cirrose hepática prof. tibério medeiros novembro, 2011
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Cirrose hepática: conceito
FIBROSE REVERSÍVEL X IRREVERSÍVEL
CIRROSE – IRREVERSÍVEL
PERDA DA ARQUITETURA HEPÁTICA
CAUSAS; ÁLCOOL, VÍRUS B , C E D; NASH; AUTO-IMUNE; DROGAS; METABÓLICAS; VASCULAR; IDIOPÁTICA
Cirrose hepática: manifestações clínicas
Telangiectasias
Ginecomastia
Eritema palmar
Atrofia testicular
Icterícia
Ascite
Circulação Colateral
Cirrose hepática tratamento
Medidas gerais
Tratamento da etiologia
Profilaxia e tratamento das complicações
Transplante hepático
Critérios de Child-Pugh1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3
Albumina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP prolongado 1-3 4-6 >6Ascite Não Leve Moderada
Encefalopatia Não 1-2 3-4Child A = 5-6 pts; Child B = 7-9 pts; Child C =10-15pts
Avaliação da Função Hepática
Hipertensão PortaHemorragia Digestiva
AscitePeritonite bacteriana espontânea
Síndrome hepatorenalSíndrome hepatopulmonar
Encefalopatia hepáticaHepatocarcinoma
Cirrose - complicações
Hemorragia por varizes de esôfago
Quais os fatores de risco para sangramento?
– calibre das varizes
– presença de manchas vermelhas (Red signs),
– grau de disfunção hepática (Classificação de Child)
Hemorragia por varizes de esôfago
Tratamento do sangramento agudo
ESTABILIDADE HEMODINÃMICA
Antibioticoterapia profilatica:
– Drogas vasoativas:
• SOMATOSTATINA / TERLIPRESSINA
• INÍCIO PRECOCE
– EDA dentro das primeiras 12 horas
• LIGADURA X ESCLEROSSE
– Balão de Sengstaken-Blakemore
• Usado como uma medida temporária (no max 24hs)
TIPS X CIRURGIAGarcia-Tsao et.al, 2007
Varizes de esôfago: tratamento endoscopico
Esclerose: injeção de substâncias vasoativas, agentes esclerosantes
Ligadura
Eletrocoagulação bipolar
Coagulação por sonda térmica
Coagulação com argonio
Fotocoagulacão a laser
Aplicação de material hemostático: cola biológica
PBE: DEFINIÇÃO
INFECÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO
30 % ASSINTOMÁTICOS. Dor e febre são comuns.
GRAM NEGATIVOS
Diagnóstco: PMN > 250 NO LÍQUIDO ASCÍTICO
ASSOCIADO A DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA
SANGRAMENTO GI E PROTEÍNA BAIXA DO LÍQUIDO ASCÍTICO SÃO FATORES PREDISPONENTES.
Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
Profilaxia– Cirrose e sangramento GI
– Cirrose com proteína do líquido ascitico < 1g/dL
– Cirrose com recuperação de um episódio prévio de PBE
Drogas– Norfloxacin 400 mg/dia por 7 dias no sangramentoi
– Quinolona por tempo indefinido na PBE prévia
Problemas
– Resistência às quinolonas
Encefalopatia hepática
– alterações neuropsiquiátricas ocasionadas por distúrbios metabólicos, potencialmente reversíveis, na presença de disfunção hepática e/ou shunts portossistêmicos
Encefalopatia hepática
Classificação
– Grau I – alteração do comportamento e do ritmo sono-vigília. Pode haver
sonolência ou euforia
– Grau II – maior predomínio da sonolência e aparecimento de “flapping” ou
asterix
– Grau III – dorme a maior parte do tempo mas responde a estímulos verbais,
confuso, voz arrastada e asterix evidente
– Grau IV – comatoso podendo responder (IV A) ou não (IVB) a estímulos
dolorosos. Asterix ausente
Encefalopatia hepática: tratamento
Corrigir possíveis fatores precipitantes:
– Aumento nos níveis de amonia:
• infecção, hemorragia digestiva, desidratação, hipopotassemia,
constipação intestinal, excesso de ingestão protéica...
– Uso de sedativos
Encefalopatia Hepática: tratamento
Dieta hipoproteica
Lactulose 20-40 mL – 2-3 evacuações pastosas ou semi-líquidas
Metronidazol: 1,2 - 1,6g/d
Flumazenil
– antagonista benzodiazepínico
Síndrome Hepatorrenal: definição
Insuficiência renal funcional que se desenvolve na presença de
disfunção hepática grave, crônica ou aguda, sem evidência de
lesão estrutural renal
Caracterizada classicamente por oliguria, sedimento urinário
benigno, excreção urinária de Na baixa e aumento progressivo
na concentração plasmatica de creatinina
SHR: classificação
De acordo com a velocidade de aparecimento da IR:
– SHR tipo I
• Mais grave
• Rápida progressão da IR
• Dobro da creatinina serica inicial pra mais de 2,5mg/dL ou Queda de mais de 50% na depuração de creatinina chegando a menos que 20ml/min em menos de 2 semanas
– SHR tipo II
• Menos grave
• Ascite refratária
SHR: patogêneseCirrose
Hiponatremia dilucional
Diminuição da excreção de água livre
Retenção de Na e água
Diminuição do Volume plasmatico efetivo
Ativação de Vasoconstritores sistêmicos
Vasodilatação Arteriolar Esplanica
HP
Vasoconstrição renal
TFG
SHR
Sistema reninaangiotensina,
SNS, vasopressina
Ascite
Síndrome Hepatorrenal – Critérios diagnósticos
Salerno et al – Gut 2007; 56: 1310 - 1318
Cirrose com ascite Creatinina sérica > 1,5 mg/dL Ausência de melhora após pelo menos 2 dias de
retirada de diuréticos e expansão plasmática com albumina (1g/Kg/d até 100g/d)
Ausência de choque Ausência de uso atual ou recente de drogas
nefrotóxicas Ausência de doença parenquimatosa renal (proteinúria,
hematúria, US)
SHR: tratamento
Tx hepático
Restrição hídrica para 1L/dia se hiponatremia importante
Vasocontritores sistêmicos com expansão plasmatica
UpToDate, 2007
ASCITE
- Ácumulo de líquido na cavidade peritoneal.
- Cirrose constitui a principal causa (80%)
- Marcador de mau prognóstico
- Indicação de Tx hepático
Ascite Exame físico
– Sinal de piparote +– Submacicez móvel
Punção US abdominal
– Alta sensibilidade– Volume detectável = 10 – 50 mL
Ascite: propedeutica
Macicez móvel
– Sinal + quando a quantidade de líquido > 1500mL
macicez
macicez
Ascite = punção diagnósticaTestes de
rotinaTestes
opcionaisTestes
incomunsContagem de células e
diferencialGlicose Gram e Cultura
pra TbAlbumina DHL Citologia
Proteínas totais Gram Triglicerideos
Cultura Amilase Blirrubina
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
GASA – GRADIENTE SORO ASCÍTICO.
>1,1 – HIPERTENSÃO PORTAL
<1,1 – AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO PORTAL
Ascite Portal: diagnóstico diferencialASCITE
não-portal: GASA<1.1 Portal:GASA>1.1Maligna Cirrose
Pancreatica CardíacaMixedema Hepatite alcoólica
Nefrogenica Trombose da Veia PortaBiliar Buddi-Chiari
Infecciosa Doença hepática policisticaTuberculose Sínd. Obstrução Sinusoidal
Quilosa Metástase Hepática maciça
Ascite: tratamento
Dieta hipossódica– Balanço negativo de sódio– 2g/d– Sucesso se excreção urinária de Na >
78meq/d– Aderência à dieta
Repouso (sem comprovação cientifica)
Ascite: Tratamento Furosemida (Lasix)
– Diuretico de alça– Potente inibidor da reabsorção de Na na alça
de Henle– Início de ação: 30 minutos até 1-2hs após
administração oral– Dose: 40-160 mg/d VO (boa absorção VO em
cirroticos)– A Via IV deve ser evitada: redução aguda da
função renal
Ascite: Tratamento
Espironolactona (Aldactone)– Potente antagonista da aldosterona
(importante na síntese de Na)– Poupador de K– Ação lenta (leva vários dias para perder peso)– Meia-vida longa (24hs)– Dose: 100-400 mg/d dose única– Problemas: hiperpotassemia, ginecomastia dolorosa
Terapia Diurética• Espironolactona 100 mg/d
• Aumento progressivo até 400 mg/d
• Baixas doses de furosemida (20-40 mg/d) nos primeiros dias
• Combinação de espironolactona 100 mg/d e furosemida 40 mg/d
• Aumento proporcional
Meta: perda de 300 – 500 mg/dia nos pacientes sem edema perda de 800 – 1000 mg/dia nos pacientes com edema
Ascite: manuseio Paracentese:
– diagnóstica
– terapêutica:
• De alívio ou de pequeno volume
– Retirada de até 5L sem reposição de albumina é segura
• De grande volume
– Retirada de > 5L com reposição de albumina 6-8g/L retirado
Ascite: manuseioGrau I Grau II Grau III
Restrição de Sal
DietaDiuretico
Paciente com edema de
mmii
Paciente sem edema de
mmiiPerda de peso =
1Kg/dPerda de peso =
500mg/dBoa
resposta Sem respostaNão aderência ao
tratamentoRefratariedade
Paracentese
Manter dieta diureticos