circulaÇÃo extracorpÓrea em cirurgia cardiopediÁtrica décio abuchaim cuidados especiais nas...
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CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA
Décio Abuchaim
Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticasRisk
Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
•Quais são as peculiaridades das cardiopatias cianóticas?
•Estas diferenças necessitam de um manejo específico?
Risk
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Complicações da cianose
• Eritrocitose• Hiperviscosidade• Hemostasia• Abscessos cerebrais • Acidentes vasculares• Endocardite
Risk
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
Presença de shunt sistêmicos-pulmonares
• canal arterial• shunts cirúrgicos• colaterais sistêmico-pulmonares
Risk
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema renal
Risk
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Mechanisms of development and progression of cyanotic nephropathy
Risk
Inatomi Pediatr Nephrol. 2006 Oct;21(10):1440-5
•A hiperviscosidade da policitemia induz a angiogênese dos capilares glomerulares e assim a glomerulomegalia
•Não ocorre o mecanismo de compensação pela hiperfiltração após o desenvolvimento da nefropatia cianótica
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Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease.
Risk
Dittrich. Int J Cardiol. 2000 Apr 28;73(2):173-9
•A CCC é um fator de risco para IR
•Pode ser prognosticada pela urinálise 24h PO
•A glomerulopatia deve ser diagnosticada no pré-op
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema hematológico
Risk
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Overproduction of platelet microparticles in cyanotic congenital heart disease with polycythemia.
Risk
Horigome .J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1072-7
• Micropartículas de plaquetas são produzidas em pctes com policitemia, provavelmente pela viscosidade elevada do sangue.
• Podem ser relacionadas a distúrbios de coagulação.
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Increased thrombogenesity in patients with cyanotic congenital heart disease.
Risk
Kajimoto Circ J. 2007 Jun;71(6):948-53
•A ativação plaquetária ocorre na cianose e pode causar fenômenos tromboembólicos.
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema cardiovascular
Risk
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The coronary circulation in cyanotic congenital heart diseaseRisk
Perloff JK. Int J Cardiol. 2004 Dec;97 Suppl 1:79-86
• As artérias coronárias dilatam em resposta a vasodilatadores endoteliais e anormalidades da camada média
• O fluxo basal aumenta, mas a reserva de fluxo é normal
• As coronárias são livres de ateroma
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Basal metabolic state of hearts of patients with congenital heart disease: the effects of cyanosis, age, and pathology.
Risk
Modi. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1710-6
• Pacientes cianóticos tem maior concentração miocárdica de lactato
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Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine triphosphate levels and function in children undergoing surgical procedures for congenital heart disease?
Risk
Najm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Mar;119(3):515-24
•O grau de cianose piora a função miocárdica, concentração de adp e a evolução clínica de crianças submetidas a cirurgia.
•Crianças com cianose são um grupo de alto risco que podem necessitar de medidas suportivas
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Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial reoxygenation injury in cyanotic children?
Risk
Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):330-3
O início da CEC com hiperoxia pode aumentar a possibilidade de lesão miocárdica por reoxigenação
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Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic infants: preventing the reoxygenation injury.
Risk
Allen. Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1381-7
•Há aumento dos radicais livres de oxigênio nas crianças com CCC após o início da CEC
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Age-dependent and hypoxia-related differences in myocardial protection during pediatric open heart surgery
Risk
Imura. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1551-6
• Cianose não influencia a evolução em neonatos
• Crianças cianóticas tem lesão de reperfusão pior que acianóticos
• A proteção miocárdica com solução cristalóide gelada depende da idade e grau de cianose.
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Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease
Risk
Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11
•Na doença cianótica ,mesmo com poliglobulia a hemodiluição deve ser limitada em 40%
•Necessidade de maior fluxo para compensar a menor capacidade de transporte de o2
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Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease
Risk
Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11
•Maior instabilidade hemodinâmica
•Pior retorno venoso
•Estravazamento para terceiro espaço
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema imune
Risk
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Risk factors for sternal wound infection in children undergoing cardiac surgery: a case-control study.
Risk
Ben-Ami. J Hosp Infect. 2008 Dec;70(4):335-40
São fatores de risco:
•Neonatos
•Cardiopatia cianótica
•Tempo de CVC
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Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas
sub-sistema neurológico
Risk
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Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy.
Risk
Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66
•Crianças com hipoxemia no pré-op tem maior risco de disfunção motora.
•O pior desenvolvimento neuropsicomotor é relacionado ao cuidado peri-operatório
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Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy.
Risk
Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66
•Cirurgia na infância para 4F ou CIV com parada circulatória total e baixo fluxo são associadas a pior desenvolvimento neuropsicomotor.
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Neuropsychological function in children with cyanotic heart disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of twodifferent rewarming strategies
Risk
Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) 505—510
Desmame de cec a temperatura de 33° diminui a velocidade de aquecimento e a hipotermia no pós-operatório pode reduzir a lesão neuropsicológica
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Iniciar CEC com FIO2 de 21%
Filtro leucocitário
Ligar shunts
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Karamlou, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:3-11 2005
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Esfriamento
Estratégia α-stat ou pH-stat?
Evitar hemodiluição
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EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE
Risk
ALFA-STAT P H – STAT
PH DA AMOSTRA
PH = PH A 37O C PH CORRIGIDO PARA TEMPERATURA DA
AMOSTRA COLHIDA
ANIMAIS ECTODÉRMICOS POIQUILOTÉRMICOS (Hibernantes)
OBJETIVO Manter ph intracelular neutro , independente
da temperatura
Aumentar fluxo sangüineo cerebral e aumentar a
liberação de O2 tecidual
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Filtro arterial
Anticoagulação plena
Evitar overheat
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Iniciar CEC com FIO2 baixa Cardioplegia adequada sem sangue hiperoxigenado
proteção miocárdica
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Cardiopatias específicas com fístulas coronário-cavitárias (SHCE, AP SI)
proteção miocárdica
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Lesão renal
Tempo curto de CEC
Hidratação
Diurético
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Quais são as medidas práticas para o dia a dia?Risk
Plaquetas
Correção pré-op de poliglobulia
Hemostasia