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Cirrhose Alcoolique Qui transplanter?
Journée d’Hépatologie, 11 janvier 2014
Georges-Philippe PageauxCHU Saint Eloi, Pôle [email protected]
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TH pour maladie alcooliqueInter région Sud-Est: Marseille, Montpellier, Nice
En 2012 France Inter région 4
Nombre TH 1164 143
Cirrhose OH 317 38
CHC + OH 146 22
MAF 463 (39.7%) 60 (41.9%)
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Pourquoi il faut débattre
Notre EpoqueCertitudes Modélisation Comportements
Cirrhose alcoolique = Cirrhose auto-immuneHomme 55 ans Femme 42 ansDivorcé, fumeur, RMI Mariée, 2 enfants, secrétaire
Hépatite alcoolique = CHC / VHC post-Txf« self-inflicted disease » victime
Attente TH < 1 mois > 12 mois
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Résultats de la TH pour MAF
Burra P, AJT 2010
Données ELTR
5 ans73%69%69%70%
10 ans58%55%61%60%
Tumeurs de novoCardiovasculaires« Social »: suicide, observance
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Faure S, J Hepatol 2012
Les résultats à long terme posent problème
Conséquences de la rechute
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Cirrhose alcoolique Qui transplanter?
C’est une cirrhose: MELD
Spécificités du bilan pré-greffe
C’est un « alcoolique »: abstinence
Hépatite alcoolique aiguë
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The sickest first …. while avoiding futility
Merion, Am J Transpl 2005
Priorité à la gravité : MELD
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Lucey MR, Hepatology 2009
The presence of ALD did not influencemortality after LT (# HCV) median follow-up 1.76 years
Survival benefit HR = ratio of post-LT to wait list mortality the lower the HR, the stronger the survival benefit
Priorité à la gravité : MELD
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Poynard T, J Hepatol 1999
Survie des patients avec/sans TH
Child-Pugh A Child-Pugh C
Priorité à la gravité : Child-Pugh
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Vanlemmens C, Di Martino V, Ann Int Med 2009
Priorité à la gravité : Child-Pugh
Survie des patients Child Pugh B avec/sans TH
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Salerno F, Gastroenterology 2007
Ascite réfractaireTIPS
« Exceptions au MELD »
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Cirrhose alcoolique Qui transplanter?
C’est une cirrhose: MELD
Spécificités du bilan pré-greffe
C’est un « alcoolique »: abstinence
Hépatite alcoolique aiguë
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Co-morbidités extra-hépatiques
Cardiovasculaires
Myopathie, Neuropathie
Atteinte neurologique centrale
Ostéopénie
Dénutrition
Cancers
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Co-morbidités extra-hépatiquesCardiovasculaires
Myopathie, Neuropathie
Atteinte neurologique centrale
Ostéopénie
Dénutrition
Cancers
Cardiomyopathie dilatée, atteinte coronarienne
Aggravation sous inhibiteurs de calcineurine
Démence ou encéphalopathie?
Risque fracturaire après TH
Risque infectieux après TH
Voies aérodigestives
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WATT KD, Gastroenterology 2009
Facteurs de risque de K après TH
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Cirrhose alcoolique Qui transplanter?
C’est une cirrhose: MELD
Spécificités du bilan pré-greffe
C’est un « alcoolique »: abstinence
Hépatite alcoolique aiguë
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Une clinique de l’alcoolisme?
Incapacité à consommer de l’alcool dans des limites
polymorphismes génétiquesdépendance ≠ abusl’abstinence n’est pas une variable catégorielle (O/N)
Ce n’est pas une « tare », ni une fauteRechute et rémission font partie de l’histoire naturelle
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Quels sont les objectifs?
Eviter transplantation inutile
Estimer le risque de rechute après TH
Traiter une maladie mortelle avec des chancesde survie à 5 ans > 50%
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Eviter transplantation inutile
Veldt BJ, J Hepatol 2002
Au-delà de 3 moisPas d’amélioration
L’arrêt de l’alcool est la première étape de l’améliorationde la fonction hépatique
Quels sont les objectifs?
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Estimer les chances de rester abstinent après TH
Facteurs favorables
Reconnaissance de la maladie alcoolique par patientSoutien socio-familialActivités de substitutionEstime de soiPerception conséquences négatives de l’alcoolAbsence de dépendanceParticipation programmes de réhabilitation
Vaillant GE, Addiction 2003; DiMartini A, Liver Transpl 2006Perney P, Transpl Int 2005; Lucey MR, Liver Transpl 2011
Quels sont les objectifs?
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Facteurs défavorables
Alcoolo-dépendanceSymptômes psychotiquesInstabilité caractèreUsage drogues multiplesATCD multiples de sevrageIsolement social
Vaillant GE, Addiction 2003; DiMartini A, Liver Transpl 2006
Perney P, Transpl Int 2005; Lucey MR, Liver Transpl 2011
Estimer les chances de rester abstinent après TH
Quels sont les objectifs?
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Facteurs de risque de rechute
De Gottardi A, Arch Intern Med 2007
387 TH pour MAF, suivi 61±47 mois, rechute sévère 12%
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La règle des 6 moisUne période de 6 mois d’abstinence est requise par laplupart des centres, avant d’accéder à la greffe
Everhart JE, Liver Transpl Surg 1997
Abstinence préTH = marqueur de rechute?
DiMartini A, Liver Transpl 2006
Prediction of relapseusing months sober prior to LT
« Plus la période d’abstinence estlongue, moins il y a de risque derechute »
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La règle des 6 mois (la fin de)
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Cirrhose alcoolique Qui transplanter?
C’est une cirrhose: MELD
Spécificités du bilan pré-greffe
C’est un « alcoolique »: abstinence
Hépatite alcoolique aiguë
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Louvet A, Hepatology 2007
Hépatite alcoolique aiguë
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Mathurin P, N Engl J Med 2011
Hépatite alcoolique aiguë
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Centre de TH et d’addictologie
Qui est candidat TH 2014?
Epidémiologie pays occidentaux Alcool et/ou VHC post-toxicomanie et/ou CHC
Quel impact sur les résultats?Consommation alcool, tabac, drogues illicites
Gedaly R, Transplantation 2008
Quelles conséquences?Nouveaux enjeux: compréhension et prise en charge des
comportements addictifs, prévention des cancers