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CIRUGIA CARDIACA ROBOT ASISTIDA
DR. LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R2CCT
MONTERREY, NL A 30 ENERO 2015
1. GENERALIDADES
2. APLICACIONES EN CARDIOCIRUGIA CIRUGIA VALVULAR MITRAL REVASCULARIZACION MIOCARDICA
3. CONCLUSIONES
“Any surgeon who operates upon the heart should lose the respect of his colleagues.”
Theodor Billroth (1829-1894)
I. Introducción
-MENOR TRAUMA QUIRURGICO: Meta perseguida en las ultimas décadas
-Uso de endoscopios: Cirugía digestiva, urológica, ginecológica y tórax.
- Visión en 2 dimensiones- Cuatro grados de movilidad
Limitantes para procedimientos Cardiacos
Sistemas Robóticos
Telemanipuladores en los que Efectores terminales (o microinstrumentos) son controlados desde una Consola.
Zeus
Da Vinci
Sistema Da Vinci Sistema más utilizado
Consola de operador: Permite visualización en 3D y Alta definición
Efectores Terminales: 4 brazos: 3 instrumentos intercambiables y de cámara. Movimientos de mano y dedos son registrados, se traducen a
movimientos en escala y sin temblor.
Evita efecto de fulcro de instrumentos de laparoscopía.
Sistema Da Vinci Movimientos Articulados en la punta de Instrumento: Utilidad en
espacios reducidos. (EndoWrist).
Sistema Da Vinci
LIMITANTES:
No hay retroalimentación táctil
Costo: Morgan et.al. Refieren un incremento en costo de $ 3,400 USD por cada reemplazo Mitral vs esternotomía.
Curva de aprendizaje. Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.
Sistema Da Vinci
Más utilizado por Urología
Actualmente 1700 procedimientos Cardiovasculares anuales en USA (2009)
Incremento de aprox 25 % casos anuales .
Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.
2. Aplicaciones en cardiocirugía
a. Plastía Mitral b. CABG c. Fibrilación Auricular d. Resección Tumoral e. Congénitos.
F. CIRUGIA DE TORAX
a. Plastía Mitral
Carpentier (1998): Primera Plastía Mitral Robótica, usando un prototipo de Da Vinci.
Grossi (2000): NYU, reparación mitral (sin uso de anillo), sistema Zeus.
Chitwood (2000): (North Carolina), primer pastía mitral con anillo en EUA
No existen estudios aleatorizados comparando abrodaje tradicional vs abierto.
Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.
540 casos (Mayo 2000-Abril 2010). Criterios de inclusión:
Todos los pacientes con valvulopatía mitral No isquemica Exclusion:
aquellos que ameriten tratamiento adicional. Anillo mitral con calcificación severa. Hipertensión pulmonar significativa.
Pacientes con FA sometidos además a CryoMaze + exclusión de orejuela izquierda.
Canulacion femoral o axilar, cavas a través de femoral y yugular inetrna.
Pinzado aórtico con clamp de Chitwood transtorácico Cardioplejia hemática o cristalina intyermitente. Retractor de auricula automatico. Abordaje a través de Aurícula Izuierda.
-técnicas habituales de plastía Mitral.
Todos sometidos a Anuloplastía de reducción con banda Cossgrove-Edwards o ATS Stimulus.
En pacientes con FA se realizo Cryo Maze (simulando lesiones de Cox maze III).
Seguimiento a las 6 semanas, asi como a los 3,6, y 12 mese.
-RESULTADOS:
540 CASOS IM: 4+: 500 , 3+: 40.-86 sometidos a Cryo Maze concomitante
CEC (min): RMVP+C: 188 +53; RMVP: 153 +37
Pao: RMVP+C 130, RMVP 116 min.
Anuloplastía de reducción en todos los casos.
-RESULTADOS:Ecocardiografia de control:Sin IM : 82.8%, Residual: 14.8%; leve 2.2%.
CryoMaze: 93% libre de FA a 1 año.
Mortalidad operatoria: RMVP 0.2%. Mortalidad temprana: 2 casos (reacción a protamina y falla ventricular).
Mortalidad tardía: 9 casos (6 causas no cardiacas, 1 no conocida, 1 falla organica por otra causa, 2 causas cardiacas).
-RESULTADOS:
1 conversión a esternotomia por sangrado.
Estancia en UCI: 30 hrs pomedio. Estancia hospitalaria promedio 5.6 días.
300 casos de Jun 2005-Oct 2012. Inclusión: Insuficiencia mitral severa. Exclusión: ameriten otro procedimiento; adherencias pleurales.
Canulación femoral, drenaje venoso asistido femoral. Clamp aórtico de Chitwood. Hipotermia 32º, Cardioplejia cristaloide fría intermitente.
Todos fueron sometidos a anuloplastía con anillo asi como otro procedimiento adicional:
Sometidos a Cryo Maze (23% de los casos), no e epecifican lesiones ni numero exacto de pacientes.
Pao: 116 +30 (primeros 120 casos) y 91+22 en últimos 180.. CEC: 156 +43 (primeros 120 casos) y 136 +30 (últimos 180).
Mortalidad 30 días: 1 caso. Mortalidad tardía: 4 casos.
IM severa: 2 /300 casos.
b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)
b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)
Evolución RACABG 1. Disección de Art. Mamaria Interna 2. Disección de Art. Mamaria Interna + anastomosis
por mini toracotomía. (1 vaso). 3. Anastomosis Robot asistida con torax abierto (1
vaso) 4. Anastomosis Coronaria Totalmente Endoscopica
en asistolia (2 y 3 vasos) AHTECAB 5. Anastomosis Coronaria Totalmente Endoscópica
en Corazón latiendo (2, 3 vasos) BHTECAB.
b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)
DIECCION DE ARTERIA MAMARIA INTERNA
Necesario Intubacion de doble lumen
Posible diseccion de ambas arterias mamarias a través de abordaje izquierdo.
Pacientes con EPOC : Uso limitado.
Curva de aprendizaje.
TIEMPO QUIRURGICO Requieren mayor tiempo quirúrgico
que CABG. Dependiente de curva de
aprendizaje. Bonatti et.al. Reportan tiempos
quirúrgicos promedio en AMII-DA de 225 min (112-475 min).
Las proyecciones a futuro son tiempos quirúrgicos totales de 3-5 hrs en casos multivaso. (estabilizadores, sistemas de sutura).
RACABG LOS RESULTADOS AUN NO SON COMPARABLES A CABG, DEBIDO A
SESGO DE SELECCIÓN DE PACIENTES: REPORTES INICIALES CON CRITERIOS DE EXCLUSION ESTRICTOS.
AHTECAB El mayor riesgo de sangrado postoperatorio ha sido dimminuido
en las últimos reportes luego de uso de Minicircuitos que pueden ser manejados con ACT de 300.
RESULTADOS:
Grupo de mayor experiencia.
Reporte de 2001-2010 410 casos TECAB. Euroscore de 2%, con
mortalidad observada 0.7%.
Tasa conversión 14%.
Sangrado postop: 29/410.
RESULTADOS. Innsbruck- Maryland
FUTURO
Robot quirúrgico con despliegue de múltiples brazos a través de una sola incisión.
Adaptación del sistema de cámara a latido cardiaco
Miniaturización de instrumentos.
Incursión de Industria Asiática a bajar los costos.
CONCLUSIONES
La cirugía robótica esta en proceso de evolución.
Aun limitada por disponibilidad limitada de esta tecnología.
Campo promisorio en cirugía cardiaca.
Miniaturizacion permitirá mayor factibilidad.
GRACIAS