvienibahiv.lv, noda+% "Noder"ga inform%cija". No gr%matas izgriezto aptaujas lapu J$s varat atst%t bro#$ras sa'em#anas viet%, vai ats$t"t pa pastu uz biedr"bas m%jas lap% nor%d"to adresi. Internet% aizpild"to aptaujas lapu l$dzam s$t"t uz e-pastu

apvieniba@apvienibahiv.lv Dzimums: __V __S Vecums: ______ gadi

L$dzu nov&rt&jiet #o izdevumu: Vai %rstniec"bas inform%cija bija viegli saprotama? __J% __N& Ja J$su atbilde ir "N&", tad k% to vajadz&tu uzlabot? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Neveiksm"gs Veiksm"gs .oti veiksm"gs

Tulkojums/valoda

Teksta izk%rtojums

Tabulas

Izdevuma apjoms

61

Vai Jums #" inform%cija bija noder"ga? __J% __N& __Gr$ti teikt __Nek% jauna Citi koment%ri _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Vai J$s las%t m%jaslapas?

Paldies par atsauc bu!

Bie)i Reti Nekad

www.apvienibahiv.lv

www.poz.ru

www.aids.ru

62

Piez%m"m

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

63

Piez%m"m

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

64

Piez%m"m

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________