cirugia endodontica
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CIRUGIA ENDODONTICA
Ruiz Bedoya Raúl
La cirugía endodóntica es el tratamiento de elección para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante tratamientos endodónticos convencionales. El objetivo de éste tipo de cirugía, consiste en eliminar la enfermedad modificando el entorno periapical para acelerar el proceso de reparación, impidiendo recidivas y facilitando la cicatrización.
La evolución de las técnicas de cirugía endodóntica, empezó hace más de 4.500 años a manera de drenaje, y progresó a través de varias etapas. Al principio, los clínicos hacían resecciones apicales barbáricas y sin conocimiento de los dientes afectados.
En el decenio de 1950, la cultura científica definió los objetivos de la cirugía endodóntica, limitando la cirugía a dientes anteriores y ocasionalmente a premolares unirradiculares, que eran sellados con amalgama.
Estudios realizados en ésta época reportaron que el precipitado electrolítico del carbonato de zinc contenido en la amalgama producía un grado de inflamación con destrucción ósea. Estos hechos llevaron a recomendar para el futuro la eliminación del zinc contenido en la amalgama
Más adelante entre 1980 y 1990, como resultado de investigaciones acerca de las propiedades ideales del material de obturación retrograda, empezó la revolución en el mercado para ir superando las propiedades de los materiales.
En la actualidad, la profesión odontológica posee el conocimiento y la capacidad para efectuar cirugía endodóntica en casi cualquier raíz en ambos arcos; además, los avances tecnológicos han desarrollado el uso del microscopio quirúrgico, el cual provee al endodoncista las ventajas de magnificación e iluminación sin dejar atrás el uso del instrumental microquirúrgico.
La cirugía endodóntica comprende procedimientos separados como: osteotomía, curetaje, apicectomía y obturación retrógrada.
INDICACIONES Necesidad de establecimiento de drenaje Alivio del dolor
Complicaciones anatómicas del conducto radicular
conductos calcificadosdentículos o calcificaciones pulpares
impasables
curvaturas radiculares no negociablesdesarrollo apical incompleto con
apexificación fracasadaresorciones radicularesfenestraciones y dehicencias
Problemas iatrogénicosmateriales no removibles del conducto
radicularescalones que impiden el pasoperforaciones
sobreinstrumentación (vertical) sobreobturaciones exageradas dolor postoperatorio persistente cicatrización no conseguida
Traumafracturas radiculares con necrosis pulparavulsión dentariafractura horizontal del tercio apical
Fracaso de casos tratados endodónticamente con anterioridad
Conveniencia del tratamientoaccesibilidad y visibilidadimposibilidad para desinfectar el conducto
radicular o controlar el exudadoexacerbaciones recurrentesfalta de tiempopresupuesto
Consideraciones periodontales Necesidad de biopsia
Osteítis apical crónica (granuloma)
Razones quirúrgicasexposición de ápices durante la cirugía ósea o
de antro.dientes que dificultan el acceso a zonas
quirúrgicasmateriales de obturación del conducto
radicular que se han pasado al antro o cerca de él como resultado de la obturación
CONTRAINDICACIONES MÉDICAS Hipertensión severa no controlada Infarto al miocardio reciente Endocarditis bacteriana subaguda
Problemas hematológicos no controlados Osteoradionecrosis en el área programada
para cirugía Diabetes no controlada
CONTRAINDICACIONES LOCALES Accesibilidad del sitio quirúrgicoapertura bucal limitadavestíbulo superficial y línea mucogingival
hacia el cuello de los dientesproceso alveolar corto
raíces extremadamente largas exostosis o torus óseos proceso alveolar ancho o cónico aparatos dentales
Consideraciones estéticascicatricestatuaje de la amalgama
Cirugía que afecta condiciones periodontalesbolsas periodontalesdehicenciasfalta de encía adheridacombinación de colgajos endodónticos y
periodontales
Consideraciones protéticasmárgenes de coronasproporción corona-raíz
Consideraciones de entidades anatómicas particulares
paquetes neurovascularesseno maxilarpiso nasalfrenillos
Colgajos palatinos
Contraindicaciones localesdiente no restaurableproporción corona-raíz inadecuadaenfermedad periodontal severa e intratable
cuando la permanencia del diente está contraindicada
inaccesibilidad al sitio quirúrgico propuesto
TIPOS DE INCISIONESSemilunarTrapezoidalLuebke-ochsenbein Triangular
SEMILUNARes una incisión curva, horizontal y con su
porción convexa hacia el borde gingival.
Ventajas: Es simple de incidir y reflejar el colgajo Una vez reflejado el colgajo, el operador
está en proximidad del ápice del diente a tratar
Minimiza el área que requiere anestesia. El nivel del margen gingival que rodea las
coronas protéticas no se modifica Las dehicencias no patológicas son evitadas El paciente puede mantener una buena
higiene oral.
Desventajas: La reducida extensión del colgajo hacen que
la visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el ápice son difíciles para encontrar, esto lo dificulta aún más.
Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar, pueden lesionarse vasos sanguíneos importantes con la consiguiente hemorragia.
Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión
Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las esquinas
Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones.
Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es delgado, generalmente se dejan cicatrices
Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo
Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones frecuentes.
TRAPEZOIDALes una incisión horizontal gingival conectada
con dos incisiones verticales.
Ventajas: El acceso al sitio quirúrgico es excelente. La tensión en el colgajo suelto se elimina Es conveniente para el curetaje de más de
un diente y lesiones muy amplias Puesto que las incisiones tienen buenos
puntos de referencia, la reposición del colgajo se simplifica
La visualización de toda la cara radicular se incrementa
La técnica facilita el curetaje periodontal y la alveoloplastía simultáneos cuando son necesarios.
El acceso para reparaciones laterales de la raíz se incrementa
Tiene un excelente diseño para el tratamiento de raíces largas o cortas.
Desventajas: La elevación del colgajo es difícil de iniciar. El aporte sanguíneo del colgajo se
disminuye, lo que ocasiona necrosis y desprendimiento.
Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales si es que una dehicencia no patológica es descubierta
Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas.
La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes.
La higiene oral es difícil de mantener.
LUEBKE-OCHSENBEIN Es un colgajo semilunar o trapezoidal
modificados, con una incisión horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices.
Ventajas: Es simple de incidir y reflejar el colgajo. Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen
acceso al ápice del diente a tratar. El nivel del margen gingival que rodea las
coronas protéticas no se modifica.
Las dehicencias no patológicas son evitadas El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y
el acceso es excelente Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el
colgajo Puesto que tiene puntos de referencia
buenos, el colgajo es fácilmente reposicionado.
El paciente puede mantener una buena higiene oral
Desventajas: Si el cálculo del tamaño de la lesión no es
preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y desprenderse
Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstáculos anatómicos que requieren modificaciones del componente horizontal
Si la incisión se hace muy cerca del margen libre de la encía, se pueden producir fenestraciones
Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguíneo del colgajo está disminuido
La sutura es difícil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una encía fuertemente adherida y delgada
Las cicatrices son probables.
TRIANGULARes una incisión horizontal en la cresta
gingival y una incisión vertical liberatriz.
Ventajas: La posibilidad de cruzar la lesión con la
incisión se elimina La técnica facilita simultáneamente el
curetaje periodontal y la alveoloplastía cuando es necesaria
Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales.
Es un buen diseño para el tratamiento de raíces cortas
El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el error en la posición es casi imposible
El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo.
Desventajas: La retracción es difícil de iniciar Las fibras gingivales son rasgadas, lo que
resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales, si es que una dehiscencia no patológica es descubierta.
Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los ápices de raíces largas
A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que puede resultar fatigante y dañino
La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular causando adolorimiento y retardo en la cicatrización
Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas
La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes
La higiene oral es difícil de mantener.